2019年11月8日15時(shí)50分許，南海區(qū)里水鎮(zhèn)鹽南公路君景灣1期小區(qū)的污水改造工程施工過程中，發(fā)生一起中毒溺水事故，造成3名施工人員死亡（以下簡稱“11·8”較大事故）。

事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)同志對傷員救治和善后處置工作作出批示，市、區(qū)、鎮(zhèn)政府和相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場組織開展應(yīng)急救援工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)要求，佛山市人民政府成立由市紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、生態(tài)環(huán)境局、水利局、司法局，市總工會和南海區(qū)人民政府負(fù)責(zé)同志組成的事故調(diào)查組，對南海區(qū)“11·8”較大事故開展調(diào)查。調(diào)查組委托有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員問詢、檢測鑒定、專家論證、查閱資料，查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因和暴露出的問題，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）工程項(xiàng)目概況

2018年5月23日，佛山市南海區(qū)人民政府辦公室根據(jù)上級有關(guān)要求，制定印發(fā)了《佛山市南海區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南海區(qū)樓盤、集貿(mào)市場、餐飲、學(xué)校截污情況排查和規(guī)范整治專項(xiàng)行動工作方案的通知》（南府辦函〔2018〕182號），要求各鎮(zhèn)街和區(qū)有關(guān)單位對全區(qū)樓盤、集貿(mào)市場、餐飲、學(xué)校（以下簡稱“四大場所”）生活污水排放情況開展全面排查，逐一登記造冊、建立清單，并按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成四大場所污水接入市政污水管網(wǎng)的整治工作。廣東合生泓景房地產(chǎn)有限公司作為佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)合生君景灣小區(qū)開發(fā)商，按要求開展君景灣小區(qū)污水管網(wǎng)改造建設(shè)工程。

廣東合生泓景房有限公司經(jīng)公司內(nèi)部立項(xiàng)、公開招標(biāo)選定廣東僑邑建設(shè)工程有限公司為施工單位，并于2019年4月10日與其簽訂《南海君景灣小區(qū)污水改造市政工程施工承包合同》，合同總價(jià)款（含稅）1199259.25元。

（二）有關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位基本情況

廣東合生泓景房地產(chǎn)有限公司（以下簡稱“合生泓景公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914406057879166529，類型：有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨(dú)資），住所：廣東省佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)南鹽公路（合生君景灣），法定代表人：李菁，總經(jīng)理：相戩軍（佛山地區(qū)總經(jīng)理，兼任南海君景灣小區(qū)包括該小區(qū)污水管網(wǎng)改造工程的項(xiàng)目總經(jīng)理），注冊資本：貳億零貳拾捌萬元人民幣，成立日期：2006年4月18日，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)投資策劃、房地產(chǎn)信息咨詢、企業(yè)策劃及咨詢、物業(yè)管理；在南海區(qū)里水鎮(zhèn)南鹽公路路段開發(fā)、建設(shè)合生君景灣項(xiàng)目，出租、銷售和管理自建的商住樓宇及配套設(shè)施。上述經(jīng)營范圍內(nèi)依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。登記機(jī)關(guān)：佛山市南海區(qū)市場監(jiān)督管理局。持有《中華人民共和國房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級：三級，證書編號：粵佛房開證字第1300093號，發(fā)證機(jī)關(guān)：佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局，有效期：2018年9月12日至2020年9月12日。

2.施工單位基本情況

廣東僑邑建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“僑邑公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440600MA4UJ4UR8K，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：佛山市南海區(qū)大瀝鎮(zhèn)嶺南路75號1106室之一（住所申報(bào)），法定代表人：劉洋，注冊資本：壹仟零壹萬元人民幣，成立時(shí)間：2015年10月20日，經(jīng)營范圍：市政道路工程建筑；市政設(shè)施管理；房屋建筑業(yè)；建筑裝飾、裝修和其他建筑業(yè)；水利和水運(yùn)工程建筑;鐵路工程建筑；公路工程建筑；城市軌道交通工程建筑；其他道路、隧道和橋梁工程建筑；建筑物拆除和場地準(zhǔn)備活動（不含爆破工程服務(wù)）；電氣安裝；管道和設(shè)備安裝；工程設(shè)計(jì)活動；架線和管道工程建筑；環(huán)保工程施工；園林綠化工程施工；林業(yè)有害生物防治活動；電力工程施工；農(nóng)作物病蟲害防治活動；貿(mào)易代理；其他未列明建筑業(yè)【施工勞務(wù)作業(yè)（不含勞務(wù)派遣）】。上述經(jīng)營范圍內(nèi)依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。登記機(jī)關(guān)：佛山市南海區(qū)市場監(jiān)督管理局。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D344183362，有效期：至2022年12月5日，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級、城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級、古建筑工程專業(yè)承包叁級、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級。發(fā)證機(jī)關(guān)：佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局，發(fā)證時(shí)間：2018年6月22日。持有《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年11月7日至2021年11月7日。

