長垣縣皇冠歌廳“12.15”重大火災(zāi)事故

調(diào)查報告

    2014年12月15日零時26分，長垣縣皇冠歌廳（皇冠KTV）發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，過火面積123平方米，造成12人死亡，28人受傷，直接經(jīng)濟損失957.64萬元。

    事故發(fā)生后，省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻、副省長李亞、張維寧、王小洪等分別做出重要批示，要求全力搶救受傷人員，妥善處理死難者善后事宜，查清事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。

    按照省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)重要批示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報請省政府批準(zhǔn)，省安全監(jiān)管局、監(jiān)察廳、公安廳、消防總隊、總工會、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局和長垣縣人民政府等派出有關(guān)人員，于2014年12月16日成立省政府長垣皇冠歌廳“12·15”重大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請省檢察院派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組（含應(yīng)急處置評估組）、管理組、綜合組。同時委托公安部消防局天津火災(zāi)物證鑒定中心和河南省長垣縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，分別對爆炸物品和電暖器進行了鑒定。

    事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

    一、基本情況

    （一）房屋建筑基本情況

    1.建筑結(jié)構(gòu)及平面布局

    皇冠歌廳所在建筑位于長垣縣長城大道與東內(nèi)環(huán)路交叉口東南角，五層，磚混結(jié)構(gòu)，耐火等級二級，建筑主體高度14.3米，局部高度17.3米，南北長25.8米，東西寬13.8米?？偨ㄖ娣e1342.5平方米，一至三層建筑面積918.5平方米。北側(cè)為長城大道，南側(cè)2.7米為一棟四層居民住宅樓，西側(cè)為護城河，東側(cè)貼臨一棟四層商住樓。

    該建筑一至三層為歌廳，四、五層為員工宿舍和雜物間。建筑一層西北部為大廳，東北部設(shè)有一員工臨時休息室，南部設(shè)有3個包間，東南角為水吧和倉庫；二至三層每層各設(shè)8個包間,三層南部設(shè)有一監(jiān)控機房;四層共9個房間，其中7間為員工宿舍，另外2間閑置；五層共5個房間，其中西北部1間為員工宿舍，其余閑置。

    建筑內(nèi)共設(shè)置3個直通室外的安全出口，分別位于一層大廳西北角（北出口，寬1.58米）、一層倉庫東側(cè)（東出口，寬度1.04米）、建筑西墻中部（西出口，寬1.06米，為西樓梯直通室外的安全出口，與一層不連通）；建筑五層設(shè)有1個通向四層屋面平臺的出口（寬度0.80米）。東出口被堆放的貨物封堵，導(dǎo)致一層僅有一個安全出口可正常使用，違反有關(guān)法規(guī)規(guī)定。

    建筑內(nèi)共設(shè)置3部疏散樓梯，均位于建筑中部，其中東側(cè)2部（東側(cè)北樓梯、東側(cè)南樓梯）、西側(cè)1部（西樓梯）。東側(cè)北樓梯為一至二層敞開樓梯間，一層入口及樓梯寬1.05米；東側(cè)南樓梯為一至四層封閉樓梯間，樓梯寬1.16米，樓梯間一層南、北各有一疏散門，北門寬0.8米、南門寬1.04米，二、三層出口寬度分別為0.78米、0.87米，外窗均被封堵；西樓梯為一至五層，未形成封閉樓梯間，樓梯寬1.02米，一層直通室外的疏散門寬1.06米，三層通向四層的樓梯口處設(shè)有疏散門，寬0.78米，樓梯間二至三層外窗被封堵。建筑一層?xùn)|南角水吧和倉庫的3個外窗違規(guī)安裝有防盜網(wǎng)，一至三層其他房間外窗均被封堵。四、五層員工宿舍和一至三層歌廳共用疏散樓梯。

    根據(jù)《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB 50016-2006）（以下簡稱《建規(guī)》）規(guī)定，該場所西樓梯、東側(cè)北樓梯非封閉樓梯間，且寬度不符合要求；東側(cè)南樓梯間雖為封閉樓梯間，但達不到封閉樓梯間的有關(guān)要求；四、五層員工宿舍未按規(guī)定設(shè)置獨立的疏散設(shè)施。

    2.房屋產(chǎn)權(quán)及租賃關(guān)系

    皇冠歌廳所在樓房由河南省長城房地產(chǎn)開發(fā)有限公司開發(fā)，設(shè)計單位為新鄉(xiāng)市華原建筑設(shè)計研究所，施工單位是河南省長城建設(shè)工程有限公司。樓房建設(shè)用地于2003年11月24日取得國有土地使用權(quán)證（長國用[2003]字第C954號），土地使用者為長垣縣長城建設(shè)工程有限公司。2004年2月24日，長垣縣長城建設(shè)工程有限公司取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證（2004－002）。2003年11月開工建設(shè)，2004年8月竣工，建筑項目名稱為蒲東教育商住樓。該建筑一直沒有辦理房產(chǎn)登記，2005年8月，該建筑所在地塊分割后谷自修取得土地證（長國用﹝2005﹞第C0546號），2008年9月將該地塊出售給現(xiàn)房東郭會林，郭會林取得國有土地使用權(quán)證（長國用﹝2008﹞字第C569號）。

    2010年4月2日，長垣縣蒲東辦事處孔場村孔維威和王紀(jì)鋒（郭會林的代理人）協(xié)商并簽定合同，約定將樓房整體租用，租金每年95000元，押金5000元。至事故發(fā)生時該樓一直作為經(jīng)營皇冠歌廳使用，在其使用該樓房期間未增加附屬建筑或更改主樓建筑結(jié)構(gòu)。

