2019 年 12 月 3 日 2 時(shí) 43 分許，位于順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)的北京京日東大食品有限公司（以下簡(jiǎn)稱“京日東大公司”）一期生產(chǎn) 車間內(nèi)發(fā)生燃?xì)獗ㄊ鹿?，造?4 人死亡，10 人受傷，直接經(jīng) 濟(jì)損失 1429.563 萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮 部署應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn) 法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》等有關(guān)法律法規(guī)，市政府成立由市應(yīng)急局、市公安局、市 城市管理委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市總工會(huì)、市人力社保局、市消防 救援總隊(duì)和順義區(qū)政府組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委市監(jiān)委同步參與，全面開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組聘請(qǐng)爆炸、火災(zāi)調(diào)查、刑偵、燃?xì)?、橡膠材料等 有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页闪＜医M，對(duì)事故直接原因進(jìn)行技術(shù)分析；委托北京市燃?xì)饧叭細(xì)庥镁弋a(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站、北京北燃液化石油 氣有限公司、北京市理化分析測(cè)試中心、國(guó)家鋼鐵材料測(cè)試中心、 國(guó)家特種泵閥工程技術(shù)研究中心、國(guó)家橡膠輪胎質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心、國(guó)家燃?xì)庥镁哔|(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心、兵器工業(yè)靜電檢測(cè)中心開(kāi) 展檢測(cè)分析；委托中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)研究院對(duì)事故應(yīng)急處置情況開(kāi)展評(píng)估。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí) 事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)鑒定、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和 責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故 暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）京日東大公司有關(guān)情況

1.基本情況 京日東大公司，法定代表人正山四郎（日本籍），企業(yè)類型

為有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資），成立于 1994 年 5 月 23 日， 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110000102190976B，注冊(cè)地址為北京市順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)牛匯街 3 號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍包括豆沙、糕點(diǎn)、糕點(diǎn)用原 輔材料、食品調(diào)味料及自產(chǎn)食品用包裝制品等。事故發(fā)生前該公司共有從業(yè)人員 662 人，設(shè)有生活部、生產(chǎn)部等 12 個(gè)部門，其中生活部負(fù)責(zé)公司消防、安全保衛(wèi)、培訓(xùn)教育等工作，生產(chǎn)部負(fù) 責(zé)按照生產(chǎn)計(jì)劃組織開(kāi)展生產(chǎn)及生產(chǎn)設(shè)備管理、生產(chǎn)管理制度修 訂、作業(yè)人員安全生產(chǎn)和操作規(guī)程培訓(xùn)教育等工作。

冷藏庫(kù)隔板與周邊墻體間的縫隙以及庫(kù)頂上方區(qū)域相對(duì)密 閉，對(duì)部分燃?xì)夤艿篮凸艿乐鏖y門形成遮擋，且未設(shè)置通風(fēng)、燃 氣泄漏報(bào)警等安全設(shè)施。京日東大公司在冷藏庫(kù)西側(cè)北隔板正對(duì)燃?xì)夤艿乐鏖y門處設(shè)置檢修口，檢修口平常封閉。

（二）燃?xì)夤?yīng)單位有關(guān)情況

1.基本情況

北京市板橋液化石油氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱“板橋液化氣

站”），法定代表人何志文，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人 投資或控股)，成立于 1990 年 2 月 28 日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911101131025335375，注冊(cè)地址為北京市順義區(qū)趙全營(yíng)鎮(zhèn)河莊營(yíng)道口東，經(jīng)營(yíng)范圍包括零售液化石油氣、燃?xì)饨?jīng)營(yíng)等。其燃?xì)饨?jīng) 營(yíng)許可證有效期為 2018 年 5 月 15 日至 2020 年 5 月 14 日，氣瓶充裝許可證有效期為 2016 年 2 月 1 日至 2020 年 1 月 16 日。板橋液化氣站從業(yè)人員共 10 人，其中何志文、何世美取得原質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門核發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)（氣瓶充裝）人員證， 何世美負(fù)責(zé)日常燃?xì)獬溲b等工作。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019 年 11 月 30 日 12 時(shí)許，板橋液化氣站吳建新將 4 瓶液 化石油氣運(yùn)送至京日東大公司一期生產(chǎn)車間氣瓶間并進(jìn)行換裝。

12 月 2 日，京日東大公司一期生產(chǎn)車間 B 班 127 人上班（當(dāng)日 22 時(shí)至次日 6 時(shí)）,班長(zhǎng)為生產(chǎn)部部長(zhǎng)助理郭新剛。23 時(shí)許， 生產(chǎn)部工人到一期生產(chǎn)車間炒粉間維修炒拌機(jī)時(shí)未聞到“煤氣 味”。