僑邑公司股東及股份占比：共5名股東，其中股東張偉，占股30%，股東黃增平、黃小龍、喻德林及曾友權(quán)各占股17.5%。公司的日常管理工作主要由張偉負(fù)責(zé)。

3.工程承攬情況

僑邑公司出借資質(zhì)證書給不具備任何施工資格能力的黃素輝個(gè)人，承攬了涉事項(xiàng)目工程。在工程收尾階段，黃素輝臨時(shí)雇用了李祚萬、李祚坤、何國橋、何虎、李平5人對污水改造工程進(jìn)行清淤堵漏工作。李祚坤、何國橋、何虎在事故中死亡。

（三）事故現(xiàn)場基本情況

事故現(xiàn)場位于南海區(qū)里水鎮(zhèn)合生君景灣1期小區(qū)污水管網(wǎng)改造工程工地，事故發(fā)生前，該工程在小區(qū)內(nèi)的新建污水管和污水井（下圖W1至W11段）已建成，施工單位發(fā)現(xiàn)新建污水井存在滲漏和下沉現(xiàn)象，便安排作業(yè)人員對污水井進(jìn)行清淤堵漏，在清淤堵漏作業(yè)過程中發(fā)生“11·8”較大事故。

事故現(xiàn)場及污水管網(wǎng)示意圖：

事發(fā)構(gòu)筑物為一原有的污水井A-W24（以下簡稱：“事故井”）。事故井為混凝土底板，水泥砂漿砌磚結(jié)構(gòu)，井口外徑約0.7米，實(shí)測深度約3.28米，井內(nèi)共有4條污水管接駁；從井口頂部往下約2.6米處有1條DN250污水管，與井底持平有3條污水管，其中包括2條DN400的污水管，1條DN500的污水管；事故發(fā)生前，該DN500污水管和新建污水井W1已連通。

現(xiàn)場勘明事故井北邊生活污水經(jīng)污水井A-W10流入，由一條DN400污水管連通（事發(fā)前，事故井內(nèi)的DN400污水管口已用氣囊實(shí)施了封堵）；南面生活污水經(jīng)污水井A-W23流入，由一條DN400污水管連通（事發(fā)前，污水井A-W23內(nèi)流向事故井的DN400污水管口已用氣囊實(shí)施了封堵）；東面生活污水與化糞池污水匯流至污水井F/6，然后經(jīng)一條DN250污水管流入事故井（事發(fā)前，事故井內(nèi)DN250污水管口已用磚頭、布條和速干水泥實(shí)施了封堵），再經(jīng)污水井W1、A-W25、A-W26流入小區(qū)污水處理站。待新污水管網(wǎng)施工完成后，事故井匯集的污水可直接經(jīng)新污水井W1接入市政管網(wǎng)。

（四）事故人員傷亡情況

事故共造成3人死亡，死者情況如下：

1.李祚坤，男，1962年4月出生，四川省達(dá)州市人，為黃素輝臨時(shí)雇用的作業(yè)人員，涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個(gè)人簽訂勞務(wù)合同。

2.何國橋，男，1976年11月出生，四川省南充市人，為黃素輝臨時(shí)雇用的作業(yè)人員，涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個(gè)人簽訂勞務(wù)合同。

3.何虎，男，1997年7月出生，四川省南充市人，為黃素輝臨時(shí)雇用的作業(yè)人員，涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個(gè)人簽訂勞務(wù)合同。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為408萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)詢問相關(guān)證人和調(diào)查相關(guān)證據(jù)印證，還原事故經(jīng)過如下：

