據(jù)澎湃新聞報道，日前，上海市虹口區(qū)檢察院以重大責任事故罪對被告人馬某某、李某某提起公訴。

經(jīng)查，2019年12月13日上午，上海某建設(shè)發(fā)展有限公司電焊工馬某某在現(xiàn)場監(jiān)護人員李某某擅離職守的情況下，在上海嘉里食品工業(yè)有限公司酯交換車間三樓平臺處，擅自違規(guī)進行電焊動火作業(yè)，導致高溫焊渣濺落，引燃途經(jīng)平板車上的食品油外包裝紙箱，形成陰燃（無火焰緩慢燃燒）。后紙箱被運輸至上海嘉里食品工業(yè)有限公司倉庫一食用油堆垛處，引發(fā)明火火災，造成直接財產(chǎn)損失2884萬余元。

豐益乳化材料科技（上海）有限公司

“12·13”火災較大事故調(diào)查報告

2019年12月13日11時45分左右，浦東新區(qū)高東路118號益海嘉里集團上海企業(yè)群豐益乳化材料科技（上海）有限公司E6倉庫發(fā)生一起火災，火災造成該廠區(qū)E3、E4、E6、F2、F3共5個倉庫及其庫內(nèi)存放的成品食用油、甘油、硬脂酸等基本燒毀，E2、E5、F1共3個倉庫局部受損，事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣約2884萬元，其中建筑損失約1713萬元，儲存貨物損失約1171萬元，未造成人員傷亡。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況

益海嘉里集團上海企業(yè)群（以下簡稱：上海企業(yè)群）由其屬下上海嘉里食品工業(yè)有限公司、嘉里特種油脂（上海）有限公司、上海嘉里糧油工業(yè)有限公司、豐益油脂科技（上海）有限公司、豐益乳化材料科技（上海）有限公司、豐益潤滑材料科技（上海）有限公司、奧仕豐益（上海）巧克力有限公司、豐益（上海）生物技術(shù)研發(fā)中心有限公司8家企業(yè)組成。除上海嘉里糧油工業(yè)有限公司位于東塘路168號，其他7家公司均位于高東路118號的高東工廠廠區(qū)內(nèi)（附件1：益海嘉里集團上海企業(yè)群各單位基本情況、附件2：總平面圖）。

上海企業(yè)群的日常運行管理事務，益海嘉里集團指定由上海嘉里食品工業(yè)有限公司和嘉里特種油脂（上海）有限公司的總經(jīng)理陳棟負責，并設(shè)安監(jiān)部、工程維修部、人事行政部、財務部、非貿(mào)采購部為企業(yè)群公共部門，為企業(yè)群內(nèi)所屬企業(yè)提供服務。相關(guān)維修服務和運輸服務外包給上海弘韜建設(shè)發(fā)展有限公司、上海陸發(fā)物流有限公司等第三方供應商服務商。

（一）事故相關(guān)單位情況

1.豐益乳化材料科技（上海）有限公司（以下簡稱：乳化公司），成立于2004年10月13日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115767242574J；住所：上海市浦東新區(qū)航津路2650號；法定代表人：崔新宇；公司類型：有限責任公司(外國法人獨資)；經(jīng)營范圍：開發(fā)生產(chǎn)精細化工產(chǎn)品（包括食品添加劑、皮革化學品、油田助劑、表面活性劑、水處理劑等），提供相關(guān)的應用技術(shù)和售后服務；倉儲服務。

2．上海嘉里食品工業(yè)有限公司（以下簡稱：食品公司），成立于2001年12月10日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115703097064M；住所：浦東新區(qū)高東路118號B區(qū)；法定代表人：牛余新；公司類型：有限責任公司(外國法人獨資)；為關(guān)聯(lián)企業(yè)及第三方提供油罐出租及倉儲等相關(guān)服務，商品信息咨詢服務。

3．嘉里特種油脂（上海）有限公司（以下簡稱：油脂公司），成立于2002年9月28日；法定代表人：牛余新；公司類型：有限責任公司(外國法人獨資)。

4．上海弘韜建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡稱：弘韜公司），成立于1997年5月7日；法定代表人：曹棟勝；公司類型：有限責任公司（國內(nèi)合資）。持有建筑工程施工總承包壹級資質(zhì)、市政公用工程施工總承包二級，石油化工工程施工總承包三級等多項資質(zhì)。

5．上海陸發(fā)物流有限公司（以下簡稱：陸發(fā)公司），成立于2010年8月23日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115560178923Y；住所：浦東新區(qū)金橋鎮(zhèn)陸行村金家圈生產(chǎn)隊2號2幢；法定代表人：劉偉；公司類型：有限責任公司（自人投資或控股）；經(jīng)營范圍：物流服務，倉儲（除危險品），貨運代理，貨物裝卸服務，普通貨運，貨物專用運輸（罐式容器）。

