2019 年 11 月 20 日 10 時(shí) 06 分，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司）開(kāi)發(fā)的慶陽(yáng)市西峰區(qū)悅湖公館項(xiàng)目 2#樓建筑工地，發(fā)生一起塔式起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)塔機(jī)）在安裝過(guò)程中倒塌造成3人死亡的較大起重傷害事故，直接經(jīng)濟(jì)損失 60 萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)高度重視，先后就做好應(yīng)急救援、善后處置和事故調(diào)查工作做出重要批示。西峰區(qū)政府、市政府相繼啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，市應(yīng)急局、市住建局、西峰區(qū)政府等單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援、傷者救治、善后處置和家屬安撫工作，并迅速展開(kāi)事故調(diào)查。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，11 月 21 日，市政府成立了由市應(yīng)急局、市住建局、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市自然資源局、市人社局、市建管局、西峰區(qū)政府相關(guān)負(fù)責(zé)人和工作人員為成員的西峰區(qū)“11·20”較大起重傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院派員參與調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事 故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議以 及事故防范措施。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2019 年 11 月 19 日上午，塔機(jī)安裝負(fù)責(zé)人趙彥雄組織將 QTZ63 塔機(jī)運(yùn)入悅湖公館項(xiàng)目 2#樓基坑。14 時(shí)，趙彥雄雇傭曹 保平、李軍峰、孫永喜 3 人進(jìn)行塔機(jī)安裝。22 時(shí)，塔機(jī)基礎(chǔ)、8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)和套架、回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)總承、塔帽、平衡臂和配重安裝到位。

11 月 20 日 9 時(shí) 40 分，趙彥雄、曹保平、孫永喜登上塔機(jī)平臺(tái)，開(kāi)始塔機(jī)套架頂升準(zhǔn)備工作。9 時(shí) 45 分，李軍峰登上塔機(jī)，孫永喜在駕駛室操作塔機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，打算將位于東南方向的起重臂向東旋轉(zhuǎn)止正北方向（與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)引進(jìn)平臺(tái)方向一致）。轉(zhuǎn)至正東方向時(shí)，因長(zhǎng)興園小區(qū)三層裙樓樓頂“慶陽(yáng)市職業(yè)培訓(xùn)學(xué)?！?廣告牌阻擋，停止轉(zhuǎn)動(dòng)起重臂。10 時(shí) 04 分，塔機(jī)起重臂由東向南至西旋轉(zhuǎn)，打算轉(zhuǎn)至正北方向。10 時(shí) 06 分，當(dāng)起重臂轉(zhuǎn)至西側(cè)偏南時(shí)，起重臂向上仰起，平衡臂下降。此時(shí)，在平衡臂上作業(yè)的趙彥雄、曹保平、李軍峰三人急速向塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)爬梯方向逃離。10 時(shí) 06 分 30秒，平衡臂配重塊墜落與塔身發(fā)生碰撞，趙彥雄、曹保平墜落至塔機(jī)基礎(chǔ)地面，孫永喜被夾在已變形的駕駛室內(nèi)，李軍峰從已傾翻的回轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)盤(pán)內(nèi)甩出，落在基坑?xùn)|側(cè)上沿平臺(tái)。起重臂翻轉(zhuǎn) 180°砸到施工現(xiàn)場(chǎng)東側(cè)圍墻外“農(nóng)家骨湯饸饹面 面館”平頂房及長(zhǎng)興園小區(qū)三層裙樓女兒墻，造成平頂房屋面一 塊預(yù)制板塌落及長(zhǎng)興園小區(qū)裙樓女兒墻受損，“農(nóng)家骨湯饸饹面面館”內(nèi)正在做飯的梁會(huì)英受傷。

事故發(fā)生后，陜西豪勝建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)陜西豪勝勞務(wù)公司）安全員范永青立即撥打 120、119 救援電話，現(xiàn)場(chǎng)正在開(kāi)會(huì)的管理人員立即開(kāi)展救援。隨后，120、119 救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援，西峰區(qū)政府及應(yīng)急局、公安局、消防救援等 單位人員相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，在西峰區(qū)政府的組織協(xié)調(diào)下開(kāi)展救 援工作。市委市政府收到事故報(bào)告后，主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)立即作出批示，要求應(yīng)急、住建等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援，全力開(kāi)展 傷者救治。市應(yīng)急局、市住建局負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo) 救援和善后處理工作。梁會(huì)英由陜西豪勝勞務(wù)公司現(xiàn)場(chǎng)人員送往慶陽(yáng)市第一人民醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治。李軍鋒、曹保平、趙彥雄三人先 后由 120 救護(hù)車(chē)送往慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院救治。曹保平因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙彥雄由慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院到慶陽(yáng) 市第一人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。孫永喜被救援人員從塔機(jī)駕 駛室內(nèi)救出后送往慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。李軍鋒確診為腰椎骨折，在慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院治療。