    2010年5月，皇冠歌廳由實際控制人孔維凱在主樓南側(cè)長城中學(xué)家屬樓內(nèi)，以年租金12000元的價格租用一樓西頭面積為112平方米的三室二廳一衛(wèi)的單元房一套，作為員工廚房和住宿使用。

    3.房屋裝修情況

    歌廳地面裝修均采用地板磚，屬于A級。一層大廳頂棚采用石膏板，屬于A級，墻面部分采用石膏板外加纖維板，表層貼壁紙，屬于B1級，部分采用石膏板加鏡面裝飾玻璃屬于A級。二、三層走道頂棚采用石膏板外加亞克力板，屬于A級，走道墻面采用鏡面裝飾玻璃，屬于A級。歌廳包間內(nèi)頂棚局部采用石膏板吊頂，其他部分為樓板，屬于A級，墻面部分采用石膏板外加纖維板，表層貼壁紙，屬于B1級，包間內(nèi)沙發(fā)上方局部采用海綿軟包，軟包面積超過房間裝修面積的10%，不符合《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計防火規(guī)范》（GB 50222-1995）的規(guī)定。

　　4.消防設(shè)施、器材及相關(guān)安防設(shè)施情況　　

　　歌廳設(shè)有火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、應(yīng)急照明燈、疏散指示標(biāo)志和滅火器等消防設(shè)施、器材?；馂?zāi)自動報警控制器設(shè)在一層員工休息室東墻上。自動噴水滅火系統(tǒng)采用局部應(yīng)用系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)有1個濕式報警閥組，配水干管為80毫米，配水管分別為40毫米、32毫米，配水支管分別為32毫米、25毫米，短立管為25毫米。一層共設(shè)置14個噴淋頭（大廳9個，貴賓廳4個，貴1廳1個，貴2廳未見）；二、三層分別設(shè)置30個噴淋頭（走道6個，8個大包間各設(shè)2個，8個小包間各設(shè)1個）。該系統(tǒng)配水管管徑偏細，不符合《自動噴水滅火系統(tǒng)設(shè)計規(guī)范》（GB 50084-2001（2005版））的要求。一層設(shè)有兩個室內(nèi)消火栓，均設(shè)在包間內(nèi)，二、三層走道北端各設(shè)1個，二層走道北端消防栓箱內(nèi)無消防水帶。一至三層走道樓梯口處各設(shè)置1組手動報警按鈕和聲光報警裝置。該場所一至三層共發(fā)現(xiàn)應(yīng)急照明燈29具，一層大廳被燒毀，二層走道2具，三層走道3具，除一層貴賓廳2具外，其余18個包間各1具，3個樓梯間各1具，監(jiān)控機房1具。樓梯間應(yīng)急照明燈設(shè)置不符合《建規(guī)》要求。該場所設(shè)置燈光型疏散指示標(biāo)志共4具，一層大廳出口上方1具、二層西樓梯、東側(cè)北樓梯口各1具，三層西樓梯口1具。走道及樓梯間設(shè)有蓄光型疏散指示標(biāo)志，東側(cè)南樓梯各層樓梯口均未設(shè)置燈光疏散指示標(biāo)志，不符合《建規(guī)》要求。一層大廳北側(cè)放置2具3公斤干粉滅火器，二、三層室內(nèi)消火栓下方各放置2具3公斤干粉滅火器，三層監(jiān)控機房內(nèi)放置2具4公斤干粉滅火器，一層貴賓廳內(nèi)放置2具4公斤干粉滅火器?，F(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)移動照明、防煙面罩等輔助人員逃生設(shè)備。

    建筑建成時，消防、生活用水取自相鄰的長城中學(xué)自備井。2013年暑期，長城中學(xué)在給水管網(wǎng)改造時，將該建筑室內(nèi)給水管網(wǎng)切斷。之后，該建筑僅將生活用水連接至市政管網(wǎng)，消防給水管網(wǎng)無水源。

    建筑一至三層及一層室外部分設(shè)置視頻閉路監(jiān)控設(shè)施，設(shè)置監(jiān)控攝像頭11個，其中一層4個，二層2個，三層3個，室外2個。11路通道24小時監(jiān)控并錄像，監(jiān)控系統(tǒng)主機及顯示設(shè)備設(shè)置在三層南部的監(jiān)控機房內(nèi)。

    5.消防設(shè)施運行情況

    火災(zāi)發(fā)生后，電源切斷時，場所內(nèi)設(shè)置的應(yīng)急照明燈和燈光型疏散指示標(biāo)志正常啟用；火災(zāi)自動報警系統(tǒng)控制主機電源插頭未連接插座，系統(tǒng)處于停用狀態(tài)；室內(nèi)消火栓和自動噴水滅火系統(tǒng)合用供水管道，管道閥門處于開啟狀態(tài)，管道內(nèi)無水。

    （二）事故單位基本情況

　　1.事故單位情況

    長垣縣皇冠歌廳由孔維威、孔維凱、劉慶師三人分別出資30萬元共同經(jīng)營，2010年6月份開始營業(yè)。2010年11月25日，孔維威、劉慶師二人以協(xié)議方式將股權(quán)全部轉(zhuǎn)讓給孔維凱，孔維凱退還二人每人20萬元。自此皇冠歌廳由孔維凱獨自經(jīng)營。