（二）涉事企業(yè)關(guān)系

1．乳化公司將倉儲庫房出租給食品公司。2019年12月10日，乳化公司與食品公司簽訂租賃E6建筑的《倉庫管理合同》。雙方約定：乳化公司將E6建筑出租給食品公司提供倉儲服務。

2．陸發(fā)公司為食品公司提供運輸服務。2018年12月28日，食品公司等3家單位與上海益嘉物流有限公司簽訂倉庫管理合同，合同約定：由上海益嘉物流有限公司為上述3家單位提供倉儲服務及市內(nèi)短途移庫服務；上海益嘉物流有限公司又將其中的短駁運輸貨物項目委托給陸發(fā)公司，于2019年5月1日簽訂《上海市內(nèi)短駁運輸合同》。食品公司生產(chǎn)車間運至E6倉庫的貨物由陸發(fā)公司負責運輸。

3．弘韜公司為油脂公司提供維保服務。2019年8月1日，油脂公司與弘韜公司簽訂了《C區(qū)酯交換車間熱能回收改造項目工程施工合同》和年度《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。雙方約定:油脂公司委托弘韜公司實施酯交換熱能回收改造項目的鋼結(jié)構(gòu)梁安裝、干燥罐及換熱器安裝、相關(guān)管線及電源安裝。 

（三）事故相關(guān)人員情況

1．弘韜公司涉及人員

（1）花艷峰，弘韜公司施工現(xiàn)場負責人，是弘韜公司在油脂公司酯交換車間熱能回收改造項目工程安全生產(chǎn)第一責任人。

（2）馬朝明，弘韜公司電焊工，是事發(fā)當天在油脂公司酯交換車間三樓實施動火作業(yè)人員，持有電焊工操作證書。

2．油脂公司涉及人員

（3）陳棟，油脂公司總經(jīng)理、食品公司總經(jīng)理，負責上海企業(yè)群協(xié)調(diào)管理工作，負責食品公司和油脂公司整體運營管理、生產(chǎn)及質(zhì)量管理工作，食品公司和油脂公司安全生產(chǎn)工作主要負責人。

（4）于繼東，油脂公司副總經(jīng)理、食品公司副總經(jīng)理，協(xié)助總經(jīng)理工作，并負責上海企業(yè)群的人事行政和安監(jiān)工作。

（5）陳琳，油脂公司總經(jīng)理助理、食品公司總經(jīng)理助理，負責食品公司和油脂公司運營計劃及客服、生產(chǎn)管理（含工程維修管理）、質(zhì)量管理、儲運管理工作，分管業(yè)務范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作。

（6）王中心，油脂公司車間主任，酯交換車間安全生產(chǎn)第一責任人。

（7）王雷，油脂公司工程師，事發(fā)當天在酯交換車間三樓動火作業(yè)的批準人。

（8）李志生，油脂公司機修工，事發(fā)當天在酯交換車間三樓動火作業(yè)的監(jiān)火人。

3．食品公司涉及人員

（9）陳景光，食品公司儲運部經(jīng)理，儲運部安全生產(chǎn)第一責任人，負責成品庫安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。

（10）張守峰，食品公司儲運部成品庫主任，成品庫安全生產(chǎn)第一責任人，負責成品庫安全生產(chǎn)管理。

4．豐益乳化公司涉及人員

（11）劉均，乳化公司總經(jīng)理，負責乳化公司的整體運營管理、生產(chǎn)及質(zhì)量管理工作，乳化公司安全生產(chǎn)工作主要負責人。

5．企業(yè)群涉及人員

（12）李虎，上海企業(yè)群安監(jiān)部經(jīng)理、食品公司和油脂公司安監(jiān)機構(gòu)負責人，負責企業(yè)群和食品公司和油脂公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)工作。

（13）曹順其，上海企業(yè)群安監(jiān)部安全專員，協(xié)助安監(jiān)部經(jīng)理工作，具體負責企業(yè)群安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。

（14）嚴曉前，上海企業(yè)群工程維修部經(jīng)理，負責監(jiān)管企業(yè)群新、改、擴建項目的質(zhì)量、安全、進度，企業(yè)群工程維修部安全生產(chǎn)第一責任人。

（15）劉家侶，上海企業(yè)群工程維修部工程主任，負責監(jiān)管企業(yè)群新、改、擴建項目的質(zhì)量、安全、進度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和報告救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、模擬試驗和綜合分析認定：

2019年12月13日10時35分05秒至10時36分07秒，陸發(fā)公司劉紹勇駕駛平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)，運送食品公司生產(chǎn)的食用油（紙板箱封裝）途經(jīng)經(jīng)6南路并左轉(zhuǎn)至緯1路酯交換車間維修安裝施工區(qū)域。此時馬朝明正在對增設(shè)的鋼結(jié)構(gòu)平臺進行電焊加固作業(yè)，電焊產(chǎn)生的焊渣濺落到途經(jīng)酯交換車間的平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)上的成品食用油堆垛。

