針對(duì)事故報(bào)告，石化聯(lián)合會(huì)安全生產(chǎn)辦公室HSE專(zhuān)家進(jìn)行了線(xiàn)上研討，做以下總結(jié)：

1）該起事故的發(fā)生沒(méi)有有效的執(zhí)行危險(xiǎn)能量源的隔離，SIS系統(tǒng)中的ESD的緊急停車(chē)系統(tǒng)邏輯存在問(wèn)題，盲板抽堵未起到作用。更為關(guān)鍵的是，不要過(guò)度相信“系統(tǒng)”，任何系統(tǒng)都有失效的可能性?？赡艿脑?huà)采用物理性的連鎖，進(jìn)行LOTOTO(標(biāo)定/鎖定/測(cè)試）。要按照各級(jí)管理人員的權(quán)限和責(zé)任做好確認(rèn)和審批。

2）沒(méi)有有效的執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)的審批程序，未在工作前進(jìn)行工作前安全評(píng)估（JSA）。按照嚴(yán)格的危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)申請(qǐng)人，監(jiān)督人應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)前的安全評(píng)估，審批者應(yīng)該到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn)后才能批準(zhǔn)執(zhí)行。

3）該事故調(diào)查報(bào)告看似調(diào)查的非常細(xì)致，甚至幾點(diǎn)幾分都寫(xiě)的很清楚：11：20分靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢，11：40分為什么又催促辦理儀表聯(lián)鎖工作票？二是這個(gè)閥門(mén)應(yīng)該是低液位切斷閥，什么時(shí)間，怎么關(guān)的？不至于這么多人都沒(méi)明白閥門(mén)關(guān)了又去催工程師再關(guān)閥。細(xì)節(jié)很多的疑問(wèn)，但是沒(méi)有重點(diǎn)，缺乏主線(xiàn)。讓人看不懂。

4）這起事故的結(jié)果是儀表工程師由于操作失誤導(dǎo)致的事故發(fā)生，但是刨根問(wèn)題，從組織上、系統(tǒng)上、程序上、管理上、技術(shù)上以及操作上是不是存在系統(tǒng)性的問(wèn)題。不能這么輕易的“蓋棺定論”，無(wú)法真正的讓人“心悅誠(chéng)服”。而且各級(jí)技術(shù)和管理人員未進(jìn)行審核和確認(rèn)，導(dǎo)致了儀表工程師（操盤(pán)手）直接作為了劊子手和背鍋者。如果我們僅看看看國(guó)內(nèi)事故調(diào)查報(bào)告的發(fā)布（及時(shí)性，公開(kāi)性），存檔（系統(tǒng)性，易獲得性），使用性（系統(tǒng)性分析，對(duì)高頻問(wèn)題的深度分析，企業(yè)易獲得使用）這幾方面，他們都存在很大的改善空間，而他們對(duì)全社會(huì)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免事故再次發(fā)生必不可少。如果不從系統(tǒng)管理的層面進(jìn)行改進(jìn)，愧對(duì)已犧牲的國(guó)人同胞，他們以生命為代價(jià)警示我們和后人如何避免事故再次發(fā)生，而我們卻仍舊容許系統(tǒng)管理上的漏洞繼續(xù)存在。大家悲痛因事故而逝去的人，再面對(duì)因重蹈覆轍而逝去的人，豈是再一悲痛而能解？諾貝爾獎(jiǎng)物理學(xué)家費(fèi)曼說(shuō)過(guò)：你能用小孩都能聽(tīng)懂的語(yǔ)言去解釋某個(gè)事項(xiàng)原理，那才能說(shuō)你是真懂了。擴(kuò)大推廣一下：事故調(diào)查報(bào)告要讓外行老百姓都能看個(gè)明白，才是真正的事故調(diào)查報(bào)告。希望國(guó)內(nèi)成立類(lèi)似CSB的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)，能獨(dú)立迅速進(jìn)行事故調(diào)查，其調(diào)查報(bào)告質(zhì)量和權(quán)威性可以比肩CSB ，為企業(yè)和監(jiān)管部門(mén)所學(xué)習(xí)參考，避免同類(lèi)事故再次發(fā)生。

5）鑒于我國(guó)仍面臨嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢(shì)，堅(jiān)持嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅查處事故責(zé)任者的“四不放過(guò)”的實(shí)踐做法，仍是推進(jìn)安全生產(chǎn)工作的一個(gè)重要抓手。所以，大多事故調(diào)查報(bào)告都按照“事故直接原因、間接原因、管理原因，事故性質(zhì)，責(zé)任認(rèn)定及處理建議”等主干套路進(jìn)行撰寫(xiě)。這種事故調(diào)查報(bào)告簡(jiǎn)潔明了，切中要害，特別是通過(guò)提出對(duì)責(zé)任人員的追責(zé)意見(jiàn)，對(duì)落實(shí)各級(jí)管理責(zé)任和強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理也確實(shí)起到了很好的作用。

但是，如果不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報(bào)告的重要內(nèi)容，事故調(diào)查的目的也難以全面達(dá)成。在一定程度上，每一個(gè)事故調(diào)查報(bào)告的最后一個(gè)部分—建議及措施，有可能才是事故調(diào)查報(bào)告最為重要的內(nèi)容。一個(gè)高質(zhì)量的調(diào)查報(bào)告，其建議和措施部分往往是調(diào)查組對(duì)事故深層次原因的思考，體現(xiàn)了事故調(diào)查專(zhuān)家們的智慧，提出的解決問(wèn)題的根本性思路，特別值得安全生產(chǎn)管理工作者認(rèn)真研讀和思考。