12 月 3 日 0 時(shí) 17 分，吳建新雇用的液化石油氣配送人員駕駛車輛（車牌號(hào)：京 Q59BJ5）將 4 瓶液化石油氣運(yùn)送至京日東大公司，因一期生產(chǎn)車間氣瓶間內(nèi)的液化石油氣瓶為滿瓶狀態(tài)， 未更換氣瓶直接離開(kāi)。

1 時(shí) 53 分，豆皮間工人進(jìn)入一期生產(chǎn)車間氣瓶間打開(kāi)液化石油氣開(kāi)關(guān)。2 時(shí) 20 分許，糕點(diǎn)車間呂某彬等人在和面間、成型間等區(qū)域聞到“煤氣味”。2 時(shí) 30 分許，生產(chǎn)部工人到一期生 產(chǎn)車間炒粉間查看，發(fā)現(xiàn)炒拌機(jī)未使用且未聞到“煤氣味”。2 時(shí) 31 分，炒粉間領(lǐng)班王某剛跑入一期生產(chǎn)車間氣瓶間關(guān)閉液化石油氣開(kāi)關(guān)。2 時(shí) 35 分開(kāi)始，郭新剛、呂某彬等人在冷藏庫(kù)門口及附近區(qū)域反復(fù)查看。2 時(shí) 43 分 38 秒，一期生產(chǎn)車間北側(cè)中 部發(fā)生爆炸，引燃事故發(fā)生區(qū)域可燃物。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，京日東大公司疏散廠區(qū)內(nèi)人員，報(bào)告事故信息， 并配合有關(guān)部門開(kāi)展應(yīng)急救援和善后處置工作。

2 時(shí) 50 分，市消防救援總隊(duì)接到報(bào)警，先后調(diào)派 54 輛消防 車、200 名指戰(zhàn)員、6只搜救犬到場(chǎng)開(kāi)展被困人員搜救等工作。北京急救中心順義區(qū)分中心先后派出 10 個(gè)救護(hù)車組、14 個(gè)車次 到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展受傷人員救治。

事故發(fā)生后，順義區(qū)委、區(qū)政府組織有關(guān)部門和屬地鎮(zhèn)政府 開(kāi)展應(yīng)急處置，調(diào)派應(yīng)急救援隊(duì)伍和裝備協(xié)助開(kāi)展應(yīng)急救援工作，做好事故現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)管控和周邊區(qū)域隔離。順義區(qū)政府成立事故處 置臨時(shí)指揮部，制定《事故應(yīng)急處置工作方案》，統(tǒng)籌組織開(kāi)展 受傷人員救治、傷亡人員家屬安撫、善后處置和事故后續(xù)信息發(fā)布等工作。

市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急救援工作， 市公安局、市應(yīng)急局等有關(guān)部門到場(chǎng)協(xié)調(diào)指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。市公安局交管局會(huì)同順義區(qū)有關(guān)部門開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)周邊交通疏導(dǎo)、 管控。市應(yīng)急局同步啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，并協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好事 故信息發(fā)布工作。

3 時(shí) 40 分，現(xiàn)場(chǎng)明火撲滅；截至 11 時(shí) 12 分，在事故中被困的 5名人員全部救出，其中 4 人死亡、1 人受傷。事故共造成 10人受傷住院，截至 2020 年 1 月 17 日，受傷人員全部出院。經(jīng)評(píng)估：在應(yīng)急救援工作中，京日東大公司安排員工關(guān)閉電源和蒸汽閥門，組織人員撤離并確認(rèn)失聯(lián)人員，配合相關(guān)部門開(kāi)展救援工作，但未能嚴(yán)格實(shí)施事先編制的《火災(zāi)、爆炸事故專項(xiàng) 應(yīng)急救援預(yù)案》。屬地政府接到事故報(bào)告后，啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案， 有效調(diào)動(dòng)應(yīng)急隊(duì)伍和裝備，隔離事故現(xiàn)場(chǎng)并采取防止事故危害擴(kuò)大的措施，組織搶救遇險(xiǎn)、受傷人員，妥善做好善后工作和信息 發(fā)布，現(xiàn)場(chǎng)救援工作有序開(kāi)展。

（三）死者情況

1.呂某彬，男，38 歲，北京人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒 定 ， 符 合 全 身 廣 泛 燒 傷 后 死 亡 （ 司 法 鑒 定 報(bào) 告 編 號(hào) ：2019BL0148）。

2.楊某通，男，39 歲，河北人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定，符合被具有一定質(zhì)量的鈍性物體砸壓致創(chuàng)傷性休克合并顱 腦損傷死亡（司法鑒定報(bào)告編號(hào)：2019BL0149）。

