2019年9月26日21時10分許，金牛區(qū)天回街道萬圣新居E地塊4號商業(yè)樓西北側基坑邊坡突然發(fā)生局部坍塌，將正在綁扎基坑墩柱的兩名工人和一名管理人員掩埋。事故造成1人當場死亡，2人經醫(yī)院全力搶救，于9月27日凌晨相繼死亡，事故共造成3人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第225號）、市政府辦公廳《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關規(guī)定，市政府成立了以分管副秘書長為組長，市應急局、市公安局、市住建局、市人社局、市總工會等部門單位和金牛區(qū)政府分管負責人為成員的金牛區(qū)萬圣新居安置工程“2019·9·26”較大坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請市監(jiān)委派員參加。事故調查組下設綜合、技術、責任追究和善后維穩(wěn)組，組織開展事故調查和善后處置工作。

事故調查組按照“四不放過”要求和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、調閱資料、詢問有關當事人的調查方式，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下。

一、事故有關情況

（一）事故發(fā)生經過。2019年9月26日21時10分許，中國五冶集團有限公司萬圣新居E地塊拆遷安置房工程項目經理部（以下簡稱萬圣新居項目部）勞務分包單位工長賈某偉，帶領工人方某剛、周某云在4號商業(yè)樓基坑西側進行柱墩基礎鋼筋制作過程中，緊臨的基坑壁突然發(fā)生局部坍塌，塌落的砂土將三人掩埋。

（二）應急救援情況。事故發(fā)生后，路過基坑附近的工人聽到被埋人員方某剛呼救立即示警，聞訊趕到的工友立即組織救助和報警，21時20時左右將方某剛救出。119、120急救人員趕到現(xiàn)場后，相繼將周某云、賈某偉救出。經120醫(yī)生確診周某云當場死亡，方某剛、賈某偉立即送西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院搶救。方某剛、賈某偉雖經醫(yī)生全力搶救，但因傷勢過重，于9月27日凌晨相繼死亡。

（三）事故相關單位情況

1．建設單位：成都市金牛城市建設投資經營集團有限公司（以下簡稱：金牛城投）。公司類型為有限責任公司（國有獨資）。其下屬的鑫金建設公司具體負責項目實施。

2．施工總承包單位：中國五冶集團有限公司（以下簡稱五冶集團）。公司類型為有限責任公司（國有控股）。項目工程由其下屬的中國五冶集團有限公司第一工程分公司（以下簡稱五冶集團一公司）實施。

3．專業(yè)分包單位：四川飛亨建筑工程有限公司（以下簡稱飛亨建筑公司）。公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股）。

4．勞務分包單位：遂寧市鴻程建筑勞務有限公司（以下簡稱遂寧鴻程勞務公司）。公司類型為有限責任公司（自然人獨資）。

5．工程監(jiān)理單位：四川成化工程項目管理有限公司（以下簡稱成化項管公司）。公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股）。

6．行業(yè)主管部門：金牛區(qū)住房建設和交通運輸局（以下簡稱金牛區(qū)住建和交通局）。其下屬金牛區(qū)建設工程質量和安全監(jiān)督站（以下簡稱金牛區(qū)質安站）實施具體監(jiān)管工作。

（四）事故相關單位之間關系。金牛區(qū)天回街道萬圣新居E地塊項目，為居民拆遷安置小區(qū)，項目建設單位金牛城投，2012年項目立項，2018年9月2日取得《建筑施工許可證》。2012年4月26日，金牛城投與成化項管公司簽訂了監(jiān)理委托合同。

2018年7月23日，萬圣新居E地塊項目經金牛城投公開招標，五冶集團中標。7月30日，金牛城投與五冶集團簽訂了《萬圣家園安置房E區(qū)工程施工總承包合同》。8月20日，五冶集團成立了萬圣新居項目部，任命何某為項目經理，李某成為項目副經理兼項目黨支部書記，同時將項目交由其下屬的五冶集團一公司管理，獨立核算費用。2018年12月14日，因工作調動，項目經理變更為羅某福。經查，項目部主要管理人員的社保和勞動關系為五冶集團一公司，工程計量和經費往來賬目由五冶集團一公司相關人員審簽，監(jiān)理單位來往文書等文件資料證實項目工程由五冶集團一公司具體實施。