約11時00分，劉紹勇駕駛平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)到達乳化公司E6倉庫，叉車工邱洪超和何志榮將平板貨車食用油堆垛卸至E6倉庫南側(cè)雨棚下方，約11時20分卸貨完畢，所有員工去食堂午餐。期間未有人發(fā)現(xiàn)電焊渣陰燃食用油紙板箱堆垛，約11時45分，E6建筑南側(cè)雨棚下方堆放的成品食用油堆垛起火蔓延和迅速擴大。

（二）救援和報告情況

2019年12月13日上午11時45分，貨車駕駛員王金山發(fā)現(xiàn)火情，撥打了119。11時55分，豐益油脂公司魯開武發(fā)現(xiàn)火情，就電話通知企業(yè)群安監(jiān)部經(jīng)理李虎，并撥打119?；馂陌l(fā)生后，益海嘉里集團上海企業(yè)群高東工廠啟動了火災應急預案。

11時53分，市應急聯(lián)動中心接警后，市消防救援總隊先后調(diào)派外高橋、五洲、高橋、彭浦、呂巷等12個消防中隊，各類作戰(zhàn)、指揮、通信、保障等執(zhí)勤車輛46余輛，322余名指戰(zhàn)員前往處置。

12時05分，浦東新區(qū)人民政府總值班室先后接到市應急聯(lián)動平臺、浦東消防支隊短信通報。浦東新區(qū)應急管理局（區(qū)城運中心）迅速轉(zhuǎn)入應急狀態(tài)，立即派出局分管領(lǐng)導及相關(guān)人員第一時間趕赴火災現(xiàn)場，立即開展指揮協(xié)調(diào)。

12時08分，區(qū)應急管理局緊急協(xié)調(diào)區(qū)建交委、高東鎮(zhèn)等單位調(diào)集7輛挖掘機、10輛混凝土攪拌車、2輛泵車、4輛鏟車、100噸黃沙（沙袋）等應急物資裝備及相關(guān)救援力量增援處置。

16時21分，火勢得到有效控制。18時52分，明火基本熄滅。23時00分，現(xiàn)場清理完畢。

三、勘察調(diào)查及鑒定情況

（一）起火建筑物勘察調(diào)查情況

起火建筑為E6建筑，建筑面積為4548平方米，東西長120米，南北寬33.2米，高度13.7米。E6建筑東西向共分為15跨，每跨8米。沿建筑南側(cè)外墻向外延伸建造有寬7米、距離地面6.6米的架空鋼結(jié)構(gòu)雨棚。雨棚通過支撐鋼梁、鋼結(jié)構(gòu)斜拉連桿與倉庫每跨鋼立柱連接固定，共16根。建筑設(shè)有室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、自動跟蹤射流滅火裝置、火災自動報警系統(tǒng)。（附件3：E6建筑平面圖）

E6建筑的建設(shè)投資方為乳化公司，設(shè)計單位為上海伊騰建筑設(shè)計有限公司，施工總包單位為上海海利建設(shè)工程有限公司、監(jiān)理單位為英泰克顧問（上海）有限公司。該建設(shè)工程于2019年2月27日取得規(guī)劃許可（滬浦規(guī)建金（2019）FA31036120195009），于2019年3月11日取得施工許可（編號為18JQPD0051D01），于2019年3月18日開工建設(shè)，于2019年12月6日施工建設(shè)完畢。2019年12月10日由工程維修部組織分部分項驗收，并當場移交給承租方食品公司實際使用。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，E6建筑基本燒毀，建筑雨棚除東側(cè)3跨外，其余均已坍塌，其中第6跨、7跨坍塌最低；6跨、7跨彩鋼板及向外延伸的3根雨棚承重鋼梁變形變色嚴重，向東西兩側(cè)逐步減輕（附件4：E6建筑現(xiàn)場照片）；第6、7跨南外墻燒損嚴重，磚墻表面瓷磚均已脫落；第6、7跨交界處彩鋼板墻體局部燒毀缺失，磚墻變色嚴重，且墻面上粘連玻璃及金屬熔融流淌物（附件5：起火部位現(xiàn)場照片）。起火部位處堆放的食用油堆垛完全燒毀，殘存貼地放置的塑料墊倉板殘?。辉谠摱讯馔鈧?cè)中部偏西處水泥地面有局部爆裂，且該處雨棚承重鋼梁的變形彎曲程度最為嚴重，兩側(cè)鄰近的雨棚鋼連桿向交界處傾斜。

事故調(diào)查組通過對火災發(fā)現(xiàn)人、初期撲救人的詢問和現(xiàn)場指認，認定最早發(fā)現(xiàn)起火、實施撲救的部位即位于6跨、7跨的食用油堆垛處（附件6：火災發(fā)現(xiàn)人拍攝的現(xiàn)場照片）。