    皇冠歌廳負責(zé)經(jīng)營管理人員3人，分別為實際控制人孔維凱、歌廳總經(jīng)理尹軍偉和前臺主管郭東蘭。其他管理人員4人，分別為樓層主管焦路遙、焦黎鵬和公關(guān)孔維狀、許子軒。另有工作人員8人。

    2.相關(guān)證照及審批情況

　　皇冠歌廳先后辦理了消防設(shè)計審核意見書、消防驗收合格意見書、衛(wèi)生許可證、環(huán)境影響登記、娛樂經(jīng)營許可證和工商營業(yè)執(zhí)照，未按規(guī)定辦理消防安全檢查合格證。

    (1)消防設(shè)計審核驗收情況。2010年1月26日，長垣縣公安消防大隊為皇冠歌廳出具了《關(guān)于同意長垣縣皇冠歌廳內(nèi)部裝修工程消防設(shè)計的審核意見》（長公消審字﹝2010﹞第0004號）,同意皇冠歌廳裝修施工；2010年5月23日，長垣縣公安消防大隊為皇冠歌廳出具了《關(guān)于長垣縣皇冠歌廳內(nèi)部裝修工程消防驗收合格的意見》（長公消驗字﹝2010﹞第000９號），驗收合格?；使诟鑿d一直未辦理消防安全檢查合格證。

    (2)工商營業(yè)執(zhí)照辦理情況。2010年5月6日，長垣縣工商行政管理局為皇冠歌廳辦理了《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》（長工商登記名預(yù)核準(zhǔn)字﹝2010﹞第293號），有效期6個月。2010年10月26日，長垣縣工商行政管理局再次為皇冠歌廳辦理了《個體工商戶名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》（長工商登記名稱預(yù)核準(zhǔn)字﹝2010﹞第278號），有效期6個月。2011年4月19日，長垣縣工商行政管理局在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下，違規(guī)向皇冠歌廳核發(fā)了《工商營業(yè)執(zhí)照》（注冊號為410728000023128），該執(zhí)照記載單位名稱為長垣縣皇冠歌廳，類型為個人獨資企業(yè)，投資人姓名為孔維威，經(jīng)營范圍為歌舞娛樂。2012年9月，因皇冠歌廳未按時參加2011年度檢驗，長垣縣工商行政管理局對其作出限期接受年度檢驗、罰款1000元的行政處罰，后接受年檢。其他年度檢驗正常,有效公告期至2015年6月30日。

    (3)娛樂經(jīng)營許可證辦理情況。2010年下半年，皇冠歌廳在營業(yè)數(shù)月后向縣文化局提交了相關(guān)辦證材料，2011年3月20日，長垣縣文化局在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下，違規(guī)向皇冠歌廳核發(fā)了娛樂經(jīng)營許可證（豫新長文娛第010號），核定人數(shù)為400人，經(jīng)營范圍是KTV包間14間。后該單位于2013年3月取得編號為豫GC娛010號娛樂經(jīng)營許可證，記載內(nèi)容同上，有效期至2015年3月。

    (4)衛(wèi)生許可辦理情況。2010年5月25日，皇冠歌廳向長垣縣衛(wèi)生局提交了衛(wèi)生許可證申請書，5月30日長垣縣衛(wèi)生局為皇冠歌廳辦理了衛(wèi)生許可證（長衛(wèi)公字﹝2010﹞第349號），有效期1年。后逐年換證。2013年10月28日，長垣縣衛(wèi)生局向皇冠歌廳核發(fā)了新的衛(wèi)生許可證，有效期至2017年10月29日。

    (5)環(huán)境影響登記情況。2010年8月24日,長垣縣環(huán)境保護局對皇冠歌廳進行了環(huán)境影響登記，并將環(huán)境管理工作移交長垣縣環(huán)境監(jiān)察大隊進行管理。

   （三）技術(shù)鑒定和產(chǎn)品認定情況

　　1.空氣清新劑技術(shù)鑒定和外觀標(biāo)識認定。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的空氣清新劑外觀標(biāo)注為英文標(biāo)識，其中有“不要暴露于高溫下和儲存溫度高于49℃”的說明。調(diào)查組提取4瓶空氣清新劑樣品送公安部消防局天津火災(zāi)物證鑒定中心進行成分技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)論（編號20141018）為:

    (1)成份技術(shù)鑒定：送檢標(biāo)注為“空氣清新劑（檸檬）Guangzhou Pengda Sanitary ware(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷、甲醇和乙醇成分；送檢標(biāo)注為“空氣清新劑（古龍）bmesa 70Z(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷和乙醇成分。

    以上檢出成分均為易燃易爆危險化學(xué)品。

    (２)外觀標(biāo)識認定：17日，長垣縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局出具了《關(guān)于河南長垣“12·15”重大火災(zāi)事故中涉及產(chǎn)品的檢查情況》，判定該產(chǎn)品全是英文標(biāo)識，沒有產(chǎn)品名稱、廠名廠址、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、警示說明等中文標(biāo)識，屬于不符合《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》規(guī)定的生產(chǎn)、銷售的產(chǎn)品。

　　2.電暖器質(zhì)量檢查。12月22日，長垣縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局出具了《關(guān)于河南長垣“12·15”重大火災(zāi)事故所涉及電暖器產(chǎn)品的檢查情況》，判定該電暖器有產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品名稱、廠名廠址、規(guī)格型號、3C認證標(biāo)志等中文標(biāo)識，符合《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條之規(guī)定，并在試驗操作運行過程中，能夠處于正常工作狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)異常情況。

