日前，《東莞東江口預制構件廠“4.13”起重機傾覆重大事故調查報告》已經省政府批復結案，認定該事故是一起因強對流天氣突襲而引發(fā)的重大責任事故，同意對事故有關責任人員和責任單位的處理建議和提出的防范措施建議。按照《安全生產法》等有關規(guī)定，現將事故調查報告公布如下：

東莞東江口預制構件廠“4.13”起重機傾覆重大事故調查報告

2016年4月13日5時38分許，位于東莞市麻涌鎮(zhèn)大盛村的中交第四航務工程局有限公司第一工程有限公司東莞東江口預制構件廠一臺通用門式起重機發(fā)生傾覆，壓塌軌道終端附近的部分住人集裝箱組合房，造成18人死亡、33人受傷，直接經濟損失1861萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院和省委、省政府高度重視，國務委員王勇和省委書記胡春華、國家安全監(jiān)管總局局長楊煥寧、省長朱小丹作出重要批示，要求全力組織救人、全力救治傷員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，全面排查整治施工工地安全隱患，嚴防類似事故再次發(fā)生。徐少華、林少春、許瑞生、鄧海光、袁寶成等省領導也都作出重要批示。接到事故報告后，受省委書記胡春華、省長朱小丹委托，副省長袁寶成立即趕赴事故現場指導救援，主持召開現場會，看望住院治療傷員；省安全監(jiān)管局局長黃晗及省有關部門負責同志也及時趕到現場指導事故處置和善后工作。國家安全監(jiān)管總局兩次派員到東莞市指導搶險救援和事故調查工作。交通運輸部、質檢總局、國務院國資委派出工作組趕赴現場指導工作。

依據國家有關法律法規(guī)規(guī)定，經省政府同意，4月13日，成立由省安全監(jiān)管局局長黃晗擔任組長，省公安廳、監(jiān)察廳、住房城鄉(xiāng)建設廳、交通運輸廳、質監(jiān)局、安全監(jiān)管局、法制辦、氣象局和省總工會以及東莞市政府有關負責同志參加的東莞市“4.13”龍門吊倒塌重大事故省政府調查組，并邀請省檢察院派員參加。事故調查組聘請氣象、特種設備、機械、土建等方面的專家參與調查工作。經商請國家質檢總局推薦，國務院安委會專家咨詢委員會委員王福綿、錢夏夷到東莞市指導事故原因分析并對事故技術分析結果進行評審，出具了評審意見；還邀請國家氣象中心強天氣預報中心副總工程師、首席研究員鄭永光到東莞市指導氣象分析工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現場全面細致勘查、測量，對事發(fā)附近區(qū)域實地勘查和無人機空中航拍，查閱相關技術資料、查看現場錄像及詢問有關人員等進行分析，利用流體力學（CFD，phoenix）模型對事發(fā)廠區(qū)區(qū)域進行風場模擬，還原事發(fā)時現場氣象情況，并根據有關起重機設計標準計算驗證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故教訓，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下:

一、基本情況

（一）事故相關單位情況。

1.中交第四航務工程局有限公司（以下簡稱中交四航局），是中國交通建設股份有限公司的全資子公司，成立于1983年11月，注冊資本約42.8億元，注冊地為廣州市。該公司主要從事土木工程建筑業(yè)，具有港口與航道工程施工總承包特級資質、市政公用工程和公路工程施工總承包壹級資質；橋梁工程、隧道工程、公路路基工程專業(yè)承包壹級資質。

2.中交四航局第一工程有限公司（以下簡稱四航局一公司），是中交四航局的全資子公司，成立于1980年12月，注冊資本約2.2億元，注冊地為廣州市。該公司主要從事土木工程建筑業(yè)，具有市政公用工程和公路工程施工總承包壹級；橋梁工程和公路路基工程專業(yè)承包壹級；隧道工程、混凝土預制構件、港口與海岸工程專業(yè)承包貳級資質。

3.中交四航局第一工程有限公司東莞東江口預制構件廠（以下簡稱東江口預制構件廠），是四航局一公司下屬的非法人分公司，成立于2002年9月，注冊地為東莞市。該公司位于東莞市麻涌鎮(zhèn)大盛村潤豐路，廠區(qū)占地約12萬m²，廠內設置生活區(qū)、辦公區(qū)、生產區(qū)和出運碼頭。

4.梅縣新僑建筑工程有限公司（以下簡稱新僑公司），是自然人投資或控股的有限責任公司，法定代表人何定卓，成立于1997年7月，注冊資本6780萬元，注冊地為梅州市梅縣區(qū)。該公司主要從事土木工程建筑業(yè)、建筑安裝業(yè)、建筑裝飾業(yè)及建筑材料、建筑五金、裝飾材料的銷售，具有房屋建筑工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級資質。