2018年12月17日，五冶集團與飛亨建筑公司簽訂了《萬圣新居E地塊拆遷安置房項目基坑支護工程專業(yè)分包合同》。飛亨建筑公司委派黃某為項目負責人，李某福為技術負責人。由于身體原因，2019年8月份，項目技術負責人變更為白某民。

2019年1月20日，萬圣新居項目部與遂寧鴻程勞務公司簽訂了《萬圣家園安置房E區(qū)工程二標段建設工程施工勞務分包合同》，項目勞務采用計件量化包干制。遂寧鴻程勞務公司任命聶某華為現(xiàn)場負責人，帶班工長賈某偉。事發(fā)時勞務人員正在加班進行基坑墩柱鋼筋綁扎及支模施工。

（五）事故項目情況

1．項目工程概況。該項目主要由12棟15—18層高層住宅、4棟1—4層的商業(yè)樓、1棟垃圾房和一個純地下室組成。目前，該工程其他樓棟的主體已基本完工，進入內部裝修階段。發(fā)生事故為項目的4號商業(yè)樓，該樓共3層，無地下室。

2．事故現(xiàn)場勘驗情況。4號商業(yè)樓靠近項目入口處的西側基坑深度4.05米，坍塌區(qū)域寬約6米，最深處土層厚度約0.8米，平均厚度約0.5米，坍塌方量約12立方米，為粉質砂土。坍塌區(qū)域上方有一層寬約2.7米、厚約20厘米的混凝土硬化路面，路北側有降水井、排水管、施工電纜和一組配電柜，距基坑邊沿約3米。

事故現(xiàn)場圖

（六）善后處置及直接經濟損失情況。事故發(fā)生后，市委、市政府主要領導、相關分管領導分別作出指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善處理善后，調查事故原因，嚴肅追責，舉一反三，切實加強施工安全管理。市應急局、市衛(wèi)健委分管負責同志和金牛區(qū)政府主要負責同志立即趕赴醫(yī)院探望傷員，協(xié)調醫(yī)療資源。應急廳、住建廳派員查勘事故現(xiàn)場，指導事故調查和督促善后處置。2019年9月28日，用人單位與死者親屬達成賠償協(xié)議，當日三名死者遺體火化，死者親屬返回原籍，善后事宜處理完畢，事故直接經濟損失500余萬元。

二、事故原因分析

（一）直接原因。4號商業(yè)樓基坑開挖放坡系數不足且未支護，基坑壁砂土在重力和外力作用下發(fā)生局部坍塌。

1．基坑開挖放坡系數不足。經現(xiàn)場勘查，基坑深度約4.05m，按基坑設計及支護方案，該基坑采取放坡方式進行施工，設計規(guī)定放坡系數為1∶0.4，施工單位編制的《4^#樓土方開挖專項施工方案》（以下簡稱《方案》），確定基坑采用放坡系數為1∶1，分層開挖，實際該基坑9月23日機械一次開挖成形，放坡系數未達到規(guī)范要求。

2．基坑壁土質不良且未支護。事故基坑壁局部為粉質砂土，9月23日機械開挖成形后暴露在空氣中，連日晴天導致砂土中水分蒸發(fā)土層粘結力下降，同時基坑邊緣距現(xiàn)場施工主車道距離過近，邊坡承受荷載過大，基坑垮塌部位旁為小型綠化區(qū)未硬化封閉，對土質產生不利影響，加之邊坡未支護，土層在重力和外力共同作用下發(fā)生局部坍塌。

（二）企業(yè)主要問題

1．飛亨建筑公司。安全生產主體責任落實不到位，未按深基坑工程施工安全技術規(guī)范組織施工，是事故發(fā)生的主要原因。   

一是編制《方案》未結合施工場地的實際，導致可操作性差?！斗桨浮肺纯紤]基坑西側有降水井、施工電纜、配電柜等設施設備，1∶1放坡將無法實施的實際，而采取相應的技術保障措施。

二是擅自改變施工方案，開挖的基坑放坡不足且未支護?！斗桨浮穼嵤┻^程中，飛亨建筑公司未將《方案》不具操作性的問題及時反饋給項目部，也未與總承包單位進行溝通，擅自變更施工方案，未分層開挖和放坡。

