2019年12月16日23時10分，貴州省黔西南州安龍縣戈塘鎮(zhèn)廣隆煤礦（以下簡稱廣隆煤礦）21202運輸巷掘進工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成16人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約2311萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理劉鶴、國務(wù)委員王勇分別作出批示。應(yīng)急部黨組書記黃明，應(yīng)急部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，貴州省委書記孫志剛、貴州省人民政府省長諶貽琴、常務(wù)副省長李再勇等領(lǐng)導同志分別作出了指示和要求；省長諶貽琴、副省長陶長海、郭瑞民率貴州煤礦安監(jiān)局、貴州省能源局、貴州省應(yīng)急廳等部門主要負責同志、分管負責同志立即趕到事故現(xiàn)場指導搶險救援、善后處理及事故調(diào)查工作。國家煤礦安監(jiān)局副局長桂來保率員趕赴現(xiàn)場指導搶險和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)貴州省人民政府同意，2019年12月18日，貴州煤礦安監(jiān)局牽頭，會同省公安廳、省應(yīng)急管理廳、省能源局、省總工會和黔西南州人民政府成立了貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故開展全面調(diào)查，并聘請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進行分析鑒定。事故調(diào)查組邀請了貴州省紀委省監(jiān)委參與事故調(diào)查。省紀委省監(jiān)委成立了責任追究組，依規(guī)依紀依法獨立對事故進行了追責調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，結(jié)合責任追究組移送的責任追究調(diào)查意見，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議，提出了加強和改進工作的措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）貴州省安龍縣同煤有限公司（以下簡稱同煤公司）概況。

2013年4月3日，同煤公司在貴州省黔西南州安龍縣注冊成立，企業(yè)類型為有限責任公司，公司股東由安龍縣萬隆礦業(yè)（廣隆煤礦原上級公司）和顏克忠，辛玉平，楊秀龍，鄭建衛(wèi)，辛鏵，黃洪林等6人組成。同煤公司為貴州省批準的煤礦企業(yè)兼并重組主體，證照齊全有效，所屬安龍縣廣隆煤礦等10處煤礦采礦權(quán)人均已變更為同煤公司。

2013年3月20日，同煤公司作為甲方、公司所屬煤礦作為乙方簽訂的《兼并重組內(nèi)部協(xié)議書》中明確，甲乙雙方之前為滿足集團化要求成立同煤公司簽訂的《貴州省安龍縣同煤有限公司發(fā)起人協(xié)議書》《貴州省安龍縣同煤有限公司合伙合同書》《貴州省安龍縣同煤有限公司章程》《股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議》等法律文書對乙方?jīng)]有約束力，乙方實行自主經(jīng)營、獨立核算、自負盈虧的運行模式，煤礦擁有自主經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和煤礦轉(zhuǎn)讓權(quán)；甲方有監(jiān)督乙方合法經(jīng)營的權(quán)利和義務(wù)，為乙方創(chuàng)造良好的經(jīng)營環(huán)境，保障煤礦能正常生產(chǎn)。公司每半年向所屬煤礦收取一次管理費。

同煤公司主要管理人員及職責分工：公司法定代表人、董事長兼總經(jīng)理許萬平，負責公司全面生產(chǎn)和管理工作；總工程師陳開典，負責公司的技術(shù)管理工作；安全副總經(jīng)理付金龍，負責公司所屬煤礦的安全管理工作；安全部長陳學貴，協(xié)助安全副總經(jīng)理對公司所屬煤礦開展安全檢查并督促隱患整改工作；機電部長趙福平，負責公司所屬煤礦的機電運輸管理工作，以上人員均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。公司的內(nèi)設(shè)管理機構(gòu)中，除安全部和機電部各配有1名部長、調(diào)度監(jiān)控室配有2名監(jiān)控員外，其余機構(gòu)中均未配備相應(yīng)的專職人員。

（二）廣隆煤礦概況。

廣隆煤礦位于安龍縣普坪鎮(zhèn)科發(fā)村，為15萬噸/年生產(chǎn)礦井，證照齊全，營業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱為安龍縣廣隆煤礦有限公司，事故發(fā)生時證照均在有效期間內(nèi)。

廣隆煤礦由原安龍縣戈塘鎮(zhèn)青杠林煤礦、三岔河煤礦、西南煤礦整合而成，規(guī)模為15萬噸/年，2012年7月首次取得安全生產(chǎn)許可證。根據(jù)黔煤兼并重組辦〔2018〕13號文批復意見，同煤公司保留廣隆煤礦，配對關(guān)閉納雍縣焦硐煤礦，兼并組后擬建規(guī)模為45萬噸/年，事故發(fā)生時擬建項目開采方案設(shè)計及安全設(shè)施設(shè)計還未獲得主管部門批復同意。 

2018年6月28日，甲方廣隆煤礦實際投資人張杰正和法定代表人許萬平與乙方提啟夫簽訂《安龍縣廣隆煤礦有限公司合作協(xié)議》，協(xié)議約定由乙方負責廣隆煤礦的資金投入及日常生產(chǎn)、安全、經(jīng)營等管理，甲方按照噸煤提取管理費并監(jiān)督乙方安全生產(chǎn)工作，協(xié)議期限為2018年7月1日至2021年6月30日。隨后，提啟夫?qū)V隆煤礦井下采掘作業(yè)轉(zhuǎn)包給陸傳兵，同年9月12日提啟夫與陸傳兵簽訂了《掘進工作面施工管理協(xié)議》，協(xié)議約定陸傳兵負責組織廣隆煤礦掘進工作面的施工人員，廣隆煤礦按照掘進進尺與陸傳兵結(jié)算相關(guān)工程款。

1.廣隆煤礦安全管理機構(gòu)設(shè)置情況。

廣隆煤礦安全生產(chǎn)管理機構(gòu)為礦、隊（室）、班三級。

   （1）根據(jù)同煤公司及廣隆煤礦人員任命文件，廣隆煤礦礦級管理人員共9人。其中，彭月如等“五職礦長”為同煤公司任命，提啟夫等4名副總工程師為煤礦任命。煤礦承包人兼采掘副總工程師提啟夫，全面負責煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營管理工作；礦長彭月如，負責全礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師馮洪江，負責全礦技術(shù)管理工作；安全副礦長支良，負責全礦安全管理及安全教育培訓工作，分管安檢科；生產(chǎn)副礦長李慶明，負責全礦勞動組織安排和現(xiàn)場生產(chǎn)管理工作，協(xié)助礦長分管雜工隊；機電副礦長康勝波，負責安全監(jiān)控系統(tǒng)管理工作，分管監(jiān)控室；通防副總工程師繩明林，協(xié)助總工程師工作，負責“一通三防”、瓦斯治理工作；機電副總工程師鄧石甫，協(xié)助總工程師工作，負責機電運輸管理工作，分管機電隊；生產(chǎn)副總工程師韋德輔，協(xié)助生產(chǎn)副礦長工作。除繩明林、鄧石甫外，其余7人均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。