（二）施工工程情況。

1.項目來源情況。2016年3月，中成國際運輸深圳有限公司向東江口預制構件廠購買橋梁預制節(jié)段梁3983片，其中：港珠澳大橋香港口岸-基礎設施工程第1期（西面部分）823片（以下簡稱西橋項目），香港蓮塘香園圍口岸土地平整及基礎設施工程第6合同段3160片（以下簡稱蓮塘項目）；另購買屯門至赤鱲角連接路-北面連接路收費廣場及相關工程預制U型梁76片（以下簡稱U型梁項目）。

2.工程發(fā)包概況。2016年3月，東江口預制構件廠將西橋項目的預制節(jié)段梁砼和蓮塘項目、U型梁項目、西橋項目的鋼筋制安工程發(fā)包給新僑公司施工（工期分別至2017年4月底和8月底）；將部分蓮塘項目的預制節(jié)段梁砼發(fā)包給汕頭市河浦建筑總公司施工（工期至2017年7月底）；將部分蓮塘項目和U型梁項目的預制節(jié)段梁砼發(fā)包給五華縣耀源道路工程有限公司施工（工期至2017年9月）。

3.預制構件概況。節(jié)段箱梁和U型梁是指采用鋼筋混凝土形式的橋梁上部結構。節(jié)段箱梁長2250mm至2750mm，梁高2500mm；U型梁長分為30m和45m，其中30mU型梁梁高1500mm，45mU型梁梁高2100mm。節(jié)段箱梁和U型梁的生產工藝大致是將鋼筋籠在鋼筋胎架內綁扎，待綁扎完成后整體吊入模板，采用一次性成型澆筑。至事故發(fā)生時止，已完成節(jié)段箱梁預制83片，U型梁預制46片。

（三）事故廠區(qū)布置情況。

1.總體布局情況。東江口預制構件廠按功能大致分為生產區(qū)、生活區(qū)和辦公區(qū)。按廠內主干道前進方向，左側依次為辦公區(qū)和生活區(qū)，辦公區(qū)2處（1處鋼混結構、1處鋼結構），占地面積2154m²；生活區(qū)占地面積約7129m²，其中：員工宿舍5處（4處鋼混結構、1處集裝箱組合房），占地面積6197m²；食堂1棟（鋼混結構），占地面積932m²。右側依次為生產區(qū)1號線、2號線、3號線、4號線、5號線、出運碼頭、6號線、7號線和廢料堆放區(qū)、船舶部。

2.生產區(qū)情況。生產區(qū)設置2臺混凝土攪合站、1座鋼筋加工廠和7條生產線，配備的主要大型設備有攪拌站、鋼筋加工設備、門式起重機和大型模板等。各生產線承擔的生產任務是：1號線為蓮塘項目生產線，2號線為蓮塘項目存梁線，3號線為蓮塘項目生產線，4號線為U型梁項目和蓮塘項目生產線，5號線為蓮塘項目生產線，6號線為西橋項目存梁線，7號線為西橋項目生產線。生產區(qū)內共有17臺門式起重機，其中:1號線3臺、3號線2臺、4號線3臺、5號線2臺、6號線3臺、7號線4臺。

3.生產區(qū)3號線情況。3號線位于2號線和4號線之間，內設鋼筋綁扎區(qū)、作業(yè)區(qū)、修補區(qū)和存梁區(qū)，在鋼筋綁扎區(qū)和存梁區(qū)分別設有1臺門式起重機，事故起重機位于生產區(qū)3號線的鋼筋綁扎區(qū)。根據東江口預制構件廠與新僑公司簽訂的施工合同約定，西橋項目、蓮塘項目和U型梁項目的鋼筋制安工程所需門式起重機（未指定）等機械設備均由東江口預制構件廠提供，起重機操作工由新僑公司負責并承擔其工資。因此，事故起重機實質是由東江口預制構件廠提供給新僑公司使用的。

（四）事故起重機情況。

1.起重機概況。事故起重機位于3號生產線，規(guī)格型號SMJ30（50t）/24m-25m（11m），由電器系統(tǒng)總成、主動臺車總成、被動臺車總成、側支腿總成、橫梁橫聯、主橫梁總成以及起重行車總成組成。事故起重機每側各有前后2個臺車，每個臺車下有2個車輪，共8個車輪，其中2個為驅動輪，驅動車輪由帶制動器的驅動電機驅動，并經過傳動比為59的擺線針輪減速機和一對傳動比為2的開式圓柱齒輪傳動，兩側的驅動車輪都位于事故起重機移動方向的后方，左右驅動車輪成直線布置。事故起重機的主要技術參數是:額定起重量30T，跨度24m，起升高度25m，大車速度0-15m/min，自重54.5T；秦皇島北戴河通聯路橋機械有限公司生產，出廠編號23121，廠內編號吊301；2003年5月出廠并在東江口預制構件廠安裝使用。2016年3月16日經定期檢驗合格，主要從事鋼筋轉運工作。