3.張某，男，20 歲，山東人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定，符合被具有一定質(zhì)量的鈍性物體砸壓致創(chuàng)傷失血性休克死亡

（司法鑒定報(bào)告編號(hào)：2019BL0150）。

4.王某剛，男，33 歲，河南人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心 鑒定，符合機(jī)械性窒息合并顱腦損傷死亡（司法鑒定報(bào)告編號(hào)：2019BL0151）。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法調(diào)取事故相關(guān)書證及物證，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行 多次勘查，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)，查明了事故原因，認(rèn)定 了事故性質(zhì)。

（一）直接原因

公安機(jī)關(guān)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查情況、視頻資料、尸檢報(bào)告和爆炸痕 跡等，排除了人為故意縱火和制造爆炸案件的嫌疑。

1.爆炸現(xiàn)場(chǎng)情況 京日東大公司一期生產(chǎn)車間北側(cè)車道發(fā)現(xiàn)大量冷藏庫(kù)與氣瓶間北側(cè)共用外墻磚體及門窗拋出物，拋出物體積較大、無(wú)明顯 煙熏痕跡。主要爆炸區(qū)域涉及冷藏庫(kù)、原料庫(kù)、氣瓶間等區(qū)域， 該區(qū)域建筑物破損嚴(yán)重，破壞程度向四周逐漸減輕。其中，爆炸現(xiàn)場(chǎng)西墻以中間高度為最大變形處向西外凸，氣瓶間以南墻體表 面瓷磚破壞掉落；氣瓶間以南墻體及冷藏庫(kù)上部屋頂出現(xiàn)裂縫；部分房柱變形傾斜。

從現(xiàn)場(chǎng)破壞形態(tài)以及影響范圍看，爆炸現(xiàn)場(chǎng)呈現(xiàn)顯著的體積 爆炸特征，與凝聚相炸藥爆炸特征不符。爆炸現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)粉塵參 與爆炸的痕跡特征。綜合判定本次事故為氣體爆炸事故，爆炸中心位于冷藏庫(kù)區(qū)域。

2.爆炸氣體分析

事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn) 4 個(gè) 50 千克液化石油氣瓶，為炒粉間 3 臺(tái)炒 拌機(jī)供應(yīng)燃?xì)?，除此之外一期生產(chǎn)車間無(wú)其他設(shè)備使用燃?xì)?。?液化石油氣由板橋液化氣站供應(yīng)。事故發(fā)生前，一期生產(chǎn)車間工人在成型間、和面間等區(qū)域聞到“煤氣味”。綜合判定爆炸氣體為液化石油氣。

3.燃?xì)庑孤c(diǎn)分析 事故調(diào)查組委托技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的 4 個(gè)液化石油氣瓶及清理出的燃?xì)夤艿?、匯流排、軟管、壓力表、減壓閥、閥門 等供氣系統(tǒng)組成部分進(jìn)行鑒定。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查情況、視頻資料和 詢問(wèn)筆錄，專家組綜合判斷氣瓶間、炒粉間未發(fā)生液化石油氣泄漏；鑒定結(jié)論排除事故現(xiàn)場(chǎng)清理出的燃?xì)夤艿?、球閥及管道焊縫 發(fā)生泄漏的可能；現(xiàn)場(chǎng)具備取樣條件的兩個(gè)液化石油氣瓶?jī)?nèi)的氣 體烴類組分分別為 70.71%、77.28%，二甲醚含量分別為 28.59%、 22.15%，氣體質(zhì)量均不符合《液化石油氣》（GB11174-2011）的 要求。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，燃?xì)夤艿乐鏖y門設(shè)有 A、B 兩組 8 孔法蘭（見(jiàn) 圖 3），均使用 4 組螺栓連接。拆解后發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)法蘭墊片無(wú)限 位結(jié)構(gòu)，由相同材質(zhì)的硅橡膠片裁切而成；A法蘭墊片比 B 法蘭 墊片平均厚 44.75%；A 法蘭墊片環(huán)形密封區(qū)與管道同心度較好， B 法蘭墊片環(huán)形密封區(qū)出現(xiàn)較大偏心， B 法蘭墊片比 A 法蘭墊片 腐蝕更加嚴(yán)重。B 法蘭墊片有兩個(gè)明顯裂口，左側(cè)裂口不符合長(zhǎng) 期腐蝕裂口特征，右側(cè)裂口（正對(duì)冷藏庫(kù)檢修口）符合長(zhǎng)期腐蝕 缺陷特征。