（2）煤礦設(shè)置有技術(shù)科、安檢科、通防科、監(jiān)控室、機電隊、雜工隊、陸傳兵施工隊等7個科（隊、室）。技術(shù)科2人，科長繩明林、科員謝洪權(quán)；安檢科2人，科長王剛、安全員陳忠立；通防科3人，科長韋德輔、瓦檢員王稀和楊光元；監(jiān)控室2人，分別是監(jiān)控員胡周艷和何艷（2人均無從業(yè)資格證）；機電隊20人，隊長謝洪權(quán)；雜工隊3人，隊長梁龍民、隊員楊正坤和丁應(yīng)州；陸傳兵施工隊共44人，負責井下所有采掘作業(yè)。

經(jīng)調(diào)查，煤礦安全生產(chǎn)工作均由提啟夫安排、決策，“五職礦長”按照提啟夫安排落實工作，對分管工作無實際決策權(quán)。技術(shù)科科長繩明林僅負責“一通三防”及瓦斯治理工作，科員謝洪權(quán)僅從事機修工作；安檢科科長王剛和科員陳忠立僅負責白班和夜班的現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作；通防科韋德輔僅負責一采區(qū)巷采點和總回風巷維修作業(yè)現(xiàn)場管理，科員王稀和楊光元僅負責瓦斯檢查工作。煤礦井下采掘作業(yè)由提啟夫、彭月如在調(diào)度會上安排，陸傳兵組織人員施工，二采區(qū)掘進作業(yè)現(xiàn)場由煤礦帶班礦領(lǐng)導、當班安全員監(jiān)督管理，一采區(qū)巷采點由韋德輔現(xiàn)場管理。

2.煤礦特種作業(yè)人員配備情況。

煤礦提供的特種作業(yè)資格證為31本。經(jīng)核實，事故發(fā)生前實際在礦且持有特種作業(yè)資格證人員僅11人。其中：監(jiān)測監(jiān)控員1人，瓦檢員3人，安全員2人，電工1人，提升機作業(yè)（絞車司機）人員3人，探放水工1人，無爆破工、防突工、掘進機司機。持證的監(jiān)測監(jiān)控員康勝武未從事監(jiān)測監(jiān)控工作，持證的瓦檢員韋德輔未從事瓦斯檢查工作。

3.礦井開拓開采及生產(chǎn)情況。

（1）開拓開采情況。礦區(qū)范圍內(nèi)有C3、C7煤層可采，設(shè)計僅開采C3煤層。C3煤層為不易自燃煤層，煤塵無爆炸危險性，煤層傾角7度至10度，平均厚度1.63米。礦井2010年至2018年瓦斯等級鑒定結(jié)果均為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等。礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井和回風斜井。礦井設(shè)計劃分為五個采區(qū)，以F1斷層為界劃分為兩個時期開采，前期開采一、二、三采區(qū)，+1167米以上為一、三采區(qū)，+1167米以下為二采區(qū)。一采區(qū)已開采完畢，正在開采二采區(qū)。四、五采區(qū)規(guī)劃為后期開采。

煤礦采用中央分列抽出式通風，主要通風機為FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式軸流通風機，主斜井和副斜井進風，回風斜井回風。礦井總進風量1730立方米每分鐘，總回風量為1816立方米每分鐘。二采區(qū)布置的兩個掘進作業(yè)面采用局部通風機壓入式通風。

事故發(fā)生時，二采區(qū)布置有21202運輸巷綜掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤礦在一采區(qū)布置有巷采點。

煤礦生產(chǎn)勞動組織為“兩班制”，分白班（07:30～19:30）和夜班（19:30～07:30）。煤礦每天06:30召開調(diào)度會，調(diào)度會上統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排當天安全生產(chǎn)工作，未組織召開班前會。

（2）煤礦違規(guī)生產(chǎn)情況。2019年，按提啟夫安排，煤礦違規(guī)組織人員斷斷續(xù)續(xù)在一采區(qū)布置巷采點采煤，累計出煤約2000噸。巷采點采取不安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和礦井生產(chǎn)技術(shù)圖紙、會議記錄均不體現(xiàn)巷采點情況等方式逃避監(jiān)管。同時，煤礦在被監(jiān)管部門責令停止采掘作業(yè)期間，長期拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，明停暗掘，擅自組織掘進作業(yè)。

（三）中介機構(gòu)為煤礦提供服務(wù)情況。

因廣隆煤礦45萬噸/年建設(shè)項目設(shè)計需要，廣隆煤礦（甲方）與重慶鐵公基工程安全檢測技術(shù)有限公司（乙方，以下簡稱鐵公基公司）簽訂了《技術(shù)咨詢項目合同》，明確服務(wù)內(nèi)容為“C3煤層突出危險性評估和瓦斯參數(shù)測定”，服務(wù)合作性質(zhì)為：由于乙方技術(shù)實力不夠和實驗室不完善，乙方推薦委托給華北科技學院全權(quán)完成此項目。受鐵公基公司（甲方）委托，華北科技學院（乙方）承接了廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目，項目負責人為華北科技學院劉永杰。在雙方擬定的《技術(shù)咨詢委托合同》（甲方已簽章，乙方未簽章）中，明確項目標的技術(shù)要求為“通過本課題的研究，出具突出危險性評估及參數(shù)報告作為初步設(shè)計的依據(jù)”。劉永杰根據(jù)收集到的資料編制了《廣隆煤礦參數(shù)測定實施方案》（以下簡稱《測定方案》），雇用李杰、廖天長兩人作為現(xiàn)場工作人員，負責現(xiàn)場施工測壓孔、封孔、測壓、取樣等具體工作，施工的測壓孔位置最低標高為+1157米。在項目實施過程中，施工的測壓孔直徑、長度以及封孔長度均未達到《測定方案》要求，壓力表讀數(shù)觀測時間和取樣方式也不符合要求，但李杰報送給劉永杰的數(shù)據(jù)中，測壓孔長度以及封孔長度均達到了《測定方案》的要求。劉永杰根據(jù)李杰填報的瓦斯壓力測定數(shù)據(jù)及實驗所得數(shù)據(jù)編制了《廣隆煤礦C3煤層煤與瓦斯突出危險性評估及瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測定報告》（以下簡稱《評估報告》），整個項目實施過程中劉永杰未到過廣隆煤礦。2019年9月華北科技學院出具了《評估報告》，結(jié)論：C3煤層（+1000米處）瓦斯壓力為0.374兆帕（推算）、瓦斯含量4.82立方米每噸（根據(jù)瓦斯壓力反算）、煤體堅固性系數(shù)為0.42、煤的破壞類型為Ⅲ類、瓦斯放散初速度為20.5，評估結(jié)論為C3煤層在標高+1000米以上無煤與瓦斯突出危險性。《評估報告》中還明確“本報告與煤與瓦斯突出鑒定報告不同，不能替代作為煤層突出鑒定報告使用，報告結(jié)論僅作為礦井初步設(shè)計及揭煤的依據(jù)?！?/span>