2.登記備案情況。四航局一公司于2003年8月向廣州市質量技術監(jiān)督局辦理事故起重機的安裝報備手續(xù)和使用登記許可，廣州市質量技術監(jiān)督局為事故起重機頒發(fā)了《特種設備使用登記證》（注冊代碼為4210440002003080003）。2010年8月，因屬地問題，東江口預制構件廠向東莞市質量技術監(jiān)督局申請辦理事故起重機的使用登記許可。2015年5月12日，東江口預制構件廠以暫停生產停止使用為由向東莞市質量技術監(jiān)督局申請辦理了變更登記，變更為停用。2015年8月17日，東江口預制構件廠以生產需要重新啟用為由向東莞市質量技術監(jiān)督局申請變更登記，變更為啟用。

3.定期檢測情況。事故起重機2010年1月以前均由廣東省特種設備檢測院定期檢測（按規(guī)定每2年檢測1次），2010年以后均由廣東省特種設備檢測院東莞檢測院定期檢測，檢測結論均為合格。

4.特種設備作業(yè)人員情況。事故起重機最后使用人是新僑公司勞務工馮小松。經調查，馮小松未經國家規(guī)定的安全培訓、未取得質監(jiān)部門頒發(fā)的《特種設備作業(yè)人員證》，持偽造的《特種設備作業(yè)人員證》上崗。

調查發(fā)現，東江口預制構件廠內長期存在特種設備作業(yè)人員操作起重機停止作業(yè)后未放下夾軌器并夾緊軌道等習慣性違章和無證或持偽造《特種設備作業(yè)人員證》等不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。

（五）住人集裝箱組合房情況。

1.住人集裝箱組合房。2016年1月10日開始搭設，于1月27日搭設完成，1月28日經東江口預制構件廠驗收合格，1月30日工人陸續(xù)入住使用。集裝箱組合房由集裝箱以及樓梯等組裝而成，分為2棟2層28間房、4個1層的附屬房（分別為廚房、廁所、淋浴房），占地面積約682m²（含空余地），建筑面積約639m²（含宿舍區(qū)第二層面積），距離3號生產線16.4m。事故發(fā)生時，集裝箱組合房內共有139人。

2.住人集裝箱。工人居住的集裝箱規(guī)格為3m×6m×2.8m，底架由槽鋼焊接、墻柱用鍍鋅鐵壓制、墻面和頂板使用阻燃泡沫夾芯彩鋼以及防火纖維地板組成，每個集裝箱配有兩個裝有防盜網的窗戶。

（六）天氣情況。

根據天氣雷達、地面自動氣象觀測、無人機航拍、現場監(jiān)控錄像和風場模擬結果等數據、資料，結合現場調查取證，還原了事發(fā)現場的氣象情況，認定事故所在地風向為西南風（216°），風速至少為26m/s，事故起重機沿軌道正吹風速為24.2m/s。

二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過。

4月11日20-22時，馮小松操作事故起重機進行鋼筋吊運作業(yè)，工作完成后將事故起重機停放在3號生產線離軌道事故端116m處，停機后沒有將夾軌器放下并夾緊軌道。至事故發(fā)生前，事故起重機沒有作業(yè)。

4月13日2時起，廣東省受到一條長約500公里的颮線影響，出現了8-10級、陣風11級以上強對流天氣。5時38分許，颮線弓狀回波頂突襲事發(fā)地，風力迅速增大，陣風達到10-11級。在風力作用下，起重機沿軌道向生活區(qū)集裝箱組合房方向移動并逐漸加速，速度超過可傾覆的臨界速度，到達軌道終端時，撞擊止擋出軌遇到阻礙，整機向前傾覆。傾覆后的起重機壓塌部分集裝箱組合房，造成居住在集裝箱組合房內的人員重大傷亡。

（二）企業(yè)組織救援情況。

東江口預制構件廠副廠長吳少偉、安全副主管謝武等人在辦公樓被風雨聲吵醒，聽到有人呼喊，透過窗戶看到事故起重機傾覆后，立即電話向上級報告現場情況，組織工人前往現場救援。發(fā)現情況嚴重后，于5時50分要求安全部經理李占祥電話報119和120，同時，調動人員現場自救，安排車輛將傷員送往醫(yī)院救治。期間，集裝箱組合房內共有88人自行疏散。

（三）地方政府部門現場救援情況。

事故發(fā)生后，袁寶成副省長和省安全監(jiān)管局、省公安消防總隊等有關部門主要負責同志及時趕赴現場，指導事故救援，看望慰問傷亡人員家屬，召開現場會議，傳達中央和省領導指示批示精神，部署善后處置工作。

8時25分，東莞市政府成立現場救援總指揮部，下設搜救、救治、新聞、善后4個專責小組迅速開展應急處置工作。10時57分，東莞市委主要負責同志到達現場，隨后全程坐鎮(zhèn)指揮事故救援直至17時救援結束。期間，東莞市公安、消防、住房城鄉(xiāng)建設、安全監(jiān)管、衛(wèi)生計生等部門調集7個消防中隊共349名消防官兵、60多名醫(yī)護人員和40臺消防車、7臺生命探測儀、3輛大型吊臂車、6輛應急通信車、13輛救護車參與救援。經全力搜救，現場共搜救出51人（18人遇難，33受傷）?，F場救援期間，共組織召開3次新聞發(fā)布會，及時通報事故經過、搶險救援和人員傷亡等情況。

