硫化氫中毒,溺水窒息死亡!廣東佛山南海區(qū)“11·8”較大中毒溺水事故調(diào)查報(bào)告
2019年11月8日15時(shí)50分許,南海區(qū)里水鎮(zhèn)鹽南公路君景灣1期小區(qū)的污水改造工程施工過程中,發(fā)生一起中毒溺水事故,造成3名施工人員死亡(以下簡稱“11·8”較大事故)。
事故發(fā)生后,省、市領(lǐng)導(dǎo)同志對傷員救治和善后處置工作作出批示,市、區(qū)、鎮(zhèn)政府和相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場組織開展應(yīng)急救援工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)要求,佛山市人民政府成立由市紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、生態(tài)環(huán)境局、水利局、司法局,市總工會和南海區(qū)人民政府負(fù)責(zé)同志組成的事故調(diào)查組,對南海區(qū)“11·8”較大事故開展調(diào)查。調(diào)查組委托有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員問詢、檢測鑒定、專家論證、查閱資料,查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí),針對事故原因和暴露出的問題,總結(jié)了事故的主要教訓(xùn),提出了事故防范措施建議。
一、事故基本情況
(一)工程項(xiàng)目概況
2018年5月23日,佛山市南海區(qū)人民政府辦公室根據(jù)上級有關(guān)要求,制定印發(fā)了《佛山市南海區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南海區(qū)樓盤、集貿(mào)市場、餐飲、學(xué)校截污情況排查和規(guī)范整治專項(xiàng)行動工作方案的通知》(南府辦函〔2018〕182號),要求各鎮(zhèn)街和區(qū)有關(guān)單位對全區(qū)樓盤、集貿(mào)市場、餐飲、學(xué)校(以下簡稱“四大場所”)生活污水排放情況開展全面排查,逐一登記造冊、建立清單,并按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成四大場所污水接入市政污水管網(wǎng)的整治工作。廣東合生泓景房地產(chǎn)有限公司作為佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)合生君景灣小區(qū)開發(fā)商,按要求開展君景灣小區(qū)污水管網(wǎng)改造建設(shè)工程。
廣東合生泓景房有限公司經(jīng)公司內(nèi)部立項(xiàng)、公開招標(biāo)選定廣東僑邑建設(shè)工程有限公司為施工單位,并于2019年4月10日與其簽訂《南海君景灣小區(qū)污水改造市政工程施工承包合同》,合同總價(jià)款(含稅)1199259.25元。
(二)有關(guān)單位情況
1.建設(shè)單位基本情況
廣東合生泓景房地產(chǎn)有限公司(以下簡稱“合生泓景公司”),統(tǒng)一社會信用代碼:914406057879166529,類型:有限責(zé)任公司(臺港澳法人獨(dú)資),住所:廣東省佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)南鹽公路(合生君景灣),法定代表人:李菁,總經(jīng)理:相戩軍(佛山地區(qū)總經(jīng)理,兼任南海君景灣小區(qū)包括該小區(qū)污水管網(wǎng)改造工程的項(xiàng)目總經(jīng)理),注冊資本:貳億零貳拾捌萬元人民幣,成立日期:2006年4月18日,經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)投資策劃、房地產(chǎn)信息咨詢、企業(yè)策劃及咨詢、物業(yè)管理;在南海區(qū)里水鎮(zhèn)南鹽公路路段開發(fā)、建設(shè)合生君景灣項(xiàng)目,出租、銷售和管理自建的商住樓宇及配套設(shè)施。上述經(jīng)營范圍內(nèi)依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。登記機(jī)關(guān):佛山市南海區(qū)市場監(jiān)督管理局。持有《中華人民共和國房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書》,資質(zhì)等級:三級,證書編號:粵佛房開證字第1300093號,發(fā)證機(jī)關(guān):佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局,有效期:2018年9月12日至2020年9月12日。
2.施工單位基本情況
廣東僑邑建設(shè)工程有限公司(以下簡稱“僑邑公司”),統(tǒng)一社會信用代碼:91440600MA4UJ4UR8K,類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所:佛山市南海區(qū)大瀝鎮(zhèn)嶺南路75號1106室之一(住所申報(bào)),法定代表人:劉洋,注冊資本:壹仟零壹萬元人民幣,成立時(shí)間:2015年10月20日,經(jīng)營范圍:市政道路工程建筑;市政設(shè)施管理;房屋建筑業(yè);建筑裝飾、裝修和其他建筑業(yè);水利和水運(yùn)工程建筑;鐵路工程建筑;公路工程建筑;城市軌道交通工程建筑;其他道路、隧道和橋梁工程建筑;建筑物拆除和場地準(zhǔn)備活動(不含爆破工程服務(wù));電氣安裝;管道和設(shè)備安裝;工程設(shè)計(jì)活動;架線和管道工程建筑;環(huán)保工程施工;園林綠化工程施工;林業(yè)有害生物防治活動;電力工程施工;農(nóng)作物病蟲害防治活動;貿(mào)易代理;其他未列明建筑業(yè)【施工勞務(wù)作業(yè)(不含勞務(wù)派遣)】。上述經(jīng)營范圍內(nèi)依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。