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礦長窒息身亡,礦方卻稱病死!12人被問責!

2023年8月9日12時30許,四川宜賓高縣得狼煤業(yè)有限公司(原高縣兩河口煤礦,以下簡稱“得狼煤礦”)11343備采工作面發(fā)生一起瓦斯窒息事故,造成1人遇難,直接經(jīng)濟損失187萬元。

事故發(fā)生后,煤礦瞞報事故。接群眾舉報,高縣人民政府組織相關部門核查,于2023年8月11日查實上報。

圖片

近日,國家礦山安全監(jiān)察局四川局公布了《高縣得狼煤業(yè)有限公司“8·9”瓦斯窒息事故調(diào)查報告》。經(jīng)調(diào)查認定,該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。



事故發(fā)生經(jīng)過


2023年8月9日7時40分

礦長楊朝友組織煤礦管理人員及早班作業(yè)人員在辦公樓二樓召開調(diào)度會,安排當班井下啟封密閉排放瓦斯的相關工作。安全副礦長楊天寶帶領機電副礦長楊朝兵等共9人負責副平硐區(qū)域的西翼回風巷口密閉、集中回風巷密閉東西各1處、+545m主石門密閉的啟封,通風科長楊朝雙負責測風。

10時44分

楊天寶、楊朝兵、王先才、張友軍、黃宇、趙文彬、黃學海到達+545m主石門啟封密閉。

約11時5分
+545m主石門密閉開啟了約3m2的洞,地面送來班中餐,救護隊員檢查氣體后出井吃飯,其余人員就地吃飯。飯后約11時40分,現(xiàn)場人員繼續(xù)啟封密閉,次后清理渣石,楊天寶跟楊朝兵說他要到1157機巷去看一下,其他人繼續(xù)清理渣石、恢復電源。
約12時15分

楊朝兵前往1157機巷,到+545m二石門時看見楊天寶正在敲+545m二石門密閉(LM24),楊天寶說打開密閉去11343抬高回風斜巷看一下支架情況,然后楊朝兵協(xié)助楊天寶將該密閉墻拆完。楊天寶隨即前往11343東回風巷區(qū)域,楊朝兵和隨后到達的楊朝明清理渣石。

約12時30分

楊朝兵前往11343回風巷區(qū)域,到11343抬高回風斜巷下出口時發(fā)現(xiàn)11343抬高回風斜巷內(nèi)有燈光,靠近后看到楊天寶仰躺在斜巷下風口往上約3m處底板上,頭朝上,呼喊無答應,施救后仍無生命體征。楊天寶的遺體于當日20時運送出井。




瞞報事故有關情況


2023年8月9日13時5分

機電副礦長楊朝兵電話向生產(chǎn)副礦長徐國忠報告“楊天寶遭悶倒了,正在實施搶救”。

13時8分

徐國忠電話向礦長楊朝友報告事故情況后,帶領余兆軍從聯(lián)絡巷趕往副井,到達副井+545m石門后,聽到參與搶救的3名縣救護隊說“不得行了”,14時15分徐國忠出井。楊朝友接到徐國忠電話后,立即和調(diào)度室主任惠義虎入井查看情況后于13時58分出井。楊朝友與徐國忠商定,暫不匯報事故,由楊朝友和楊朝明去與死者家屬商談善后事宜。

14時30分

業(yè)主助理黃吉貴向業(yè)主曾樹容電話匯報“楊天寶出事了,正在搶救”;曾樹容立即從云南昭通返回,約18時左右抵達高縣,給楊朝友打電話詢問事情原由,楊朝友說“楊天寶已經(jīng)死了,但無外傷,不清楚是病死還是悶死的”,曾予以認同且未按規(guī)定報告事故情況。

8月9日14時20分

縣救護隊員張友軍從副井給縣應急管理局煤礦股股長周寬打電話說“楊天寶經(jīng)搶救無效死亡,聽工人說可能是突發(fā)疾病死亡”。周寬接電后于14時30分鐘離礦,15時8分到局后給縣應急管理局分管領導、總工程師甘明華打電話,第一次沒有打通,15時10分再次打通電話說“有工作要匯報”,甘明華說“現(xiàn)在有急事,等會再說”。

17時54分
周寬又給甘明華打電話說“得狼煤礦楊天寶出事死亡了,職工說可能是因病死亡”,并匯報了搶救的過程,甘明華說“迅速開展核實”,但未上報和安排核實。
2023年8月9日21時42分,縣應急管理局總工程師甘明華再次接到舉報電話“得狼煤礦悶死了一個人”,幾分鐘后,甘明華到達縣應急管理局局長陳朝彬家里匯報舉報情況,陳朝彬隨即打電話詢問業(yè)主曾樹容,曾樹容回答是病死的。陳朝彬電話報告縣政府領導后,立即帶隊到楊天寶家里和煤礦去核實。
此外,事故調(diào)查報告指出:事故發(fā)生后,副礦長徐國忠安排鄧全剛在運送遇難者出井口前,斷開監(jiān)控副井口的視頻攝像頭電源,隱瞞事故遇難者出井過程。