　　3.現(xiàn)場實驗。調(diào)查組使用與現(xiàn)場電暖器同樣品牌型號的格力牌硅晶電熱膜對流式電暖器（2100 W）進行了現(xiàn)場實驗，實驗結(jié)論：電暖器在開啟5分鐘后散熱板的溫度趨于穩(wěn)定；電暖器的散熱板最高溫度可達235.2℃；貼臨電暖器防護網(wǎng)的瓦楞紙板背面溫度最高可達99℃。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

    （一）事故發(fā)生經(jīng)過

    2014年12月14日11時許，郭東蘭簽收了快遞員送來的5箱空氣清新劑，隨后將其放置在吧臺內(nèi)地面上。13時許，李遠在打掃衛(wèi)生過程中，將快遞件移放在吧臺內(nèi)靠東隔墻與音箱的角落，附近有一臺開著的電暖器。營業(yè)過程中，工作人員在吧臺內(nèi)活動時多次觸碰電暖器，使其緊貼裝有空氣清新劑的快遞件。15日零時26分，尹軍偉坐在吧臺內(nèi)椅子上，身后突然發(fā)生爆炸燃燒，在場人員尹軍偉、孔維狀、孔維凱發(fā)現(xiàn)起火后，未能立即采取有效施救措施，僅用腳踹、腳踩起火物和少量水潑灑方式滅火，未能有效控制火勢。1分鐘內(nèi)接連發(fā)生多次爆炸燃燒，火勢迅速蔓延。燃燒產(chǎn)生的熱煙氣擴散至一層其他區(qū)域并沿樓梯間迅速向上層區(qū)域擴散。事故造成12人死亡，28人受傷。

    （二）現(xiàn)場勘驗及爆炸起火點認定

    1.爆炸起火點認定

    經(jīng)勘驗，建筑一層大廳及走道裝飾裝修材料燃燒炭化嚴(yán)重，大廳南墻墻面裝修材料燒損程度上重下輕，燒損殘留東低西高。大廳西南角處沙發(fā)表面高溫炭化。中部立柱柱面裝飾玻璃全部炸裂脫落，柱上部及基座木質(zhì)材料東北側(cè)（朝向吧臺處）燒損缺失。立柱東北側(cè)水晶吊燈朝向吧臺一側(cè)水晶掛件少量脫落，部分受熱變形拉長，其他方向掛件基本完整。吧臺上方樓板表面整體呈潔凈燃燒痕跡，中間區(qū)域部分抹灰層脫落，內(nèi)部鋼筋裸露。南北方向橫梁朝向吧臺側(cè)的水泥抹灰層脫落嚴(yán)重。吧臺西側(cè)靠北墻處的空調(diào)室內(nèi)柜機金屬外殼受熱變形變色痕跡東重西輕。木質(zhì)吧臺整體過火，燒毀嚴(yán)重。吧臺東側(cè)隔墻石膏板火燒大面積脫落，整體呈“V”字型，裸露的輕鋼龍骨變形變色?！癡”字型痕底部對應(yīng)地面瓷磚炸裂，在該區(qū)域發(fā)現(xiàn)和提取了一具電暖器殘骸和大量空氣清新劑罐體殘骸。

    其余區(qū)域未過火，煙熏痕跡較重。二、三層走道和包間未過火，煙熏痕跡明顯，煙熏程度二層重于三層、走道重于包間。四層走道及房間內(nèi)煙熏較輕，五層走道及房間無煙熏痕跡。                        

    經(jīng)現(xiàn)場勘驗，可燃物炭化、煙熏、變形變色、樓板炸裂脫落和物品倒塌等各類痕跡形成完整的痕跡體系，證明爆炸起火點位于吧臺內(nèi)堆放空氣清新劑處。

    2.傷亡人員分布情況及死亡原因

    一層2人，分布于員工休息室和東側(cè)南樓梯間；二層20人，分布于6個包間；三層14人，分布于5個包間；自行逃離4人。

人員死亡原因均為吸入灰燼及CO引起窒息死亡，其中9人血液中乙醇含量超過80mg/100ml的醉酒標(biāo)準(zhǔn)。

    （三）應(yīng)急處置情況

    1.消防部門救援情況。2014年12月15日零時28分，長垣縣公安消防大隊接到報警后，立即調(diào)派5輛消防車18名官兵前往現(xiàn)場撲救，同時向新鄉(xiāng)市消防指揮中心和長垣縣委、政府、公安局報告。新鄉(xiāng)市消防支隊調(diào)集5輛消防車、26名官兵到場增援，并第一時間向省消防總隊指揮中心報告，總、支隊全勤指揮部遂行出動。零時38分，長垣縣消防大隊救援力量到達現(xiàn)場，成立1個滅火組、2個救援組。滅火組兩支水槍，一支從正面撲救大廳火災(zāi)，另一支從西樓梯進入二層控制火勢，并掩護救援組救人。救援組在一、二層搜救被困人員，另一救援組在三層以上樓層破拆排煙、搜救人員。1時5分，現(xiàn)場明火被撲滅。共搜救出被困人員36人，其中一層2人，二層20人，三層14人，由醫(yī)療單位送往醫(yī)院救治。2時10分搜救行動結(jié)束。

