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7死2傷!北海液化天然氣公司“11·2”較大著火事故調(diào)查報告 | ?儀表工程師成唯一獲刑者!

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2021年3月26日,廣西應(yīng)急管理廳官網(wǎng)公布《北海液化天然氣有限責(zé)任公司“ 11·2 ”較大著火事故調(diào)查報告》。北海液化天然氣公司已于2020年10月1日由國家管網(wǎng)集團接管運營,事故發(fā)生時營業(yè)執(zhí)照暫未完成變更,調(diào)查報告顯示仍為中石化北海液化天然氣公司。


2020年11月2日11時45分許,位于北海市鐵山港(臨海)工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責(zé)任公司 (以下簡稱北海 LNG 公司) 在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程施工時發(fā)生著火事故, 事故造成 7 人死亡,2 人重傷,直接經(jīng)濟損失 2029.30 萬元。

2020年11月2日,事故現(xiàn)場。

11月2日,事故現(xiàn)場。


調(diào)查報告顯示:經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,北海 LNG 公司“11·2”著火事故是一起在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程 LNG 儲罐低壓泵出口總管動火作業(yè)施工過程中發(fā)生的 LNG 噴出著火的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故原因分析如下:


一、直接原因


事故直接原因是,在實施二期工程項目過程中,隔離閥門開啟,低壓外輸匯管中的LNG(液化天然氣)從切割開的管口中噴出,LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇可能的點火能量產(chǎn)生燃燒。


二、間接原因


事故間接原因包括閥門隔離方式不當(dāng)、儀表工程師未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動火施工作業(yè)條件確認(rèn)不充分、安全風(fēng)險意識與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動生產(chǎn)組織模式使安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位、承包商管理不到位等


調(diào)查報告提到,2020年11月2日上午,儀表工程師賴某某未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖工作票后續(xù)的審簽、確認(rèn)簽字等一系列流程,在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護(hù)情況下,進(jìn)入工程師站,獨自進(jìn)行操作。11時44分48秒,賴某某操作SIS系統(tǒng)對0301-XV-2001閥門進(jìn)行強制關(guān)閉操作,隨即0301-XV-2001閥門開啟,LNG開始噴射而出。11時45分00秒閥門全開。LNG 噴射出后約10秒,TK-02 儲罐罐前平臺起火。LNG 發(fā)生噴射著火時TK-02儲罐罐前平臺有梁某等8人,罐頂有田某1人。


調(diào)查報告稱,該起事故中,中石化中原石油局天然氣技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鴻譽、四川益同 、中石化廣州工程 、青島越洋存在違法違規(guī)和違章情況。其中,中石化中原石油局天然氣技服中心違反儀表聯(lián)鎖保護(hù)系統(tǒng)管理規(guī)定,未按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序,儀表工程師賴某某在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒有監(jiān)護(hù)人的情況下,進(jìn)行聯(lián)鎖強制作業(yè)。


報告還提到,事故信息報送存在問題。事故發(fā)生后,北海 LNG 公司在受傷人員尚未全部搜救出來、失聯(lián)人員尚未找到的情況下,分別于11月2日15時32分、17時13分向國家管網(wǎng)集團上報“事故造成重傷3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期階段,指揮部沒能及時掌握事故現(xiàn)場人員傷亡情況15時27分的續(xù)報信息的人員傷亡數(shù)據(jù)采用的是送醫(yī)救治人員數(shù)等。信息報送工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范,造成信息倒流。

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圖為TK-02 儲罐事故后情況


三、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議 


(一)司法機關(guān)采取強制措施的人員(1 人)


賴曉林,中石化中原石油局天然氣技服中心員工,北海 LNG 公司檢維修中心儀表操作員,涉嫌重大責(zé)任事故罪,被北海市人 民檢察院批準(zhǔn)逮捕。 


(二)有關(guān)責(zé)任人員


對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門及其責(zé)任人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料,已由自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委事故責(zé)任追究組收集。對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見,由紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)提出。


(三)對相關(guān)企業(yè)的行政處罰建議(共 7 家) 


1.中石化中原石油局天然氣技服中心。違反儀表聯(lián)鎖保護(hù)系統(tǒng)管理規(guī)定。未按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序,派駐北海LNG公司的儀表工程師賴曉林在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒有監(jiān)護(hù)人的情況下,進(jìn)行聯(lián)鎖強制作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定,建議由北海市應(yīng)急管理局給予行政處罰。