登記機(jī)關(guān):佛山市南海區(qū)市場監(jiān)督管理局。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》,證書編號:D344183362,有效期:至2022年12月5日,資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級、城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級、古建筑工程專業(yè)承包叁級、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級。發(fā)證機(jī)關(guān):佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局,發(fā)證時(shí)間:2018年6月22日。持有《安全生產(chǎn)許可證》,許可范圍:建筑施工,有效期:2018年11月7日至2021年11月7日。
僑邑公司股東及股份占比:共5名股東,其中股東張偉,占股30%,股東黃增平、黃小龍、喻德林及曾友權(quán)各占股17.5%。公司的日常管理工作主要由張偉負(fù)責(zé)。
3.工程承攬情況
僑邑公司出借資質(zhì)證書給不具備任何施工資格能力的黃素輝個(gè)人,承攬了涉事項(xiàng)目工程。在工程收尾階段,黃素輝臨時(shí)雇用了李祚萬、李祚坤、何國橋、何虎、李平5人對污水改造工程進(jìn)行清淤堵漏工作。李祚坤、何國橋、何虎在事故中死亡。
(三)事故現(xiàn)場基本情況
事故現(xiàn)場位于南海區(qū)里水鎮(zhèn)合生君景灣1期小區(qū)污水管網(wǎng)改造工程工地,事故發(fā)生前,該工程在小區(qū)內(nèi)的新建污水管和污水井(下圖W1至W11段)已建成,施工單位發(fā)現(xiàn)新建污水井存在滲漏和下沉現(xiàn)象,便安排作業(yè)人員對污水井進(jìn)行清淤堵漏,在清淤堵漏作業(yè)過程中發(fā)生“11·8”較大事故。
事故現(xiàn)場及污水管網(wǎng)示意圖:
事發(fā)構(gòu)筑物為一原有的污水井A-W24(以下簡稱:“事故井”)。事故井為混凝土底板,水泥砂漿砌磚結(jié)構(gòu),井口外徑約0.7米,實(shí)測深度約3.28米,井內(nèi)共有4條污水管接駁;從井口頂部往下約2.6米處有1條DN250污水管,與井底持平有3條污水管,其中包括2條DN400的污水管,1條DN500的污水管;事故發(fā)生前,該DN500污水管和新建污水井W1已連通。
現(xiàn)場勘明事故井北邊生活污水經(jīng)污水井A-W10流入,由一條DN400污水管連通(事發(fā)前,事故井內(nèi)的DN400污水管口已用氣囊實(shí)施了封堵);南面生活污水經(jīng)污水井A-W23流入,由一條DN400污水管連通(事發(fā)前,污水井A-W23內(nèi)流向事故井的DN400污水管口已用氣囊實(shí)施了封堵);東面生活污水與化糞池污水匯流至污水井F/6,然后經(jīng)一條DN250污水管流入事故井(事發(fā)前,事故井內(nèi)DN250污水管口已用磚頭、布條和速干水泥實(shí)施了封堵),再經(jīng)污水井W1、A-W25、A-W26流入小區(qū)污水處理站。待新污水管網(wǎng)施工完成后,事故井匯集的污水可直接經(jīng)新污水井W1接入市政管網(wǎng)。
(四)事故人員傷亡情況
事故共造成3人死亡,死者情況如下:
1.李祚坤,男,1962年4月出生,四川省達(dá)州市人,為黃素輝臨時(shí)雇用的作業(yè)人員,涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個(gè)人簽訂勞務(wù)合同。
2.何國橋,男,1976年11月出生,四川省南充市人,為黃素輝臨時(shí)雇用的作業(yè)人員,涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個(gè)人簽訂勞務(wù)合同。
3.何虎,男,1997年7月出生,四川省南充市人,為黃素輝臨時(shí)雇用的作業(yè)人員,涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個(gè)人簽訂勞務(wù)合同。
(五)直接經(jīng)濟(jì)損失情況
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì),核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為408萬元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
經(jīng)詢問相關(guān)證人和調(diào)查相關(guān)證據(jù)印證,還原事故經(jīng)過如下:
2019年11月8日下午,施工人員李祚坤、何國橋、何虎、李平按黃素輝要求到南海區(qū)里水鎮(zhèn)合生君景灣小區(qū)內(nèi)開展施工。施工內(nèi)容為鑿開事故井與F/6井連通的DN250管道口的速干水泥,以便恢復(fù)管道通水。
15時(shí)30分左右,作業(yè)人員李祚坤到事故井中部位置,用鐵錘敲打DN250管道口的速干水泥,此時(shí)李平在事故井口旁邊負(fù)責(zé)遞工具,何國橋、何虎在事故井附近作業(yè)。當(dāng)李祚坤把DN250管道口的速干水泥敲開一大口后,大量污水沖出,李祚坤隨即后仰暈倒在井底。李平見狀立即呼叫何國橋、何虎過來救援。
何國橋趕到后,用繩子在左手上打一個(gè)結(jié)后,下井救人。到達(dá)井底后,何國橋也很快暈倒,井上的其他人試圖拉系在何國橋手上的繩子進(jìn)行救援,但因繩子松脫,未能將何國橋拉起。隨即何虎拿起繩子綁在自己腰間下井救人,到達(dá)井底后,何虎同樣暈倒。井上的李平及圍觀群眾試圖拉系在何虎身上的繩子,但因繩松脫,亦無法將何虎拉起。此時(shí)李平看到何國橋下意識用手拉住了井里堵漏的氣囊繩子(氣囊繩子另一端連到井外),李平及圍觀群眾見狀立即拉氣囊繩子試圖救何國橋,不料把封堵事故井北側(cè)DN400污水管的氣囊拉開,污水大量涌入,淹沒井下三人。
