衡水凱德污水處理有限公司“5·12” 中毒事故調(diào)查報(bào)告

事故發(fā)生后，衡水市委、市政府要求全力搶救傷員、做好事故善后處理工作，舉一反三，嚴(yán)肅處理。

5月13日，衡水市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市總工會(huì)等部門人員參加的“衡水凱德污水處理有限公司‘5·12’中毒事故調(diào)查組”（以下簡稱:事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市監(jiān)察委派員參加，聘請(qǐng)有關(guān)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和專家參與，對(duì)事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、檢測檢驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的突出問題提出防范整改措施建議。

現(xiàn)將有關(guān)報(bào)告情況如下：

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

（二）事故救援

（一）事故發(fā)生的直接原因

通過對(duì)事故現(xiàn)場勘查、對(duì)事發(fā)筒體內(nèi)氣體現(xiàn)場抽樣檢測、尸檢報(bào)告及詢問救援救護(hù)人員等綜合分析：事故的直接原因?yàn)樵诰S修凱德公司4號(hào)泵站筒體內(nèi)液位傳感器過程中，帆創(chuàng)公司維修人員魏國賓、魏國華未穿戴安全防護(hù)用品進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，吸入筒內(nèi)高濃度的硫化氫等有毒混合氣體中毒，現(xiàn)場陪同人員吳建偉、宋凱盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成4人中毒死亡事故。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.河北帆創(chuàng)機(jī)電工程有限公司

（1）魏國賓、魏國華進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，未執(zhí)行《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮(zhèn)污水處理廠運(yùn)行、維護(hù)及其安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ60-2011）等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進(jìn)行維修作業(yè)；未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)方案和應(yīng)急處置預(yù)案，未落實(shí)安全防范措施。

（2）帆創(chuàng)公司法定代表人魏國賓未接受有關(guān)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條[①]的規(guī)定。

2.衡水凱德污水處理有限公司

（1）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，制度落實(shí)不到位。未制訂危險(xiǎn)作業(yè)管理，風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)管控，具有較大危險(xiǎn)、危害因素生產(chǎn)經(jīng)營場所、設(shè)備和設(shè)施的安全管理，職業(yè)健康保障，作業(yè)場所職業(yè)危害因素檢測，有限空間作業(yè)的準(zhǔn)入管理，外來進(jìn)場施工隊(duì)伍管理，安全教育培訓(xùn)考核等相關(guān)制度；安全檢查制度中規(guī)定的重點(diǎn)崗位（配電柜、泵站等）無定期組織檢查的記錄。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十六條[②]和《城鎮(zhèn)污水處理廠運(yùn)行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ60-2011）2.1.4[③]的規(guī)定。

（2）對(duì)4號(hào)泵站的現(xiàn)場安全管理不到位。4號(hào)泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險(xiǎn)因素，泵站進(jìn)出口及有關(guān)設(shè)施設(shè)備上均未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。違反《安全生產(chǎn)法》第三十二條[④]和《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十九條[⑤]的規(guī)定。

（3）未對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨識(shí)評(píng)估，未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)操作規(guī)程、作業(yè)方案和有限空間作業(yè)應(yīng)急處置預(yù)案。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十九條[⑥]、第三十五條[⑦]，《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6-2009）第5.1.8、5.1.11、5.2.5[⑧]，《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）6.4.4[⑨]的規(guī)定及《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)排水、污水處理等設(shè)施維護(hù)作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函【2017】443號(hào)）的要求。

（4）對(duì)本公司從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，吳建偉、宋凱沒有進(jìn)行過有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，公司未如實(shí)告知二人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致盲目施救。未對(duì)外來維修人員魏國賓、魏國華進(jìn)行專門教育培訓(xùn)；未監(jiān)督帆創(chuàng)公司維修人員嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序，在檢測、防護(hù)、監(jiān)護(hù)等安全條件未確認(rèn)情況下實(shí)施維修作業(yè)。違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條[⑩]、《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十四條[11]的規(guī)定和《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)排水、污水處理等設(shè)施維護(hù)作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函（2017）443號(hào)）的要求。

（5）未建立應(yīng)急救援組織，缺少必要的安全設(shè)施和應(yīng)急救援器材、裝備，沒有定期開展綜合應(yīng)急預(yù)案演練，綜合應(yīng)急預(yù)案未及時(shí)更新，未編制有限空間專項(xiàng)預(yù)案。違反《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》（原國家安監(jiān)總局88號(hào)令）第六條、第十九條、第三十一條[12]，《城鎮(zhèn)排水與污水處理?xiàng)l例》（國務(wù)院641號(hào)令）第三十九條[13]，《城市污水處理廠運(yùn)行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ60-2011）10.0.1[14]以及《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6-2009）7.0.1[15]的規(guī)定。