2019年11月8日下午，施工人員李祚坤、何國橋、何虎、李平按黃素輝要求到南海區(qū)里水鎮(zhèn)合生君景灣小區(qū)內(nèi)開展施工。施工內(nèi)容為鑿開事故井與F/6井連通的DN250管道口的速干水泥，以便恢復(fù)管道通水。

15時(shí)30分左右，作業(yè)人員李祚坤到事故井中部位置，用鐵錘敲打DN250管道口的速干水泥，此時(shí)李平在事故井口旁邊負(fù)責(zé)遞工具，何國橋、何虎在事故井附近作業(yè)。當(dāng)李祚坤把DN250管道口的速干水泥敲開一大口后，大量污水沖出，李祚坤隨即后仰暈倒在井底。李平見狀立即呼叫何國橋、何虎過來救援。

何國橋趕到后，用繩子在左手上打一個(gè)結(jié)后，下井救人。到達(dá)井底后，何國橋也很快暈倒，井上的其他人試圖拉系在何國橋手上的繩子進(jìn)行救援，但因繩子松脫，未能將何國橋拉起。隨即何虎拿起繩子綁在自己腰間下井救人，到達(dá)井底后，何虎同樣暈倒。井上的李平及圍觀群眾試圖拉系在何虎身上的繩子，但因繩松脫，亦無法將何虎拉起。此時(shí)李平看到何國橋下意識用手拉住了井里堵漏的氣囊繩子（氣囊繩子另一端連到井外），李平及圍觀群眾見狀立即拉氣囊繩子試圖救何國橋，不料把封堵事故井北側(cè)DN400污水管的氣囊拉開，污水大量涌入，淹沒井下三人。

（二）事故應(yīng)急處置情況

1.事故接報(bào)及應(yīng)急處置情況

15時(shí)55分左右，里水派出所接到報(bào)警后，立即調(diào)派警力到場處置。16時(shí)01分，佛山市消防救援支隊(duì)指揮中心接報(bào)后，立即調(diào)派里水專職隊(duì)、黃岐專職隊(duì)趕赴現(xiàn)場處置，同時(shí)調(diào)派特勤一中隊(duì)前往增援。16時(shí)19分、16時(shí)35分，南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院兩臺救護(hù)車先后到達(dá)現(xiàn)場。市消防救援支隊(duì)特勤大隊(duì)潛水員經(jīng)5次下井救援，18時(shí)50分左右，三名被困人員被先后從事故井救出，并送上救護(hù)車送往南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院。20時(shí)31分，李祚坤經(jīng)醫(yī)院搶救無效，宣布死亡；23時(shí)40分，何國橋經(jīng)醫(yī)院搶救無效，宣布死亡；23時(shí)55分，何虎經(jīng)醫(yī)院搶救無效，宣布死亡。

2.地方政府和相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)情況

南海區(qū)黨委、區(qū)政府接到事故信息報(bào)告后，立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織區(qū)公安、消防、應(yīng)急、安監(jiān)、住建、水利、環(huán)保等部門按照職能職責(zé)，開展事故應(yīng)急處置工作。南海區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)，市應(yīng)急管理局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局領(lǐng)導(dǎo)同志迅速趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援工作。

3.事故善后處置情況

南海區(qū)里水鎮(zhèn)政府成立由鎮(zhèn)應(yīng)急辦、安監(jiān)、派出所等部門組成的綜合協(xié)調(diào)組和3個(gè)由鎮(zhèn)調(diào)解委員會及施工單位組成的家屬善后工作組，協(xié)調(diào)事故善后處理工作。

4.應(yīng)急處置評估結(jié)論

南海區(qū)各級黨委、政府決策科學(xué)合理，應(yīng)急機(jī)制及時(shí)有效，現(xiàn)場救援處置得當(dāng)，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，善后工作有序有效。