(二)事故應(yīng)急處置情況
1.事故接報(bào)及應(yīng)急處置情況
15時(shí)55分左右,里水派出所接到報(bào)警后,立即調(diào)派警力到場處置。16時(shí)01分,佛山市消防救援支隊(duì)指揮中心接報(bào)后,立即調(diào)派里水專職隊(duì)、黃岐專職隊(duì)趕赴現(xiàn)場處置,同時(shí)調(diào)派特勤一中隊(duì)前往增援。16時(shí)19分、16時(shí)35分,南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院兩臺救護(hù)車先后到達(dá)現(xiàn)場。市消防救援支隊(duì)特勤大隊(duì)潛水員經(jīng)5次下井救援,18時(shí)50分左右,三名被困人員被先后從事故井救出,并送上救護(hù)車送往南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院。20時(shí)31分,李祚坤經(jīng)醫(yī)院搶救無效,宣布死亡;23時(shí)40分,何國橋經(jīng)醫(yī)院搶救無效,宣布死亡;23時(shí)55分,何虎經(jīng)醫(yī)院搶救無效,宣布死亡。
2.地方政府和相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)情況
南海區(qū)黨委、區(qū)政府接到事故信息報(bào)告后,立即啟動應(yīng)急響應(yīng),迅速組織區(qū)公安、消防、應(yīng)急、安監(jiān)、住建、水利、環(huán)保等部門按照職能職責(zé),開展事故應(yīng)急處置工作。南海區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo),市應(yīng)急管理局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局領(lǐng)導(dǎo)同志迅速趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援工作。
3.事故善后處置情況
南海區(qū)里水鎮(zhèn)政府成立由鎮(zhèn)應(yīng)急辦、安監(jiān)、派出所等部門組成的綜合協(xié)調(diào)組和3個(gè)由鎮(zhèn)調(diào)解委員會及施工單位組成的家屬善后工作組,協(xié)調(diào)事故善后處理工作。
4.應(yīng)急處置評估結(jié)論
南海區(qū)各級黨委、政府決策科學(xué)合理,應(yīng)急機(jī)制及時(shí)有效,現(xiàn)場救援處置得當(dāng),信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí),善后工作有序有效。
三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定
(一)事故直接原因
事故調(diào)查組組織事故現(xiàn)場勘驗(yàn)6次,形成檢驗(yàn)、檢測、勘驗(yàn)報(bào)告4份。通過大量調(diào)查取證分析和論證工作,排除直接溺水死亡、高處墜落、物體打擊、觸電等導(dǎo)致事故及作業(yè)人員死亡的可能性。事故調(diào)查組認(rèn)定,事故直接原因?yàn)椋?/span>含硫化物的生活污水在污水井及污水管等密閉空間內(nèi)積聚一段時(shí)間后,通過管道流入事故井內(nèi),產(chǎn)生大量硫化氫;現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)作業(yè),下井救援作業(yè)人員盲目施救,暴露在硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境當(dāng)中,在吸入過量硫化氫后,喪失行動能力;井上人員救援不當(dāng),拉開井中封堵氣囊,導(dǎo)致大量污水涌入事故井,造成井下3人相繼溺水窒息死亡。
1.排除直接溺水死亡可能
事故井有4根污水管接入,事發(fā)前,2根DN400管污水管用氣囊封堵,1根DN250污水管用速干水泥封堵,1根DN500污水管與相鄰污水井W1連通,W1井底低于事故井底,且采用潛水泵從污水井W1抽水以維持井內(nèi)低水位,無水流入事故井,故事故井內(nèi)基本無水。
2.排除高處墜落、物體打擊、觸電等導(dǎo)致事故發(fā)生可能
經(jīng)查驗(yàn),三名死者尸體未見明顯摔傷、砸傷痕跡,僅何國橋頭部可見挫擦傷。事故井深約3.28米,李祚坤失去意識掉落井底前在井中部位置作業(yè),離井底不超過2米。何國橋、何虎均是下至事故井后才失去意識。排除先后發(fā)生導(dǎo)致3人死亡的高處墜落、物體打擊等事故可能性。
事故當(dāng)天作業(yè)現(xiàn)場唯一用電設(shè)備是用于W1污水井抽水的潛水泵。該潛水泵用電取自小區(qū)設(shè)有漏電保護(hù)開關(guān)的電柜。事發(fā)時(shí),事故井內(nèi)基本無水,死者作業(yè)時(shí)身穿塑膠材質(zhì)的半身防水褲鞋,未與水體接觸,排除觸電可能性。
3.認(rèn)定死者為硫化氫氣體中毒導(dǎo)致繼發(fā)溺水窒息死亡
(1)事故井內(nèi)水體源于小區(qū)污水管網(wǎng)
經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、組織人員巡查、詢問施工人員及工程參建單位相關(guān)人員,明確事故井有3根污水管與小區(qū)污水管網(wǎng)相互連通。因李祚坤鑿開DN250管口速干水泥,導(dǎo)致有水流入事故井,流入事故井的水源于F/6井內(nèi)生活污水與化糞池污水。
(2)與事故井通過DN250管連通的F/6污水井內(nèi)水體檢出高濃度硫化物
事故調(diào)查組委托廣東維中檢測技術(shù)有限公司于2019年11月22日對與事故井相連的F/6污水井、化糞池的水體和氣體進(jìn)行了檢測。檢測結(jié)果顯示,事故井及其相連的F/6污水井、化糞池水體均檢出濃度不一的硫化物,其中F/6污水井內(nèi)水體硫化物濃度最高,達(dá)到3.60mg/L,超過《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T14848-2017)規(guī)定的V類地下水標(biāo)準(zhǔn)(>0.10mg/L)36倍。含硫化物的水體在地下密閉、半密閉的厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下,容易分解產(chǎn)生硫化氫從而形成含有硫化氫的有限空間作業(yè)環(huán)境。
