2019 年8 月12 日10 時(shí)40 分許，位于獅山鎮(zhèn)官窯社會(huì)管理處石澎彭東村的一個(gè)污水管道架設(shè)工地發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，一輛混凝土泵車在進(jìn)行混凝土泵送作業(yè)時(shí)發(fā)生側(cè)傾，泵車臂架砸中倪仙良、陸永富、陸文發(fā)等三名工人，倪

仙良、陸永富經(jīng)搶救無效死亡，陸文發(fā)送往醫(yī)院救治，無生命危險(xiǎn)。

一、事故概述

（一）事故名稱：“8·12”獅山官窯機(jī)械傷害事故。

（二）事故發(fā)生時(shí)間：2019 年8 月12 日10 時(shí)40 分許。

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：佛山市南海區(qū)獅山鎮(zhèn)官窯社會(huì)管理處石澎彭東村的一個(gè)污水管道架設(shè)工地。

（四）事故單位（個(gè)人）：馮潤同、陜西有色建設(shè)有限公司、廣東省建筑工程監(jiān)理有限公司。

（五）事故相關(guān)單位：獅山美景污水處理有限公司。

（六）事故傷亡人數(shù)：2 人死亡，1 人受傷。

調(diào)查組認(rèn)定，“8·12”獅山官窯機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故基本情況

（一）事故單位（個(gè)人）基本情況

1.馮潤同，男，漢族，1971 年9 月2 日出生；公民身份證號(hào)碼：xxx，住址：廣東省佛山市南海區(qū)西樵鎮(zhèn)上金甌渡漖村176 號(hào)。馮潤同是本次事故混凝土泵車車主，隨車作業(yè)人員有司機(jī)謝武欽、操作人員陳博興。

2.陜西有色建設(shè)有限公司（以下簡稱陜西建設(shè)公司），《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610000762565294Q；住所：陜西省西安市雁塔區(qū)西影路289 號(hào)；類型：有限責(zé)任公司（國有控股）；法定代表人：盧曉嵐；注冊(cè)資本：貳億元人民幣；成立日期：2004 年6 月14 日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、機(jī)電安裝工程、礦山工程、冶煉工程、化工石油工程、水利水電工程、公路工程、建筑裝修裝飾工程、地基與基礎(chǔ)工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、消防設(shè)施工程、環(huán)保工程、智能化工程、園林綠化工程的設(shè)計(jì)與施工；預(yù)拌混凝土生產(chǎn)、銷售；砼預(yù)制構(gòu)件的制造、銷售；工業(yè)與民用建筑線路、設(shè)備的安裝與調(diào)試；市政及環(huán)保工程設(shè)備的選購、研制、開發(fā)；機(jī)械設(shè)備的加工、銷售；五金交電、水暖器材、日用百貨的銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)

目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。陜西建設(shè)公司是本次事故工程施工方，在本次事故中，施工方把混凝土泵送作業(yè)發(fā)包給馮潤同。

3.廣東省建筑工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱廣東建筑監(jiān)理公司），《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914400001903464231；住所：廣東省廣州市荔灣區(qū)流花路85號(hào)；類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；法定代表人：黃偉中；注冊(cè)資本：人民幣叁仟萬元；成立日期：1992 年10 月10 日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理、工程招標(biāo)代理、工程造價(jià)咨詢、政府采購代理（以上各項(xiàng)具體按本公司有效資質(zhì)證書經(jīng)營），（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。廣東建筑監(jiān)理公司是本次事故工程監(jiān)理方。

（二）事故相關(guān)單位（個(gè)人）基本情況

佛山市南海區(qū)獅山美景污水處理有限公司（以下簡稱佛山美景公司），《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440605794679050W；住所：佛山市南海區(qū)獅山鎮(zhèn)獅西村洞西村民小組“蘆狄圍”地段；類型：其他有限責(zé)任公司；法定代表人：楊凱祥；注冊(cè)資本：人民幣壹仟萬元；成立日期：2006 年11 月10 日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：污水處理及其配套設(shè)施的投資、建設(shè)和運(yùn)營管理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。佛山美景公司是本次事故工程發(fā)包方。

（三）死（傷）者的基本情況

1.死者倪仙良，男，壯族，1994 年12 月2 日出生；公民身份證號(hào)碼：xxx，住址：云南省文山壯族苗族自治州廣南縣五珠鄉(xiāng)老廠村民委西吉小組。

2.死者陸永富，男，壯族，1997 年5 月30 日出生；公民身份證號(hào)碼：xxx，住址：云南省文山壯族苗族自治州廣南縣舊莫鄉(xiāng)舊莫村民委土城小組22 號(hào)。