（四）同煤公司對廣隆煤礦安全管理情況。

2019年，同煤公司共組織對廣隆煤礦檢查18次、復查23次。其中10月19日，同煤公司陳開典、付金龍等人到廣隆煤礦進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦21202回風巷掘進工作面回風側(cè)瓦斯超限；T2傳感器未按要求進行吊掛，造成監(jiān)測數(shù)據(jù)失真等隱患。11月3日陳開典、付金龍、陳學貴等人到廣隆煤礦進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦以清理總回風巷名義擅自打開10號密閉，恢復201進行巷采；21202回風巷T1、T2傳感器未按規(guī)定進行吊掛等隱患。12月3日陳開典、付金龍、陳學貴等人到廣隆煤礦進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該礦21202運輸巷、回風巷掘進工作面及二采區(qū)回風巷瓦斯超限并要求停止21202運輸、回風巷掘進作業(yè)。

二、有關(guān)部門對該礦監(jiān)管監(jiān)察情況

（一）安全監(jiān)管部門檢查情況。

1.安龍縣工業(yè)與科學技術(shù)局（以下簡稱安龍縣工科局）。

2019年2月25日前，安龍縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局承擔煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，安龍縣工科局承擔煤炭行業(yè)管理職責。2019年2月25日，安龍縣政府明確將煤礦安全監(jiān)管職責和人員劃轉(zhuǎn)至安龍縣工科局。根據(jù)安龍縣工科局制定的執(zhí)法檢查計劃，每月應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)正常生產(chǎn)或建設(shè)的煤礦開展2次檢查和復查，但執(zhí)法計劃未報批。截止事故發(fā)生時，安龍縣工科局對廣隆煤礦檢查18次。共查出隱患118條，立案調(diào)查1次，實施行政罰款4.6萬元。

2.黔西南州能源局。

黔西南州政府于2019年1月16日明確將原黔西南州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局承擔的煤礦安全監(jiān)管職責和人員劃轉(zhuǎn)至黔西南州能源局，相應(yīng)人員于2019年5月10日劃轉(zhuǎn)到位。

職能劃轉(zhuǎn)后，黔西南州能源局2019年4月23日印發(fā)了《黔西南州能源局2019年度煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》（州能源﹝2019﹞75號）并報州政府和省能源局備案。按照檢查計劃，黔西南州能源局全年應(yīng)開展煤礦檢查117礦次。黔西南州能源局以加大對煤礦瓦斯防治工作的檢查力度，重點檢查當年瓦斯頻繁超限以及30萬噸/年以下煤礦為由，2019年10月30日調(diào)整了11月份和12月份檢查計劃，將計劃檢查的廣隆煤礦等11處煤礦和2家集團公司調(diào)整為不包含廣隆煤礦的15處煤礦。

（二）煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)檢查情況。

按照國家煤礦安全監(jiān)察局批復的監(jiān)察計劃和調(diào)整情況，貴州煤礦安監(jiān)局盤江監(jiān)察分局按計劃完成了監(jiān)察任務(wù)。其中，對劃分為C類礦井的廣隆煤礦進行了4次執(zhí)法檢查，均為煤礦處于停止井下采掘作業(yè)期間，共查出隱患42條，并經(jīng)安龍縣工科局復查合格。

三、事故基本情況

（一）事故區(qū)域簡況。

事故發(fā)生在21202運輸巷掘進工作面。

1.基本情況。

21202運輸巷設(shè)計長度510米，開口于二采區(qū)皮帶下山S6點處，沿C3煤層頂板掘進，錨網(wǎng)支護，綜掘工藝，皮帶機運輸。巷道斷面為矩形，寬4.2米、高2.6米，面積10.9平方米。該巷道2019年1月份開始施工，事故發(fā)生時已掘進480米。采用型號為FBD№6.0/2×15kW局部通風機壓入式通風，安設(shè)于21202運輸巷回風口以外約20米處新鮮風流中，工作面配風量為277立方米每分鐘。

21202運輸巷位于F2斷層和F4斷層之間，全程構(gòu)造煤,迎頭位于F2斷層上盤，迎頭位置標高+1183米，埋深為172米。21202運輸巷開口以里420米至480米段煤層厚度由之前平均1.63米變?yōu)?.5米—5.6米，煤質(zhì)變軟。

經(jīng)事故后現(xiàn)場勘查，突出孔洞位于21202運輸巷掘進迎頭并向右?guī)蛿U展，突出位置正逐漸接近F2斷層。21202運輸巷突出煤炭堆積長度100米，堆積厚度0.5～2.4米，堆積角度為10度，突出煤量約414噸，涌出瓦斯量約42300立方米。

2.瓦斯治理情況。

2019年11月中旬開始，21202運輸巷掘進機割煤時迎頭瓦斯頻繁超限，但瓦檢員檢查記錄中均無體現(xiàn)瓦斯超限情況。瓦斯超限時，煤礦既不嚴格執(zhí)行停電撤人措施，也沒有組織查清瓦斯超限原因，而是采取將甲烷傳感器放在風筒出風口、進風流、堵塞傳感器進氣口等方式避免監(jiān)測到瓦斯超限；監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測到瓦斯超限報警時，監(jiān)控員立即拔掉數(shù)據(jù)傳輸線中斷數(shù)據(jù)上傳。2019年11月下旬，在21202回風巷掘進到大約420米、21202運輸巷掘進到大約400米后，掘進過程中出現(xiàn)煤炮聲、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預(yù)兆，煤礦既不停止作業(yè)，撤出人員，也沒按照突出煤層管理而采取有效的防突措施。

為防止瓦斯超限，保證掘進進度，煤礦接受瓦檢員王稀的建議，提啟夫11月24日開始安排在迎頭施工16個深度10米的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未達到預(yù)期。11月29日，馮洪江補充編制了《21202回風巷、運輸巷掘進工作面打設(shè)瓦斯排放孔安全技術(shù)措施》，設(shè)計共施工20個瓦斯排放孔，迎頭分三排共施工14個孔，每個孔深6米，巷道兩幫各施工3個孔，孔深10米。12月15日白班施工排放孔時，王剛發(fā)現(xiàn)施工排放孔時排出的全是粉末狀煤粉，12月16日王剛在調(diào)度會上匯報21202運輸巷迎頭施工排放孔時有卡鉆、頂鉆現(xiàn)象；12月16日白班王剛帶領(lǐng)工人在21202運輸巷施工排放孔時，個別孔有輕微噴孔現(xiàn)象，在施工錨桿孔時，個別孔有錨固劑被氣體推出現(xiàn)象。出現(xiàn)突出預(yù)兆后，煤礦仍繼續(xù)組織夜班冒險蠻干，直至事故發(fā)生。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過。