3.威樂公司相關(guān)方管理不到位

威樂公司與帆創(chuàng)公司簽訂的安全管理協(xié)議無簽訂日期，協(xié)議中只明確了帆創(chuàng)公司的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，未明確本公司的安全管理職責(zé)，對(duì)帆創(chuàng)公司法人代表魏國賓未接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)失察。未嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》第四十六條[16]規(guī)定要求。

4.冀州區(qū)東部新區(qū)臨時(shí)黨工委（以下簡稱：東部新區(qū)）對(duì)凱德公司履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)不到位

對(duì)推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作不到位，對(duì)督促企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不到位。

5.冀州區(qū)住建局對(duì)凱德公司履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位

對(duì)推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作不到位，對(duì)督促企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不到位。

6.冀州區(qū)政府對(duì)所屬有關(guān)部門和東部新區(qū)安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

這起事故是維修人員違規(guī)進(jìn)入有限空間作業(yè)，現(xiàn)場陪同人員盲目施救，造成的一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故

（一）建議免予責(zé)任追究的人員

1.帆創(chuàng)公司

法定代表人魏國賓未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；在進(jìn)行受限空間維修作業(yè)過程中，未執(zhí)行《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮(zhèn)污水處理廠運(yùn)行、維護(hù)及其安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ60-2011）等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進(jìn)行維修作業(yè)；未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)方案和應(yīng)急處置預(yù)案，未落實(shí)安全防范措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)對(duì)該公司處50萬元以上100萬元以下的罰款。鑒于該公司只有法定代表人魏國賓和股東魏國華兩人，均在事故中死亡，并調(diào)取該公司帳戶查詢。建議不再對(duì)該公司實(shí)施行政處罰。

2.帆創(chuàng)公司魏國賓、魏國華

二人違規(guī)進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，是此次事故的直接責(zé)任人，鑒于兩人已在事故中死亡。建議免于追究其相關(guān)責(zé)任。

3.凱德公司法定代表人李丹

其未履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定職責(zé)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)依法給予其上一年年收入40%的罰款，經(jīng)查其在公司只是掛名，不實(shí)際參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營和管理，無薪酬收入，且凱德公司也任命了總經(jīng)理負(fù)責(zé)公司的全面工作。建議不再對(duì)其實(shí)施行政處罰。

（二）建議司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任的人員

梁同柱，男，凱德公司廠長，

負(fù)責(zé)管理凱德公司日常運(yùn)營及安全生產(chǎn)工作。4號(hào)泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險(xiǎn)因素，未組織對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨識(shí)評(píng)估，未組織在泵站進(jìn)出口及有關(guān)設(shè)施設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，未組織對(duì)外來維修人員魏國賓、魏國華進(jìn)行專門教育培訓(xùn)；未告知陪同人員監(jiān)督帆創(chuàng)公司維修人員按照《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮(zhèn)污水處理廠運(yùn)行、維護(hù)及其安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ60-2011）等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進(jìn)行維修作業(yè)，未組織針對(duì)有限空間作業(yè)開展專門培訓(xùn)和應(yīng)急演練，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（三）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分和其他組織處理的責(zé)任人員

1.趙奎，男，中共黨員，冀州區(qū)住建局城建科科長，負(fù)責(zé)按照有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，對(duì)城市燃?xì)狻⒐┧裙眯袠I(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督和管理。對(duì)凱德公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限，給予行政記過處分。

2.劉鵬杰，男，冀州區(qū)住建局副局長，分管城建科。對(duì)城建科抓安全生產(chǎn)工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)凱德公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限，給予行政警告處分。

3.王玉良，男，中共黨員，冀州區(qū)住建局局長，負(fù)責(zé)全面工作。對(duì)系統(tǒng)內(nèi)安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限，給予誡勉談話。

4.劉志康，男，中共黨員，冀州區(qū)東部新區(qū)副主任，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。對(duì)凱德公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限，給予行政警告處分。

5.李柱，男，中共黨員，冀州區(qū)東部新區(qū)主任，負(fù)責(zé)全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)東部新區(qū)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，督導(dǎo)檢查不到位，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由冀州區(qū)政府對(duì)其約談。

6.郭保勇，男，中共黨員，冀州區(qū)東部新區(qū)書記，負(fù)責(zé)全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)東部新區(qū)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，督導(dǎo)檢查不到位，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議其向冀州區(qū)政府寫出深刻書面檢查。