經(jīng)現(xiàn)場勘察和調(diào)查詢問，起火部位處無任何電氣設(shè)備，排除電氣火災可能性；高東工廠實行廠內(nèi)禁煙制度，經(jīng)應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心《視頻分析意見》：“未發(fā)現(xiàn)起火前有可疑人員接近起火部位，未發(fā)現(xiàn)有外來火源掉落或投擲至起火部位”（附件7：《視頻分析意見》結(jié)論）。經(jīng)上海市公安局物證鑒定中心鑒定，起火部位檢材中未檢見常見助燃劑成分（附件8：上海市公安局物證鑒定中心《檢驗報告》滬公物鑒（檢）字［2019］343號），排除煙蒂引發(fā)火災和人為縱火可能性。

經(jīng)查實，E6建筑原設(shè)計用途為工業(yè)廠房，生產(chǎn)火災危險性為丙類，施工建設(shè)時按設(shè)計要求施工。該建筑在火災發(fā)生時實際由食品公司作為儲存成品食用油的丙一類倉庫使用。2019年12月6日施工建設(shè)完畢，于2019年12月10日由工程維修部牽頭組織內(nèi)部自行驗收，并當場移交給承租方食品公司實際使用。

（二）成品食用油運輸路線勘察調(diào)查情況

經(jīng)查，E6建筑起火部位處的成品食用油堆垛為火災當日11時12分至11時25分，由陸發(fā)公司劉紹勇駕駛的平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)自食品公司小包裝二期車間，沿廠區(qū)內(nèi)部道路運至E6建筑現(xiàn)場，經(jīng)叉車卸貨堆放于該處（附件9：平板貨車運輸路線圖）。事故調(diào)查組對上述運輸路線涉及引發(fā)火災事故的各類因素進行全面排摸調(diào)查。

1．流水線遺留火種調(diào)查情況

經(jīng)查,成品食用油生產(chǎn)、灌裝、裝箱均為自動化流水線作業(yè)，并使用叉車裝卸。經(jīng)實地勘查及查閱相關(guān)流水線車間內(nèi)視頻監(jiān)控，事故調(diào)查組排除遺留火種引發(fā)火災的可能性。

2．運輸沿線道路人員吸煙、煙蒂拋物調(diào)查情況

經(jīng)調(diào)閱視頻監(jiān)控，在該平板貨車途經(jīng)路線上及E6倉庫周邊未發(fā)現(xiàn)有人員吸煙，未發(fā)現(xiàn)沿線兩側(cè)的建筑外窗處有向外拋物的行為，事故調(diào)查組排除煙蒂引發(fā)火災的可能性。

3．運輸沿線道路動火作業(yè)排查情況

經(jīng)調(diào)查詢問、查閱廠區(qū)動火審批單（附件10：高危作業(yè)（動火作業(yè)）報備反饋數(shù)據(jù)）和視頻監(jiān)控，起火當日，平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)途經(jīng)路線上共有3處11個施工動火作業(yè)點，分別位于污水廠二期（2個動火點）、精煉車間（8個動火點）和酯交換車間（1個動火點）。

（1）污水廠二期的2個動火點均為室外地面作業(yè)，經(jīng)調(diào)閱視頻監(jiān)控，該平板貨車在火災當日上午11時01分46秒至11時03分09秒經(jīng)過第一個動火點時，該動火點未實施切割作業(yè)（附件11：監(jiān)控畫面截圖）；該平板貨車在11時03分30秒進入第二個動火點監(jiān)控畫面時，工人已離開作業(yè)點（附件12：監(jiān)控畫面截圖），事故調(diào)查組排除污水廠二期的2個動火點引發(fā)火災的可能性。

（2）精煉車間共8個動火點，分別是一層3個室外、二層及五層5個室內(nèi)。經(jīng)調(diào)閱視頻監(jiān)控，該平板貨車在火災當日上午10時41分04秒至10時41分15秒經(jīng)過精煉車間西側(cè)時，3個室外作業(yè)點僅白土房門口北側(cè)地面處進行施工動火作業(yè)。經(jīng)測量，該動火點距離道路中心線約13米，動火作業(yè)產(chǎn)生的火種不具備濺入車廂的條件（附件13：監(jiān)控畫面截圖）。二層、五層的動火作業(yè)點均在室內(nèi)，其火種也不具備從室內(nèi)飛濺到室外的條件，事故調(diào)查組排除精煉車間共8個動火點引發(fā)火災的可能性。