二、事故相關(guān)單位和項(xiàng)目概況

（一）事故塔機(jī)基本情況

事故塔機(jī)設(shè)備型號(hào)為 QTZ63，濟(jì)南圓鑫機(jī)械制造有限公司生產(chǎn)，出廠日期為 2011 年 11 月，所有人為施團(tuán)龍，該塔機(jī)委托 慶陽(yáng)中璟機(jī)械設(shè)備租賃有限公司對(duì)外租賃，由該公司實(shí)際控制人 趙彥雄負(fù)責(zé)塔機(jī)拆裝和日常管理。

2019 年7 月，施團(tuán)龍經(jīng)人介紹與陜西豪勝勞務(wù)公司勞務(wù)隊(duì)長(zhǎng) 岳斌商議塔機(jī)租賃事宜，口頭約定租賃該塔機(jī)。11 月 18 日，岳斌通知塔機(jī)進(jìn)場(chǎng)安裝。11 月 19 日，趙彥雄組織將QTZ63 塔機(jī) 運(yùn)入悅湖公館項(xiàng)目 2#樓基坑并組織安裝。

孫永喜無(wú)相關(guān)證件。

（二）事故相關(guān)單位情況

2．施工企業(yè)。悅湖公館項(xiàng)目無(wú)施工企業(yè)。

（三）項(xiàng)目建設(shè)情況

悅湖公館項(xiàng)目于 2019 年 3 月 2 日動(dòng)土建設(shè)，3 月 10 日前進(jìn) 行表面清理，4 月 23 前進(jìn)行土方開(kāi)挖和臨設(shè)搭建，4 月25 日基 礎(chǔ)旋挖鉆機(jī)進(jìn)場(chǎng)。一區(qū)為 1#、3#、5#樓和 1-3 車(chē)庫(kù)、3-5 車(chē)庫(kù)，5 月 2 日至 7 月 13 日進(jìn)行 DDC 樁施工，7 月 5 日至 8 月 12 日進(jìn)行 CFG 樁施工，7 月21 日至 11 月 20 日進(jìn)行基礎(chǔ)及主體施工。二區(qū)為 2#、4#、6#樓和 2-4 車(chē)庫(kù)、4-6 車(chē)庫(kù)、中路車(chē)庫(kù)，9月 4 日 至 11 月 20 日進(jìn)行 DDC 樁施工，10 月 19 日至 11 月 14 日進(jìn)行 2#、4#樓 CFG 樁施工，10 月 29 日至 11 月 20 日進(jìn)行 2#、4#樓基礎(chǔ)及主體施工。截至事故發(fā)生當(dāng)日，悅湖公館項(xiàng)目一區(qū) 1#樓主體 已完成 6 層，3#樓主體已完成 13 層，5#樓主體已完成 7 層；二 區(qū) 2#樓已完成地基施工，4#樓正在進(jìn)行基礎(chǔ)鋼筋綁扎，6#樓正在 進(jìn)行地基基礎(chǔ)施工。

（四）項(xiàng)目審批許可情況

2018 年 9 月 27 日至 10 月 10 日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司參加 國(guó)有建設(shè)用地使用權(quán)掛牌出讓活動(dòng)，競(jìng)得地塊編號(hào)為“西峰 00128”的國(guó)有建設(shè)用地使用權(quán)，出讓面積 26783.55 平方米，成交價(jià)為人民幣 4824 萬(wàn)元。2019 年 3 月 20 日，慶陽(yáng)市自然資源 局與慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司簽訂了《國(guó)有建設(shè)用地使用權(quán)出讓合同》（甘讓 M 慶市（2018）07 號(hào)），2018 年 10 月 8 日繳納的 2700 萬(wàn)元保證金自動(dòng)轉(zhuǎn)作受讓地塊的成交價(jià)款。截止事故發(fā)生 當(dāng)日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司未繳清剩余出讓金。