（四）應急處置評估。

經評估，東江口預制構件廠及其上級公司四航局一公司、中交四航局信息報告、應急響應和應急處置基本到位。東莞市、麻涌鎮(zhèn)黨委、政府應急值守到位、應急響應迅速、信息報送及時、救援措施得當、善后工作到位。

（五）醫(yī)療救治和善后處理情況。

東莞市、麻涌鎮(zhèn)黨委、政府全力以赴做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，妥善處置善后工作，保持了當地社會秩序的穩(wěn)定。

至4月24日，18名遇難者身份確認、遺體火化、賠償及安排家屬離莞等善后工作全部完成。33名傷員中，有15名輕傷人員于事發(fā)當日出院。截至9月23日，其余18名傷員均已治愈出院。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

經現場勘驗，事故發(fā)生前，事故起重機的4個夾軌器齊全、有效且均可以正常投入使用，但均處于非工作的收起狀態(tài)。經抗傾覆穩(wěn)定性計算驗證，事故起重機滑動至軌道終端時的速度已超過造成傾覆的臨界速度，傾覆是必然的結果。調查認定，若夾軌器處于工作狀態(tài)，事故起重機不會沿軌道滑動至終端并傾覆。

通過反復的現場勘驗、調查取證、模擬計算、專家論證、綜合分析，查明事故的直接原因是：

1.起重機遭遇到特定方向的強對流天氣突襲；

2.起重機夾軌器處于非工作狀態(tài)；

3.起重機受風力作用，移動速度逐漸加大，最后由于速度快、慣性大，撞擊止擋出軌遇阻礙傾覆；

4.住人集裝箱組合房處于起重機傾覆影響范圍內。

（二）間接原因。

1.新僑公司特種設備使用管理不到位。新僑公司作為事故起重機實際使用單位，特種設備安全使用管理嚴重不到位。未建立且未落實特種設備崗位責任、隱患治理、應急救援以及吊裝作業(yè)安全管理制度。日常檢查不到位、隱患排查治理不到位，未發(fā)現特種設備作業(yè)人員長期存在的違章作業(yè)行為。特種設備現場管理混亂，未安排專門人員進行現場安全管理，現場指揮人員配備嚴重不足；未對特種設備作業(yè)人員的資格真?zhèn)芜M行嚴格核實,導致特種設備作業(yè)人員不具備操作資格上崗作業(yè)的問題嚴重；未按照規(guī)定組織從業(yè)人員進行崗前培訓和三級培訓，未有效開展特種設備規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、危險因素、防范措施和事故應急措施的相關安全生產教育和培訓，未督促執(zhí)行操作規(guī)程，特種設備作業(yè)人員習慣性違章操作。對災害性天氣防范工作認識不足，未采取有效防控措施,未對施工現場及周邊環(huán)境開展隱患排查，未發(fā)現事故起重機夾軌器處于非工作狀態(tài)，未能及時采取措施消除隱患，對事故發(fā)生負有責任。

2.東江口預制構件廠安全生產主體責任不落實。東江口預制構件廠違法組織建設集裝箱組合房，選址未進行安全評估，未保持安全距離，未進行有效隔離或采取其它有效防范措施，存在安全隱患。而且該廠作為事故起重機登記使用單位，特種設備安全使用管理缺失，安全生產管理責任不落實。特種設備安全管理和吊裝作業(yè)相關制度和操作規(guī)程不落實，使用、管理混亂失范。作為項目發(fā)包方，以包代管，對承包單位監(jiān)督檢查不到位，隱患排查治理不到位，未發(fā)現長期存在的特種設備作業(yè)人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題，發(fā)現吊裝作業(yè)無專門人員現場指揮等現場管理問題未督促整改，未對事故起重機進行技術交底，未按照規(guī)定組織特種設備作業(yè)人員進行崗前培訓和三級培訓，未有效開展特種設備規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、危險因素、防范措施和事故應急措施安全生產教育和培訓，未督促執(zhí)行操作規(guī)程，導致有關作業(yè)人員長期習慣性違章操作。對災害性天氣防范工作認識不足，面對惡劣天氣，未組織采取有效防控措施，未對施工現場及周邊環(huán)境開展隱患排查，未發(fā)現事故起重機夾軌器未處于工作狀態(tài)，未能及時采取措施消除隱患，對事故發(fā)生負有責任。