（3）油脂公司酯交換車間位于廠區(qū)緯1路和經(jīng)6南路路口的西北側(cè)，構(gòu)筑物主體4層、局部5層，生產(chǎn)設(shè)備和裝置貫穿在1-4層。為減少車間能耗，該車間正進行酯交換熱能回收改造項目，由上海弘韜建設(shè)發(fā)展有限公司具體實施。施工內(nèi)容包括在1層加裝板式換熱器，在4層增設(shè)鋼結(jié)構(gòu)平臺并安裝毛油周轉(zhuǎn)罐。

經(jīng)查，火災當日上午，施工單位共有6名工人在酯交換車間進行毛油周轉(zhuǎn)罐安裝的準備工作，其中5人在拆除彩鋼板屋頂，馬朝明在采用電焊作業(yè)加固增設(shè)的鋼結(jié)構(gòu)平臺。作業(yè)現(xiàn)場防火布的設(shè)置方式為掛在東側(cè)四樓安全繩上垂直鋪到三樓圍欄下方，防火布邊緣未予以固定，三樓樓梯段上未鋪設(shè)防火布。經(jīng)調(diào)閱視頻監(jiān)控，平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)于北京時間10時35分05秒至10時36分07秒途經(jīng)經(jīng)6南路并左轉(zhuǎn)至緯1路（附件14：監(jiān)控畫面截圖）；經(jīng)調(diào)查詢問，此時間段馬朝明正在對增設(shè)的鋼結(jié)構(gòu)平臺進行電焊加固作業(yè)，具體作業(yè)點位于酯交換車間3層平臺樓梯口的構(gòu)筑物東側(cè)邊緣處（此處無建筑墻體），緊貼防火布邊緣位置（防火布局部有破洞），且正對平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)行駛和轉(zhuǎn)彎的路線。

經(jīng)測量，該電焊作業(yè)點離地高度為12.5米，與貨車的水平距離為6米；在該電焊作業(yè)點外側(cè)的2層挑檐、1層地面和道路綠化帶內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有焊渣（附件15：應急管理部消防救援局上海火災物證鑒定中心《技術(shù)鑒定報告》N0.SHWZ20012003）。

（三）調(diào)查實驗情況

經(jīng)調(diào)查實驗，在同樣高度、類似作業(yè)條件下進行電焊作業(yè)，焊渣能夠濺落到地面水平距離6米至8.4米的范圍，即存在酯交換車間動火點焊渣從高空濺掉落至平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)車廂的可能性。焊渣濺落到成品食用油紙箱堆垛縫隙處，能夠形成陰燃或直接起明火（附件16：應急管理部消防救援局上?；馂奈镒C鑒定中心《電焊噴濺物引燃紙箱堆垛模擬實驗報告》實驗結(jié)論）。

（四）技術(shù)鑒定情況

經(jīng)應急管理部上海消防研究所火災物證鑒定中心對酯交換車間外15號草坪處、E6倉庫第6、7跨之間倉板處提取的金屬顆粒物進行技術(shù)鑒定，其主要成分均為Fe、 Mn、 V、 Ca 、Si、 C，為焊渣濺落物（附件17：應急管理部消防救援局上?；馂奈镒C鑒定中心《技術(shù)鑒定報告》N0.SHWZ20012003、《技術(shù)鑒定報告》N0.SHWZ20010204）。

經(jīng)應急管理部天津消防研究所火災物證鑒定中心對視頻查看和圖像增強技術(shù)處理，發(fā)現(xiàn)平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)貨廂左側(cè)倒數(shù)第二排食用油紙箱堆垛上有外來黑色小顆粒物體存在（附件7：應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心《視頻分析意見》結(jié)論）。

綜合勘察調(diào)查、調(diào)查實驗、鑒定情況，參照以往電焊引發(fā)的火災案例，調(diào)查組分析認定，油脂公司酯交換車間三層平臺電焊作業(yè)時產(chǎn)生的焊渣濺落在下方途經(jīng)的(滬DF4513，滬H6110掛)平板貨車貨品中，導致貨品外包裝紙箱發(fā)生陰燃，直至貨品被裝卸至起火點后起明火并擴大成災。

（五）安全管理存在的主要問題

1.乳化公司作為獨立法人的生產(chǎn)經(jīng)營單位，未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，未建立落實安全生產(chǎn)責任制度，未檢查督促本單位的安全生產(chǎn)工作，消除E6倉庫消防安全隱患，僅依靠企業(yè)群的安全生產(chǎn)管理制度和相關(guān)安全操作規(guī)程進行安全生產(chǎn)管理，缺乏針對性和有效性。

2．油脂公司作為獨立法人的生產(chǎn)經(jīng)營單位，未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，對施工動火作業(yè)等風險辨識管控不到位，隱患排查治理不徹底，安全生產(chǎn)責任不落實，未嚴格審查和落實動火作業(yè)安全防護措施，未及時檢查和發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患，監(jiān)（火）護人員擅離崗位、失職瀆責。