三是風險辨識不到位，安全隱患整改不及時。對粉質砂土性狀了解不足，機械開挖后未對土質結構進行分析研判，導致粉質砂土長時間暴露在空氣中水分蒸發(fā)，粘結力下降。未及時落實9月25日監(jiān)理單位節(jié)前檢查時口頭下達要求整改的指令。

2．五冶集團一公司。深基坑專項施工技術方案與現(xiàn)場部分臨建設施存在沖突，施工現(xiàn)場組織、協(xié)調、管理不到位，是事故發(fā)生的重要原因。

一是未落實上級要求。未將集團公司總經理辦公會、集團公司《關于進一步加強國慶期間安全生產工作的通知》等一系列會議、文件精神落實到實際工作中去，防風險保安全迎大慶工作開展不力，未按要求暫停危險性較大分部分項工程施工。

二是對專項施工方案審查把關不嚴。2019年7月20日未結合施工現(xiàn)場實際情況，通過了飛亨建筑公司編制的《方案》審核，導致施工方案與施工現(xiàn)場不符，造成施工方案與施工現(xiàn)場“兩張皮”現(xiàn)象。

三是施工現(xiàn)場組織、協(xié)調、管理不到位。2019年9月26日下午建設單位主持召開監(jiān)理例會，提出4號樓基坑護壁未支護存在安全隱患的整改要求，項目部未進行有效施工組織、協(xié)調，及時督促基坑分包單位采取管護措施，督促勞務分包單位停止加班施工。

3．成化項管公司。專項施工方案審查把關不嚴和隱患整治督促不力，是事故發(fā)生的一般原因。

一是對專項施工方案審查把關不嚴。2019年7月28日未結合施工現(xiàn)場實際情況，通過萬圣新居項目部編制的《方案》審核，導致施工方案可操作性差。

二是施工現(xiàn)場隱患整治督促不力。雖在2019年9月25日節(jié)前檢查發(fā)現(xiàn)4號樓基坑開挖放坡不足且未支護的安全隱患、9月26日下午召開監(jiān)理例會就4號樓基坑護壁未支護提出整改要求，但未下達整改指令有效督促施工單位進行隱患整改和向行業(yè)主管部門報告。

4．金牛城投。督促施工單位整改基坑放坡不足且未支護的安全隱患不力，是事故發(fā)生的一般原因。

雖在9月25日的例行檢查和9月26日的監(jiān)理例會上兩次口頭提出施工單位對4號樓基坑安全隱患進行整改的要求，但未下發(fā)整改或停工指令，也未采取其他有效措施對整改落實情況進行監(jiān)督。

（三）有關部門的主要問題。金牛區(qū)住建和交通局行業(yè)監(jiān)管不到位，安全生產壓力傳遞不到位。未對重大節(jié)日前工作做出安排部署，開展節(jié)前安全檢查，及時傳導安全壓力。

經調查認定，金牛區(qū)萬圣新居安置工程“2019·9·26”事故是一起生產安全責任事故，事故等級為較大事故。

三、對事故有關單位及責任人的處理建議

（一）公安機關已采取行政強制措施（2人）

1．白某民，飛亨建筑公司施工技術負責人。施工現(xiàn)場管理不到位，涉嫌犯罪。10月1日，公安機關以涉嫌重大勞動安全事故罪采取強制措施。

2．黃某，飛亨建筑公司施工現(xiàn)場項目經理，分包單位施工現(xiàn)場安全生產第一責任人，施工現(xiàn)場管理不到位，涉嫌犯罪。10月1日，公安機關以涉嫌重大勞動安全事故罪采取強制措施。

（二）有關企業(yè)人員（13人）

1．白某娟，飛亨建筑公司法人代表。對本單位安全生產督促檢查不力，其行為違反了《安全生產法》第十八條第一款第（五）項、《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負主要管理責任，依據《安全生產法》第九十二條第一款第（二）項之規(guī)定，建議處上一年年收入40%的罰款。

2．肖某峰，萬圣新居項目部技術部副總工，負責項目施工技術管理工作。專項施工方案審查把關不嚴，未發(fā)現(xiàn)并糾正《方案》與施工現(xiàn)場情況不符的問題，施工現(xiàn)場管理不到位，技術交底有缺失，其行為違反了《安全生產法》第四十三條、《建設工程安全生產管理條例》第二十六條第一款第（二）項、第二十七條的規(guī)定，負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項規(guī)定，給予其行政處分，并處以罰款 。