經(jīng)檢測(cè)，A、B 兩個(gè)法蘭墊片材質(zhì)為甲基乙烯基硅橡膠，均檢測(cè)到殘留的二甲醚成分且與氣體直接接觸的部位二甲醚含量更 高。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，墊片材質(zhì)不耐液化石油氣腐蝕，添加二甲醚會(huì)加 速腐蝕進(jìn)程，導(dǎo)致墊片物理機(jī)械性能顯著下降。

綜合判定，燃?xì)夤艿乐鏖y門法蘭墊片選用甲基乙烯基硅橡膠、 墊片與管道同心度低，八孔法蘭使用四組螺栓進(jìn)行連接；法蘭墊片材質(zhì)不耐液化石油氣腐蝕，添加二甲醚會(huì)加速腐蝕進(jìn)程，墊片 的物理機(jī)械性能顯著下降，內(nèi)側(cè)逐漸發(fā)育出微小裂隙，裂口增長(zhǎng) 導(dǎo)致脫落缺損，墊片的密封性能下降；在管道內(nèi)部壓力（工作壓力 0.02-0.28 兆帕）作用下，B 法蘭墊片右側(cè)發(fā)生撕裂并形成泄 漏口；與之正對(duì)應(yīng)的 B 法蘭墊片左側(cè)受到管道內(nèi)氣體噴出產(chǎn)生的 扭矩作用，發(fā)生扭曲斷裂形成泄漏口，造成管道內(nèi)氣體大量泄漏。

4.點(diǎn)火源分析

5.爆炸過(guò)程分析

B 法蘭墊片受液化石油氣和二甲醚混合氣體的長(zhǎng)期腐蝕，發(fā) 生撕裂并形成泄漏口；氣體大量泄漏至冷藏庫(kù)外墻與周圍墻體的縫隙中，擴(kuò)散至冷藏庫(kù)內(nèi)部、頂部空間以及相鄰的和面間、配料 間、原料庫(kù)等區(qū)域，形成爆炸性混合氣體，冷藏庫(kù)內(nèi)風(fēng)機(jī)加速泄 漏氣體與空氣的混合；爆炸性混合氣體遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸，迅速形成高壓沖擊波并向四周發(fā)展。

專家組結(jié)合有關(guān)技術(shù)鑒定、現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)筆錄和視頻資料 等綜合分析，本次事故的直接原因?yàn)椋壕┤諙|大公司一期生產(chǎn)車 間燃?xì)夤艿乐鏖y門 A、B 法蘭墊片為甲基乙烯基硅橡膠材質(zhì)，受 管道內(nèi)液化石油氣和二甲醚混合氣體長(zhǎng)期腐蝕，墊片物理機(jī)械性能下降，發(fā)育出微小裂隙并逐漸增長(zhǎng)，局部發(fā)生破損脫落；在管 道內(nèi)部壓力作用下，B 墊片發(fā)生撕裂并形成泄漏口，泄漏出的氣體與空氣混合，在冷藏庫(kù)內(nèi)外空間形成爆炸性混合氣體，遇電氣 火花等點(diǎn)火源發(fā)生爆炸，并引燃現(xiàn)場(chǎng)可燃物，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

違規(guī)建設(shè)燃?xì)庠O(shè)施，未按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置安全設(shè)施；燃?xì)庠O(shè)施安全 管理和檢查維護(hù)不到位；違法供應(yīng)不合格燃?xì)?；有關(guān)行政單位對(duì)違法違規(guī)問(wèn)題查處不力是事故發(fā)生的間接原因。

1.京日東大公司未委托具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位，在一期生產(chǎn)車間自行安裝燃?xì)庠O(shè)施；在新建冷藏庫(kù)時(shí)將部分管道、閥門等 燃?xì)庠O(shè)施封閉在通風(fēng)不良的場(chǎng)所內(nèi)，且未按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置通風(fēng)、 燃?xì)庑孤﹫?bào)警等安全設(shè)施；未建立燃?xì)庠O(shè)施安全管理制度，未對(duì)操作人員開(kāi)展燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能培訓(xùn)；未對(duì)一期生產(chǎn)車間 燃?xì)夤艿乐鏖y門等燃?xì)庠O(shè)施開(kāi)展日常維護(hù)；未對(duì)一期生產(chǎn)車間燃 氣設(shè)施開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。板橋液化氣站未對(duì)京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃?xì)夤艿乐鏖y門等燃?xì)庠O(shè)施定期開(kāi)展安全檢查；長(zhǎng)期供應(yīng)不 符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的燃?xì)狻?/span>