2019年12月16日，調(diào)度會安排白班21202運輸巷打排放孔和錨網(wǎng)支護，夜班正常掘進。夜班由安全副礦長支良帶班，彭月如在井口調(diào)度室值班，入井前未開班前會，作業(yè)人員19時30分左右陸續(xù)入井，帶班礦長支良20時30分入井。當班入井共計23人，其中：張廣寶、王明華、鄧貴能、嚴志能、王其亮等5人在21202切眼掘進，陳建行為21202回風巷皮帶機司機；高桂友、吳成陽、李動、劉紀全、謝宏現(xiàn)、謝先濤、陳克友、楊大興等8人在21202運輸巷作業(yè)，楊大興為21202運輸巷皮帶機司機，李動為綜掘機司機；楊正生為二采區(qū)運輸下山皮帶機司機，田應(yīng)祥為二采區(qū)運輸下山斜巷刮板輸送機司機，楊正科為二部皮帶下山皮帶機司機，楊正明為主斜井皮帶機司機，韋代祥為中央變電所值班電工，楊光政為中央水泵房抽水工，楊光元為瓦檢員，陳忠立為安全員，支良為帶班礦領(lǐng)導。

20時40分許，21202運輸巷傳出開皮帶信號，綜掘機開始掘進割煤；20時44分，21202切眼掘進工作面回風流甲烷傳感器發(fā)出超限報警信號，監(jiān)測最大瓦斯?jié)舛戎禐?.76%。20時54分，瓦檢員楊光元打電話到監(jiān)控室匯報21202切眼掘進工作面回風流甲烷傳感器顯示甲烷濃度為百分之三點幾，懷疑傳感器故障，準備處理；21時24分，楊光元打電話到監(jiān)控室匯報傳感器已處理好。

23時10分，正在二部皮帶機頭操作的皮帶司機楊正科突然感覺有一股風吹過來，巷道里粉塵變大，眼睛難以睜開。此時，在二采區(qū)皮帶下山皮帶機頭操作的司機楊正生被風流沖倒，風流持續(xù)約十分鐘后停止；23時14分，韋代祥發(fā)現(xiàn)水泵房、變電所、主水倉入口處甲烷傳感器發(fā)出報警信號并聞到有焦臭味，韋代祥將三個甲烷傳感器傳輸線拔掉并沿皮帶運輸線路往二采區(qū)方向查看情況；23時30分許，韋代祥到達二采區(qū)運輸下山斜巷刮板輸送機處先后遇到田應(yīng)祥和被沖倒后從二采區(qū)皮帶下山走上來的楊正生。韋代祥詢問楊正生情況，楊正生回答：“被瓦斯沖倒了?！表f代祥隨即打電話給彭月如報告“可能發(fā)生煤與瓦斯突出了”。匯報完畢后，韋代祥、楊正生、田應(yīng)祥三人沿二部皮帶下山（在二部皮帶下山皮帶機頭處遇到楊正科并同行）經(jīng)主斜井升井，12月17日0時20分許在井口與楊正明相遇。彭月如接到井下匯報電話后，隨即撥打21202運輸巷及回風巷和切眼的電話，電話均接通但無人接聽，直至楊正生等4人升井方確認發(fā)生了煤與瓦斯突出事故。

經(jīng)調(diào)查并結(jié)合事故救援報告分析，事故發(fā)生前21202運輸巷掘進工作面正常進行掘進割煤作業(yè)，現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)甲烷濃度異常并停機撤出。23時10分，在21202運輸巷工人正撤出時發(fā)生煤與瓦斯突出。

（三）事故救援情況。

事故發(fā)生后，17日0時30分左右，煤礦開始自行組織人員入井救援。救援過程中，發(fā)現(xiàn)16日夜班作業(yè)人員陳建行后助其安全升井，并發(fā)現(xiàn)楊大興等5名遇難人員。4時，抽水工楊光政接地面電話通知后升井。經(jīng)清點，事故當班23人入井，有7人脫險升井。

2019年12月17日3時10分，黔西南州礦山救護隊接到事故救援電話，于4時50分到達廣隆煤礦并開展搶險救援。六枝救護大隊和盤江救護大隊接令后于7時50分左右先后到達煤礦參與搶險救援。

12月17日7時，救護隊員在二采區(qū)軌道下山入口（絞車）處，發(fā)現(xiàn)4名遇難人員（經(jīng)核實有3名遇難人員是煤礦組織救援時搬運到此處）；7時10分至7時53分，在21202運輸巷先后發(fā)現(xiàn)7名遇難人員；8時34分，在21202回風巷回風口以外18米處，發(fā)現(xiàn)第12名、13名、14名遇難人員。12月18日5時15分，救護隊員在21202運輸巷回風口以里372米處和380米處，先后發(fā)現(xiàn)第15名和第16名遇難人員；9時7分，最后一名遇難人員運送出井，搶險救援結(jié)束。事故當班未升井的16人全部遇難。

（四）事故匯報經(jīng)過。

12月17日0時30分許，煤礦確認確認發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，12月17日1時15分，彭月如入井救援返回地面并安排向駐礦安監(jiān)員文豪匯報；1時30分許，安全員王剛在文豪宿舍向文豪匯報了事故情況，1時42分文豪電話向安龍縣工科局李煜匯報了事故情況。1時58分李煜電話向安龍縣工科局局長劉剛匯報了事故情況，劉剛到達廣隆煤礦確認發(fā)生煤與瓦斯突出事故后，3時25分電話向貴州煤礦安全監(jiān)察局盤江監(jiān)察分局匯報了事故情況（報告的事故發(fā)生時間為2019年12月17日1時30分許）；3時30分盤江監(jiān)察分局向貴州煤礦安全監(jiān)察局電話匯報了事故情況。貴州煤礦安全監(jiān)察局分別于4時24分和4時28分向國家煤礦安全監(jiān)察局和省政府作了電話報告，并于4時40分書面報告。

   （五）事故善后及救援工作評估。

接事故報告后，在國家煤礦安監(jiān)局和省有關(guān)領(lǐng)導的指導下，黔西南州人民政府按規(guī)定啟動了《應(yīng)急救援預(yù)案》，組織有關(guān)部門和安龍縣政府有序開展搶險救援工作。安龍縣政府組織對傷亡礦工的善后事宜進行妥善處置。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

21202運輸巷掘進工作面全程構(gòu)造煤發(fā)育、煤層松軟，突出點附近煤層變厚，煤層具有煤與瓦斯突出危險；工作面掘進未按規(guī)定采取針對性的防突措施消除煤層突出危險；綜掘機割煤擾動誘導煤與瓦斯突出。

（二）間接原因及重大違規(guī)行為。

1.廣隆煤安全生產(chǎn)主體責任不落實。

（1）違章指揮工人在有明顯突出預(yù)兆的情況下冒險作業(yè)。2019年11月中旬以來，21202運輸巷、回風巷瓦斯涌出量增加，頻繁超限，并出現(xiàn)響煤炮、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預(yù)兆的情況下，煤礦既不按照《煤礦安全規(guī)程》立即停止作業(yè)撤出人員，也未按《防治煤與瓦斯突出細則》要求采取針對性防突措施，違章指揮工人冒險作業(yè)。