(3)F/6污水井和事故井內(nèi)測出高濃度硫化氫
2019年11月23日,事故調(diào)查組在對事故井及通過DN250管連通的F/6污水井模擬事故發(fā)生過程中,同步使用多功能便攜式檢測儀對事故井內(nèi)的硫化氫氣體進(jìn)行了監(jiān)測。現(xiàn)場監(jiān)測硫化氫濃度數(shù)據(jù)變化如下:下午16時(shí)7分開始拉出DN250管內(nèi)堵塞氣囊,F(xiàn)/6污水井內(nèi)污水流向事故井,16時(shí)7分至16時(shí)20分期間,硫化氫濃度在本底值迅速上升達(dá)到檢測儀量程上限(100ppm),從16時(shí)8分至16時(shí)11分期間,硫化氫濃度均持續(xù)超出檢測儀量程上限(100ppm),并保持在超量程狀態(tài);16時(shí)12分后,硫化氫濃度開始回落在100ppm以內(nèi),在3.1ppm至33.2ppm之間波動。檢測儀取出井外后,儀器讀數(shù)迅速降低至本底水平。
通過事故井管網(wǎng)堵塞還原作業(yè)環(huán)境和硫化氫濃度同步監(jiān)測,判定3名死者的作業(yè)環(huán)境中硫化氫極有可能達(dá)到立即威脅生命或健康濃度(≥100ppm),遠(yuǎn)超《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分:化學(xué)有害因素》(GBZ2.1-2007)規(guī)定的工作場所最高容許濃度(10mg/m3,約6.66ppm)。
(4)現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)
事故井實(shí)測深度約3.28米,井底內(nèi)徑約1米,井口外徑約0.7米,進(jìn)入井內(nèi)作業(yè)屬于典型的密閉空間作業(yè),應(yīng)采取專門的安全控制措施。經(jīng)查,施工單位未按照《廣東省安全生產(chǎn)條例》、《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》(GB8958-2006)、《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》(GBZ/T205-2007)等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、通風(fēng)、個(gè)人防護(hù)用品設(shè)備及應(yīng)急救援等設(shè)備?,F(xiàn)場作業(yè)人員未制定污水井補(bǔ)漏(有限空間作業(yè))專項(xiàng)施工方案,在進(jìn)入事故井作業(yè)前及作業(yè)過程中,沒有采取強(qiáng)制通風(fēng)措施;作業(yè)前和作業(yè)過程中未對井內(nèi)氧氣、有毒氣體等濃度進(jìn)行檢測;施工人員對污水管封堵及拆除作業(yè)施工方法嚴(yán)重不當(dāng);作業(yè)人員未佩戴符合安全要求的個(gè)人防護(hù)用品,直接暴露在硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境中;險(xiǎn)情發(fā)生后,作業(yè)人員未作有效個(gè)人防護(hù)即盲目進(jìn)入事故井施救;井外人員救援不當(dāng),將污水管堵塞氣囊拉出,致使大量污水涌入事故井。
(二)事故間接原因
1.施工單位未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任
僑邑公司違法出借公司資質(zhì)證照,讓不具備任何施工資質(zhì)能力的黃素輝個(gè)人以公司名義承攬涉事工程。僑邑公司對工程項(xiàng)目收取管理費(fèi),但未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定履行安全管理職責(zé);黃素輝對臨時(shí)雇用的施工人員沒有進(jìn)行安全教育培訓(xùn),沒有按規(guī)定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、通風(fēng)設(shè)備,沒有按規(guī)定提供施工人員個(gè)人防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備,沒有對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估,沒有對施工現(xiàn)場開展隱患排查治理,沒有制定應(yīng)急預(yù)案;施工現(xiàn)場安全管理混亂,沒有安全警示標(biāo)志,沒有操作規(guī)程;施工作業(yè)無序,沒有施工方案,沒有對有限空間作業(yè)進(jìn)行審批,沒有按照有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定施工。
2.建設(shè)單位違規(guī)建設(shè)、安全監(jiān)管不力
合生泓景公司未按規(guī)定將合生君景灣小區(qū)污水改造工程報(bào)批報(bào)建,導(dǎo)致工程脫管失管;沒有與施工單位簽訂安全管理協(xié)議,沒有安排具備安全管理能力的人員對工程實(shí)施安全監(jiān)管;沒有監(jiān)督檢查施工單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員到場情況,對施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題沒有督促施工單位進(jìn)行整改。
3.行業(yè)主管部門履職不到位