2.順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)人民政府履行屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，未發(fā)現(xiàn)京日東大公司自行安裝的燃?xì)庠O(shè)施及燃?xì)庠O(shè)施存在安全隱患 的問(wèn)題；順義區(qū)城市管理委員會(huì)履行燃?xì)庑袠I(yè)管理職責(zé)不到位， 在氣質(zhì)抽檢和日常監(jiān)督檢查中未發(fā)現(xiàn)液化石油氣經(jīng)營(yíng)單位長(zhǎng)期銷售供應(yīng)摻混二甲醚的液化石油氣的問(wèn)題；順義區(qū)消防救援支隊(duì) 監(jiān)督檢查工作履職不到位，在監(jiān)督檢查過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)事故單位擅 自安裝燃?xì)庠O(shè)施和存在消防安全隱患的問(wèn)題；順義區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局履行產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管責(zé)任不到位，在氣質(zhì)檢查中未發(fā)現(xiàn)液 化石油氣經(jīng)營(yíng)單位長(zhǎng)期銷售供應(yīng)摻混二甲醚的液化石油氣的問(wèn) 題。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，京日東大公司“12·3”燃?xì)獗ㄊ鹿适且黄疠^大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.曾九發(fā)，京日東大公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)生產(chǎn)部管理工作，負(fù)責(zé)本部門的消防安全、生產(chǎn)安全、設(shè)備安全工作。未有 效開(kāi)展燃?xì)庠O(shè)施檢修維護(hù)工作，致使一期生產(chǎn)車間燃?xì)夤艿篱L(zhǎng)期 未得到維護(hù)保養(yǎng)；未嚴(yán)格組織開(kāi)展燃?xì)庠O(shè)施的檢查、檢測(cè)工作；未及時(shí)有效排查燃?xì)庠O(shè)施存在的事故隱患；未有效開(kāi)展本部門員 工的燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能培訓(xùn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé) 任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。2019 年 12 月 17 日，由順義區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

2.馬維，京日東大公司生活部副部長(zhǎng)（履行部長(zhǎng)職責(zé)）、廠 級(jí)安全管理員，全面負(fù)責(zé)全廠消防安全和安全保衛(wèi)工作。未組織開(kāi)展一期生產(chǎn)車間燃?xì)夤艿罊z查，未有效落實(shí)燃?xì)庠O(shè)施檢查管理 制度；未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)燃?xì)庠O(shè)施存在的事故隱患；未組織開(kāi)展燃 氣安全知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，未組織擬訂本單位的燃?xì)鈶?yīng)急預(yù)案及措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。2019 年 12 月 17 日，由順義區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

3.郭新剛，京日東大公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)助理、B 班班長(zhǎng)，全面 負(fù)責(zé) B 班安全生產(chǎn)工作。事故發(fā)生當(dāng)日未對(duì)一期生產(chǎn)車間燃?xì)庠O(shè)施開(kāi)展檢查；發(fā)現(xiàn)燃?xì)庑孤┖笪醇皶r(shí)報(bào)告且未采取及時(shí)有效措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。2019 年 12 月 17 日，由順義區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

4.方勇忠，曾先后擔(dān)任京日東大公司生活部副部長(zhǎng)兼設(shè)備部部長(zhǎng)助理、設(shè)備部部長(zhǎng)、生產(chǎn)部部長(zhǎng)兼設(shè)備部部長(zhǎng)、總經(jīng)理助理（2019 年 4 月辭職）。2006 年負(fù)責(zé)京日東大公司一期生產(chǎn)車間建設(shè)工作，期間未委托具有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位，組織本單位人 員自行建設(shè)安裝燃?xì)庠O(shè)施，導(dǎo)致燃?xì)庠O(shè)施安全隱患長(zhǎng)期存在；2018 年負(fù)責(zé)一期生產(chǎn)車間內(nèi)新建冷藏庫(kù)建設(shè)，將部分管道、閥門等燃?xì)庠O(shè)施封閉在通風(fēng)不良的場(chǎng)所內(nèi)，且未設(shè)置通風(fēng)、燃?xì)庑?漏報(bào)警等安全設(shè)施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事 故罪。2020年 1 月 23 日被順義公安分局刑事拘留，2 月 6 日取 保候?qū)彛ㄗh依法追究刑事責(zé)任。

5.何志文，板橋液化氣站法定代表人，全面負(fù)責(zé)板橋液化氣站日常工作。未組織對(duì)京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃?xì)夤艿乐鏖y 門等燃?xì)庠O(shè)施定期開(kāi)展安全檢查；與京日東大公司簽訂供氣合同， 長(zhǎng)期向京日東大公司供應(yīng)添加二甲醚的不合格液化石油氣，導(dǎo)致燃?xì)夤艿乐鏖y門法蘭墊片加速腐蝕、物理機(jī)械性能顯著下降，造 成燃?xì)庑孤┮l(fā)事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任 事故罪。2019年 2 月至 2019 年 12 月，非法購(gòu)買二甲醚 401.38 噸，充裝至液化石油氣瓶?jī)?nèi)進(jìn)行銷售,涉嫌生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品 罪。2020 年 1 月 10 日，由順義區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