三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故直接原因

事故調(diào)查組組織事故現(xiàn)場勘驗(yàn)6次，形成檢驗(yàn)、檢測、勘驗(yàn)報(bào)告4份。通過大量調(diào)查取證分析和論證工作，排除直接溺水死亡、高處墜落、物體打擊、觸電等導(dǎo)致事故及作業(yè)人員死亡的可能性。事故調(diào)查組認(rèn)定，事故直接原因?yàn)椋?/span>含硫化物的生活污水在污水井及污水管等密閉空間內(nèi)積聚一段時(shí)間后，通過管道流入事故井內(nèi)，產(chǎn)生大量硫化氫；現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，下井救援作業(yè)人員盲目施救，暴露在硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境當(dāng)中，在吸入過量硫化氫后，喪失行動能力；井上人員救援不當(dāng)，拉開井中封堵氣囊，導(dǎo)致大量污水涌入事故井，造成井下3人相繼溺水窒息死亡。

1.排除直接溺水死亡可能

事故井有4根污水管接入，事發(fā)前，2根DN400管污水管用氣囊封堵，1根DN250污水管用速干水泥封堵，1根DN500污水管與相鄰污水井W1連通，W1井底低于事故井底，且采用潛水泵從污水井W1抽水以維持井內(nèi)低水位，無水流入事故井，故事故井內(nèi)基本無水。

2.排除高處墜落、物體打擊、觸電等導(dǎo)致事故發(fā)生可能

經(jīng)查驗(yàn)，三名死者尸體未見明顯摔傷、砸傷痕跡，僅何國橋頭部可見挫擦傷。事故井深約3.28米，李祚坤失去意識掉落井底前在井中部位置作業(yè)，離井底不超過2米。何國橋、何虎均是下至事故井后才失去意識。排除先后發(fā)生導(dǎo)致3人死亡的高處墜落、物體打擊等事故可能性。

事故當(dāng)天作業(yè)現(xiàn)場唯一用電設(shè)備是用于W1污水井抽水的潛水泵。該潛水泵用電取自小區(qū)設(shè)有漏電保護(hù)開關(guān)的電柜。事發(fā)時(shí)，事故井內(nèi)基本無水，死者作業(yè)時(shí)身穿塑膠材質(zhì)的半身防水褲鞋，未與水體接觸，排除觸電可能性。

3.認(rèn)定死者為硫化氫氣體中毒導(dǎo)致繼發(fā)溺水窒息死亡

（1）事故井內(nèi)水體源于小區(qū)污水管網(wǎng)

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、組織人員巡查、詢問施工人員及工程參建單位相關(guān)人員，明確事故井有3根污水管與小區(qū)污水管網(wǎng)相互連通。因李祚坤鑿開DN250管口速干水泥，導(dǎo)致有水流入事故井，流入事故井的水源于F/6井內(nèi)生活污水與化糞池污水。

（2）與事故井通過DN250管連通的F/6污水井內(nèi)水體檢出高濃度硫化物

事故調(diào)查組委托廣東維中檢測技術(shù)有限公司于2019年11月22日對與事故井相連的F/6污水井、化糞池的水體和氣體進(jìn)行了檢測。檢測結(jié)果顯示，事故井及其相連的F/6污水井、化糞池水體均檢出濃度不一的硫化物，其中F/6污水井內(nèi)水體硫化物濃度最高，達(dá)到3.60mg/L,超過《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T14848-2017）規(guī)定的V類地下水標(biāo)準(zhǔn)（>0.10mg/L）36倍。含硫化物的水體在地下密閉、半密閉的厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下，容易分解產(chǎn)生硫化氫從而形成含有硫化氫的有限空間作業(yè)環(huán)境。

（3）F/6污水井和事故井內(nèi)測出高濃度硫化氫

2019年11月23日，事故調(diào)查組在對事故井及通過DN250管連通的F/6污水井模擬事故發(fā)生過程中，同步使用多功能便攜式檢測儀對事故井內(nèi)的硫化氫氣體進(jìn)行了監(jiān)測。現(xiàn)場監(jiān)測硫化氫濃度數(shù)據(jù)變化如下：下午16時(shí)7分開始拉出DN250管內(nèi)堵塞氣囊，F(xiàn)/6污水井內(nèi)污水流向事故井，16時(shí)7分至16時(shí)20分期間，硫化氫濃度在本底值迅速上升達(dá)到檢測儀量程上限（100ppm），從16時(shí)8分至16時(shí)11分期間，硫化氫濃度均持續(xù)超出檢測儀量程上限（100ppm），并保持在超量程狀態(tài)；16時(shí)12分后，硫化氫濃度開始回落在100ppm以內(nèi)，在3.1ppm至33.2ppm之間波動。檢測儀取出井外后，儀器讀數(shù)迅速降低至本底水平。