3.傷者陸文發(fā)，男，壯族，1998 年12 月14 日出生；公民身份證號(hào)碼：xxx，住址：云南省文山壯族苗族自治州廣南縣五珠鄉(xiāng)老廠村民委西吉小組。

經(jīng)查，上述死（傷）者都是施工方陜西建設(shè)公司雇請(qǐng)的施工工人。

（四）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部門組織專家到現(xiàn)場進(jìn)行勘驗(yàn)，泵車左前支腿下陷到渠坑里（破損水泥板尺寸1.6m*3.3m，深1m），泵車往左前方傾側(cè)，泵車臂架后段懸空，臂架前段倒在正在施工的污水管道上方，臂架后段有兩處有比較明顯血跡。經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)取證，事發(fā)時(shí)，施工單位進(jìn)行混凝土澆筑，泵車操作者將泵車左前支腿設(shè)置在暗渠上方的水泥蓋板上，泵送10 分鐘左右，臂架伸盡時(shí)（約43 米）支撐木方折斷，泵車左前支腿壓破下面暗渠水泥蓋板，支腿下陷，泵車瞬間側(cè)傾，臂架前段傾倒砸中3 名施工人員，導(dǎo)致2 人死亡，1人受傷。

經(jīng)查，依據(jù)泵車安全操作注意事項(xiàng)（使用說明書，泵車車主馮潤同提供）要求，泵車必須支承在堅(jiān)實(shí)的地面上。事故現(xiàn)場平面圖如下：

（五）其他情況

1.事發(fā)工程為獅山鎮(zhèn)河涌水環(huán)境治理項(xiàng)目（二階段）第一期，共8 個(gè)單位工程，事發(fā)單位工程為官窯、松崗污水處理廠片區(qū)（包括大圃片區(qū)）-石澎村截污管道工程。該工程建設(shè)單位是佛山美景公司，施工單位是陜西建設(shè)公司，監(jiān)理單位是廣東建筑監(jiān)理公司。

2.涉事泵車，為重型專項(xiàng)作業(yè)車，品牌型號(hào)：中聯(lián)牌ZLJ5335THB，車牌號(hào)：粵Y22938，車輛檢驗(yàn)有效期至2019年10 月，為馮潤同個(gè)人所有。泵車有四個(gè)支腿，泵車作業(yè)時(shí)支腿用于支撐作用，泵車臂架最長可伸長至43 米，事發(fā)時(shí)臂架處于最長階段。根據(jù)《特種設(shè)備目錄》（2014 年第114號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，該泵車不納入特種設(shè)備監(jiān)管范疇，操作人員也不需要持有特種設(shè)備作業(yè)人員證書上崗。經(jīng)查，馮潤同的泵車承接本次事故作業(yè)的混凝土泵送作業(yè)。

3.2019 年8 月12 日，該涉事泵車進(jìn)行泵混凝土作業(yè)。事發(fā)時(shí)，謝武欽（男，漢族，1973 年12 月27 日出生，廣東省化州市文樓鎮(zhèn)嶺咀界牌村28 號(hào)， 身份號(hào)碼：xxx）是涉事泵車司機(jī)，持有有效機(jī)動(dòng)車駕駛證，準(zhǔn)駕車型A2E。陳博興（男，漢族，1995 年6 月29日出生，廣東省高州市山美街道官楊官岸村，身份號(hào)碼：xxx）是涉事泵車操作手，陳博興持有《建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證》（操作證編號(hào)：1431901471765），操作項(xiàng)目：混凝土泵車操作。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及原因

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年8 月12 日早上，謝武欽、陳博興二人來到獅山鎮(zhèn)官窯石澎彭東村陜西建設(shè)公司施工工地，一起操作擺放泵車支腿、伸展泵車臂架，準(zhǔn)備對(duì)排污管道進(jìn)行澆筑作業(yè)。當(dāng)天早上10 時(shí)40 分許，陳博興操作泵車臂架正對(duì)排污管道進(jìn)

行澆筑作業(yè)，倪仙良、陸永富、陸文發(fā)三人則在泵車臂架周邊對(duì)澆筑的混凝土進(jìn)行平整作業(yè)，突然泵車左前方支腿支撐地面發(fā)生坍塌，泵車側(cè)傾，泵車臂架倒下砸到正在施工作業(yè)的倪仙良、陸永富、陸文發(fā)三人?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后立即將倪仙良、陸永富、陸文發(fā)救出，并將他們送往南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院官窯分院進(jìn)行搶救，當(dāng)天早上10 時(shí)58 分陸永富經(jīng)搶救無效死亡，11 時(shí)30 分倪仙良經(jīng)搶救無效死亡，陸文發(fā)留院治療，無生命危險(xiǎn)。