6.吳建新，板橋液化氣站工作人員，具體負(fù)責(zé)向京日東大公司供應(yīng)配送液化石油氣。未開(kāi)展針對(duì)京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃?xì)夤艿乐鏖y門等燃?xì)庠O(shè)施的安全檢查；長(zhǎng)期向京日東大公司供 應(yīng)、配送添加二甲醚的不合格液化石油氣，導(dǎo)致燃?xì)夤艿乐鏖y門 法蘭墊片加速腐蝕、物理機(jī)械性能顯著下降，造成燃?xì)庑孤┮l(fā)事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。2019 年 2 月至 2019 年 12 月，向京日東大公司銷售添加二甲醚的不合格液化石油氣,銷售金額達(dá) 380349 元，涉嫌生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪。2020 年 1 月 10 日，由順義區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（二）建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分的人員

1.付海靜，中共黨員，順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長(zhǎng)，分管安全管理科工作。對(duì)分管的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、消防檢查工 作指導(dǎo)不力，對(duì)分管的安全管理科未發(fā)現(xiàn)京日東大公司一期生產(chǎn) 車間燃?xì)庠O(shè)施存在安全隱患的問(wèn)題失察，對(duì)事故的發(fā)生及造成的損失和影響負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)警告處分。

2.李治平，中共黨員，順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)安全管理科負(fù)責(zé)人、檢查隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，主持科室全面工作。作為科室負(fù)責(zé)人，對(duì)鎮(zhèn)域內(nèi)安 全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生及造成的損失和影 響負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其記過(guò)處分。

3.馬養(yǎng)科，中共黨員，順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)安全管理科檢查隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)牛欄山鎮(zhèn)京密路以西企業(yè)單位的安全、消防檢查工作。安全和消防檢查工作職責(zé)履行不力，未發(fā)現(xiàn)京日東大公司在一期 生產(chǎn)車間內(nèi)自行安裝燃?xì)庠O(shè)施并使用燃?xì)獾陌踩[患，對(duì)事故的發(fā)生及造成的損失和影響負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警 告處分。

4.侯華西，中共黨員，順義區(qū)城市管理委員會(huì)黨組成員、副 主任，分管燃?xì)夂凸峁芾砜乒ぷ?。分管燃?xì)夤芾砉ぷ髌陂g疏于管理，對(duì)分管的燃?xì)夂凸峁芾砜莆醇皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和查處板橋液化氣 站長(zhǎng)期購(gòu)買、存儲(chǔ)二甲醚并售賣摻混二甲醚的液化石油氣等問(wèn)題 失察，對(duì)事故的發(fā)生及造成的損失和影響負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其誡勉處理。

5.趙宇鵬，中共黨員，順義區(qū)城市管理委員會(huì)燃?xì)夂凸峁?理科負(fù)責(zé)人，主持燃?xì)夂凸峁芾砜乒ぷ?。?duì)區(qū)域內(nèi)燃?xì)夤?yīng)企業(yè)氣質(zhì)檢測(cè)和日常監(jiān)督檢查工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生及造成 的損失和影響負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其警告處分。

6.韓旭，中共黨員，順義區(qū)城市管理委員會(huì)燃?xì)夂凸峁芾砜扑募?jí)主任科員，負(fù)責(zé)燃?xì)馊粘９芾砉ぷ?。?duì)區(qū)域內(nèi)燃?xì)夤?yīng)企 業(yè)氣質(zhì)檢測(cè)和日常監(jiān)督檢查不力，未發(fā)現(xiàn)板橋液化氣站長(zhǎng)期購(gòu)買、 存儲(chǔ)二甲醚的問(wèn)題，未發(fā)現(xiàn)板橋液化氣站將二甲醚充裝到專用液化石油氣瓶?jī)?nèi)，并供應(yīng)給京日東大公司的行為，對(duì)事故的發(fā)生及 造成的損失和影響負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其記過(guò)處分。