2019 年 6 月 11 日，慶陽(yáng)市西峰區(qū)發(fā)展和改革局以《關(guān)于悅 湖公館項(xiàng)目備案的證明》（區(qū)發(fā)改發(fā)〔2019〕105 號(hào)）對(duì)悅湖公 館項(xiàng)目予以備案。

2019 年 7 月 4 日，慶陽(yáng)市人民防空辦公室核發(fā)《防空地下 室建設(shè)規(guī)劃意見(jiàn)書(shū)》（慶市人防規(guī)劃〔2019〕012 號(hào)）。

2019 年 11 月 12 日，甘肅省工程設(shè)計(jì)研究院有限公司對(duì)悅 湖公館項(xiàng)目的“1#樓-6#樓、幼兒園、地下車(chē)庫(kù)”等項(xiàng)目的施工圖設(shè)計(jì)審查合格。

截止事故發(fā)生當(dāng)日，悅湖公館項(xiàng)目未取得國(guó)有建設(shè)用地使用權(quán)登記證書(shū)（《不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證書(shū)》）和《建筑工程施工許可證》。

（五）項(xiàng)目前期準(zhǔn)備、日常管理情況

2019 年 1 月 16 日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司向西峰區(qū)供電公司 提交悅湖公館項(xiàng)目用電申請(qǐng)。經(jīng)西峰區(qū)供電公司審查同意，4 月 18 日，國(guó)網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司與慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司簽訂《臨時(shí)供 用電合同》《供用電安全協(xié)議》，并于當(dāng)日開(kāi)始供電。

2019 年 4 月，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司與陜西豪勝勞務(wù)公司達(dá) 成勞務(wù)施工（口頭）協(xié)議。4 月 20 日，陜西豪勝勞務(wù)公司組織 勞務(wù)隊(duì)伍進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始施工作業(yè)。9 月 18 日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司 與陜西豪勝勞務(wù)公司補(bǔ)簽《建筑工程施工勞務(wù)承包合同（擴(kuò)大式勞務(wù)）》。

2019 年 7 月，監(jiān)理工程師何天昭與慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司達(dá) 成悅湖公館項(xiàng)目工程監(jiān)理口頭協(xié)議（監(jiān)理費(fèi)40 萬(wàn)元），隨后組 織無(wú)監(jiān)理資質(zhì)的陳建東、薛友友、方圓圓 3 人組成項(xiàng)目監(jiān)理部， 開(kāi)展工程監(jiān)理。

（六）部門(mén)監(jiān)管情況

悅湖公館項(xiàng)目開(kāi)工后，慶陽(yáng)市自然資源局執(zhí)法人員于 2019 年 3 月 14 日在巡查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目未取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證進(jìn)行建設(shè)的違法行為，當(dāng)即現(xiàn)場(chǎng)制止施工，并先后于 5 月 10 日、8 月 14 日、9 月 24 日共 3 次對(duì)慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司總經(jīng) 理助理張偉進(jìn)行約談，責(zé)令立即停止建設(shè)，辦理有關(guān)手續(xù)。慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司未停止建設(shè)。

慶陽(yáng)市住建局執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目未取得施工許可證擅自開(kāi)工，于 2019 年 5 月 6 日下發(fā)《建設(shè)行政執(zhí)法責(zé)令停止建設(shè)決 定書(shū)》，責(zé)令該項(xiàng)目立即停止建設(shè)。該項(xiàng)目繼續(xù)施工建設(shè)。10 月 23 日，慶陽(yáng)市住建局向國(guó)網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司送達(dá)《關(guān)于對(duì)金江 名都 C 區(qū)等 5 個(gè)建設(shè)項(xiàng)目停止供電的函》（慶建函字〔2019〕 357 號(hào)），通知其停止向悅湖公館項(xiàng)目供電。國(guó)網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司未予配合停電。

2019 年 9 月 3 日，慶陽(yáng)市自然資源局向慶陽(yáng)市住建局送達(dá) 《關(guān)于對(duì)西峰區(qū)工業(yè)園區(qū)污水處理及再生利用等 7 處建設(shè)項(xiàng)目 的告知函》，請(qǐng)慶陽(yáng)市住建局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)悅湖公館違章 建筑進(jìn)行處理。9 月 17 日，慶陽(yáng)市住建局向慶陽(yáng)市自然資源局 送達(dá)《關(guān)于〈慶陽(yáng)市自然資源局對(duì)西峰區(qū)工業(yè)園區(qū)污水處理及再生利用等 7 個(gè)建設(shè)項(xiàng)目告知函〉的復(fù)函》，答復(fù)“悅湖公館無(wú)土 地證、工程規(guī)劃許可證、未履行國(guó)土手續(xù)”，請(qǐng)慶陽(yáng)市自然資源局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)違章建筑進(jìn)行處理。