2.北海LNG公司。對高風(fēng)險作業(yè)危害分析及安全風(fēng)險辨識不足,在高風(fēng)險作業(yè)前與施工方進(jìn)行工藝流程及安全風(fēng)險控制方案和措施等方面的交底不全面、不徹底;隱患排查治理不徹底,事發(fā)當(dāng)日,現(xiàn)場施工組織協(xié)調(diào)混亂;對總承包商違法違規(guī)分包行為失察;對儀表操作人員安全教育、安全監(jiān)管不到位,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定,建議由北海市應(yīng)急管理局給予行政處罰。


3.中石化十建。制定的施工技術(shù)方案對施工過程的風(fēng)險辨識不全;沒有明確施工現(xiàn)場人員的崗位職責(zé)及工作范圍,沒有明確火災(zāi)事故發(fā)生后的應(yīng)急逃生路線等內(nèi)容;現(xiàn)場施工管理混亂;違法違規(guī)分包施工作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款之規(guī)定,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。


4.河南鴻譽。違法違規(guī)承包安裝工程,違章施工作業(yè),對事 故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零 九條第二款之規(guī)定,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。


5.四川益同。未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正施工作業(yè)過程中存在的現(xiàn) 場施工組織協(xié)調(diào)混亂、工序交接時間和界面不清、施工現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識不到位等問題隱患;對總承包商違規(guī)分包行為失察,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。


6.中石化廣州工程。編制的施工技術(shù)方案對施工過程的風(fēng)險辨識不全;沒有明確施工現(xiàn)場人員的崗位職責(zé)及工作范圍,沒有明確火災(zāi)事故發(fā)生后的應(yīng)急逃生路線等內(nèi)容,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。


7.青島越洋。對施工方案審查不嚴(yán);未盡到現(xiàn)場監(jiān)理責(zé)任,建議由北海市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

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四、事故發(fā)生經(jīng)過


2020 年 11 月 2 日上午,中石化十建安排作業(yè)人員進(jìn)行 TK-02 儲罐 DN300 富液裝車分支管道甩頭施工(即對 TK-02 儲罐罐前二層平臺 LNG 外輸出管線動火施工作業(yè),在原有 DN300 的低壓泵出口總管上切除一段長 500mm 的短節(jié)后增加一個三通管道)。


8 時左右,北海 LNG 公司計量化驗中心化驗員唐小華到達(dá) TK-02 儲罐罐前平臺準(zhǔn)備進(jìn)行可燃?xì)怏w采樣作業(yè)。


8 時 15 分,北海 LNG 公司接收站人員和施工方人員陸續(xù)到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。北海 LNG 公司到達(dá)施工現(xiàn)場的人員有生產(chǎn)運行部副主任宋宗杰,接收站運行處工藝工程師梁持(當(dāng)天工作安全分 析組長),設(shè)備工程師楊俊杰、盧永飛,3 名消防隊員舒登岳、 周富強、張行壯負(fù)責(zé)監(jiān)火。施工方人員有總承包項目副經(jīng)理孫建軍,管工陳海欽、郭宗巖,焊工陳帥杰、程振宇,普工謝永、陳陽,施工監(jiān)護(hù)龐小麗,除孫建軍為中石化十建人員外,其余均為安裝分包單位河南鴻譽人員。還有四川益同安全監(jiān)理吳賢文。梁 持、楊俊杰確定可燃?xì)怏w采樣點,盧永飛協(xié)助唐小華進(jìn)行采樣。


9 時 30 分左右,北海 LNG 公司接收站運行處主任袁勇軍、 北海 LNG 公司安全總監(jiān)陳學(xué)焰到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。孫建軍檢查完施工準(zhǔn)備工作后離開現(xiàn)場。氣體采樣結(jié)果合格(LEL10%以下合 格),LEL 為 9.36%,梁持在用火作業(yè)許可證上簽字。


9 時 45 分左右,袁勇軍、陳學(xué)焰依次在用火作業(yè)許可證上簽字,隨后兩人離開現(xiàn)場去參加 10 時召開的例行調(diào)度會,在臨行時交代再次進(jìn)行吹掃,讓可燃?xì)怏w含量更低并匯報。