僑邑公司作為持有佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局發(fā)出的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》的叁級資質(zhì)等級建筑業(yè)企業(yè),近年來其保有的專業(yè)人員數(shù)量與其所持資質(zhì)要求嚴(yán)重不符,反映出佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查不到位,未按照省住建廳要求開展建筑業(yè)企業(yè)信息和人員信息核查工作,對包括僑邑公司在內(nèi)的沒有參加信息核查的企業(yè)未進(jìn)一步采取有效措施。
南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局未按市的要求將2019年以來全市三次對有限空間作業(yè)專項(xiàng)排查整治的文件精神有效傳達(dá)到建筑業(yè)企業(yè)、房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè),對全區(qū)建筑施工領(lǐng)域開展的有限空間作業(yè)排查整治工作不深入,對行業(yè)從業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位。涉事企業(yè)均沒有參加過任何關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的會議、沒有收到過任何關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的文件,沒有參加過任何政府部門組織的安全教育培訓(xùn)。
4.屬地未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任
2019年合生泓景公司未參加過有限空間作業(yè)排查整治的培訓(xùn)、會議,未收到過相關(guān)通知;未接受過主管部門的執(zhí)法檢查,反映出里水鎮(zhèn)國土城建和水務(wù)局未將有限空間作業(yè)排查整治的文件精神有效傳達(dá)到轄區(qū)建設(shè)單位,對轄區(qū)建筑施工領(lǐng)域開展的有限空間作業(yè)排查整治工作不深入。同時(shí),里水鎮(zhèn)國土城建和水務(wù)局對合生泓景公司未報(bào)批報(bào)建涉事工程失察。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,南海區(qū)“11·8”較大中毒溺水事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)事故原因和事故責(zé)任認(rèn)定,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定,對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見如下:
(一)建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員(1人)
黃素輝,男,漢族,1960年12月出生,違法掛靠僑邑公司承攬合生君景灣小區(qū)污水改造工程。對臨時(shí)雇用的施工人員沒有進(jìn)行安全教育培訓(xùn),沒有按規(guī)定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、通風(fēng)設(shè)備,沒有按規(guī)定提供施工人員個(gè)人防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備,沒有對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估,沒有對施工現(xiàn)場開展隱患排查治理,沒有制定施工方案和應(yīng)急預(yù)案;未對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全管理,現(xiàn)場沒有安全警示標(biāo)志,沒有操作規(guī)程;沒有對有限空間作業(yè)進(jìn)行審批,沒有按照有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定施工,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已于2019年11月9日被公安機(jī)關(guān)立案偵查,2019年12月3日被取保候?qū)?,建議追究其刑事責(zé)任。
(二)建議立案偵查人員(2人)
1.劉洋,男,漢族,1991年3月出生,2019年7月任僑邑公司法定代表人、執(zhí)行董事兼經(jīng)理,但實(shí)際上不負(fù)責(zé)公司任何具體工作,也未履行任何安全生產(chǎn)有關(guān)法定職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已于2019年11月9日被公安機(jī)關(guān)立案偵查,2019年12月3日被取保候?qū)?,建議公安機(jī)關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為繼續(xù)偵查。
2.張偉,男,漢族,1978年11月出生,僑邑公司經(jīng)理,企業(yè)實(shí)際主要負(fù)責(zé)人。將僑邑公司資質(zhì)證照出借給不具備資質(zhì)的黃素輝個(gè)人承攬涉事工程;對工程項(xiàng)目收取管理費(fèi),但未按照法律法規(guī)規(guī)定和合同約定履行安全管理職責(zé)。張偉作為公司實(shí)際主要負(fù)責(zé)人,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪,已于2019年11月9日被公安機(jī)關(guān)立案偵查,2019年12月3日被取保候?qū)?,建議公安機(jī)關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為繼續(xù)偵查。
(三)建議給予黨紀(jì)處分人員和責(zé)任追究人員(7人)