3.四航局一公司對東江口預制構件廠安全生產工作疏于管理，安全生產責任制落實不到位，組織安全生產大檢查、隱患排查治理不到位，未能發(fā)現下屬單位特種設備安全管理嚴重缺失、發(fā)包項目安全生產“以包代管”等未落實安全生產法律法規(guī)問題，對下屬單位特種設備作業(yè)人員證件審查不嚴，導致下屬單位特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題嚴重；未按照規(guī)定組織對一線員工進行安全生產教育培訓；對災害性天氣防范工作認識不足，面對惡劣天氣，未組織采取有效防控措施，未對施工現場及周邊環(huán)境開展隱患排查，未及時采取措施消除隱患、防止事故發(fā)生。

4.中交四航局安全生產責任制落實不到位，對下屬單位落實安全生產法律法規(guī)工作督促指導不力，安全生產大檢查不到位、不細致，氣象災害信息收集及響應等制度存在缺失。

5.東莞市質量技術監(jiān)督局對事故發(fā)生單位特種設備安全監(jiān)管不力，對其長期存在的特種設備作業(yè)人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題失察；對事故發(fā)生單位的特種設備違法行為查處不力；對該市特種設備兼職安全監(jiān)察員隊伍指導不到位。

6.東莞市麻涌鎮(zhèn)經濟科技信息局（質量技術監(jiān)督工作站）自2015年以來從未對事故發(fā)生單位進行檢查，未能發(fā)現事故發(fā)生單位存在的未建立健全特種設備崗位責任等安全管理制度、特種設備安全技術檔案缺失以及特種設備作業(yè)人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。對大盛村特種設備兼職安全監(jiān)察員巡查“走過場”問題失察；未及時采取有效措施，提高巡查人員業(yè)務能力；未能有效協(xié)助東莞市質量技術監(jiān)督局對轄區(qū)起重機械等特種設備使用單位開展監(jiān)督管理工作。

7.東莞市城市綜合管理局麻涌分局未按照上級檢查規(guī)范執(zhí)行監(jiān)督檢查，對轄區(qū)企業(yè)內部監(jiān)督檢查履職不到位，未將事故發(fā)生單位納入日常監(jiān)督檢查范圍，未發(fā)現事故發(fā)生單位存在違法建設集裝箱組合房的問題，存在監(jiān)管真空地帶，在履行職責方面存在缺失。

（三）事故性質。

經調查認定，東莞東江口預制構件廠“4.13”起重機傾覆重大事故是一起因強對流天氣突襲而引發(fā)的重大責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員（4人）。

1.馮小松，男，1990年10月出生，群眾，新僑公司勞務工、事故起重機最后使用人，持偽造《特種設備作業(yè)人員證》操作起重機，使用完畢后未按照操作規(guī)程將夾軌器放下并夾緊軌道，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，對事故發(fā)生負有直接責任。2016年4月27日，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第（一）項規(guī)定，東莞市公安局麻涌分局對馮小松實施刑事拘留。

2.梁南海，男，1959年5月出生，群眾，新僑公司派遣在東江口預制構件廠的主管，全面負責新僑公司的生產、安全管理責任，未履行安全生產管理職責，未組織擬定安全生產規(guī)章制度和應急救援預案，未制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全隱患，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，對事故發(fā)生負有責任。2016年4月27日，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第（一）項規(guī)定，東莞市公安局麻涌分局對梁南海實施刑事拘留。

3.成志勇，男，1974年7月出生，群眾，東江口預制構件廠機電部副部長。未認真履行職責，對特種設備使用管理嚴重缺失，督促指導嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和管理制度不力；對特種設備使用的日常檢查隱患排查治理不到位，未能制止長期存在的違章作業(yè)，消除事故隱患；特種作業(yè)管理不到位，導致大量不具備操作資格的特種設備作業(yè)人員上崗，同時偽造起重機使用記錄、交接班記錄，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，對事故發(fā)生負有責任。2016年4月27日，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第（一）項規(guī)定，東莞市公安局麻涌分局對成志勇實施刑事拘留。

4.譚榮海，男1975年10月出生，中共黨員，東莞東江口預制構件廠廠長、負責人、安全生產第一責任人，負責全面工作。未依法履行安全生產工作職責，未組織指定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未實施本單位的生產安全事故應急救援預案；違法組織在事故起重機影響范圍內搭建集裝箱組合房，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責任事故罪，對事故發(fā)生負有主要領導責任。2016年4月27日，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第（一）項規(guī)定，東莞市公安局麻涌分局對譚榮海實施刑事拘留。

對以上司法機關已采取措施人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象，建議監(jiān)察機關跟進掌握情況，待司法機關作出處理后，按照管理權限由有關單位給予相應黨紀、政紀處分（含檢察機關決定免予起訴人員）。除以上人員外，對于其他涉及事故的人員是否構成犯罪，由司法機關依法獨立開展調查。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員（20人）。

1.企業(yè)人員（9人）。

（1）侯軍，男，1967年7月出生，中共黨員，1996年10月入黨，1989年參加工作，2012年5月至今任中交四航局安全總監(jiān)兼安全管理部經理。履行安全生產管理職責不到位，對下屬單位安全生產管理工作的指導和監(jiān)督檢查不到位，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分，并依據企業(yè)勞動用工的相關規(guī)定，由相關企業(yè)給予相當于行政警告的處分。

