一、事件經(jīng)過

2020年5月3日13:33，#2機(jī)組負(fù)荷362MW，汽水分離器壓力17MPa，汽機(jī)房突發(fā)蒸汽泄漏聲，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查泄漏部位為 361A閥，因該泄漏處無法隔離，需緊急停爐處理。

15:10，#2機(jī)轉(zhuǎn)速到0rpm。

19:19，#2爐汽水分離器壓力降至0.75MPa，汽機(jī)檢修人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)為361A閥閥蓋漏汽。

5月4日，汽機(jī)檢修人員解體  361A閥檢查發(fā)現(xiàn)閥蓋自密封吹損（見圖1），根據(jù)密封環(huán)殘留部分形狀和解體前法蘭結(jié)合面間隙數(shù)據(jù)顯示張口明顯偏大（見圖2），可以判斷自密封環(huán)安裝不平整，解體后發(fā)現(xiàn)自密封未能完全壓進(jìn)閥體腔室，部分密封填料擠壓在壓蓋結(jié)合面，無法實(shí)現(xiàn)密封作用。

5月4日22:00，361A閥門金檢未發(fā)現(xiàn)異常，閥門開始回裝。

5月5日03:15，361A閥更換新的自密封，解體檢修結(jié)束試運(yùn)正常。

二、原因分析

1、361A閥安裝工藝不合格，密封件尺寸存在偏差，填料未能完全壓進(jìn)閥體腔室，未安裝自密封壓緊環(huán)，導(dǎo)致密封失效是361A閥閥蓋泄漏的直接原因。

2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)閥蓋密封件安裝質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)密封件安裝工藝及要求不清楚；檢修人員對(duì)安裝中發(fā)現(xiàn)的問題存在僥幸心理，未及時(shí)反饋檢修質(zhì)量問題；現(xiàn)場(chǎng)安裝質(zhì)量驗(yàn)收不到位，未對(duì)檢修數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真校核，導(dǎo)致缺陷發(fā)生是本次事件的主要原因。

3、質(zhì)量管理體系各級(jí)管理人員未按要求履職是本次事件的重要原因。

三、暴露問題

1、361A閥自密封件為金屬壓環(huán)配套楔形軟密封環(huán)型式，4月份  B級(jí)檢修期間更換為整體軟密封型式，該密封件與原密封件存在尺寸偏差，在安裝過程中不能順利安裝到位，采用門蓋強(qiáng)力安裝方式，使密封件受損，并未安裝自密封壓緊環(huán)，極大降低了密封件的可靠性。

2、設(shè)備管理人員對(duì)設(shè)備結(jié)構(gòu)及部件作用認(rèn)識(shí)不足，未對(duì)備件材質(zhì)改型的可行性進(jìn)行充分的論證評(píng)估。

3、檢修隊(duì)伍質(zhì)量管理體系不健全，在明知可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的情況下，繼續(xù)安裝，未及時(shí)填寫不符合報(bào)告單。

4、檢修文件包工藝制定不合理，作業(yè)文件對(duì)閥蓋密封安裝要求規(guī)定不夠具體。

5、檢修過程質(zhì)量及工藝管控不到位，現(xiàn)場(chǎng)密封件安裝過程中，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)密封填料安裝不到位的隱患；現(xiàn)場(chǎng)安裝質(zhì)量驗(yàn)收不到位，未對(duì)檢修數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真校核。

6、物資采購(gòu)不合理，部件改型后，未及時(shí)調(diào)整物資采購(gòu)規(guī)格型號(hào)。

7、責(zé)任分部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢修情況把控不足，未及時(shí)掌握現(xiàn)場(chǎng)異常情況，管理缺失。

四、改進(jìn)/預(yù)防措施

1、責(zé)任分部及承包商嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量管理體系，切實(shí)做好質(zhì)量管控。

2、重要設(shè)備或部件的換型改造，必須進(jìn)行技術(shù)論證和評(píng)估。

3、備品備件的采購(gòu)，需提供準(zhǔn)確的型號(hào)規(guī)格參數(shù)，并嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收，做到采購(gòu)計(jì)劃人員和驗(yàn)收人員分離，提高備件采購(gòu)監(jiān)管力度和強(qiáng)度。

4、重新梳理重要閥門檢修工藝，完善技術(shù)要求，確保作業(yè)文件合理設(shè)置質(zhì)檢點(diǎn)。

5、加強(qiáng)重要系統(tǒng)、重要設(shè)備檢修過程質(zhì)量及工藝控制，嚴(yán)格執(zhí)行簽證點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)簽證驗(yàn)收，確保兩個(gè)質(zhì)量體系的運(yùn)作到位。

6、加強(qiáng)檢修人員技術(shù)水平培訓(xùn)，提高現(xiàn)場(chǎng)檢修技能，保證檢修質(zhì)量，強(qiáng)化規(guī)范化工作的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備圖紙、檢修標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)文件。

7、人員變動(dòng)及設(shè)備管轄分工后，及時(shí)進(jìn)行所轄設(shè)備的技術(shù)質(zhì)量交底。

8、強(qiáng)化工作負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人責(zé)任意識(shí)，有問題、有疑問要及時(shí)匯報(bào)。