7.張繼光，中共黨員，順義區(qū)消防救援支隊(duì)防火監(jiān)督二科專 業(yè)技術(shù)三級(jí)指揮長(zhǎng)，負(fù)責(zé)牛欄山鎮(zhèn)區(qū)域的消防監(jiān)督工作。對(duì)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的消防監(jiān)督檢查不力，在對(duì)京日東大公司開(kāi)展日常監(jiān)督抽 查工作中，未能發(fā)現(xiàn)其車間內(nèi)存在使用燃?xì)庠O(shè)備和燃?xì)庠O(shè)施被遮 擋封閉的安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生及造成的損失和影響負(fù)有直接責(zé)任。建議由其上級(jí)主管部門給予其警告處分。

8.張鳳浩，中共黨員，順義區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局產(chǎn)品質(zhì)量安全 監(jiān)督管理科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)督管理科工作。履行氣質(zhì)檢測(cè)職責(zé)不力，在對(duì)板橋液化氣站氣質(zhì)抽檢過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)該氣站 長(zhǎng)期在液化石油氣中摻混二甲醚的問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生及造成的 損失和影響負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其警告處分。

（三）建議給予行政處罰（處理）的人員和單位

1.正山四郎（日本籍），京日東大公司法定代表人。作為公 司主要負(fù)責(zé)人，未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華 人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī) 定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給 予其上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2.京日東大公司，燃?xì)獍踩芾碇贫炔唤∪?；未?duì)操作維護(hù) 人員開(kāi)展燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能培訓(xùn)；新建冷藏庫(kù)影響燃?xì)庠O(shè)施安全；未在通風(fēng)不良場(chǎng)所設(shè)置通風(fēng)、燃?xì)庑孤﹫?bào)警等安全設(shè)施；未對(duì)一期生產(chǎn)車間燃?xì)夤艿乐鏖y門等室內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行日常檢 查；未對(duì)一期生產(chǎn)車間燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行危害辨識(shí)，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 其行為違反了《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第二十七條第二款、第三十七條第一款，《城鎮(zhèn)燃?xì)饧夹g(shù)規(guī)范》（GB50494-2009）6.4.4，《北京市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第二十七條第二款和《北京市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第二十九條第一款的規(guī)定，對(duì)事故 發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百 零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其 62 萬(wàn)元 罰款的行政處罰；同時(shí)依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合 懲戒的實(shí)施辦法》第二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，將其納入聯(lián)合懲戒對(duì)象管理。

3.板橋液化氣站，未對(duì)京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃?xì)夤艿乐鏖y門等燃?xì)庠O(shè)施定期進(jìn)行安全檢查；未向燃?xì)庥脩舫掷m(xù)、穩(wěn)定、 安全供應(yīng)符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的燃?xì)?，其行為違反了《城鎮(zhèn)燃?xì)夤?理?xiàng)l例》第十七條第一款，《北京市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第二十三條第（一）項(xiàng)，《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第三十一條和《液化石油氣》（GB11174-2011）4.2 的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門給予其 60 萬(wàn)元罰款的行政處罰；同時(shí)依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，將其納入聯(lián)合懲戒對(duì)象管理。依據(jù)有關(guān)法規(guī)規(guī)定，建議由城管執(zhí)法部門吊銷其燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證。

（四）建議由相關(guān)部門處理的情形

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，京日東大公司食堂 2 瓶液化石油氣同為板橋液化 氣站供應(yīng)；事故發(fā)生后，公安機(jī)關(guān)赴河北省三河市查扣板橋液化氣站轉(zhuǎn)移的液化石油氣瓶 196 個(gè)（包括事故發(fā)生前準(zhǔn)備在京日東 大公司換裝的4 個(gè)氣瓶）；板橋液化氣站西側(cè)鎖閉的跨院內(nèi)存放非自有氣瓶 973 個(gè)。上述 1171 個(gè)氣瓶中，40個(gè)達(dá)到報(bào)廢期限，243 個(gè)超過(guò)檢驗(yàn)期限；從中抽取 36 個(gè)進(jìn)行氣質(zhì)檢測(cè)，其中 30 個(gè) 氣質(zhì)不合格，二甲醚含量最高達(dá) 89.52%。此外，板橋液化氣站多次使用非營(yíng)運(yùn)輕型封閉貨車運(yùn)送瓶裝液化石油氣。

1.針對(duì)板橋液化氣站未向其他燃?xì)庥脩舫掷m(xù)、穩(wěn)定、安全供 應(yīng)符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)燃?xì)獾倪`法違規(guī)行為，建議由城管執(zhí)法部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定，與其未向京日東大公司持續(xù)、穩(wěn)定、安全供應(yīng)符 合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的燃?xì)獾倪`法違規(guī)行為合并作出處理決定。

2.針對(duì)板橋液化氣站涉嫌充裝非自有產(chǎn)權(quán)和未建檔登記等 不符合安全技術(shù)規(guī)范要求的氣瓶的違法違規(guī)行為，建議由市場(chǎng)監(jiān)督管理部門依據(jù)《特種設(shè)備安全法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，依法 進(jìn)行行政處罰；同時(shí)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)其氣瓶充裝許可證不再延 續(xù)。