（2）盧玉榮，男，1968年8月出生，中共黨員，2001年2月入黨，1990年7月參加工作，2014年12月至今任四航局一公司總經理、法人代表。落實安全生產規(guī)章制度、安全生產責任制不到位，對安全管理部門監(jiān)督檢查不到位的問題失察，對東江口預制構件廠工人違章作業(yè)、違法建設集裝箱組合房、培訓教育工作不到位的問題失察，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分，并依據企業(yè)勞動用工的相關規(guī)定，由相關企業(yè)給予相當于行政記過的處分。

（3）徐洪華，男，1970年11月出生，中共黨員，2003年5月入黨，1992年1月參加工作，2012年1月至今任四航局一公司副總經理，分管安全生產工作。安全生產監(jiān)督管理履職不到位，對安全生產工作督促檢查不到位，對東江口預制構件廠存在特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分，并依據企業(yè)勞動用工的相關規(guī)定，由相關企業(yè)給予相當于行政記大過的處分。

（4）吳亮，男，1973年9月出生，中共黨員，2003年12月入黨，1996年參加工作，2015年7月至今任四航局一公司安全總監(jiān)兼安全管理部經理。履行安全生產管理職責不到位，對下屬單位安全生產管理工作的指導和監(jiān)督檢查不到位，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分，并依據企業(yè)勞動用工的相關規(guī)定，由相關企業(yè)給予相當于行政降級的處分。

（5）洪彥彬，男，1968年9月出生，中共黨員，1999年2月入黨，1990年1月參加工作，2015年8月至今任東江口預制構件廠黨支部書記。督促貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對企業(yè)干部、職工安全生產思想教育和培訓工作不到位，對違法建設集裝箱組合房行為不制止、不糾正，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分，并依據企業(yè)勞動用工的相關規(guī)定，由相關企業(yè)給予相當于行政降級的處分。

（6）林軍寧，男，1977年9月出生，中共黨員，1999年7月入黨，1999年7月參加工作，2015年6月至今任東江口預制構件廠副廠長，分管安全生產。履行安全生產管理職責不到位，組織實施安全生產管理制度不到位，組織隱患排查治理不力，未督促落實事故防范措施，對特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，違法建設集裝箱組合房，對事故負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分，并依據企業(yè)勞動用工的相關規(guī)定，由相關企業(yè)給予相當于行政撤職的處分。

（7）黃衛(wèi)軍，男，1961年6月出生，群眾，2015年10月至今任東江口預制構件廠副廠長，分管機電部。對設備安全生產工作督促檢查不到位，督促落實管理制度、操作規(guī)程不力，對單位存在特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負有重要領導責任。依據企業(yè)勞動用工的相關規(guī)定，由相關企業(yè)給予相當于行政降級的處分。

（8）李占祥，男，1987年10月出生，群眾，2015年9月至今任東江口預制構件廠安全部部長。履行安全生產監(jiān)督管理、督促檢查職責不到位，安全隱患排查治理不力，組織安全教育培訓不到位，未發(fā)現單位存在特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題，對事故負有主要領導責任。依據企業(yè)勞動用工的相關規(guī)定，由相關企業(yè)給予相當于行政撤職的處分。

（9）鄧秀華，男，1975年4月出生，群眾，1996年7月參加工作，2014年2月至今任東江口預制構件廠機電部部長。組織落實設備檢查工作不力，對機電部工作督促檢查不到位，工作失職，對事故負有重要領導責任。依據企業(yè)勞動用工的相關規(guī)定，由相關企業(yè)給予相當于行政警告的處分。

2.質監(jiān)部門工作人員（5人）

（10）黃浩儀，男，1971年3月出生，中共黨員，1992年11月入黨，1993年7月參加工作，2014年1月至今任東莞市質量技術監(jiān)督局特種機電設備安全監(jiān)察科科長。對麻涌鎮(zhèn)質監(jiān)站安全監(jiān)察工作指導不力，對下屬工作管理、督促不到位，對事故發(fā)生單位特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。

（11）祁家明，男，1974年12月出生，中共黨員，1995年10月入黨，1997年7月參加工作，2010年2月至今任東莞市質量技術監(jiān)督局特種機電設備安全監(jiān)察科副科長（其間：2010年2月至2016年2月負責起重機械安全監(jiān)察工作）。對麻涌鎮(zhèn)質監(jiān)站安全監(jiān)察工作指導不力，對起重機械設備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生單位特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內警告、行政記過處分。

（12）陳文濤，男，1971年9月出生，漢族，中共黨員，2013年11月入黨，1992年7月參加工作，2012年1月至今任東莞市質量技術監(jiān)督局特種機電設備安全監(jiān)察科副科長（其間：2016年2月至今負責起重機械安全監(jiān)察工作）。對麻涌鎮(zhèn)質監(jiān)站安全監(jiān)察工作指導不力，對起重機械設備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生單位特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內警告、行政記過處分。