3．李某成，萬圣新居項目部副經理，分管項目施工工作。施工現(xiàn)場組織、協(xié)調、管理不到位，對分包單位隱患整改督促不力，施工管理不到位，其行為違反了《安全生產法》第四十三條的規(guī)定，負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項的規(guī)定，給予其行政處分，并處以罰款。

4．羅某福，萬圣新居項目經理。落實上級指令不到位，不按要求暫停危險性較大分部分項工程施工作業(yè)；對專項施工方案審查把關不嚴，未發(fā)現(xiàn)并糾正《方案》與施工現(xiàn)場實際不符的問題；施工現(xiàn)場組織、協(xié)調、管理不到位，風險辨識不到位，隱患排查落實不力，其行為違反了《安全生產法》第四十三條第一款、《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定，負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項的規(guī)定，給予其行政處分，并處以罰款。

5．文某娟，五冶集團一公司總工，負責公司技術工作。對項目督促檢查不力，其行為違反了《安全生產法》第四十三條第一款的規(guī)定，負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項的規(guī)定，給予其行政處分，并處以罰款。

6．王某軍，五冶集團一公司副總經理，分管施工、安全生產工作。落實上級指令不到位，對項目安全生產工作督促檢查不力，其行為違反了《安全生產法》第四十三條第一款的規(guī)定，負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項規(guī)定，給予其行政處分，并處以罰款。

7．陳某華，五冶集團一公司總經理，負責公司全面工作。對項目安全生產工作督促檢查不力，其行為違反了《安全生產法》第十八條第一款第（五）項的規(guī)定，負有責任，依據《安全生產法》第九十二條第一款第（二）項規(guī)定，處上一年年收入40%的罰款。

8．劉某國，成化項管公司項目總監(jiān)。對專項施工方案審查把關不嚴，未發(fā)現(xiàn)并糾正《方案》與施工現(xiàn)場實際不符，操作性差的問題；施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位，節(jié)前檢查發(fā)現(xiàn)4號樓基坑開挖放坡不足且未支護的安全隱患，但未下達整改指令有效督促施工單位進行隱患整改，其行為違反了《安全生產法》第四十三條第一款、《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二款的規(guī)定，負有責任，依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項規(guī)定，對其處以罰款。

9．白某，成化工程公司副總經理，分管常務工作。對施工現(xiàn)場監(jiān)理監(jiān)督檢查不力等問題失察，其行為違反了《安全生產法》第四十三條第一款的規(guī)定，負有責任，依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項規(guī)定，對其處以罰款。

10．王某兵，鑫金建設公司工程管理部經理。作為萬圣家園E區(qū)項目現(xiàn)場負責人，檢查發(fā)現(xiàn)基坑施工安全隱患后對施工單位整改落實督促不力，對施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對其立案調查，予以調離崗位處理。

11．孫某全，金牛城投公司消防及安全生產委員會辦公室副主任。具體負責項目建設安全方面的監(jiān)督檢查工作，履行監(jiān)督檢查職責不到位，未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并督促整改，對其立案審查，給予警告處分。

12．胡某剛，鑫金建設公司副總經理。分管項目實施過程的質量和安全工作，對事故項目推進情況和安全質量把關不嚴，對項目現(xiàn)場負責人和監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位，負有領導責任，對其立案調查，予以調離崗位處理。

13．李某全，金牛城投公司總工程師、鑫金建設公司總經理。身為事故項目建設方主要領導，對區(qū)“防風險保安全迎大慶”重點工作落實不到位，對項目建設監(jiān)督管理檢查不到位負有領導責任，建議對其批評教育，責令其在單位班子民主生活會上作出深刻檢查。

（三）有關公職人員（5人）

1．劉某富，金牛區(qū)質安站工程師。作為項目建設監(jiān)督員，履行監(jiān)督檢查職責不到位，對基坑后期施工沒有跟蹤檢查，對其立案審查，給予警告處分。