事故發(fā)生當(dāng)日，慶陽(yáng)市住建局下發(fā)《建設(shè)行政執(zhí)法責(zé)令停止建設(shè)決定書(shū)》，責(zé)令慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司立即停止施工，同時(shí)再 次向國(guó)網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司送達(dá)《關(guān)于對(duì)悅湖公館建設(shè)項(xiàng)目停止供電 的函》（慶建函字〔2019〕403 號(hào)），要求對(duì)悅湖公館項(xiàng)目停止 供電。國(guó)網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司當(dāng)日對(duì)該項(xiàng)目停止供電。

三、事故原因分析及事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

1．QTZ63 塔機(jī)下回轉(zhuǎn)部分與塔身第八節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接處8個(gè)螺栓只安裝了5個(gè)，東側(cè) 4個(gè)連接螺栓只有兩個(gè)螺栓有效連接， 西側(cè)1個(gè)連接螺栓無(wú)螺母、連接失效（見(jiàn)圖 1、圖 2）。同時(shí)， 頂升套架與回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)下支座四角耳板未采用銷(xiāo)軸可靠連接。在此工況下，起重臂由南向西旋轉(zhuǎn)至 1#樓東南角處，受已建建筑物外架影響無(wú)法通過(guò)（經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地測(cè)量，該塔機(jī)中心至已建建筑物外架距離為 56.4m，實(shí)測(cè)塔吊起重臂最前端至塔吊中心點(diǎn)距離為 57.32m，因此塔吊回轉(zhuǎn)半徑大于工地現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)距離 0.92m），受到外力作用（反向作用力），導(dǎo)致起重臂上仰，產(chǎn)生的傾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔機(jī)上部整體向后翻轉(zhuǎn)傾覆。

2．安裝負(fù)責(zé)人違章指揮，安裝人員違章操作、冒險(xiǎn)作業(yè)，塔機(jī)司機(jī)無(wú)證違規(guī)冒險(xiǎn)操作。

（二）間接原因

1．塔機(jī)安裝負(fù)責(zé)人趙彥雄，違反《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十條規(guī)定，無(wú)塔機(jī)安裝單位資質(zhì)、未編制塔機(jī)安裝施工專(zhuān)項(xiàng)方案、聘用無(wú)證人員駕駛塔機(jī)。

2．慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司，違反《中華人民共和國(guó)土地管理法》第五十五條、《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第三十八條、 第四十條、《中華人民共和國(guó)建筑法》第五條、第七條、第三 十一條、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第七條等規(guī)定，在未取得國(guó)有建設(shè)用地使用權(quán)登記、規(guī)劃許可、施工許可等手續(xù)的情況下， 擅自開(kāi)工建設(shè)悅湖公館項(xiàng)目，截止事故發(fā)生時(shí)，悅湖公館項(xiàng)目未取得國(guó)有建設(shè)用地使用權(quán)登記證書(shū)（《不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證書(shū)》）、《建筑工程施工許可證》，屬于未批先建，違法使用用土地，違法建 設(shè)施工；違反《中華人民共和國(guó)建筑法》第十九條、第三十一條等規(guī)定，未進(jìn)行招投標(biāo)，無(wú)建筑施工企業(yè)、未委托工程監(jiān)理單位監(jiān)理，直接將工程發(fā)包給勞務(wù)公司，由監(jiān)理人員個(gè)人對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理；拒不執(zhí)行自然資源部門(mén)和住建部門(mén)責(zé)令停止建設(shè)的指令。

3．陜西豪勝勞務(wù)公司，違反《中華人民共和國(guó)建筑法》第十三條、《甘肅省建筑市場(chǎng)管理?xiàng)l例》第八條、《建筑業(yè)企業(yè) 資質(zhì)管理規(guī)定》第三條規(guī)定，違法直接承攬勞務(wù)工程，替代施 工企業(yè)進(jìn)行管理，超資質(zhì)承擔(dān)塔機(jī)租賃、安裝管理，對(duì)塔機(jī)安裝審查把關(guān)不嚴(yán)、管理缺失。