    2.事故單位應(yīng)急處置情況。火災(zāi)發(fā)生時，尹軍偉、孔維狀均在歌廳一層大廳吧臺內(nèi)。第一次爆炸燃燒發(fā)生后，尹軍偉只顧查看自身衣物受損情況，未立即撲救火災(zāi)?？拙S凱到場后，用腳踹、踩起火物，未能有效控制火勢?，F(xiàn)場工作人員未能第一時間正確處置初期火災(zāi)，貽誤了滅火時機。二、三層包間內(nèi)人員沒有得到發(fā)生火災(zāi)和疏散的通知，待熱煙氣充斥走道，已經(jīng)錯過了最佳逃生時機。

    3.地方政府應(yīng)急處置情況。接到通知后，長垣縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)及時趕赴現(xiàn)場，立即啟動火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，組織公安、消防、衛(wèi)生、安監(jiān)等部門，展開滅火和人員救治工作。零時38分，縣120指揮中心接到報警，零時47分，第一輛救護車到達現(xiàn)場，先后有3個醫(yī)院的10輛救護車及隨行醫(yī)護人員共78人參與救援，傷亡人員分別送至長垣縣人民醫(yī)院、宏力醫(yī)院、縣中醫(yī)院救治。火災(zāi)發(fā)生后，長垣縣公安局蒲東派出所及附近街道巡邏人員在現(xiàn)場協(xié)助救援，特勤大隊、治安大隊、交警大隊、督察大隊及其它派出所相繼趕到，實施警戒，維護現(xiàn)場秩序，開辟應(yīng)急車道，保證救援車輛優(yōu)先通行。3時20分，縣委、縣政府召開緊急會議，成立火災(zāi)事故應(yīng)急指揮部，13時成立善后處置工作組。事故發(fā)生后，長垣縣政府及時在政府網(wǎng)站和長垣新聞中發(fā)布信息，并向中央電視臺、新華社河南分社、中新社河南分社等新聞媒體舉行發(fā)布會。

    4.評估結(jié)論。事故發(fā)生后，長垣縣委、縣政府及相關(guān)部門迅速組織救援力量，積極開展現(xiàn)場救援、火情控制、傷員救治和善后安撫等工作，使火災(zāi)得到有效控制，沒有造成事故擴大，防范了衍生事故發(fā)生。

　　皇冠歌廳對事態(tài)判斷不當(dāng)，滅火方法不正確，先期處置不及時，組織人員疏散不力，主要原因是沒有制定應(yīng)急預(yù)案，沒有開展消防培訓(xùn)，消防安全意識淡薄，易燃易爆物品的管理存在漏洞，消防安全通道不暢。

    三、原因分析及性質(zhì)認定

    （一）直接原因

    皇冠歌廳吧臺內(nèi)使用的硅晶電熱膜對流式電暖器，近距離高溫烘烤違規(guī)大量放置的具有易燃易爆危險性的罐裝空氣清新劑，導(dǎo)致空氣清新劑爆炸燃燒引發(fā)火災(zāi)。

    原因分析：皇冠歌廳作為公共娛樂場所，在吧臺處放置了具有易燃易爆危險化學(xué)品屬性的空氣清新劑，屬違法行為。火災(zāi)現(xiàn)場提取的空氣清新劑外觀英文標(biāo)識儲存溫度不得高于49℃，通過現(xiàn)場實驗，電暖器的散熱板最高溫度可達235.2℃，貼臨電暖器防護網(wǎng)的瓦楞紙板背面溫度最高可達99℃。但歌廳管理人員及其員工缺乏對空氣清新劑化學(xué)危險性的認知，將其靠近電暖器放置，直接導(dǎo)致了空氣清新劑的爆炸燃燒?；馂?zāi)發(fā)生時吧臺內(nèi)共放置了60瓶18L的空氣清新劑，存放量較大，爆炸起火后的1分鐘內(nèi)接連發(fā)生多次爆炸燃燒，造成火勢迅速蔓延，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

    （二）間接原因

    1.皇冠歌廳安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

    (1)未取得消防安全檢查合格證。皇冠歌廳自營業(yè)以來，一直未取得消防安全檢查合格證，屬違法經(jīng)營。

    (2)消防職責(zé)不明確?；使诟鑿d未設(shè)立消防安全管理機構(gòu)，未明確消防安全管理人員，未明確各崗位消防安全職責(zé)

    (3)安全管理制度未得到有效落實。開業(yè)初期，皇冠歌廳在縣消防部門的指導(dǎo)下制定了消防安全制度和滅火疏散預(yù)案，經(jīng)營期間一直未履行消防安全教育培訓(xùn)、防火巡查檢查、消防設(shè)施器材維護、用火用電管理、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案演練、消防安全工作獎懲等消防安全制度和消防安全操作規(guī)程。

    (4)未開展消防安全教育培訓(xùn)。皇冠歌廳經(jīng)營期間沒有對員工進行消防安全教育培訓(xùn)，未組織員工開展滅火和應(yīng)急疏散演練，員工不了解所在崗位消防安全職責(zé)，不了解場所內(nèi)消防設(shè)施、消防器材名稱和用途，不會操作使用消防設(shè)施器材，自救逃生能力差。

    (5)超出核定包間數(shù)違規(guī)經(jīng)營。長垣縣文化廣電旅游局核定包間數(shù)為14間，皇冠歌廳用于營業(yè)的包間數(shù)為19間。