經(jīng)南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院官窯分院120 確診，倪仙良死于多發(fā)性大面積顱骨及顱底骨折，腦挫裂傷，腦組織鼻漏，左耳腦脊液漏。陸永富死于重型顱腦損傷、肺挫傷、胸部多發(fā)肋骨骨折、左股骨折等。傷者陸文發(fā)左腰部軟組織裂傷、頭皮裂傷。上述死（傷）者的死（傷）均與本起事故有直接因果關(guān)系。

（二）事故直接原因

泵車作業(yè)違反操作規(guī)程，違反了泵車必須支承在堅(jiān)實(shí)的地面上的要求，將泵車左前支腿設(shè)置在暗渠水泥蓋板上，導(dǎo)致泵車在作業(yè)時(shí)，將暗渠水泥蓋板壓塌，泵車左側(cè)瞬間下沉約1 米，泵車臂架側(cè)傾倒下砸中正在泵車臂架周邊區(qū)域進(jìn)行

作業(yè)的施工人員。

（三）事故間接原因

1.泵車出租單位（馮潤同）對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，未能有效督促作業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在架設(shè)泵車支腿前，疏忽大意，放置支腿時(shí)未對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行細(xì)致查看，未能發(fā)現(xiàn)暗渠，將支腿設(shè)置在暗渠蓋板上。

2.陜西建設(shè)公司對(duì)施工現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查不到位，未能督促、教育現(xiàn)場施工人員使用、佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，未對(duì)水泥泵送作業(yè)進(jìn)行有效的管理，未對(duì)泵車作業(yè)人員進(jìn)行有效的安全技術(shù)交底，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止相關(guān)施工人員在危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域作業(yè)的行為，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場未進(jìn)行安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

3.廣東建筑監(jiān)理公司未盡監(jiān)理職責(zé)，未對(duì)施工現(xiàn)場的毗鄰區(qū)（涉事泵車作業(yè)場所）地面地下地質(zhì)環(huán)境進(jìn)行有效安全交底，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止泵車作業(yè)違反操作規(guī)程及施工人員在泵車危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域內(nèi)作業(yè)的行為。

（四）相關(guān)部門、單位履職情況

1.2014 年獅山鎮(zhèn)人民政府對(duì)獅山鎮(zhèn)河涌水環(huán)境治理項(xiàng)目進(jìn)行立項(xiàng)，獅山鎮(zhèn)國土城建和水務(wù)局作為主管部門，佛山美景公司作為建設(shè)主體。2014 年4 月21 日，南海區(qū)發(fā)展規(guī)劃和統(tǒng)計(jì)局同意獅山鎮(zhèn)河涌水環(huán)境治理項(xiàng)目立項(xiàng)，項(xiàng)目分為

兩階段：第一階段項(xiàng)目管網(wǎng)總長度約45.05km，第二階段項(xiàng)目管網(wǎng)總長度約97.79km，項(xiàng)目建設(shè)期36 個(gè)月。2017 年8月9 日，佛山美景公司為獅山鎮(zhèn)河涌水環(huán)境治理項(xiàng)目（二階段） 第一期辦理《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（ 建字第

440605201760357 號(hào)），2018 年4 月24 日，辦理《建筑工程施工許可證》（編號(hào)：440605201804242602），同年4 月南海區(qū)建筑工程施工安全監(jiān)督站下發(fā)《建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書》（監(jiān)督登記號(hào)：06-SZ 18-0015），對(duì)獅山鎮(zhèn)河涌水環(huán)境治理項(xiàng)目（二階段）第一期實(shí)施安全監(jiān)督管理。綜上，獅山鎮(zhèn)河涌水環(huán)境治理項(xiàng)目施工手續(xù)齊全。

2.南海區(qū)建筑工程施工安全監(jiān)督站于2018 年5 月17 日下發(fā)《房屋建筑和市政工程施工安全監(jiān)管計(jì)劃及告知書》，隨后按要求對(duì)獅山鎮(zhèn)河涌水環(huán)境治理項(xiàng)目（二階段）第一期項(xiàng)目工地進(jìn)行巡查，在《獅山鎮(zhèn)在建工程巡查工作記錄表》

中如實(shí)記錄了檢查情況及整改情況，期間共巡查十五次，要求監(jiān)理單位跟進(jìn)落實(shí)整改十二次，其中分別在2018 年9 月28 日和2019 年4 月9 日對(duì)項(xiàng)目工地下達(dá)了責(zé)令改正通知書，責(zé)令項(xiàng)目責(zé)任單位限期對(duì)安全隱患進(jìn)行整改。本次事故發(fā)生后，南海區(qū)建筑工程施工安全監(jiān)督站分別于8 月12 日及8月14 日對(duì)項(xiàng)目工地下達(dá)責(zé)令停工通知書，要求項(xiàng)目責(zé)任單位待事故處理完畢，施工安全管理隱患整改完畢后方可申請(qǐng)復(fù)工。綜上，南海區(qū)建筑工程施工安全監(jiān)督站依法履職到位。