3.企業(yè)群安全生產(chǎn)監(jiān)督管理組織領(lǐng)導機構(gòu)層級不清楚，職責邊界不清晰。企業(yè)群安監(jiān)部、工程部與所管轄獨立法人企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責交織不清，導致企業(yè)群和獨立法人企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責任落實不到位，同一廠區(qū)交叉生產(chǎn)作業(yè)安全風險管控和隱患排查治理缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。

4.乳化公司向食品公司出租倉儲庫房，雙方簽訂的《倉庫管理合同》中未明確各自的安全（消防）管理責任，未簽訂安全管理協(xié)議。

5．油脂公司與弘韜公司簽訂的《C區(qū)酯交換車間熱能回收改造項目工程施工合同》，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，雙方安全生產(chǎn)責任界定不夠清晰。油脂公司僅與弘韜公司簽訂長期合作的年度《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》替代本項目的安全管理。

（六）調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題

1．消防控制室的值班操作人員未通過消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定，未持證上崗。

經(jīng)查閱《消防控制室值班記錄》（附件18），火災發(fā)生時， E6倉庫消防控制室內(nèi)值班人員唐沈進、余勇未取得相應職業(yè)資格證書，違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條第二款的規(guī)定。

2．建設(shè)項目存在非法勞務分包違法行為

乳化公司新建成品處理車間項目（F5、F6），總包單位上海海利建設(shè)工程有限公司與不具有勞務資質(zhì)的上海辰嘉建筑勞務工程中心簽訂勞務分包合同，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十五條的規(guī)定。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

    無人員傷亡。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣約2884萬元，其中：建筑損失約1713萬元，儲存貨物損失約1171萬元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

弘韜公司電焊工馬朝明在油脂公司酯交換車間三層平臺進行電焊作業(yè)時，焊渣濺落在下方途經(jīng)的(滬DF4513，滬H6110掛)平板貨車成品油食用油堆垛中形成了點火源，導致食用油外包裝紙箱發(fā)生陰燃，直至貨品被裝卸至E6建筑雨棚下堆貨點后起明火，釀成火災。

（二）間接原因

1．弘韜公司

（1）危險性作業(yè)防范措施落實不到位。未充分認識到酯交換車間三樓動火作業(yè)焊渣濺落的可能性和潛在風險，未嚴格有效落實防火布遮擋的防護措施。

（2）未嚴格落實相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。未督促作業(yè)人員嚴格按照規(guī)章制度、操作規(guī)程進行作業(yè)，動火作業(yè)人員在監(jiān)火人離開作業(yè)現(xiàn)場、無人監(jiān)管的情況下違規(guī)動火作業(yè)。

2．油脂公司

（1）危險性作業(yè)風險辨識、防范措施落實不到位。公司相關(guān)人員在電焊動火作業(yè)風險辨識過程中，未充分認識焊渣濺落的可能性和潛在風險，未嚴格檢查落實防火布遮擋的防護措施，未對動火作業(yè)地面影響范圍設(shè)置警示標識、警戒區(qū)域；未采取統(tǒng)籌協(xié)調(diào)廠內(nèi)貨物運輸路線變更或禁行措施。

（2）安全風險管理缺失、危險性作業(yè)安全管理流于形式。未嚴格落實和監(jiān)督檢查酯交換車間三樓動火作業(yè)防護措施；未督促動火人員和監(jiān)火人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

3．乳化公司

（1）擅自改變建筑物設(shè)計用途。E6建筑原設(shè)計用途為丙類工業(yè)廠房，改為丙一類倉儲對外出租儲存成品食用油，不具備防止液體流散的丙一類倉儲硬件設(shè)施，不符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2014)的要求，導致了火勢的擴大蔓延。

（2）消防安全管理履職不力。簽訂租賃合同，未明確租賃雙方消防安全管理責任。

4．企業(yè)群工程部

（1）未嚴格落實建設(shè)項目行業(yè)管理要求。未嚴格按照企業(yè)群管理制度落實企業(yè)內(nèi)部驗收，未做到企業(yè)群相關(guān)部門全面參與，未落實租賃雙方工程資料移交工作；未按建設(shè)行業(yè)管理要求組織竣工驗收，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)竣工驗收、擅自交付使用的問題，

（2）未嚴格落實對外發(fā)包維修工程安全管理規(guī)定，與下屬企業(yè)對外發(fā)包維修工程安全管理職責邊界不清，對下屬企業(yè)發(fā)包維修工程安全管理失察失管。

5．企業(yè)群安監(jiān)部

（1）未認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)職責，對企業(yè)群所屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，對同一廠區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作和部門與企業(yè)安全工作職責缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。

（2）未認真檢查所屬企業(yè)和相關(guān)部門安全生產(chǎn)狀況，及時排查事故隱患，提出改進安全管理的建議。

（3）未檢查發(fā)現(xiàn)E6倉庫違規(guī)投入使用和安全管理職責不清等問題。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認定，“12.13”事故是一起較大等級生產(chǎn)經(jīng)營性的火災責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.弘韜公司