3.針對(duì)板橋液化氣站及相關(guān)人員涉嫌未經(jīng)許可擅自從事道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸?shù)倪`法違規(guī)行為，建議由道路運(yùn)輸管理部門依據(jù)《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》有關(guān)規(guī)定，依法進(jìn)行行政處罰。上述涉嫌存在的違法違規(guī)問(wèn)題線索同時(shí)移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

五、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范和堅(jiān)決遏制類似 事故，提出以下建議措施。

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。京日東大公司要委托具有相 應(yīng)資質(zhì)的單位按照國(guó)家有關(guān)工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、安裝燃?xì)庠O(shè)施；建立燃?xì)庠O(shè)施安全管理制度，定期開(kāi)展燃?xì)庠O(shè)施檢查維護(hù)；加強(qiáng) 燃?xì)獾劝踩R(shí)和操作技能的教育培訓(xùn)和考核；建立燃?xì)獾葢?yīng)急 預(yù)案并開(kāi)展演練，提高先期應(yīng)急處置能力。同時(shí)要舉一反三，健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理機(jī)構(gòu)，全面開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管控 和隱患排查治理，加強(qiáng)責(zé)任制落實(shí)情況檢查考核，及時(shí)消除事故 隱患。通過(guò)職工代表大會(huì)或者職工大會(huì)及時(shí)如實(shí)地報(bào)告事故情況、事故防范和整改措施的落實(shí)情況。

（二）深入推進(jìn)行業(yè)源頭治理。市城市管理部門要充分發(fā)揮 行業(yè)管理部門作用，修訂《北京市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》等法規(guī)，完善 液化石油氣經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出機(jī)制；牽頭編制并組織實(shí)施市級(jí)液化石油氣專項(xiàng)規(guī)劃，穩(wěn)妥推進(jìn)液化石油氣市場(chǎng)改革；會(huì)同有關(guān) 部門細(xì)化完善液化石油氣供應(yīng)、充裝標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。市市場(chǎng)監(jiān)督管理 部門要完善氣瓶管理規(guī)范，嚴(yán)格氣瓶充裝市場(chǎng)準(zhǔn)入條件，提升充裝信息化管理水平，實(shí)現(xiàn)氣瓶可溯源管理。

（三）全面強(qiáng)化部門監(jiān)管執(zhí)法。市城市管理部門要加強(qiáng)許可 后動(dòng)態(tài)監(jiān)管，及時(shí)糾正液化石油氣經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)的違法違規(guī)行為；統(tǒng) 籌組織安全隱患排查整治并建立安全隱患臺(tái)賬，加強(qiáng)問(wèn)題隱患整改抽查核查。市城管執(zhí)法部門要建立完善執(zhí)法檢查臺(tái)賬，查處液化石油氣經(jīng)營(yíng)、使用中的違法違規(guī)行為。市市場(chǎng)監(jiān)督管理部門要 組織開(kāi)展液化石油氣充裝站點(diǎn)監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處液化石油氣氣 質(zhì)及氣瓶充裝等環(huán)節(jié)違法違規(guī)問(wèn)題。市道路運(yùn)輸管理部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處非法運(yùn)輸液化石油氣等違法違規(guī)行為。

（四）切實(shí)加強(qiáng)屬地燃?xì)獍踩芾?。順義區(qū)政府要定期研究 燃?xì)獍踩ぷ?，?qiáng)化燃?xì)獍踩讲?、考核，有序推進(jìn)本區(qū)域燃?xì)?充裝站、供應(yīng)站整合和升級(jí)改造。區(qū)城市管理部門要會(huì)同城管執(zhí)法、市場(chǎng)監(jiān)督管理、消防救援、道路運(yùn)輸管理等部門開(kāi)展燃?xì)饨?jīng) 營(yíng)、充裝、使用、運(yùn)輸?shù)葐?wèn)題隱患集中排查和掛賬治理；建立完 善執(zhí)法檢查臺(tái)賬，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊有關(guān)違法違規(guī)行為。牛欄山鎮(zhèn)、趙全營(yíng)鎮(zhèn)等屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要對(duì)轄區(qū)內(nèi)燃?xì)饨?jīng) 營(yíng)使用單位開(kāi)展全覆蓋監(jiān)督檢查，加強(qiáng)燃?xì)獍踩麄鳎皶r(shí)向行 業(yè)監(jiān)管部門移送違法違規(guī)問(wèn)題線索，跟蹤隱患排查整改。