（2）煤礦故意隱瞞瓦斯真實情況。一是不按規(guī)定懸掛甲烷傳感器。二是封堵甲烷傳感器進氣口。用塑料袋包裹掘進工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進氣口。三是監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出瓦斯超限報警信號時，監(jiān)控員就拔掉數(shù)據(jù)傳輸線，導致監(jiān)測數(shù)據(jù)不能正常傳輸?shù)缴霞壒竞涂h監(jiān)控中心。四是瓦斯超限數(shù)據(jù)不在瓦檢手冊和現(xiàn)場瓦斯檢查牌板上記錄。五是瓦斯超限時，不執(zhí)行瓦斯超限撤人和瓦斯超限處理分析追究制度，也未采取有效的針對性的措施。

（3）煤礦不具備防治煤與瓦斯突出的基本能力。煤礦礦長、總工程師均只有從事低瓦斯礦井工作的經(jīng)歷，且未參加過防突知識專門培訓，對防突知識不了解；在井下出現(xiàn)明顯突出預(yù)兆后，未立即停產(chǎn)撤人，重新測定瓦斯參數(shù)，也不按照突出煤層管理采取有效防突措施，繼續(xù)冒險蠻干。

（4）煤礦技術(shù)管理薄弱。一是煤礦專業(yè)技術(shù)人員配備不足，僅有總工程師和通防副總工程師兩名專業(yè)技術(shù)人員，且均無防突工作經(jīng)驗及能力。二是不重視瓦斯地質(zhì)基礎(chǔ)工作。未及時發(fā)現(xiàn)21202運輸巷煤層賦存情況變化，對煤層變厚、煤質(zhì)變軟等地質(zhì)變化未引起重視。三是制定措施無針對性。在21202運輸巷出現(xiàn)瓦斯涌出量增大、噴孔和頂鉆后，編制的《21202回風巷、運輸巷掘進工作面打設(shè)瓦斯排放孔安全技術(shù)措施》無法消除突出危險。

（5）安全管理混亂。一是煤礦投資人、法定代表人違法將煤礦托管給不具備資質(zhì)的提啟夫個人，提啟夫又將井下采掘工程轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)的陸傳兵，陸傳兵負責組織人員施工，現(xiàn)場管理由煤礦安全員或帶班領(lǐng)導負責，且井下工程存在交叉管理。二是安全教育培訓工作不到位。部分礦級管理人員未經(jīng)過專門培訓并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。特種作業(yè)人員配備嚴重不足，監(jiān)控員、爆破工、掘進機司機等無證上崗。三是拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。違法違規(guī)在一采區(qū)布置巷采點，且被原州安監(jiān)局、縣工科局、同煤公司多次查處后，仍在一采區(qū)組織巷采；2019年5月27日至2019年11月1日、2019年11月28日至事故發(fā)生時，煤礦曾多次被責令停止井下生產(chǎn)，實際煤礦在被責令停止生產(chǎn)期間仍偷偷組織生產(chǎn)。

2.同煤公司安全管理不到位。一是人員配備嚴重不足。公司日常安全技術(shù)管理人員僅配備有4人，無通防專業(yè)技術(shù)管理人員。二是公司對所屬煤礦無實際管理權(quán)，未做到真控股、真投入、真管理，屬于松散型公司。三是未嚴格履行對所屬煤礦安全管理職責。對煤礦長期、反復存在的違法違規(guī)生產(chǎn)、瓦斯超限作業(yè)、監(jiān)控系統(tǒng)不能正常運行等安全隱患，未采取有效手段進行監(jiān)督并跟蹤整改落實到位。

3.中介機構(gòu)出具的《評估報告》結(jié)論失真。華北科技學院在實施廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目過程中，項目負責人沒有到廣隆煤礦現(xiàn)場，對參數(shù)測定過程管控不到位，現(xiàn)場施工的測壓孔直徑、長度以及封孔長度均未達到《測定方案》要求，壓力表讀數(shù)觀測時間和取樣方式也不符合要求，導致測定的參數(shù)及評估結(jié)論失真。

4.安龍縣工科局監(jiān)管工作不到位。

（1）人員配備不能滿足對轄區(qū)煤礦安全監(jiān)管的需要。安龍縣工科局負責煤礦安全監(jiān)管的內(nèi)設(shè)機構(gòu)為安龍縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心，核定事業(yè)編制51名，在編人員38人，實有人員僅有16名（其中1人于2019年11月份調(diào)往織金縣），從事煤礦日常安全監(jiān)管的僅有5人（2019年11月份之后僅有4人），監(jiān)管力量薄弱。

（2）安龍縣工科局內(nèi)部管理不到位。一是監(jiān)測監(jiān)控股、能源管理股均未按職責要求制定相應(yīng)的管理制度和崗位責任制，造成監(jiān)控值守等工作無章可循，職責不清，相應(yīng)崗位的職責無法落實到位；二是煤礦監(jiān)管執(zhí)法人員對廣隆煤礦在被責令停止作業(yè)期間仍有煤炭外運的情況未引起重視，造成其違法違規(guī)生產(chǎn)行為未及時得到制止和查處；三是煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心監(jiān)測監(jiān)控股6名人員均未經(jīng)過監(jiān)控系統(tǒng)相關(guān)業(yè)務(wù)技能培訓，造成其無法履行崗位職責；四是制定的煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法計劃未按規(guī)定報批；五是對煤礦駐礦安監(jiān)員考核、管理不到位。

（3）安龍縣工科局執(zhí)法檢查工作不嚴不細。一是發(fā)現(xiàn)煤礦未執(zhí)行停止掘進的監(jiān)管指令后，未進一步采取有效措施監(jiān)督煤礦落實到位；二是對廣隆煤礦井下出現(xiàn)的瓦斯超限、用塑料袋包裹掘進工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進氣口等情況未認真核查和分析，未及時查明煤礦瓦斯涌出異常的事實；三是復查和驗收工作不嚴不細。相關(guān)人員在對廣隆煤礦復產(chǎn)復工驗收檢查、復查時，明知該礦存在瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)備用電源達不到要求、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)不能顯示下井總?cè)藬?shù)的問題，仍在對應(yīng)檢查項目中簽字認可其合格。10月28日復產(chǎn)驗收未下井，僅聽取煤礦匯報整改情況和查閱同煤公司驗收資料后即同意通過驗收。

5.安龍縣委縣政府落實煤礦安全生產(chǎn)工作存在差距。

（1）中共安龍縣委落實安全生產(chǎn)黨政同責，一崗雙責存在差距。一是機構(gòu)改革后，對縣工科局班子配備和煤礦日常監(jiān)管、行業(yè)管理方面的人員配備不足，造成煤礦安全監(jiān)管工作弱化。二是對煤礦安全生產(chǎn)領(lǐng)域重大風險認識不足，防范化解30萬噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產(chǎn)的重大風險存在差距。