通過事故井管網(wǎng)堵塞還原作業(yè)環(huán)境和硫化氫濃度同步監(jiān)測，判定3名死者的作業(yè)環(huán)境中硫化氫極有可能達(dá)到立即威脅生命或健康濃度（≥100ppm），遠(yuǎn)超《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分：化學(xué)有害因素》（GBZ2.1-2007）規(guī)定的工作場所最高容許濃度（10mg/m³，約6.66ppm）。

（4）現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)

事故井實(shí)測深度約3.28米，井底內(nèi)徑約1米，井口外徑約0.7米，進(jìn)入井內(nèi)作業(yè)屬于典型的密閉空間作業(yè)，應(yīng)采取專門的安全控制措施。經(jīng)查，施工單位未按照《廣東省安全生產(chǎn)條例》、《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）、《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》(GBZ/T205-2007)等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、通風(fēng)、個(gè)人防護(hù)用品設(shè)備及應(yīng)急救援等設(shè)備?，F(xiàn)場作業(yè)人員未制定污水井補(bǔ)漏（有限空間作業(yè)）專項(xiàng)施工方案，在進(jìn)入事故井作業(yè)前及作業(yè)過程中，沒有采取強(qiáng)制通風(fēng)措施；作業(yè)前和作業(yè)過程中未對井內(nèi)氧氣、有毒氣體等濃度進(jìn)行檢測；施工人員對污水管封堵及拆除作業(yè)施工方法嚴(yán)重不當(dāng)；作業(yè)人員未佩戴符合安全要求的個(gè)人防護(hù)用品，直接暴露在硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境中；險(xiǎn)情發(fā)生后，作業(yè)人員未作有效個(gè)人防護(hù)即盲目進(jìn)入事故井施救；井外人員救援不當(dāng)，將污水管堵塞氣囊拉出，致使大量污水涌入事故井。

（二）事故間接原因

1.施工單位未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任

僑邑公司違法出借公司資質(zhì)證照，讓不具備任何施工資質(zhì)能力的黃素輝個(gè)人以公司名義承攬涉事工程。僑邑公司對工程項(xiàng)目收取管理費(fèi)，但未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定履行安全管理職責(zé)；黃素輝對臨時(shí)雇用的施工人員沒有進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，沒有按規(guī)定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、通風(fēng)設(shè)備，沒有按規(guī)定提供施工人員個(gè)人防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備，沒有對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估，沒有對施工現(xiàn)場開展隱患排查治理，沒有制定應(yīng)急預(yù)案；施工現(xiàn)場安全管理混亂，沒有安全警示標(biāo)志，沒有操作規(guī)程；施工作業(yè)無序，沒有施工方案，沒有對有限空間作業(yè)進(jìn)行審批，沒有按照有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定施工。

2.建設(shè)單位違規(guī)建設(shè)、安全監(jiān)管不力

合生泓景公司未按規(guī)定將合生君景灣小區(qū)污水改造工程報(bào)批報(bào)建，導(dǎo)致工程脫管失管；沒有與施工單位簽訂安全管理協(xié)議，沒有安排具備安全管理能力的人員對工程實(shí)施安全監(jiān)管；沒有監(jiān)督檢查施工單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員到場情況，對施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題沒有督促施工單位進(jìn)行整改。

3.行業(yè)主管部門履職不到位

僑邑公司作為持有佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局發(fā)出的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》的叁級資質(zhì)等級建筑業(yè)企業(yè)，近年來其保有的專業(yè)人員數(shù)量與其所持資質(zhì)要求嚴(yán)重不符，反映出佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，未按照省住建廳要求開展建筑業(yè)企業(yè)信息和人員信息核查工作，對包括僑邑公司在內(nèi)的沒有參加信息核查的企業(yè)未進(jìn)一步采取有效措施。