4．監(jiān)理工程師何天昭，違反《中華人民共和國(guó)建筑法》第三十四條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條、《建筑 起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十二條規(guī)定，在無(wú)監(jiān)理單位資質(zhì)的情況下承攬監(jiān)理業(yè)務(wù)，聘用無(wú)監(jiān)理資質(zhì)人員開(kāi)展工程監(jiān)理，未審核塔機(jī)安裝單位資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書(shū)。

5．慶陽(yáng)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，對(duì)慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司未取得施工許可證擅自施工的違法行為下達(dá)了《建設(shè)行政執(zhí)法責(zé)令停止建設(shè)決定書(shū)》，但未按照《建筑工程施工許可管理辦法》第十 二條規(guī)定，責(zé)令限期改正并處以罰款；未按照《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》第二十七條規(guī)定對(duì)悅湖公館項(xiàng)目無(wú)施工企業(yè)進(jìn)行 開(kāi)發(fā)建設(shè)的行為依法查處；未按照《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理 規(guī)定》第三條、第二十六條規(guī)定對(duì)悅湖公館項(xiàng)目塔機(jī)安裝實(shí)施監(jiān)督管理。

6．慶陽(yáng)市自然資源局，對(duì)慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項(xiàng)目未取得土地相關(guān)手續(xù)違法使用土地的行為進(jìn)行了監(jiān)督檢查，但 未按照《中華人民共和國(guó)土地管理法》第六十七條規(guī)定采取有 效措施制止違法行為；對(duì)悅湖公館項(xiàng)目未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》進(jìn)行建設(shè)的違法行為進(jìn)行了約談并責(zé)令停止建設(shè)，但未按照《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第五十三條規(guī)定采取有效措 施制止違法行為。

7．國(guó)網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司，所屬單位對(duì)悅湖公館項(xiàng)目辦理用電報(bào)批手續(xù)時(shí)，未按照《國(guó)網(wǎng)甘肅省電力公司營(yíng)銷(xiāo)部關(guān)于進(jìn)一步明 確業(yè)擴(kuò)報(bào)裝相關(guān)業(yè)務(wù)的通知》（營(yíng)銷(xiāo)〔2017〕82 號(hào)）規(guī)定審查“項(xiàng) 目核準(zhǔn)備案文件、建筑規(guī)劃許可證”，在悅湖公館項(xiàng)目無(wú)備案文 件和建設(shè)用地、工程規(guī)劃許可證的情況下予以用電審批，慶陽(yáng)供 電公司對(duì)上述問(wèn)題失察；未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十七條規(guī)定，配合住建部門(mén)及時(shí)對(duì)悅湖公館項(xiàng)目停止供電。

8．慶陽(yáng)市區(qū)違法占地違法工程依法集中拆除戰(zhàn)役指揮部辦公室，對(duì)悅湖公館項(xiàng)目審批手續(xù)不全擅自開(kāi)工建設(shè)的行為失察。

9．西峰區(qū)董志鎮(zhèn)政府，作為悅湖公館建設(shè)項(xiàng)目責(zé)任單位，建設(shè)項(xiàng)目管理職責(zé)履行不力，對(duì)該項(xiàng)目審批手續(xù)不全擅自開(kāi)工建 設(shè)的行為失察。

10．西峰區(qū)政府，未有效履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，對(duì)董志鎮(zhèn)履行建設(shè)項(xiàng)目責(zé)任單位職責(zé)指導(dǎo)不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，西峰區(qū)“11·20”較大起重傷害事故是一起生產(chǎn) 安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

1．慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司，建議由慶陽(yáng)市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以五十八萬(wàn)元的罰款，并按照《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展 聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》，將其納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單” 管理；建議由慶陽(yáng)市住建局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》第六 十四條、第六十九條、《建筑工程施工許可管理辦法》第十二條、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第五十四條規(guī)定，責(zé)令停止施工，限期改正，處以罰款；建議由慶陽(yáng)市自然資源局對(duì)其違反《中 華人民共和國(guó)土地管理法》等法律法規(guī)的行為依法予以處罰；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十一條規(guī)定依法承擔(dān)事故賠償責(zé)任。