1.藍(lán)海平,男,漢族,1973年8月出生,中共黨員,佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建筑市場監(jiān)管科主任科員,主要負(fù)責(zé)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理工作。對建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查不到位,僑邑公司專業(yè)人員嚴(yán)重不足,不符合資質(zhì)要求;未按照省住建廳要求開展建筑業(yè)企業(yè)信息和人員信息核查工作,對沒有參加信息核查的企業(yè)沒有進(jìn)一步采取有效措施推進(jìn)核查工作。對此負(fù)有直接責(zé)任,建議給予黨內(nèi)警告處分。
2.朱偉榮,男,漢族,1969年9月出生,中共黨員,佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局行政審批管理科副主任科員,2016年至2019年3月份在市行政服務(wù)中心住建窗口負(fù)責(zé)市住建部門變更事項(xiàng)(即辦事項(xiàng))的收件、受理、審查工作。沒有嚴(yán)格審查2018年僑邑公司法定代表人、地址、股權(quán)(原法定代表人將公司股權(quán)全部轉(zhuǎn)讓給新的四個(gè)股東)等公司事項(xiàng)重大變化,沒有按照有關(guān)規(guī)定要求企業(yè)重新核定企業(yè)資質(zhì),只是為該公司辦理了法人代表及地址事項(xiàng)的變更。對此負(fù)有責(zé)任,建議談話提醒。
3.黃瑋瑜,男,漢族,1973年5月出生,中共黨員,佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局副局長,分管建筑市場監(jiān)管科、工程質(zhì)量安全監(jiān)管科。對分管的工作領(lǐng)域管理不到位,對分管的科室落實(shí)行業(yè)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育工作、落實(shí)有限空間作業(yè)排查整治工作、建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督管理工作督促指導(dǎo)不到位。對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議誡勉談話。
4.鄺儉都,男,漢族,1977年1月出生,中共黨員,佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局工程質(zhì)量安全監(jiān)管科科長(正股級)。對建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育嚴(yán)重不到位,對建筑工程領(lǐng)域的有限空間作業(yè)排查整治工作流于形式,僑邑公司、合生泓景公司均沒有參加過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的培訓(xùn),沒有收到過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的通知等。對此負(fù)有直接責(zé)任,建議給予黨內(nèi)警告處分。
5.周群建,男,漢族,1967年1月出生,中共黨員,佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局建筑市場監(jiān)管科科長(主任科員)。對屬地建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查不到位;未將關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的通知要求傳達(dá)到建筑業(yè)企業(yè),沒有指導(dǎo)督促建筑業(yè)企業(yè)開展有限空間作業(yè)排查整治工作。對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議談話提醒。
6.鄺競開,男,漢族,1977年10月出生,中共黨員,佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局房地產(chǎn)市場監(jiān)管科科長(正股級)。未將關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的文件傳達(dá)到房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè),沒有指導(dǎo)督促房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)開展有限空間作業(yè)排查整治工作。對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議談話提醒。
7.劉建威,男,漢族,1981年3月出生,中共黨員,佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)國土城建和水務(wù)局局長。落實(shí)有限空間作業(yè)排查整治工作不力,合生泓景地產(chǎn)公司未參加過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的培訓(xùn)、會議,未收到過相關(guān)通知;對合生泓景地產(chǎn)公司未將涉事工程報(bào)批報(bào)建失察。對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議誡勉談話。
(四)對有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議
1.廣東僑邑建設(shè)工程有限公司對事故負(fù)有責(zé)任,建議佛山市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定,對僑邑公司及其法定代表人實(shí)施行政處罰,并按有關(guān)規(guī)定將該公司及其法定代表人納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。因其法定代表人劉洋已被刑事立案偵查,待其刑事司法程序終結(jié)后,再依法考慮其行政違法責(zé)任。