（1）花艷峰，未認真履行動火作業(yè)現(xiàn)場負責人安全生產(chǎn)職責，未督促作業(yè)人員按照動火作業(yè)操作要求實施電焊作業(yè)，未嚴格督促落實動火作業(yè)場所安全管控措施，未及時發(fā)現(xiàn)和消除存在的事故隱患，工作失職瀆責，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議弘韜公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定解除勞動關(guān)系，并在五年內(nèi)不得擔任生產(chǎn)經(jīng)營項目負責人。

（2）馬朝明，弘韜公司電焊工，酯交換車間動火人，未認真落實安全防護措施，在安全防護不到位、無監(jiān)火人的情況下違規(guī)動火作業(yè)，違反了《危險作業(yè)安全操作規(guī)程》，對事故的發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

2.油脂公司

（3）陳棟，未認真履行企業(yè)群相關(guān)職責，對安全生產(chǎn)工作失察失管；未認真履行油脂公司總經(jīng)理和食品公司安全生產(chǎn)主要負責履職，安全生產(chǎn)責任制度和管理機構(gòu)未健全落實，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議益海嘉里集團給予其免職處分，五年內(nèi)不得擔任生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人。

（4）于繼東，未能認真履行分管企業(yè)群安監(jiān)部工作職責，組織和督促開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查消除事故隱患工作不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。

（5）陳琳，未能認真履行食品公司和油脂公司安全生產(chǎn)管理職責，未及時消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。

（6）王中心，未認真履行油脂公司車間主任安全生產(chǎn)工作職責，未對動火場所安全防護措施情況進行監(jiān)督檢查，工作失職，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（7）王雷，未認真履行動火作業(yè)審批人工作職責，安全管理履職不力，未全面督促和跟蹤檢查動火作業(yè)安全防護措施落實情況，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（8）李志生，油脂公司機修工，酯交換車間監(jiān)火人，未認真履行動火監(jiān)護責任，動火過程中離開動火作業(yè)現(xiàn)場，工作失職瀆責，違反了《危險作業(yè)安全操作規(guī)程》，對事故的發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

3.食品公司

（9）陳景光，未認真履行食品公司儲運部安全生產(chǎn)管理職責，對儲存場所安全條件審核失察失管，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（10）張守峰，未認真履行食品公司儲運部成品庫主任安全生產(chǎn)工作職責，對成品庫安全條件審查和安全管理履職不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

4.乳化公司

（11）劉均，未認真履行乳化公司安全生產(chǎn)第一責任人職責，工作失職瀆責，對違規(guī)改變建筑物設(shè)計用途和安全生產(chǎn)管理失察失管，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議益海嘉里集團給予其免職處分，五年內(nèi)不得擔任生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人。

5.企業(yè)群

（12）李虎，未認真履行企業(yè)群安監(jiān)部經(jīng)理工作職責，企業(yè)群安全規(guī)章制度、操作規(guī)程未健全和落實，檢查企業(yè)群安全生產(chǎn)工作狀況、排查事故隱患、督促落實整改措施和提出改進安全管理工作建議不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（13）曹順其，未認真履行企業(yè)群安監(jiān)部安全專員工作職責，安全管理履職不力，對企業(yè)群安全生產(chǎn)工作狀況、排查事故隱患檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（14）嚴曉前，未認真履行上海企業(yè)群工程維修部經(jīng)理安全生產(chǎn)工作職責，未依照法律法規(guī)和集團規(guī)定對E6建筑組織驗收和移交，工作失職瀆責，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（15）劉家侶，未認真履行上海企業(yè)群工程維修部工程主任安全生產(chǎn)工作職責，未依照法律法規(guī)和集團規(guī)定對E6建筑組織驗收和移交，工作失職瀆責，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

1.弘韜公司

未全面履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)職責，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理責任不到位，危險性作業(yè)安全風險管控措施落實不到位，隱患排查治理不深入，未發(fā)現(xiàn)和治理風險管控措施存在的漏洞和問題，未督促現(xiàn)場管理和動火作業(yè)人員嚴格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條、四十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議浦東新區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。

2.油脂公司

未全面履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)職責，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理責任不到位，危險性作業(yè)安全風險管控措施落實不到位，隱患排查治理不深入，未發(fā)現(xiàn)和治理風險管控措施存在的漏洞和問題，未督促現(xiàn)場管理和動火作業(yè)人員嚴格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)職責。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條、四十一條、第四十六條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議浦東新區(qū)應急管理局依法給予行政處罰。