7.建議由衡水市人民政府對(duì)冀州區(qū)分管住建局工作副區(qū)長張志進(jìn)行約談。

8.建議由衡水市人民政府對(duì)衡水市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長王小鴻進(jìn)行約談。

（四）建議給予行政處罰人員

王麗娜，女，凱德公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定職責(zé)不到位，對(duì)本公司生產(chǎn)運(yùn)行及安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計(jì)人民幣4.1357萬元。

（五）建議凱德公司更換法定代表人

凱德公司法定代表人李丹，在公司只是掛名，不實(shí)際參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營和管理，不利于公司的管理。建議凱德公司更換法定代表人。

（一）凱德公司要嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度和操作規(guī)程；強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，開展有限空間安全培訓(xùn)教育，向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；制定切實(shí)可行的應(yīng)急救援預(yù)案和有關(guān)專項(xiàng)預(yù)案；進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理；強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理；將外來施工人員納入本單位統(tǒng)一管理；杜絕各類“三違”行為。

（二）威樂公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是對(duì)授權(quán)服務(wù)代理商的安全生產(chǎn)工作要實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，強(qiáng)化對(duì)服務(wù)代理商安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的審核把關(guān)，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)維修人員高處作業(yè)、有限空間作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的安全教育和培訓(xùn)，定期進(jìn)行安全檢查，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

（三）冀州區(qū)住建局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“三個(gè)必須”的要求，強(qiáng)化對(duì)分管領(lǐng)域和行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，在系統(tǒng)內(nèi)繼續(xù)深入開展安全隱患大排查大整治大執(zhí)法行動(dòng)；要嚴(yán)格按照住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局安全生產(chǎn)責(zé)任清單，認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，杜絕監(jiān)管盲區(qū)，督促監(jiān)管企事業(yè)單位認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)“雙控”機(jī)制建設(shè)，真正建立起安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長效化機(jī)制，做到隱患排查治理動(dòng)態(tài)歸零。切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，確保安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位。

（四）冀州區(qū)東部新區(qū)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真貫徹落實(shí)各級(jí)各部門對(duì)安全生產(chǎn)工作的安排部署，督促轄區(qū)相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。

（五）冀州區(qū)政府應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的重大決策部署；加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促各級(jí)各有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任；及時(shí)解決安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中存在的問題。

（六）冀州區(qū)各級(jí)各部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管。一要嚴(yán)格按照《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理規(guī)定》（河北省政府令〔2018〕第2號(hào)）要求，組織轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真開展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。二是要加強(qiáng)有限空間作業(yè)源頭管理。要充分認(rèn)識(shí)有限空間作業(yè)的極端危險(xiǎn)性，并針對(duì)有限空間動(dòng)態(tài)變化和有限空間作業(yè)的偶發(fā)性特點(diǎn)，組織各級(jí)各類排查力量，摸清有限空間的底數(shù)，督促設(shè)置、完善警示標(biāo)志和告知牌，建立“一企一檔”；掌握有限空間作業(yè)的基本態(tài)勢，重點(diǎn)關(guān)注污水井、池、管道、格柵間、泵站、暗溝、窨井、沼氣池、化糞池、漿池、沉淀池、腌漬池、發(fā)酵池、地下室（地窖）等以及需要進(jìn)入作業(yè)的各類環(huán)保處理設(shè)備設(shè)施。三要強(qiáng)化培訓(xùn)和警示教育，提升從業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力。督促企業(yè)開展內(nèi)部安全培訓(xùn)和事故警示，切實(shí)使員工掌握有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和作業(yè)要求，尤其是嚴(yán)禁盲目施救。要充分利用微信、網(wǎng)站、報(bào)紙、電視等各種媒體，擴(kuò)大有限空間作業(yè)安全宣傳途徑和范圍，普及有限空間作業(yè)安全常識(shí)，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)基本安全知識(shí)和施救要求，有效防范遏制有限空間事故。四要嚴(yán)格責(zé)任追究，深入開展有限空間作業(yè)隱患排查治理。要組織從事有限空間作業(yè)的企事業(yè)單位，全面開展隱患排查整治。對(duì)查出隱患的，要責(zé)令其立即整改并及時(shí)核查。對(duì)不履行有限空間作業(yè)管理責(zé)任、不保證有限空間作業(yè)安全投入、不按期整改隱患的企事業(yè)單位，依法依規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行處罰。因隱患排查不力導(dǎo)致發(fā)生重大險(xiǎn)情或事故的，倒查相關(guān)行業(yè)主管部門及相關(guān)人員的責(zé)任，決不姑息遷就。

衡水凱德污水處理有限公司

“5·12”中毒事故調(diào)查組 

  2018年6月27日