2.廣東合生泓景房地產(chǎn)有限公司對事故負(fù)有責(zé)任,建議佛山市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定,對合生泓景公司及其總經(jīng)理相戩軍實(shí)施行政處罰,并按有關(guān)規(guī)定納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。
3.廣東僑邑建設(shè)工程有限公司專業(yè)技術(shù)人員、安管人員等嚴(yán)重不足,不具備相應(yīng)資質(zhì),建議佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,依法撤回、撤銷或吊銷其資質(zhì)證書。
4.廣東僑邑建設(shè)工程有限公司法定代表人劉洋,持有《廣東省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證》,證書編號:粵建安A(2018)0011505,證書有效期:2018年10月22日至2021年10月21日,在公司掛名法定代表人,不負(fù)責(zé)任何工作,未履行任何法定職責(zé)。建議佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)建筑施工企業(yè)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,依法吊銷劉洋安全生產(chǎn)考核合格證書及作出相應(yīng)處理。
(五)其他建議
1.責(zé)令南海區(qū)人民政府向佛山市人民政府作書面檢查,認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作,杜絕同類事故發(fā)生。
2.責(zé)成南海區(qū)人民政府牽頭組織相關(guān)部門研究完善對涉事污水改造工程的相關(guān)審批手續(xù),細(xì)化落實(shí)后續(xù)監(jiān)管責(zé)任。
3.佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局應(yīng)向佛山市人民政府作書面檢查,深刻反思,認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)和改進(jìn)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)監(jiān)督管理工作及行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)有限空間作業(yè)排查整治等有關(guān)安全生產(chǎn)工作,厘清行業(yè)監(jiān)管、屬地監(jiān)管責(zé)任,完善各內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)特別是監(jiān)管科室的安全生產(chǎn)職責(zé)分工,厘清各級住建部門權(quán)責(zé),堅(jiān)決消除監(jiān)管盲區(qū)。
4.佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要針對“11·8”較大事故暴露出的問題和短板,組織一次事故警示會,并對建筑工程五方責(zé)任主體進(jìn)行全員安全培訓(xùn)。
五、事故的主要教訓(xùn)
(一)僑邑公司違法違規(guī),突破底線
合生君景灣小區(qū)內(nèi)部污水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目招標(biāo)時(shí),僑邑公司允許不具備資質(zhì)個(gè)人黃素輝借用公司資質(zhì),以僑邑公司名義承攬合生君景灣小區(qū)污水管網(wǎng)改造工程,中標(biāo)后從中收取工程總款的1%作為公司運(yùn)作費(fèi)用。僑邑公司一味追求經(jīng)濟(jì)利益,無視國家法律法規(guī),無視安全生產(chǎn)主體責(zé)任,造成涉事工程風(fēng)險(xiǎn)隱患嚴(yán)重,失管失控。
(二)施工人員未經(jīng)培訓(xùn),無知無畏
僑邑公司未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定派出項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員、技術(shù)人員到施工現(xiàn)場進(jìn)行專業(yè)管理和指導(dǎo)。對臨時(shí)雇用的施工作業(yè)人員,僑邑公司和黃素輝均未對其進(jìn)行安全教育培訓(xùn),作業(yè)人員缺乏安全意識,缺乏有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識能力,缺乏安全操作、應(yīng)急救援常識和技能,盲目作業(yè)、盲目施救,導(dǎo)致并加劇損害結(jié)果發(fā)生。
(三)建設(shè)單位未依法履責(zé),管理缺失
合生泓景公司指定的專職安全管理人員缺位,而在現(xiàn)場的實(shí)際管理人員并不具備安全管理能力?,F(xiàn)場施工管理人員與合同約定設(shè)置的項(xiàng)目管理架構(gòu)完全不一致,導(dǎo)致施工現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重缺失。
(四)主管部門監(jiān)管不力,失管漏管
2019年佛山市共開展了三次有限空間作業(yè)排查整治專項(xiàng)行動,要求各級各部門深刻吸取其它地市及我市順德區(qū)“6·5涉有限空間作業(yè)較大中毒事故教訓(xùn),切實(shí)履行部門監(jiān)管責(zé)任和屬地監(jiān)管責(zé)任,深入開展有限空間作業(yè)排查整治工作。住建部門未落實(shí)專項(xiàng)研究部署,部門內(nèi)部各內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)存在安全生產(chǎn)職責(zé)不清晰、分工不明確的情況,造成合生泓景、僑邑等涉事企業(yè)從未收到過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的通知、從未參加過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的培訓(xùn)或會議,未能起到及時(shí)的警示提醒作用,導(dǎo)致同類事故一再發(fā)生。此外,住建部門對建筑企業(yè)資質(zhì)檢查不到位,審批工作存在漏洞,僑邑公司在專業(yè)力量與其持有的資質(zhì)要求嚴(yán)重不符的情況下長期“帶病”運(yùn)營。