（三）其他處理建議

1.乳化公司將原設(shè)計用途為工業(yè)廠房的建筑作為儲存成品食用油的丙類第1項倉庫對外出租使用，該建筑現(xiàn)場未設(shè)置防止液體流散的設(shè)施，不符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2014）第3.6.12條的要求，存在改變建筑用途不符合消防安全要求的行為，違反了《上海市消防條例》第二十九條之規(guī)定。建議浦東新區(qū)消防救援支隊依法給予行政處罰。

乳化公司安排單位員工唐沈進、余勇在事故發(fā)生當日進行消防控制室值班值守，該2人未取得相應職業(yè)資格證書，違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條第二款的規(guī)定，建議浦東新區(qū)消防救援支隊依法處理。

E6建筑未經(jīng)竣工驗收、擅自投入使用的違法行為，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十六條的規(guī)定。建議浦東新區(qū)建交委依法給予行政處罰。

2.建議浦東新區(qū)應急管理局撤銷乳化公司、食品公司、豐益潤滑材料科技（上海）有限公司、豐益（上海）生物技術(shù)研發(fā)中心有限公司和上海嘉里糧油工業(yè)有限公司5家企業(yè)安全生產(chǎn)標準化三級達標等級。

3.建議浦東新區(qū)應急管理局對乳化公司、油脂公司、食品公司給予警示談話。

4.建議上海市應急管理局撤銷油脂公司公司安全生產(chǎn)標準化二級達標等級。

七、整改防范措施建議

（一）吸取事故教訓，優(yōu)化企業(yè)安全生產(chǎn)管理責任體系

益海嘉里集團要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，強化集團安全管理主體責任意識，加強對所屬企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，夯實安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)。優(yōu)化企業(yè)群安全生產(chǎn)組織管理體系，明確企業(yè)群與獨立法人企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任與關(guān)系，加強企業(yè)群安全生產(chǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和統(tǒng)一管理。強化獨立法人企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，督促下屬企業(yè)依法建立安全生產(chǎn)責任制度，健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。形成層級關(guān)系清楚，責任邊界清晰，權(quán)責利一致的工作格局，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理能力水平，有效防范遏制事故發(fā)生。

（二）加強安全風險管控，扎實構(gòu)建風險辨識分級管控和隱患排查治理雙重管控機制

益海嘉里集團上海企業(yè)群及下屬企業(yè)要扎實開展風險辨識分級管控和隱患排查治理工作，全面辨識風險點，科學制定并有效落實風險管控措施，經(jīng)常性開展隱患排查治理工作。要突出高危作業(yè)安全管理，嚴格作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管責任措施，切實堵塞管理漏洞。對涉及可能影響廠區(qū)公共區(qū)域、影響相鄰企業(yè)日常性生產(chǎn)經(jīng)營活動的高危作業(yè)，提高作業(yè)審批層級、擴大風險辨識參與面，落實統(tǒng)籌協(xié)調(diào)措施。

（三）強化依法治理和責任落實，對照安全生產(chǎn)和消防工作法規(guī)標準細化管理制度和操作規(guī)程

益海嘉里集團上海企業(yè)群要全面梳理現(xiàn)有管理規(guī)章制度，健全企業(yè)群安全生產(chǎn)和消防管理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)統(tǒng)一管理工作制度，加強監(jiān)督檢查和巡查考核工作，突出領(lǐng)導力，提升執(zhí)行力。企業(yè)群下屬企業(yè)要結(jié)合實際，建立健全滿足自身管理幅度的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，符合企業(yè)自身特點的安全生產(chǎn)和消防管理工作制度和操作規(guī)程，避免企業(yè)群下屬企業(yè)制度建設(shè)上下一般粗、橫向一個樣的情況，做到全面規(guī)范、有針對性、和可操作性，，加強對生產(chǎn)經(jīng)營活動各環(huán)節(jié)、全過程的安全管控。要加強安全生產(chǎn)和消防管理標準規(guī)范的收集和宣貫工作，嚴格執(zhí)行國家和地方性標準規(guī)范。規(guī)范建設(shè)項目管理，依法依規(guī)落實建設(shè)項目竣工驗收行業(yè)管理要求。

（四）加強承包商管理，嚴格落實建設(shè)項目安全生產(chǎn)“三同時”制度

益海嘉里集團上海企業(yè)群及下屬企業(yè)要進一步加強對承包商的管理工作，要嚴格對承包商的資質(zhì)審核和施工方案的審核；明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，加強統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，強化自身職責落實到位；督促承包商依法履行安全生產(chǎn)工作職責。

(五）加強應急處置救援演練，提高初起火災的組織撲救能力

益海嘉里集團上海企業(yè)群和下屬各企業(yè)要加強應急管理，修訂完善火災和其它各項應急預案并依法備案，加強企業(yè)微型消防站建設(shè)和應急處置隊伍建設(shè)，加強日常培訓和演練，增強實戰(zhàn)性、實效性，切實提高組織撲救初火和處置其它事故災害的能力。 

“12·13”火災較大事故調(diào)查組

2020年3月30日