（2）安龍縣政府煤礦整合相關(guān)工作推進遲緩，對相關(guān)部門工作督促、檢查不力。一是對黔府辦﹝2019﹞69號等文件落實上存在差距，推動淘汰落后產(chǎn)能、加快煤礦兼并重組改造方面推進遲緩。安龍縣兼并重組保留礦井共有12處，但仍有3處已批兼并重組實施方案的煤礦未取得初步設(shè)計、安全設(shè)施設(shè)計批復，有3處煤礦初步設(shè)計、安全設(shè)施設(shè)計雖已批復，但未正常建設(shè)；二是安龍縣政府制定的煤礦包保文件流于形式，并未開展煤礦包保相關(guān)工作；三是對縣工科局工作督促檢查不力。對該局內(nèi)部管理制度不健全，人員調(diào)配不合理，從事煤礦日常安全監(jiān)管的人數(shù)不能滿足實際需要及執(zhí)法工作不規(guī)范等情況失察。

6.黔西南州能源局監(jiān)管工作弱化。一是人員配備和裝備不能滿足對轄區(qū)煤礦日常安全監(jiān)管和行業(yè)管理的職責需要。二是對黔西南州煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，特別是對30萬噸/年以下煤礦分類處置、有序退出相關(guān)工作推進緩慢。三是對安龍縣工科局的督促指導不力。四是對煤礦安全生產(chǎn)“雙控”機制建設(shè)存在差距。對轄區(qū)內(nèi)煤礦重大隱患分析不到位，防范化解30萬噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產(chǎn)的重大風險存在差距。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任人和責任單位的處理意見和建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理意見和建議：

（一）建議移送司法機關(guān)立案調(diào)查的人員（9人）。

1.陸傳兵，廣隆煤礦掘進隊負責人。違法承包井下采掘工程；違章指揮工人冒險作業(yè)。對事故負有直接責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)立案調(diào)查。

2.繩明林，中共黨員，廣隆煤礦通防副總工程師。“一通三防”工作不到位，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監(jiān)測的違章行為；煤層出現(xiàn)突出預(yù)兆后，采取的防突措施不能消除煤層突出危險。對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其開除黨籍處分。

3.康勝波，廣隆煤礦機電副礦長。安全監(jiān)控系統(tǒng)管理不到位，參與組織故意隱瞞瓦斯真實情況。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。

4.李慶明，中共黨員，廣隆煤礦生產(chǎn)副礦長。對煤礦組織在一采區(qū)違法違規(guī)生產(chǎn)不制止、不糾正；違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其開除黨籍處分。

5.馮洪江，廣隆煤礦總工程師。“一通三防”技術(shù)管理不到位，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監(jiān)測的違章行為，煤層出現(xiàn)突出預(yù)兆后，制定的安全技術(shù)措施不能消除煤層突出危險。對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。

6.彭月如，廣隆煤礦礦長。督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。

7.提啟夫，中共黨員，廣隆煤礦承包人兼采掘副總工程師。違法承包煤礦，違規(guī)轉(zhuǎn)包井下工程，拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，安排組織違法違規(guī)生產(chǎn)，安全投入不足，違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其開除黨籍處分。

8.許萬平，中共黨員，同煤公司法定代表人、董事長兼總經(jīng)理，廣隆煤礦法定代表人。違法將煤礦發(fā)包給不具資質(zhì)的個人；同煤公司管理機構(gòu)不健全，安全管理人員和專業(yè)技術(shù)人員配備不足，履行公司對所屬煤礦的管理職責不到位，未履行對廣隆煤礦的安全包保責任。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調(diào)查。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其開除黨籍處分。

9.張杰正，廣隆煤礦實際投資人。煤礦安全生產(chǎn)投入嚴重不足，違法將煤礦發(fā)包給不具資質(zhì)的個人；履行安全生產(chǎn)管理責任不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)立案調(diào)查。

（二）對相關(guān)企業(yè)及中介機構(gòu)人員的處理建議（10人）。

10.何艷，廣隆煤礦監(jiān)測監(jiān)控員。采取拔掉監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)傳輸線的方式不讓瓦斯超限數(shù)據(jù)上傳，隱瞞瓦斯超限真實情況。對事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。

11.胡周艷，廣隆煤礦監(jiān)測監(jiān)控員。采取拔掉監(jiān)測監(jiān)控數(shù)據(jù)傳輸線的方式不讓瓦斯超限數(shù)據(jù)上傳，隱瞞瓦斯超限真實情況。對事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。

12.王稀，廣隆煤礦瓦檢員。瓦斯檢查弄虛作假。對事故負有責任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。

13.王剛，廣隆煤礦安檢科科長兼安全員。隱患排查不到位，現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不到位。對事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。

14.陳學貴，同煤公司安全部長，對廣隆煤礦安全管理監(jiān)督、指導不到位，跟蹤、督促煤礦落實隱患整改不到位。對事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。

15.付金龍，同煤公司安全副總工程師。對廣隆煤礦安全管理不到位，跟蹤、督促煤礦落實隱患整改不到位。對事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌仟元罰款。

16.陳開典，中共黨員，同煤公司總工程師。對廣隆煤礦技術(shù)管理不到位；對煤礦存在的瓦斯超限等隱患整改跟蹤落實不到位。對事故負有重要責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告并處捌

仟元罰款。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。

17.廖天長，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目現(xiàn)場工作人員。不按設(shè)計要求組織現(xiàn)場施工，導致《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負有責任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，給予貳萬壹仟元的罰款。

18.李杰，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目現(xiàn)場工作人員。不按設(shè)計要求組織現(xiàn)場施工，向項目負責人提供虛假瓦斯測壓鉆孔參數(shù)，導致《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負有責任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，給予貳萬捌仟元的罰款。

19.劉永杰，中共黨員，華北科技學院承擔廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目負責人。對項目實施過程失控；對瓦斯測壓鉆孔參數(shù)造假失察，采用現(xiàn)場人員提供的虛假數(shù)據(jù)，導致《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負有責任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，給予肆萬捌仟元的罰款。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十一條第二款、第二十八條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。

（三）對相關(guān)公職人員的處理建議（14人）。

20.石遠松，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員。在參與廣隆煤礦復產(chǎn)復工驗收檢查、復查時，未認真核實專業(yè)技術(shù)人員的配備和特種作業(yè)人員持證情況，未發(fā)現(xiàn)煤礦專業(yè)技術(shù)人員配備不齊、監(jiān)測監(jiān)控員無證上崗的情況；在驗收表上簽字時，未核實情況為他人代簽字，檢查驗收不細、不嚴。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分。

21.張頂輝，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員。在參與廣隆煤礦復產(chǎn)復工驗收檢查、復查時，明知該礦存在瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)備用電源達不到要求、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)不能顯示下井總?cè)藬?shù)的問題，仍在對應(yīng)檢查項目中簽字認可其合格，檢查驗收不嚴。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

22.文豪，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月下井次數(shù)、夜班檢查次數(shù)、參加班前會次數(shù)均未達到縣人民政府對駐礦安監(jiān)員考核管理辦法的要求；在發(fā)現(xiàn)廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現(xiàn)場核實作業(yè)過程中瓦斯涌出實際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分。