（13）莫偉垣，男，1970年12月出生，中共黨員，2005年12月入黨，1989年8月參加工作，2012年4月至今任東莞麻涌鎮(zhèn)經信局副局長兼麻涌鎮(zhèn)質監(jiān)站站長。組織落實特種設備安全檢查工作不力，未發(fā)現事故發(fā)生單位特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

（14）蕭偉東，男，1981年9月出生，中共黨員，2009年4月入黨，2004年7月參加工作，2015年11月至今任東莞市麻涌鎮(zhèn)經信局執(zhí)法室主任兼麻涌鎮(zhèn)質監(jiān)站副站長。組織落實特種設備安全檢查工作不力，未發(fā)現事故發(fā)生單位特種設備作業(yè)人員不具備操作資格的問題，對事故負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。

3.城管部門工作人員（6人）

（15）張坤林，男，1968年11月出生，中共黨員，1996年12月入黨，1986年11月參加工作，2016年1月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局局長。對違法建設監(jiān)督檢查工作領導不力，對相關分管領導和工作人員失職問題失察，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記過處分。

（16）周永能，男，1978年6月出生，中共黨員，2005年7月入黨，2001年7月參加工作，2016年1月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局副局長。分管巡查執(zhí)法二中隊，落實違法建設監(jiān)督檢查工作不到位，對二中隊工作督促不力，對中隊工作人員失職問題失察，對事故負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。

（17）徐耀明，男，1970年4月出生，中共黨員，1997年9月入黨，1992年3月參加工作，2015年8月至2016年4月任東莞市城市綜合管理局麻涌分局巡查執(zhí)法二中隊隊長，2016年4月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局巡查執(zhí)法五中隊隊長。組織開展違法建設監(jiān)督檢查工作不到位，未發(fā)現事故發(fā)生單位存在違法建設集裝箱組合房的問題，工作失職，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

（18）張紹發(fā)，男，1968年7月出生，中共黨員，2002年3月入黨，2008年至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局巡查執(zhí)法二中隊組長。未認真開展違法建設監(jiān)督檢查，未發(fā)現事故發(fā)生單位存在違法建設集裝箱組合房的問題，工作失職，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

（19）盧謝懷，男，1971年1月出生，中共黨員，2002年4月入黨，1990年7月參加工作，2014年3月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局副局長。分管執(zhí)法股，對執(zhí)法股應該承擔的違法建設監(jiān)督檢查工作督促不力，對事故負有重要領導責任。建議誡勉談話。

（20）羅錫標，男，1967年8月出生，中共黨員，2006年6月入黨，1985年11月參加工作，2014年3月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局指揮調度股副股長（2013年至今負責執(zhí)法股全面工作）。對執(zhí)法股應該承擔的違法建設監(jiān)督檢查工作履職不到位，未發(fā)現事故發(fā)生單位存在違法建設集裝箱組合房的問題，對事故負有重要責任。建議誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員。

1.鑒于東江口預制構件廠及其主要負責人對事故發(fā)生負有責任，建議省安全監(jiān)管局根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對東江口預制構件廠及其主要負責人實施行政處罰。

2.鑒于新僑公司對事故發(fā)生負有責任，建議省安全監(jiān)管局根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對新僑公司實施行政處罰。

3.新僑公司法定代表人何定卓未依法履行安全生產管理職責、健全安全生產責任制，未依法檢查安全生產工作、及時消除特種設備作業(yè)人員習慣性違章以及不具備操作資格上崗作業(yè)等事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議省安全監(jiān)管局根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對新僑公司法定代表人何定卓實施行政處罰。

（四）其他建議。

建議責成中交第四航務工程局有限公司向中國交通建設股份有限公司作出深刻檢查。

五、事故主要教訓

（一）安全風險意識淡薄。東江口預制構件廠和新僑公司對災害性天氣防范工作認識不足，措施不落實，沒有在災害性天氣來臨前進行安全檢查。

（二）特種設備管理混亂。事故起重機登記使用單位東江口預制構件廠沒有履行特種設備安全管理職責，實際使用單位新僑公司特種設備安全使用管理不落實，未建立特種設備崗位責任等安全管理制度，長期存在特種設備作業(yè)人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題，企業(yè)組織的安全檢查流于形式。

（三）未對臨建宿舍選址進行安全評估。東江口預制構件廠將住人集裝箱組合房設置在起重機傾覆影響范圍內，未與作業(yè)區(qū)保持足夠的安全距離，未進行有效隔離或采取其它有效防范措施，加重了事故的損害后果。

（四）安全生產“以包代管”問題突出。東江口預制構件廠對外包工程的安全管理不落實，對外包隊伍的安全生產情況監(jiān)督檢查不到位。

（五）上級單位安全管理不到位。中交四航局及四航局一公司對其下屬企業(yè)落實安全生產法律法規(guī)的情況檢查督促不到位，對事故企業(yè)東江口預制構件廠長期存在的安全管理混亂問題失察、失管。