六、事故防范措施建議
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),迅速壓實(shí)責(zé)任
各區(qū)、各有關(guān)部門要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念,貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神,牢固樹立紅線意識,進(jìn)一步增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感。要以事故血的教訓(xùn)為鑒,進(jìn)一步健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求,嚴(yán)格落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制。各區(qū)特別是南海區(qū)要進(jìn)一步督促有關(guān)部門以“嚴(yán)而又嚴(yán)、細(xì)而又細(xì)、實(shí)而又實(shí)”的工作作風(fēng),進(jìn)行網(wǎng)格化排查,采取切實(shí)有效措施,摸清轄區(qū)有限空間作業(yè)底數(shù),逐一落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)辨識,督促重點(diǎn)企業(yè)進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間作業(yè)條件的再確認(rèn),完善并落實(shí)作業(yè)審批制度,落實(shí)各項(xiàng)安全防范和應(yīng)急措施,嚴(yán)防冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施救行為發(fā)生。嚴(yán)格有限空間作業(yè)資質(zhì)管理,堅(jiān)決杜絕違法承發(fā)包行為和無資質(zhì)施工作業(yè)行為,全力扭轉(zhuǎn)有限空間作業(yè)事故多發(fā)頻發(fā)的局面,堅(jiān)決遏制較大以上事故發(fā)生。
(二)全面查漏補(bǔ)缺,堵塞監(jiān)管漏洞
佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要牽頭組織有關(guān)部門,深入研究商住用地和住宅小區(qū)小市政府工程、污水管網(wǎng)建設(shè)工程、雨污分流工程等建設(shè)項(xiàng)目的職責(zé)劃分,進(jìn)一步理順和明確各級各部門職責(zé),建立有效的協(xié)商機(jī)制、信息互通機(jī)制,保證每個(gè)建設(shè)項(xiàng)目都能夠納入政府有關(guān)部門的質(zhì)量安全監(jiān)管范圍內(nèi)。
佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要統(tǒng)籌指導(dǎo)各區(qū)加強(qiáng)對屬地建筑業(yè)企業(yè)的監(jiān)督管理,加快推進(jìn)建筑業(yè)企業(yè)和人員信息核查工作,發(fā)現(xiàn)不符合資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求的企業(yè),要立即依法采取責(zé)令整改、撤銷資質(zhì)等措施,確保建筑業(yè)企業(yè)保持承攬工程的基本能力,保持建筑施工行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。要完善資質(zhì)證書變更工作機(jī)制,對于企業(yè)股權(quán)等重要事項(xiàng)明顯發(fā)生重大變化的,要根據(jù)有關(guān)規(guī)定重新核定企業(yè)資質(zhì)等級,并在辦事指南中進(jìn)行明確、細(xì)化。
(三)嚴(yán)格打非治違,肅清違法尋租空間
各區(qū)、各部門要嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)法措施,進(jìn)一步強(qiáng)化執(zhí)法的懲戒和震懾作用。對存在重大生產(chǎn)安全事故隱患的,要嚴(yán)格依法落實(shí)處罰,倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,提升本質(zhì)安全水平。對存在掛靠借用資質(zhì)投標(biāo)、違規(guī)出借資質(zhì)等問題的企業(yè),要嚴(yán)厲打擊,公開曝光,并納入行業(yè)“黑名單”管理,提高企業(yè)違法成本。
(四)落實(shí)培訓(xùn)教育,確保意識技能到位
當(dāng)前我市建筑施工領(lǐng)域一線從業(yè)人員流動性大,年齡結(jié)構(gòu)偏大、文化水平偏低,普遍未經(jīng)正規(guī)的專業(yè)知識培訓(xùn)和教育,作業(yè)人員缺乏安全常識技能是建筑施工領(lǐng)域事故多發(fā)頻發(fā)的主要因素,各級住建部門要高度重視這一現(xiàn)狀,加強(qiáng)對建筑施工領(lǐng)域從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育,實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和常態(tài)化,使所有上崗的員工都熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,具備必備的安全生產(chǎn)知識,掌握崗位安全操作技能;要持續(xù)開展事故警示教育,提供預(yù)防事故和應(yīng)急處理的能力,堅(jiān)決遏制事故的發(fā)生。