23.馬飛，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心駐礦安監(jiān)員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月下井次數(shù)、夜班檢查次數(shù)、參加班前會次數(shù)均未達到縣人民政府對駐礦安監(jiān)員考核管理辦法的要求；在發(fā)現(xiàn)廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現(xiàn)場核實作業(yè)過程中瓦斯涌出實際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)記大過處分。

24.李煜，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心工作人員。在參與或帶隊對廣隆煤礦復產(chǎn)復工驗收檢查、復查時，明知該礦存在瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)備用電源達不到要求、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)不能顯示下井總?cè)藬?shù)的問題，仍同意驗收通過；兩次參與到廣隆煤礦分析瓦斯超限原因時，未現(xiàn)場核實瓦斯涌出情況，對廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)記大過處分。

25.劉繼興，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心瓦斯監(jiān)測監(jiān)控股負責人。未組織制定安龍縣煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)的相關(guān)管理規(guī)定和文件；未按職責要求對安龍縣各煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)開展檢查和指導；未組織開展煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)工作人員的業(yè)務(wù)培訓；未督促廣隆煤礦及時處理安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)存在的問題，履行職責不到位。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)記過處分。

26.韋建立，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中心副主任（股級）、主持工作。帶隊對廣隆煤礦進行停產(chǎn)后復產(chǎn)復工驗收時，未核實廣隆煤礦專業(yè)技術(shù)人員的配備情況，對廣隆煤礦專業(yè)技術(shù)人員配備不齊的情況失察；對廣隆煤礦2019年8月至10月停產(chǎn)期間多次違規(guī)組織掘進的行為未采取有效措施制止，執(zhí)法不嚴；2019年11月份兩次接到廣隆煤礦瓦斯超限的報告后，未認真進行分析核實，對廣隆煤礦井下瓦斯涌出異常的問題失察。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條、第十七條之規(guī)定，給予其政務(wù)降級處分。

27.劉萬民，中共黨員，安龍縣工科局黨組成員、副局長。2019年11月22日分管煤礦安全工作后，未及時掌握安龍縣煤礦安全工作存在的問題和風險，未了解煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)存在的問題，對分管工作調(diào)查研究不夠；接到瓦斯監(jiān)測監(jiān)控股報送11月份廣隆煤礦瓦斯超限匯總資料后，未安排核實原因，工作不細；未檢查駐礦安監(jiān)員執(zhí)行勞動紀律的情況，管理不嚴。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。

28.劉剛，中共黨員，安龍縣工科局黨組書記、局長。對本單位人員工作安排不合理，導致煤礦安全監(jiān)管力量不足；未督促瓦斯監(jiān)測監(jiān)控股正確履行工作職責，對駐礦安監(jiān)員考核管理不嚴；事故發(fā)生前對廣隆煤礦的7次檢查中，均未安排人員下井檢查，也未發(fā)現(xiàn)問題，工作不細、不實，執(zhí)法不嚴。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，給予其黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)記大過處分。

29.胡永華，中共黨員，黔西南州能源局黨組成員。協(xié)助局長負責能源安全監(jiān)管工作，分管能源綜合執(zhí)法支隊。對全州煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導不到位；對全州煤礦存在隱患問題調(diào)研分析掌握不夠，調(diào)整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項之規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。

30.任愛佳，原黔西南州能源局局長。對全州煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導不到位；對州煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍建設(shè)有差距；貫徹落實30萬噸/年以下煤礦有序退出的安排部署不力；調(diào)整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第九條第一款第（一）項之規(guī)定，對其進行誡勉談話。

31.魏松林，中共黨員，中共安龍縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長、縣安委會副主任。分管全縣煤礦安全生產(chǎn)工作。組織制定貫徹落實上級及本級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署、方針政策不到位，推進落實30萬噸/年以下煤礦有序退出工作不力；對縣煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管工作督促、檢查不力，對廣隆煤礦復產(chǎn)驗收工作鑒別不精準、跟進不及時；未能全面履行黨委、政府分管領(lǐng)導安全生產(chǎn)職責。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條、第七條第九款、第八條和《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

32.冉隆斌，中共黨員，中共安龍縣委副書記、縣人民政府縣長、縣安委會主任、縣委編委會副主任。貫徹執(zhí)行上級黨委、政府及同級黨委關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神不到位、措施不力；在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進全縣煤礦安全生產(chǎn)工作，構(gòu)建安全生產(chǎn)責任體系和專業(yè)監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設(shè)等方面存在差距，未能全面履行縣政府主要領(lǐng)導安全生產(chǎn)職責。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規(guī)定，對其進行誡勉談話。

33.錢正浩，中共黨員，黔西南州人大常委會副主任、中共安龍縣委書記、縣安委會主任、縣委編委會主任。對煤礦安全監(jiān)管部門領(lǐng)導班子配備、專業(yè)監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設(shè)方面存在差距；對縣人民政府貫徹落實30萬噸/年以下煤礦有序退出政策督促調(diào)度不力；在履行安全生產(chǎn)職責中督促調(diào)度不到位。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規(guī)定，對其進行通報，責令作出書面檢查。

（四）對責任單位的處理建議。

1.廣隆煤礦。安全生產(chǎn)主體責任不落實，違法違規(guī)組織生產(chǎn)；煤層出現(xiàn)突出預(yù)兆后，違章指揮組織冒險作業(yè)，導致事故發(fā)生。對重大事故發(fā)生負有責任，2020年2月10日，貴州煤礦安全監(jiān)察局已依據(jù)有關(guān)規(guī)定將廣隆煤礦列入失信聯(lián)合懲戒對象黑名單上報應(yīng)急管理部納入聯(lián)合懲戒。建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條之規(guī)定，吊銷其安全生產(chǎn)許可證。

建議由黔西南州能源局對其在一采區(qū)違法組織生產(chǎn)進行立案查處。

鑒于廣隆煤礦存在煤與瓦斯突出重大安全生產(chǎn)隱患，該礦現(xiàn)有技術(shù)條件下難以有效防治，建議依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》（國務(wù)院令第446號）第十五條之規(guī)定，由黔西南州人民政府組織專家論證，并根據(jù)專家論證結(jié)論，提請省人民政府作出是否關(guān)閉該礦的決定。若決定不關(guān)閉廣隆煤礦，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，給予廣隆煤礦肆佰玖拾萬元罰款；若決定關(guān)閉廣隆煤礦，其資源是否參與資源整合由貴州省煤炭行業(yè)主管部門決定。

2.同煤公司。對廣隆煤礦管理不到位，對廣隆煤礦重大事故負有責任，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條之規(guī)定，由貴州煤礦安監(jiān)局吊銷其安全生產(chǎn)許可證。