事故原因分析


(一)事故直接原因

在無安全技術措施且未經(jīng)礦山救護隊啟封密閉排放瓦斯的情況下,安全副礦長楊天寶擅自啟封LM24密閉并進入違規(guī)布置的11343備采工作面抬高回風斜巷高濃度瓦斯區(qū)域,導致其窒息死亡。

(二)間接原因(煤礦方面)

1.弄虛作假蓄意逃避監(jiān)管。一是煤礦在未上報安全監(jiān)管部門審核批準的情況下,礦委會組織研究決定施工抬高機巷及邊切眼,違規(guī)布置11343抬高回風斜巷區(qū)域;2023年4月25日至5月3日,安排人員到該區(qū)域清理巷道、安設支架等作業(yè)。二是采用不上圖,不安設安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、應急廣播等系統(tǒng),不攜帶人員位置監(jiān)測系統(tǒng)識別卡,作業(yè)人員不納入礦井定員和工資核算等多種手段,蓄意逃避安全監(jiān)管。三是事故發(fā)生后,關閉副平硐視頻監(jiān)控攝像頭電源,蓄意隱瞞直接關系生產(chǎn)安全事故的相關數(shù)據(jù)、信息。四是有關部門核查群眾舉報及事故調(diào)查過程中,礦方有關人員謊報事故發(fā)生的時間、地點。

2.違規(guī)啟封密閉和排放瓦斯。一是礦井啟封密閉排放瓦斯前,救護隊未提供現(xiàn)場偵察報告,未制定密閉啟封、瓦斯排放工作方案和安全技術措施。二是排放瓦斯時指揮混亂,礦井調(diào)度語音通話錄音反映現(xiàn)場指揮未向總指揮匯報,未經(jīng)地面總指揮統(tǒng)一指揮。啟封密閉時,未安排人員在第一合流點檢查瓦斯,未對排放區(qū)域進行瓦斯檢查確認。三是救護隊未嚴格執(zhí)行相關排放規(guī)定,未制定行動方案,在救護隊伍不足2個小隊情況下組織排放瓦斯,現(xiàn)場救護隊未成建制小隊集中統(tǒng)一行動,未使用專用防爆工具逐一啟封密閉排放瓦斯,嚴重違反《礦山救護規(guī)程》相關規(guī)定,救護人員在排放區(qū)域未經(jīng)安全確認提前離開現(xiàn)場。

3.安全和技術管理混亂。一是煤礦技術管理部門對維修11343備采工作面抬高回風斜巷的作業(yè)未履行管理職責。二是未嚴格執(zhí)行“一工程一措施”,維修11343備采工作面抬高回風斜巷、安設柔性掩護式支架未制定安全技術措施。三是礦井技術人員履職能力不足,生產(chǎn)技術科科長和機電科科長專業(yè)不對口,不能正常履職。四是11343備采工作面抬高回風斜巷在作業(yè)期間不安排專職瓦斯檢查工檢查瓦斯,也未記錄瓦斯檢查情況。五是部分入井人員攜帶其他人員的位置監(jiān)測系統(tǒng)識別卡入井,8月9日楊朝明、余兆軍分別攜帶趙廷龍、馬德剛的識別卡入井。

4.通風設施不可靠。一是11343東回風巷中安設的控制風門無閉鎖裝置,隨意開關,造成通風系統(tǒng)不穩(wěn)定、不可靠。二是+545m二石門長60m,只施工LM-24號1道密閉,另一端僅設置柵欄。

5.安全監(jiān)控設施和便攜式瓦斯檢測報警儀管理不到位。一是便攜式瓦斯檢測報警儀不能正常使用。事故發(fā)生時遇難者攜帶的便攜儀,雖有強制檢定合格報告和定期調(diào)校的記錄,但經(jīng)送有資質(zhì)單位檢測為不合格,不能實時檢測瓦斯變化;事故勘查時攜帶礦方提供的3臺便攜式瓦斯檢測報警儀,在回風流瓦斯?jié)舛葹?.2%(光學瓦檢儀實測值)區(qū)域僅顯示為0.2%;隨機抽檢3臺有2臺為不合格。二是11343備采工作面抬高回風斜巷安設支架、維修作業(yè)時,未按要求安設安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。三是啟封密閉區(qū)域未恢復安全監(jiān)控設施和人員位置監(jiān)測裝置。


·  事故責任人員處理建議  ·

事故調(diào)查組建議將得狼煤礦礦長楊朝友、副礦長徐國忠、業(yè)主曾樹容、調(diào)度室主任惠義虎等4人移送司法機關調(diào)查處理。4人在礦山事故“大起底”整治時仍瞞報生產(chǎn)安全事故,情節(jié)嚴重。

建議給予得狼煤礦總工程師、通風副總工程師、通風科科長等8人行政處罰。

同時認為得狼煤礦礦井安全生產(chǎn)主體責任不落實,安全生產(chǎn)管理人員履職能力不足,安全和技術管理不到位,對此次事故負主體責任。同時還存在蓄意逃避監(jiān)管,違規(guī)布置11343備采工作面抬高回風斜巷區(qū)域,關閉副井監(jiān)控攝像設施,瞞報事故等行為。建議對得狼煤礦合計罰款人民幣300萬元,建議暫扣安全生產(chǎn)許可證、降低得狼煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系等級、列入嚴重失信主體名單。