    2.長垣縣公安消防部門審批把關(guān)不嚴(yán)，日常監(jiān)管不力

    (1)長垣縣公安局蒲東派出所貫徹執(zhí)行消防法律法規(guī)不力，未認真履行消防安全監(jiān)督檢查職責(zé)，檢查記錄、檔案不健全，對皇冠歌廳沒有消防安全檢查合格證長期違法經(jīng)營問題未依法作出處理；對轄區(qū)內(nèi)消防單位日常監(jiān)管、消防宣傳、培訓(xùn)不到位，督促指導(dǎo)皇冠歌廳做好消防安全工作不力，對皇冠歌廳存在的消防安全隱患未認真檢查并責(zé)令整改。

    (2)長垣縣公安消防大隊貫徹執(zhí)行消防法律法規(guī)不力，對蒲東派出所消防安全工作指導(dǎo)不到位。對皇冠歌廳內(nèi)部裝修工程驗收把關(guān)不嚴(yán)，消防安全監(jiān)督檢查不認真，對皇冠歌廳沒有消防安全檢查合格證長期違法經(jīng)營問題未依法作出處理，未督促皇冠歌廳及時消除安全隱患；內(nèi)部消防檔案管理混亂，皇冠歌廳消防檔案缺失，消防監(jiān)督檢查記錄不規(guī)范、不完善。

    (3)長垣縣公安局貫徹執(zhí)行消防法律法規(guī)不力，落實上級政府和有關(guān)部門消防安全隱患整治工作不到位，督促指導(dǎo)長垣縣公安消防大隊、蒲東派出所消防安全工作不力。

    3.長垣縣文化廣電旅游局履行審批、監(jiān)管職責(zé)不到位

    未嚴(yán)格審核皇冠歌廳消防批準(zhǔn)文件，違規(guī)發(fā)放娛樂經(jīng)營許可證；對皇冠歌廳前期無娛樂經(jīng)營許可證違規(guī)經(jīng)營問題、超出經(jīng)營許可證核定包間數(shù)經(jīng)營問題監(jiān)管不力；日常管理混亂，皇冠歌廳娛樂經(jīng)營許可審批檔案缺失，相關(guān)監(jiān)督檢查記錄不完善；落實長垣縣政府火災(zāi)防控工作不到位，在2014年12月牽頭開展娛樂場所消防安全檢查中，未發(fā)現(xiàn)皇冠歌廳存在消防通道不暢、消防設(shè)施不能使用、沒有消防安全應(yīng)急預(yù)案等消防安全隱患。

    4.長垣縣工商行政管理局辦理工商注冊登記審核把關(guān)不嚴(yán)

　　未嚴(yán)格審核皇冠歌廳提供的消防批準(zhǔn)文件，違規(guī)為長垣縣皇冠歌廳辦理了個人獨資企業(yè)工商注冊登記。

    5.蒲東辦事處落實消防安全監(jiān)管職責(zé)不到位

    檢查指導(dǎo)轄區(qū)開展消防工作不力，未及時督促皇冠歌廳明確消防管理人員；明確部門職責(zé)措施不力，未與辦事處各職能部門簽訂目標(biāo)責(zé)任書；消防委員會辦公室和安監(jiān)所消防安全知識宣傳教育不夠，巡查排查不力，未對歌廳等消防重點單位進行檢查。

    6.長垣縣人民政府貫徹落實消防安全法律法規(guī)不到位

　　貫徹落實消防安全法律法規(guī)和國務(wù)院、省政府消防安全工作部署不力；督促政府部門落實消防安全責(zé)任制不到位，對蒲東辦事處及公安消防、文化等部門履行監(jiān)管職責(zé)不力等問題失察。

    （三）事故性質(zhì)

    經(jīng)調(diào)查認定，長垣縣皇冠歌廳“12·15”重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    四、責(zé)任認定和處理建議

    （一）司法機關(guān)已采取措施人員

    1.孔維凱，皇冠歌廳控股人，2014年12月15日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長垣縣人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

    2.尹軍偉，皇冠歌廳經(jīng)理，2014年12月15日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長垣縣人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

    3.郭東蘭，皇冠歌廳收銀員兼采購員，2014年12月15日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長垣縣人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

    4.李遠，皇冠歌廳收銀員，2014年12月15日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長垣縣人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

    5.孔維威，皇冠歌廳登記法人，2014年12月15日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候?qū)彙?/span>

    6.焦路遙，皇冠歌廳主管，2014年12月15日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候?qū)彙?/span>

    7.焦黎鵬，皇冠歌廳主管，2014年12月15日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候?qū)彙?/span>

    8.牛愛穗，皇冠歌廳水吧服務(wù)員，2014年12月15日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候?qū)彙?/span>

    （二）被檢察機關(guān)立案偵查并采取措施人員

    1.牛增道，中共黨員，長垣縣蒲東派出所副所長、社區(qū)民警。2015年1月16日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣檢察院立案偵查并刑事拘留，1月31日批準(zhǔn)逮捕。

    2.職肖強，中共黨員，長垣縣消防大隊代理大隊長。2015年1月14日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查并刑事拘留，1月31日批準(zhǔn)逮捕。

    3.趙閣委，長垣縣公安局副局長，分管消防工作。2015年1月14日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查并刑事拘留，1月31日批準(zhǔn)逮捕。

    4.于鵬飛，中共黨員，現(xiàn)任鄭州市二七區(qū)衛(wèi)生局黨組副書記，2008年6月任長垣縣消防大隊大隊長，2010年6月任教導(dǎo)員，2013年1月轉(zhuǎn)業(yè)。2015年1月19日因涉嫌玩忽職守罪被新鄉(xiāng)市檢察院立案偵查并刑事拘留，1月29日批準(zhǔn)逮捕。