2．熊某林，金牛區(qū)質安站主任科員。作為項目建設監(jiān)督員，履行監(jiān)督檢查職責不到位，對基坑后期施工沒有跟蹤檢查，對其立案審查，給予警告處分。

3．章某，金牛區(qū)質安站副站長。分管安全和文明施工工作，履行分管職責不到位，對監(jiān)督員的履職和項目安全監(jiān)督管理不嚴，負有領導責任，對其立案審查，給予警告處分。

4．張某冰，金牛區(qū)質安站副站長。主持負責全面工作，安全壓力傳遞不到位，對項目安全監(jiān)督工作督促落實不到位，負有領導責任，對其批評教育。

5．鄧某，金牛區(qū)住建和交通局副局長。作為區(qū)質安站的分管領導，在重大節(jié)日前對安全壓力傳導不夠，對區(qū)質安站履行行業(yè)監(jiān)管職責不到位負有領導責任，對其提醒談話，責令其在單位班子民主生活會上作出深刻檢查。

（四）有關事故單位

1．飛亨建筑公司。安全生產主體責任落實不到位，不按深基坑工程施工安全技術規(guī)范組織施工，違反了《安全生產法》第三十八條第一款、《建筑施工易發(fā)事故防治安全標準》（JGJT429-2017）4．2．2條和《建筑深基坑工程施工安全技術規(guī)范》（JGJ311-2013）11．2．2 的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一款第二項之規(guī)定，處以罰款。

2．五冶集團一公司。落實上級指令不到位，深基坑專項施工技術方案審查把關不嚴，施工現(xiàn)場組織、協(xié)調、管理不到位，違反了《安全生產法》第三十八條第一款、《建設工程安全生產管理條例》第二十六條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一款第（二）項規(guī)定，處以罰款。

3．成化項管公司。專項施工方案審查把關不嚴和隱患整治督促不力，違反了《安全生產法》第三十八條第一款、《建設工程安全生產管理條例》第十四條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一款第（二）項規(guī)定，處以罰款。

四、事故防范措施和整改建議

為認真吸取事故教訓，針對這起事故暴露出的突出問題，提出如下整改措施建議。

（一）飛亨建筑公司要增強現(xiàn)場管理人員責任意識和業(yè)務技能，根據現(xiàn)場實際情況編制施工方案，施工過程中要及時加強與總承包單位、監(jiān)理單位溝通，糾正施工方案執(zhí)行中存在的問題。要加大施工現(xiàn)場隱患排查治理力度，及時消除事故隱患。

（二）五冶集團一公司要加強施工作業(yè)現(xiàn)場風險研判，落實風險管控措施，編制的安全技術措施、專項施工方案要有針對性，在施工過程中嚴格落實安全技術措施加強施工現(xiàn)場管理。要強化基層管理人員教育，不斷提升一線管理人員的業(yè)務技能。要加強施工現(xiàn)場應急物資準備，確保發(fā)生事故能在第一時間采取有效救助。五冶集團要進一步壓實安全生產責任制度，全面推行責任制+清單化管理，切實加強下屬單位及項目的管理，加強一線管理人員法制意識培訓，堅決做到令行禁止。

（三）成化項管公司要嚴格履行監(jiān)理職責，嚴格審查施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案，確保其符合工程建設強制性標準。要加大現(xiàn)場巡查力度，及時糾正違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律行為，督促整改施工過程中的安全隱患，對施工單位安全隱患整改不力或拒不整改的，要及時報告建設單位或行業(yè)主管部門。

（四）金牛城投要充分發(fā)揮建設業(yè)主的主導作用，督促各參建單位認真履行安全生產主體責任，督促監(jiān)理、施工單位開展施工現(xiàn)場安全檢查，及時消除安全隱患。

（五）金牛區(qū)住建和交通局要及時督促施工企業(yè)落實安全生產主體責任，加強施工現(xiàn)場安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患問題，在督促企業(yè)整改的同時，加大行政處罰力度，避免檢查流于形式。市住建局要加強對各區(qū)（市）縣住建部門的監(jiān)督指導，督促各區(qū)（市）縣及時將上級指示精神貫徹落實到每個項目，落實到崗位一線；要研判不同季節(jié)、不同時段本行業(yè)領域存在的重大安全風險，加強風險預警，確保本行業(yè)領域安全形勢持續(xù)穩(wěn)定。