2．陜西豪勝勞務(wù)公司，建議由慶陽(yáng)市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以五十六萬(wàn)元的罰款，并按照《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián) 合懲戒的實(shí)施辦法》，將其納入聯(lián)合懲戒對(duì)象管理；建議由慶陽(yáng)市住建局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》第六十五條、《建設(shè) 工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第六十條規(guī)定，責(zé)令停止違法行為，處以罰款，沒(méi)收違法所得，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)資質(zhì)頒發(fā)機(jī)關(guān)依法降低資質(zhì)等級(jí)。

3．慶陽(yáng)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，建議由市政府依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》第二十六條規(guī) 定，在全市進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并責(zé)令其作出書(shū)面檢查、落實(shí)整改措施。

4. 慶陽(yáng)市自然資源局，建議由市政府依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》第二十六條規(guī)定，在全 市進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并責(zé)令其作出書(shū)面檢查、落實(shí)整改措施。

5. 國(guó)網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司，建議由市政府依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》第二十六條規(guī)定，責(zé)令 其作出書(shū)面檢查并落實(shí)整改措施。

6. 慶陽(yáng)市區(qū)違法占地違法工程依法集中拆除戰(zhàn)役指揮部辦公室，建議由西峰區(qū)政府依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一 崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》第二十六條規(guī)定，責(zé)令其作出書(shū)面檢查。

7. 西峰區(qū)董志鎮(zhèn)政府，建議由西峰區(qū)政府依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》第二十六條規(guī)定， 責(zé)令其作出書(shū)面檢查。

8．西峰區(qū)政府，建議由市政府依據(jù)《慶陽(yáng)市安全生產(chǎn)約談制度》，對(duì)西峰區(qū)政府負(fù)責(zé)人進(jìn)行告誡約談，并責(zé)令西峰區(qū)政 府向慶陽(yáng)市政府作出書(shū)面檢查。

（二）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1．趙彥雄，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，建議由慶陽(yáng)市住建局 依據(jù)《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第二十九條規(guī)定，負(fù) 責(zé)協(xié)調(diào)考核發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)其持有的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》；鑒于其已在事故中死亡，不予追究刑事責(zé)任。

2．孫永喜，事故直接責(zé)任人，鑒于其已在事故中死亡，不予追究相關(guān)責(zé)任。

3．曹保平，事故直接責(zé)任人，建議由慶陽(yáng)市住建局依據(jù)《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第二十九條規(guī)定，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)考核發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)其持有的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》。

4．李軍鋒，事故直接責(zé)任人，建議由慶陽(yáng)市住建局依據(jù)《建 筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第二十九條規(guī)定，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)考核發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)其持有的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》。

5. 李小剛，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司總經(jīng)理、工程部負(fù)責(zé)人、 悅湖公館項(xiàng)目甲方代表，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，在 悅湖公館項(xiàng)目開(kāi)發(fā)建設(shè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，造成嚴(yán)重后果，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

6．許爾強(qiáng)，陜西豪勝勞務(wù)公司第一項(xiàng)目部經(jīng)理，悅湖公館 項(xiàng)目勞務(wù)工程承包人，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，在勞 務(wù)工程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，造成嚴(yán)重后果，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

7. 何天昭，悅湖公館項(xiàng)目監(jiān)理工程師，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任，在監(jiān)理工作中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，造成嚴(yán)重后果，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；建議由慶陽(yáng)市住建局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條規(guī)定，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)注冊(cè)機(jī)構(gòu)吊銷(xiāo)其注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書(shū)，終身不予注冊(cè)。

8. 郭萬(wàn)利，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項(xiàng)目施工總負(fù)責(zé)， 直接負(fù)責(zé) 2#、4#、6#樓的質(zhì)量安全工作，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有建設(shè)單位管理責(zé)任，建議由慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司解除與其的勞動(dòng)關(guān)系。

9．張偉，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司總經(jīng)理助理，負(fù)責(zé)悅湖公館 項(xiàng)目審批手續(xù)辦理，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有建設(shè)單位管理責(zé)任，建議由慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司解除與其的勞動(dòng)關(guān)系。

10．脫小偉，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司法定代表人，對(duì)該起事故 發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人 民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

11．岳斌，陜西豪勝勞務(wù)公司悅湖公館項(xiàng)目勞務(wù)隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)該 起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由陜西豪勝勞務(wù)公司解除與其的勞動(dòng)關(guān)系。

12．范永青，陜西豪勝勞務(wù)公司悅湖公館項(xiàng)目 2#樓現(xiàn)場(chǎng)安全員，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由陜西豪勝勞務(wù)公司解 除與其的勞動(dòng)關(guān)系。