10 時,接收站調(diào)度會召開,參加人員包括陳學(xué)焰、袁勇軍、 接收站運行處副主任宋朋遠(yuǎn)、接收站調(diào)度張書豪(當(dāng)日主調(diào))等 人。


10 時許,宋宗杰因其他工作離開 TK-02 儲罐返回辦公區(qū)。11 時左右,氣體采樣合格數(shù)值為 LEL3.82%。


11 時 14 分,唐小華在現(xiàn)場填寫采樣分析結(jié)果、簽字后離開。


龐小麗稍早一些先行離開。幾分鐘后,盧永飛也離開平臺,下到地面時發(fā)現(xiàn)施工人員開始作業(yè)。作業(yè)管道第一道口切割 50%左右 后,陳海欽叫陳帥杰、程振宇、謝永、陳陽先回去吃飯,4 人便 一起離開。


11 時 20 分左右,宋宗杰返回作業(yè)平臺,發(fā)現(xiàn)作業(yè)管道靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢。


11 時許,調(diào)度會結(jié)束,袁勇軍、宋朋遠(yuǎn)、張書豪等人分別回到辦公室。


11 時 30 分左右,宋朋遠(yuǎn)收到梁持對講機呼叫,詢問強制關(guān)閉閥門的儀表聯(lián)鎖工作票辦理執(zhí)行情況。宋朋遠(yuǎn)隨后拿儀表聯(lián)鎖工作票到調(diào)度室交給張書豪辦理,便返回自己辦公室。


11 時 37 分,張書豪電話聯(lián)系接收站檢維修中心儀表工程師崔強,要求崔強拿票交給檢維修中心主任雷江開簽字。


11 時 40 分,宋朋遠(yuǎn)電話催促崔強盡快辦理儀表聯(lián)鎖工作票,崔強當(dāng)時正在吃飯,便交待旁邊的賴曉林去調(diào)度室拿票。賴曉林到達(dá)調(diào)度室,從張書豪處拿到儀表聯(lián)鎖作業(yè)票,出門后在走廊遇到宋朋遠(yuǎn)。宋朋遠(yuǎn)催促賴曉林趕快辦理。賴曉林未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖 工作票后續(xù)的審簽、確認(rèn)簽字等一系列流程,在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護(hù)情況下,進(jìn)入工程師站(宋朋遠(yuǎn)也一同進(jìn)入),獨自進(jìn)行操作。


大約 11 時 44 分,宋宗杰騎自行車離開現(xiàn)場。


11 時 44 分 48 秒(以下事件時間統(tǒng)一以罐區(qū) SIS 系統(tǒng)時鐘為基準(zhǔn)),賴曉林操作 SIS 系統(tǒng)對 0301-XV-2001 閥門進(jìn)行強制關(guān)閉操作,隨即 0301-XV-2001 閥門開啟,LNG 開始噴射而出。11 時 45 分 00 秒閥門全開。


LNG 噴射出后約 10 秒,TK-02 儲罐罐前平臺起火。


11 時 51 分 59 秒,0301-XV-2001 閥門失電關(guān)閉(事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)為閥門控制回路電纜正端對地短路,機柜內(nèi)對應(yīng)回路保險熔斷導(dǎo)致失電)。TK-02 儲罐罐前明火隨閥門關(guān)閉熄滅。


LNG 發(fā)生噴射著火時 TK-02 儲罐罐前平臺有梁持、楊俊杰、 陳海欽、郭宗巖、吳賢文、舒登岳、張行壯、周富強等 8 人,罐頂有田聞 1 人。


關(guān)注公眾號回復(fù)“北海”獲取調(diào)查報告原文

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01

動火作業(yè)風(fēng)險分析控制措施

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02

受限空間作業(yè)風(fēng)險分析控制措施

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03

高處作業(yè)風(fēng)險分析控制措施

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04

臨時用電作業(yè)風(fēng)險分析控制措施

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05

斷路作業(yè)風(fēng)險分析控制措施

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06

動土作業(yè)風(fēng)險分析控制措施

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07

吊裝作業(yè)風(fēng)險分析控制措施

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08

盲板抽堵作業(yè)風(fēng)險分析控制措施

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八大特殊作業(yè)培訓(xùn)|新版課件

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八大特殊作業(yè)票|填寫規(guī)范

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八大特殊作業(yè)風(fēng)險告知牌|現(xiàn)場

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