    5.趙永波，長垣縣文化廣電旅游局工作人員，2006年1月至2012年5月任長垣縣文化廣電旅游局文化市場管理辦公室負責(zé)人。2015年1月17日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查并刑事拘留，1月31日批準(zhǔn)逮捕。

    6.王勝利，中共黨員，長垣縣文化廣電旅游局工作人員，2010年 5月至2014年7月任長垣縣文化廣電旅游局副局長。2015年1月18日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查并刑事拘留，2月5日批準(zhǔn)逮捕。

    以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分。

    （三）黨政紀(jì)處分建議

    1.滑志強，中共黨員，長垣縣公安局蒲東派出所所長，負責(zé)派出所全面工作。貫徹執(zhí)行上級政府和有關(guān)部門消防安全隱患整治工作不力，對蒲東派出所開展消防安全工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證長期違法經(jīng)營及消防安全隱患問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

    2.劉炎，中共黨員，現(xiàn)任輝縣市公安消防大隊代理副大隊長。2008年5月任長垣縣公安消防大隊防火參謀，2011年10月任長垣縣公安消防大隊副大隊長、代理大隊長，2012年10月至2014年3月任長垣縣公安消防大隊大隊長。貫徹執(zhí)行消防法律法規(guī)和開展安全隱患整治工作不力，對皇冠歌廳沒有消防安全檢查合格證長期違法經(jīng)營問題及安全隱患問題未認真檢查并依法處理，對蒲東派出所消防安全工作督促指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

    3.周法珍，中共黨員，長垣縣公安消防大隊防火參謀，負責(zé)長垣縣公安消防大隊防火監(jiān)督工作。貫徹落實上級政府和新鄉(xiāng)市公安消防支隊消防安全隱患整治工作不到位，在2014年2月對皇冠歌廳消防安全檢查中工作不認真，未發(fā)現(xiàn)皇冠歌廳無消防安全檢查合格證及消防安全隱患問題。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

    4.馬政軍，中共黨員，現(xiàn)任新鄉(xiāng)市公安消防支隊防火參謀，2012年6月至2014年3月任長垣縣公安消防大隊副中隊長。貫徹落實上級政府和新鄉(xiāng)市公安消防支隊消防安全隱患整治工作不到位，在2014年2月對皇冠歌廳消防安全檢查中工作不認真，未發(fā)現(xiàn)皇冠歌廳無消防安全檢查合格證及消防安全隱患問題。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

    5.李曉明，中共黨員，長垣縣文化廣電旅游局文化市場綜合執(zhí)法大隊副大隊長，負責(zé)文化市場綜合執(zhí)法工作。未發(fā)現(xiàn)皇冠歌廳超出經(jīng)營許可證核定包間數(shù)經(jīng)營問題；在長垣縣政府火災(zāi)防控檢查中未認真落實縣政府及文化廣電旅游局工作部署，未發(fā)現(xiàn)皇冠歌廳消防通道不暢、無消防安全應(yīng)急預(yù)案等明顯安全隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

    6.毛劍鋒，中共黨員，長垣縣文化廣電旅游局黨委委員、副主任科員兼人事科長，2013年底協(xié)助分管文化娛樂市場管理工作，2014年8月分管文化娛樂市場監(jiān)管工作。對長垣縣文化廣電旅游局文化市場綜合執(zhí)法大隊日常工作督促指導(dǎo)不到位，未發(fā)現(xiàn)皇冠歌廳超出經(jīng)營許可證核定包間數(shù)經(jīng)營問題；安排文化市場綜合執(zhí)法大隊對娛樂場所火災(zāi)防控檢查工作措施不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

    7.林建文，中共黨員，主任科員，原長垣縣文化廣電旅游局黨組（委）書記、局長，2010年4月至7月任長垣縣文化廣電旅游局黨組（委）書記、局長期間，對行政審批和綜合執(zhí)法工作督促指導(dǎo)不到位，對違規(guī)辦理娛樂經(jīng)營許可證、皇冠歌廳超審批范圍經(jīng)營問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

    8.王愛民，中共黨員，長垣縣工商行政管理局監(jiān)督管理股股長，2004年7月至2011年10月任注冊股股長。在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下，審核把關(guān)不嚴(yán)，違規(guī)為其辦理個人獨資企業(yè)工商注冊登記。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

    9.程景軒，中共黨員，長垣縣工商行政管理局副局長。對違規(guī)為皇冠歌廳辦理工商注冊登記問題監(jiān)督不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

    10.馮海兵，中共黨員，長垣縣蒲東辦事處黨工委委員，分管消防安全工作。檢查指導(dǎo)轄區(qū)開展消防工作不力，部門職責(zé)不明確，未與辦事處各職能部門簽訂目標(biāo)責(zé)任書；巡查排查不力，未組織有關(guān)單位對歌廳等消防重點單位進行檢查。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

    11.李曉偉，中共黨員，長垣縣蒲東辦事處主任。貫徹落實消防安全法律法規(guī)不到位，督促相關(guān)部門履行消防安全職責(zé)不力，未能履行好消防安全第一責(zé)任人的責(zé)任。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

    12.張學(xué)峰，中共黨員，長垣縣人民政府副縣長，分管公安消防。貫徹落實上級消防安全工作專項行動和法律法規(guī)不力，督促相關(guān)部門履行消防安全責(zé)任制不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