（六）相關職能部門監(jiān)管缺位。質監(jiān)部門未能發(fā)現事故發(fā)生單位長期存在的特種設備作業(yè)人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題，城市綜合管理部門未能及時發(fā)現事故發(fā)生單位廠區(qū)內存在的違法建設集裝箱組合房行為，致使東江口預制構件廠成為政府部門日常安全檢查巡查的真空地帶。

六、防范措施

為切實貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府領導的重要批示精神，深刻總結并吸取事故教訓，有針對性地制定和落實防范措施，切實加強和改進安全生產工作，杜絕類似事故發(fā)生，提出以下建議:

（一）加強起重機安全管理。起重機使用單位要嚴格落實起重機安全管理各項制度，建立安全技術檔案，完善安全操作規(guī)程，設立安全管理機構或配備安全管理人員，定期進行安全性能檢驗，加強日常安全檢查和維護保養(yǎng)；要嚴格落實起重機作業(yè)人員持證上崗制度，核實并確保起重機作業(yè)人員資格證真實、有效；要認真做好災害性天氣來臨前的隱患排查工作，清理起重機作業(yè)影響范圍內人員密集場所，確保起重機夾軌器等抗風防滑裝置齊全、有效并處于工作狀態(tài)，嚴格執(zhí)行起重機安全管理制度和崗位操作規(guī)程，落實安全防范措施，確保人員和設備安全。省質量技術監(jiān)督局要牽頭組織開展特種設備領域“打非治違”專項行動，重點打擊特種設備作業(yè)人員習慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題，部署落實災害性天氣下的安全防范措施，嚴防此類事故再次發(fā)生。

（二）規(guī)范施工現場臨時建設行為。各類工程建設單位要加強施工現場集裝箱組合房、裝配式活動房等臨建房屋（宿舍、辦公用房、食堂、廁所等）的安全管理，辦公、生活區(qū)的選址應當符合安全要求，將施工現場的辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)分開設置，并保持安全距離；要建立并落實施工現場集裝箱組合房、裝配式活動房等臨建房屋的安全風險評估及專項安全檢查制度，確保安全使用。對存在嚴重安全隱患的建筑施工臨建房屋要堅決落實搬遷、拆除、撤人等強制措施，杜絕群死群傷事故。省住房城鄉(xiāng)建設廳要牽頭制定加強我省建筑施工現場臨建房屋的安全管理規(guī)定，進一步規(guī)范施工現場臨時建設行為。

（三）加強災害性天氣安全防范。各地、各部門和單位要落實《氣象法》、《廣東省氣象災害防御條例》等有關規(guī)定，加強氣象災害監(jiān)測預報、預警信息發(fā)布和傳播、防雷減災、氣象應急保障、人工影響天氣等氣象災害防御工作，要強化并落實災害性天氣可能誘發(fā)事故的風險評估和預警，加大氣象災害防御知識宣傳和普及力度，提高公眾尤其是重點企業(yè)的防災減災意識。要督促氣象災害防御重點企業(yè)完善應對災害性天氣的應急預案，經常性地開展應急演練，強化值班值守，密切關注并接收當地氣象臺站發(fā)布的災害性天氣警報和氣象災害預警信號，及時轉移、撤離現場作業(yè)人員，盡力減少事故災害損失。

（四）加強外包工程安全管理。發(fā)包單位要加強外包工程及外包隊伍的安全管理，強化過程管控，將分包商和協(xié)作隊伍納入企業(yè)管理體系，杜絕以包代管、以罰代管和違法分包、層層轉包現象；要督促外包隊伍落實安全生產責任，切實加強作業(yè)現場的安全管理，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的行為；要強化作業(yè)人員的安全培訓教育，全面落實持證上崗和先培訓后上崗制度；要在人員密集場所等重點部位、關鍵崗位推行風險等級管控和隱患排查治理雙重預防性工作機制，及時消除各類安全隱患，提升安全保障能力和事故預防能力。

（五）加強中央駐粵企業(yè)安全生產工作。中交四航局要銘記教訓、警鐘長鳴，用事故教訓警示所屬各級企業(yè)，增強安全生產意識，督促所屬各級企業(yè)切實落實安全生產主體責任，切實把安全生產責任落實到現場、班組和崗位；要規(guī)范生產經營行為，強化現場安全管理，不斷改進和完善企業(yè)安全生產管理體系；要建立全方位的安全風險管控和自查、自改、自報的隱患排查治理體系，努力做到風險辨識及時到位、風險監(jiān)控實時精準、風險預案科學有效，力爭實現隱患排查治理工作常態(tài)化、規(guī)范化、制度化，全面提升安全生產工作水平。要依法及時向所在地政府及有關部門定期報告安全生產情況，主動接受地方政府及有關部門的監(jiān)督和指導，發(fā)揮中央企業(yè)在安全生產中的帶頭作用。