13．閆清海，陜西豪勝勞務(wù)公司悅湖公館項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)該起 事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由陜西豪勝勞務(wù)公司解除與其的勞動(dòng)關(guān)系。

14．王忠明，陜西豪勝勞務(wù)公司法定代表人，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民 共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款。

15．郭立夫，慶陽(yáng)市散裝水泥推廣辦公室工作人員，長(zhǎng)期抽 調(diào)到慶陽(yáng)市住建局工程建設(shè)科配合工作，對(duì)悅湖公館項(xiàng)目未取得 《施工許可證》擅自開(kāi)工的行為負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市住建局依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條的規(guī)定， 給予政務(wù)警告處分。

16．李晉玉，慶陽(yáng)市墻改工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工作人員， 長(zhǎng)期抽調(diào)到慶陽(yáng)市住建局工程建設(shè)科配合工作，對(duì)悅湖公館項(xiàng)目 未取得《施工許可證》擅自開(kāi)工的行為負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市住建局依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條的規(guī) 定，給予政務(wù)警告處分。

17．李強(qiáng)，慶陽(yáng)市住建局建筑業(yè)管理科科長(zhǎng)，對(duì)悅湖公館項(xiàng) 目無(wú)施工企業(yè)的行為負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市住建局依 據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》第二 十六條規(guī)定，責(zé)令其作出書(shū)面檢查并進(jìn)行約談。

18．豆小龍，慶陽(yáng)市住建局總工程師，分管房屋建筑工程開(kāi) 工報(bào)告（施工許可證）審查、工程質(zhì)量施工安全監(jiān)管，對(duì)悅湖公 館項(xiàng)目未取得《施工許可證》擅自開(kāi)工、無(wú)施工企業(yè)、無(wú)監(jiān)理單位的行為負(fù)有行業(yè)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市住建局依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》第二十六條 規(guī)定，責(zé)令其作出書(shū)面檢查。

19．席剛賢，慶陽(yáng)市自然資源局西峰城區(qū)國(guó)土資源管理所副 所長(zhǎng)，對(duì)慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項(xiàng)目未取得土地相關(guān)手續(xù) 違法使用土地的行為負(fù)有行業(yè)監(jiān)管主要責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市自然資源局依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條規(guī)定，給予政 務(wù)警告處分。

20．張新寧，慶陽(yáng)市自然資源局西峰城區(qū)國(guó)土資源管理所所 長(zhǎng)，對(duì)慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項(xiàng)目未取得土地相關(guān)手續(xù)違 法使用土地的行為負(fù)有行業(yè)監(jiān)管重要責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市自然資源局依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》 第二十六條規(guī)定，責(zé)令其作出書(shū)面檢查并進(jìn)行約談。

21．安小娟，慶陽(yáng)市自然資源局規(guī)劃監(jiān)督科工作人員，對(duì)悅湖公館項(xiàng)目未取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證進(jìn)行建設(shè)的行為負(fù)有行 業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市自然資源局依據(jù)《公職人員政務(wù)處分 暫行規(guī)定》第六條的規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。

22．姚建民，慶陽(yáng)市自然資源局副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)國(guó)有土地供應(yīng) 和土地市場(chǎng)監(jiān)督管理、城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃管理、土地供應(yīng)和建設(shè)項(xiàng)目 批后監(jiān)管，對(duì)悅湖公館項(xiàng)目未取得土地、規(guī)劃相關(guān)手續(xù)違法使用土地的行為負(fù)有行業(yè)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由慶陽(yáng)市自然資源局依 據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》第二 十六條規(guī)定，責(zé)令其作出書(shū)面檢查。

23．田養(yǎng)忠，西峰區(qū)董志鎮(zhèn)黨委副書(shū)記，協(xié)調(diào)悅湖公館項(xiàng)目 建設(shè)，對(duì)悅湖公館項(xiàng)目審批手續(xù)不全擅自開(kāi)工建設(shè)的行為負(fù)有屬 地管理責(zé)任，建議由西峰區(qū)依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、 一崗雙責(zé)”制度實(shí)施細(xì)則》第二十六條規(guī)定，對(duì)其通報(bào)批評(píng)并進(jìn) 行約談。