    責(zé)成長垣縣縣委、縣政府分別向省委、省政府作出檢查。

　　（四）行政處罰建議

    責(zé)成長垣縣公安消防、文化、工商等部門依法吊銷長垣縣皇冠歌廳相關(guān)證照，并依法予以取締。

    五、事故防范措施建議

    （一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，加強重點單位消防安全管理

    歌舞廳、夜總會、洗浴中心、商場市場、餐飲娛樂、賓館飯店等人員密集場所和消防重點單位，要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《消防法》，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)配置消防設(shè)施、器材，定期組織檢驗、維修，確保完好有效；要保障疏散通道、安全出口暢通，保證防火防煙分區(qū)符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；要嚴(yán)格落實消防安全主體責(zé)任，加強消防安全知識培訓(xùn)，建立健全消防機構(gòu)和消防安全制度，嚴(yán)格執(zhí)行消防安全操作規(guī)程和消防安全管理制度。

    （二）嚴(yán)格落實部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格許可審核審批

    各省轄市、直管縣（市），特別是長垣縣政府及各有關(guān)部門，要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責(zé)，把好審核審批關(guān)和日常監(jiān)督關(guān)。公安消防部門要深入推進消防安全重點單位“戶籍化”管理，依法對人員密集場所消防設(shè)計進行審核、備案，依法開展監(jiān)督檢查。文化、工商、建設(shè)、規(guī)劃、衛(wèi)生等部門要結(jié)合本部門實際，貫徹落實消防法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的各項措施，開展消防宣傳教育，有針對性地進行消防安全自查和治理，依法督促所屬單位對火災(zāi)隱患進行整改。

    （三）嚴(yán)格落實政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加大屬地監(jiān)管力度

    各級政府特別是長垣縣政府及其蒲東辦事處，要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全管理責(zé)任體系，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識。要理順消防安全監(jiān)管體制，建立健全消防工作機構(gòu)和工作機制，定期組織有關(guān)部門開展消防安全檢查，督促整改消防隱患；要定期召開聯(lián)席會議，研究協(xié)調(diào)解決重大消防安全問題，經(jīng)常性地對本級政府有關(guān)部門和下級政府履行消防安全職責(zé)情況進行監(jiān)督檢查，依法督促其履行消防安全職責(zé)。同時長垣縣政府要根據(jù)《城市消防站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，增建消防站，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊站建設(shè)。

    （四）加強消防安全宣傳教育，提高全民消防安全意識和自防自救能力

    長垣縣縣委、縣政府及其有關(guān)部門要進一步改進消防安全教育培訓(xùn)方式方法，結(jié)合企業(yè)和社會單位消防安全“四個能力”建設(shè)，強化消防安全管理人員和重點崗位的消防安全培訓(xùn)，提高消除火災(zāi)隱患能力，提高從業(yè)人員撲救火災(zāi)和組織疏散逃生基本技能。要充分發(fā)揮皇冠歌廳“12·15”重大火災(zāi)事故教育警示作用，有針對性地宣傳消防法規(guī)和消防知識，積極營造政府主導(dǎo)、行業(yè)監(jiān)管、單位負責(zé)、全民參與的消防安全宣傳環(huán)境，提高全民消防安全意識。

    （五）強化?；饭芾?，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)銷售易燃易爆日化品行為

    公安消防、工商、質(zhì)監(jiān)等部門要加強空氣清新劑、殺蟲劑、香水、花露水、指甲油、驅(qū)蚊水、啫喱水、彩帶噴劑等含有易燃易爆成分的日常生活用品危險性宣傳，教育人們增強防范意識，掌握正確的使用方法。要加強公共娛樂場所監(jiān)管，嚴(yán)格遵照安全規(guī)定限量存放，遠離火源、熱源，明確專人管理。質(zhì)監(jiān)部門要抓好產(chǎn)品的源頭管控，嚴(yán)厲打擊違法生產(chǎn)具有易燃易爆危險性的日化品和其他?；返男袨?；工商部門要嚴(yán)格產(chǎn)品流通領(lǐng)域監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊非法、違法銷售具有易燃易爆危險性的日化品和其他危化品的行為；公安機關(guān)、交通、郵政部門應(yīng)加強對具有易燃易爆危險性的日化品和其他?；愤\輸監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊將此類產(chǎn)品按普通貨物進行運輸?shù)倪`法行為。

    （六）加強危險品網(wǎng)購管控，完善電子商務(wù)監(jiān)管體系

    建議政府及其相關(guān)部門通過技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)、政策等措施，加強網(wǎng)絡(luò)購物及物流公司的規(guī)劃和審批，推進網(wǎng)絡(luò)和物流規(guī)?；?、專業(yè)化、信息化建設(shè)；公安、交通、工商、金融、質(zhì)監(jiān)、環(huán)保、衛(wèi)生、網(wǎng)監(jiān)、媒體、物流等行業(yè)和部門，既要發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢，又要加強溝通協(xié)調(diào)，建立跨行業(yè)監(jiān)管協(xié)作機制，對危險品加工、包裝、倉儲、運輸、銷售等進行全過程跟蹤和管理，做到信息融合、產(chǎn)業(yè)聯(lián)動、源頭控制、安全規(guī)范。

         河南省政府長垣皇冠歌廳“12·15”重大火災(zāi)事故調(diào)查組

　　　　　　　　　　　        　2015年6月18日

    （來源：轉(zhuǎn)載河南省安全監(jiān)管局）