3.獅山鎮(zhèn)國土城建和水務(wù)局在2018 年4 月14 日至2019年8 月12 日期間，陸續(xù)開展了一次應(yīng)急救援演練、兩次安全生產(chǎn)培訓(xùn)班、五次季度安全生產(chǎn)大檢查以及一次節(jié)后復(fù)工安全生產(chǎn)工作會(huì)議。在2018 年6 月15 日舉辦了建設(shè)工程應(yīng)

急救援演練活動(dòng)，全鎮(zhèn)在建工程施工單位、監(jiān)理單位的管理人員代表參與其中。2018 年11 月21 日及2019 年6 月20 日開展了建設(shè)工程安全生產(chǎn)培訓(xùn)班，全鎮(zhèn)在建工程建設(shè)、施工、監(jiān)理單位參加。2018 年6 月、9 月、12 月及2019 年3 月、6月，對(duì)全鎮(zhèn)在建工程開展了季度安全生產(chǎn)大檢查。2019 年2

月20 日，召開節(jié)后復(fù)工安全生產(chǎn)工作會(huì)議，全鎮(zhèn)在建工程項(xiàng)目管理人員參加。綜上，獅山鎮(zhèn)國土城建和水務(wù)局依法履職到位。

四、事故應(yīng)急情況及善后處理

（一）事故救援過程

事故發(fā)生后，獅山公安、安監(jiān)、住建等部門到場處理，組織力量全力救治傷者，責(zé)令陜西建設(shè)公司停止施工作業(yè)，嚴(yán)格按照發(fā)生事故“四不放過”原則進(jìn)行整改，并采取如下應(yīng)急處置措施：一要立即停止發(fā)生事故區(qū)域的一切作業(yè)；

二要全力做好事故善后處理工作；三要積極配合事故調(diào)查組做好事故調(diào)查工作；四要在確保事故后續(xù)情況平穩(wěn)可控，防止次生事件發(fā)生；五要在整改完畢后才能向有關(guān)部門提出復(fù)工申請(qǐng)。

（二）應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論

事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，按規(guī)定程序上報(bào)。獅山鎮(zhèn)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，積極做好善后賠償協(xié)調(diào)工作，沒有發(fā)生次生災(zāi)害和維穩(wěn)事件。區(qū)、鎮(zhèn)政府、相關(guān)部門應(yīng)急反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，響應(yīng)程序合法。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，獅山鎮(zhèn)組織陜西建設(shè)公司、死者倪仙良、陸永富家屬進(jìn)行賠償事宜協(xié)商，雙方簽訂《協(xié)議書》，并已向死者家屬支付賠償款項(xiàng)。傷者陸文發(fā)目前在南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院官窯分院住院治療，無生命危險(xiǎn)。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的處理意見

（一）馮潤同，建議南海區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）陜西建設(shè)公司，建議南海區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（三）廣東建筑監(jiān)理公司，建議南海區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

六、對(duì)其他人員的處理意見

涉事泵車司機(jī)謝武欽、操作人員陳博興違反了泵車必須支撐在堅(jiān)實(shí)的地面上的要求，將泵車左前支腿設(shè)置在暗渠水泥蓋板上，導(dǎo)致泵車在作業(yè)時(shí)，將暗渠水泥蓋板壓塌，導(dǎo)致本起事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，違反了《中華

人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，建議由泵車車主依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。

七、事故教訓(xùn)和防范措施

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位要積極履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，保證一線作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握崗位安全操作技能，提高自我保護(hù)能力，減少人為因素導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)履行本行業(yè)、領(lǐng)域安全監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)厲打擊各類安全生產(chǎn)違法行為。住建部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)在建工地的監(jiān)管，對(duì)工地不具備安全生產(chǎn)條件擅自施工、隱患排查整改不到位、項(xiàng)目主要管理人員不到崗、作業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)上崗作業(yè)等違法行為，應(yīng)立即責(zé)令相關(guān)單位暫停施工并落實(shí)整改。拒不整改的，依法依規(guī)對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（三）各鎮(zhèn)、街道要加強(qiáng)對(duì)所屬市政工程的安全生產(chǎn)管理，要指派專人負(fù)責(zé)工程安全施工，無論工程大小，都要從設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等方面進(jìn)行分工負(fù)責(zé)，將工程各個(gè)環(huán)節(jié)都落實(shí)到具體的負(fù)責(zé)人身上，保證工程每個(gè)環(huán)節(jié)都不出現(xiàn)問題。

（四）政府各相關(guān)部門按照職責(zé)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和事故防范能力，從源頭上防止和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。