24．袁文博，西峰區(qū)董志鎮(zhèn)政府鎮(zhèn)長(zhǎng)，對(duì)悅湖公館項(xiàng)目審批 手續(xù)不全擅自開(kāi)工建設(shè)的行為負(fù)有屬地管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由西 峰區(qū)政府依據(jù)《甘肅省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度實(shí)施 細(xì)則》第二十六條規(guī)定，責(zé)令其作出書(shū)面檢查。

五、事故防范措施

（一）深入貫徹落實(shí)新時(shí)代安全發(fā)展的理念。

各縣（區(qū)）、各行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)方 針政策和法律法規(guī)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的極端 重要性，正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關(guān)系，始終堅(jiān)持把安全放在第一的位置、始終把握安全 發(fā)展前提，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

（二）切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目管理。

各縣（區(qū)）、各行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目管理，進(jìn)一步規(guī)范行政審批工作，認(rèn)真執(zhí)行《中 華人民共和國(guó)土地法》《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》《中華人 民共和國(guó)建筑法》等法律法規(guī)，嚴(yán)格建設(shè)項(xiàng)目用地、規(guī)劃、報(bào)建等審批手續(xù)，加大執(zhí)法檢查力度，杜絕未批先建、違法使用土地、擅自開(kāi)工建設(shè)等非法違法建設(shè)行為。自然資源部門(mén)要嚴(yán)格依法審 批土地出讓、規(guī)劃許可工作，對(duì)違反土地、規(guī)劃等相關(guān)規(guī)定的行為依法予以查處；住建部門(mén)要加強(qiáng)工程建設(shè)審批，對(duì)違反房地產(chǎn) 開(kāi)發(fā)、建筑施工、建筑機(jī)械等相關(guān)規(guī)定的行為要采取有力措施予 以制止。要組織開(kāi)展建筑行業(yè)打非治違專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊出借資質(zhì)、轉(zhuǎn)包、分包工程、違規(guī)進(jìn)行施工建設(shè)等非法違法行為，規(guī) 范工程參建各方行為；城管部門(mén)要健全工作制度，加強(qiáng)日常巡查 監(jiān)管力度，加大“兩違”建筑的強(qiáng)拆力度、著力擴(kuò)大震懾成效。

（三）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

各縣（區(qū)）、行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要督促建筑業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將安全生產(chǎn) 責(zé)任落實(shí)到崗位，落實(shí)到個(gè)人，用制度管人、管事；建設(shè)單位要 切實(shí)強(qiáng)化管理責(zé)任，督促施工企業(yè)、監(jiān)理單位和各分包單位加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理；施工企業(yè)要健全現(xiàn)場(chǎng)安全管理體系、靠實(shí)安 全責(zé)任，定期開(kāi)展安全檢查和隱患排查治理，突出抓好勞務(wù)分包 單位、起重機(jī)械設(shè)備拆裝等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理；監(jiān)理單位要嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，落實(shí)旁站監(jiān)理制度，抓重點(diǎn)、抓關(guān)鍵，對(duì)在監(jiān)理過(guò)程 中發(fā)現(xiàn)的重大隱患，要及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)主管部門(mén)報(bào)告；塔 機(jī)安裝、經(jīng)營(yíng)單位要嚴(yán)格按照建筑施工起重機(jī)械設(shè)備安裝、使用和拆除的有關(guān)規(guī)定，做到合法經(jīng)營(yíng)、規(guī)范管理、安全操作。

（四）深入開(kāi)展安全教育培訓(xùn)。

各縣（區(qū)）、各行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要通過(guò)專(zhuān)題培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)視頻培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)觀摩學(xué)習(xí)、事故警示教 育等方式，對(duì)建筑從業(yè)人員和安全監(jiān)管人員進(jìn)行安全教育和培 訓(xùn)，保證各單位和各類(lèi)人員具備安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)章制度，了解事故應(yīng)急處置措施。縣區(qū)、行業(yè)監(jiān)管部 門(mén)要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管人員的教育培訓(xùn)，保證監(jiān)管人員熟悉崗位安全職 責(zé)、執(zhí)法程序，做到依法行政。施工企業(yè)要針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員流動(dòng)性大的實(shí)際，嚴(yán)格落實(shí)“三級(jí)”安全教育制度，強(qiáng)化從業(yè)人員安全技 術(shù)和操作技能教育培訓(xùn)，注重崗前安全培訓(xùn)，做好施工過(guò)程安全交底，開(kāi)展經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)，防止因違章指揮、違章操作導(dǎo) 致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。