3.華北科技學院。對廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數(shù)測定研究”項目管理不規(guī)范，對該項目實施監(jiān)管不到位，導致出具的《評估報告》結(jié)論失真。對事故發(fā)生負有責任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規(guī)定，沒收違法所得壹拾貳萬元，給予違法所得二倍的行政罰款計貳拾肆萬元，由其資質(zhì)管理部門撤銷其煤與瓦斯突出危險性鑒定資質(zhì)。

4.建議責成黔西南州能源局向黔西南州政府作出深刻書面檢查。

5.建議責成安龍縣委縣政府分別向黔西南州委州政府作出深刻書面檢查。

6.建議責成黔西南州委州政府分別向貴州省委省政府作出深刻書面檢查。

六、防范措施建議

（一）煤礦企業(yè)要提高法制意識，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。一是必須樹立法治思維，堅守法治底線，依法辦礦，依法管礦。合法合規(guī)安排生產(chǎn)和建設(shè)，嚴禁布置隱蔽工作面違法組織生產(chǎn)，服從監(jiān)管監(jiān)察指令，做到令行禁止。二是要完善安全管理制度和管理機構(gòu)，建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系及瓦斯防治體系，并配齊專業(yè)技術(shù)人員和特種作業(yè)人員。三是嚴禁將礦井違法發(fā)包給不具備資質(zhì)的單位及個人，包而不管，以包代管等。四是加大反“三違”力度，嚴禁違章指揮和違章作業(yè)。五是加大對從業(yè)人員的培訓，切實提高從業(yè)人員安全意識、職業(yè)技能水平和綜合素質(zhì)。

（二）煤礦企業(yè)要嚴格瓦斯管理特別是防突管理工作。一是真正樹立瓦斯“零超限”和煤層“零突出”的瓦斯管理理念。二是非突出礦井和非突出煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象時，必須按照《防治煤與瓦斯突出細則》第十三條的規(guī)定停止作業(yè)進行煤層突出危險性鑒定,或按照突出煤層管理。三是高度重視瓦斯地質(zhì)工作，做好地質(zhì)編錄工作，及時準確掌握煤層厚度、產(chǎn)狀變化情況。四是做好地質(zhì)預(yù)測預(yù)報。臨近斷層前，采用物探、鉆探等手段探明斷層構(gòu)造情況，防止在斷層構(gòu)造應(yīng)力集中區(qū)冒險作業(yè)。

   （三）煤礦和集團公司要強化安全監(jiān)控系統(tǒng)管理。一是及時升級改造安全監(jiān)控系統(tǒng)。對于老化嚴重、故障頻繁的安全監(jiān)控系統(tǒng)要堅決淘汰，進行升級改造，確保監(jiān)控系統(tǒng)運行可靠、監(jiān)控有效。二是加強監(jiān)控作業(yè)人員培訓，做到持證上崗。監(jiān)控作業(yè)人員必須經(jīng)專門培訓，使其熟知基礎(chǔ)安全知識，熟練掌握系統(tǒng)操作業(yè)務(wù)，防止盲目執(zhí)行錯誤指令，堅決打擊弄虛作假行為。

   （四）集團公司要著力解決責任懸空的問題。一是要杜絕“拼湊型”的集團公司，要真正實現(xiàn)真控股、真投入、真管理。二是配齊安全技術(shù)管理人員，建立健全安全管理機構(gòu)，完善安全責任體系和相應(yīng)的崗位責任制。三是加大隱患督促整改力度。對煤礦存在的隱患要一追到底，抓好過程跟蹤監(jiān)督，確保整改落實。對拒不整改、屢改屢犯的煤礦一律交由地方監(jiān)管部門或煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)予以懲處。四是要充分發(fā)揮監(jiān)督作用。公司針對所屬煤礦生產(chǎn)情況制定針對性的檢查計劃，對安全隱患多、安全管理薄弱的要加大檢查頻次和查處力度，采取計劃檢查和隨機檢查相結(jié)合的方式，讓煤礦安全隱患真正暴露出來。五是要強化對煤礦安全投入、安全設(shè)施運行情況等的監(jiān)督檢查。對于安全投入不足、安全設(shè)施不完善的煤礦要堅決停止生產(chǎn)建設(shè)，待其具備安全生產(chǎn)條件后方準復工。六是嚴格所屬煤礦管理，嚴禁違法發(fā)包、違法托管。

   （五）黔西南州要堅持問題導向，抓好省政府“開小灶”各項措施的落實。一是要強化監(jiān)督企業(yè)主體責任落實，著力解決安全生產(chǎn)重大問題。要抓住礦長和總工程師“兩個關(guān)鍵人”和制度健全可靠、重大災(zāi)害治理到位“兩件關(guān)鍵事”，通過嚴格執(zhí)法，倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。二是制定出臺強化對煤礦企業(yè)集團公司監(jiān)管的制度規(guī)定，加強監(jiān)督檢查，督促公司落實主體責任。三是解決違法承包問題。按照《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）》要求，對全州煤礦進行排查和整治，對沒有資質(zhì)的托管、承包單位要堅決清理出市場，對存在違法承包分包企業(yè)要依法停產(chǎn)整頓。四是嚴查煤礦采用隱蔽工作面違法組織生產(chǎn)的問題。采用信息化手段，在煤礦井口安設(shè)視頻探頭，對煤礦生產(chǎn)活動進行監(jiān)督；嚴查假密閉，井下所有密閉都要分類編號建檔，并定期檢查；責令煤礦停工停產(chǎn)的，要及時告知地方人民政府和公安、供電和煤炭產(chǎn)品調(diào)運管理等相關(guān)部門，對煤礦實施停止民用爆炸物品供應(yīng)、限制電力供應(yīng)和煤炭準運等綜合措施。五是相關(guān)部門要加強對中介機構(gòu)的管理，從制度上堵塞漏洞，對違法違規(guī)的中介機構(gòu)，要嚴肅追究責任。六是對開采該地質(zhì)單元內(nèi)同一煤層的其他煤礦，要嚴格按照突出礦井進行監(jiān)管。

   （六）黔西南州要強化紅線意識，著力消除煤礦安全生產(chǎn)系統(tǒng)性風險。一是要樹立“抓安全生產(chǎn)也是政績”的觀念，正確處理好安全與發(fā)展、安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，通過系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷推進煤礦安全治理體系和治理能力現(xiàn)代化。二是依據(jù)國家和省有關(guān)政策，結(jié)合本州實際堅決推動落后產(chǎn)能淘汰退出和制定好煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，推動本州煤炭產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。三是抓好《省人民政府關(guān)于強化煤礦瓦斯防治攻堅進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》《省人民政府辦公廳關(guān)于開展煤礦瓦斯防治攻堅年行動進一步提升瓦斯治理能力的實施意見》等文件的落實，切實抓好煤礦安全生產(chǎn)六個專項整治工作。四是配齊配強煤礦監(jiān)管人員和加強執(zhí)法裝備保障，并加強督促檢查，解決其執(zhí)法頻次高，執(zhí)法效能低的問題。

附件:1.廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故現(xiàn)場示意圖.doc

     2.廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故遇難人員位置示意圖.doc

貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組

2020年6月30日