南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局未按市的要求將2019年以來全市三次對有限空間作業(yè)專項(xiàng)排查整治的文件精神有效傳達(dá)到建筑業(yè)企業(yè)、房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)，對全區(qū)建筑施工領(lǐng)域開展的有限空間作業(yè)排查整治工作不深入，對行業(yè)從業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位。涉事企業(yè)均沒有參加過任何關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的會議、沒有收到過任何關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的文件，沒有參加過任何政府部門組織的安全教育培訓(xùn)。

4.屬地未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任

2019年合生泓景公司未參加過有限空間作業(yè)排查整治的培訓(xùn)、會議，未收到過相關(guān)通知；未接受過主管部門的執(zhí)法檢查，反映出里水鎮(zhèn)國土城建和水務(wù)局未將有限空間作業(yè)排查整治的文件精神有效傳達(dá)到轄區(qū)建設(shè)單位，對轄區(qū)建筑施工領(lǐng)域開展的有限空間作業(yè)排查整治工作不深入。同時(shí)，里水鎮(zhèn)國土城建和水務(wù)局對合生泓景公司未報(bào)批報(bào)建涉事工程失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南海區(qū)“11·8”較大中毒溺水事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故原因和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見如下：

（一）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員（1人）

黃素輝，男，漢族，1960年12月出生，違法掛靠僑邑公司承攬合生君景灣小區(qū)污水改造工程。對臨時(shí)雇用的施工人員沒有進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，沒有按規(guī)定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、通風(fēng)設(shè)備，沒有按規(guī)定提供施工人員個(gè)人防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備，沒有對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估，沒有對施工現(xiàn)場開展隱患排查治理，沒有制定施工方案和應(yīng)急預(yù)案；未對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，現(xiàn)場沒有安全警示標(biāo)志，沒有操作規(guī)程；沒有對有限空間作業(yè)進(jìn)行審批，沒有按照有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定施工，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年11月9日被公安機(jī)關(guān)立案偵查，2019年12月3日被取保候?qū)?，建議追究其刑事責(zé)任。

（二）建議立案偵查人員（2人）

1.劉洋，男，漢族，1991年3月出生，2019年7月任僑邑公司法定代表人、執(zhí)行董事兼經(jīng)理，但實(shí)際上不負(fù)責(zé)公司任何具體工作，也未履行任何安全生產(chǎn)有關(guān)法定職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年11月9日被公安機(jī)關(guān)立案偵查，2019年12月3日被取保候?qū)?，建議公安機(jī)關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為繼續(xù)偵查。

2.張偉，男，漢族，1978年11月出生，僑邑公司經(jīng)理，企業(yè)實(shí)際主要負(fù)責(zé)人。將僑邑公司資質(zhì)證照出借給不具備資質(zhì)的黃素輝個(gè)人承攬涉事工程；對工程項(xiàng)目收取管理費(fèi)，但未按照法律法規(guī)規(guī)定和合同約定履行安全管理職責(zé)。張偉作為公司實(shí)際主要負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年11月9日被公安機(jī)關(guān)立案偵查，2019年12月3日被取保候?qū)?，建議公安機(jī)關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為繼續(xù)偵查。

（三）建議給予黨紀(jì)處分人員和責(zé)任追究人員（7人）

1.藍(lán)海平，男，漢族，1973年8月出生，中共黨員，佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建筑市場監(jiān)管科主任科員，主要負(fù)責(zé)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理工作。對建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，僑邑公司專業(yè)人員嚴(yán)重不足，不符合資質(zhì)要求；未按照省住建廳要求開展建筑業(yè)企業(yè)信息和人員信息核查工作，對沒有參加信息核查的企業(yè)沒有進(jìn)一步采取有效措施推進(jìn)核查工作。對此負(fù)有直接責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

2.朱偉榮，男，漢族，1969年9月出生，中共黨員，佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局行政審批管理科副主任科員，2016年至2019年3月份在市行政服務(wù)中心住建窗口負(fù)責(zé)市住建部門變更事項(xiàng)（即辦事項(xiàng)）的收件、受理、審查工作。沒有嚴(yán)格審查2018年僑邑公司法定代表人、地址、股權(quán)（原法定代表人將公司股權(quán)全部轉(zhuǎn)讓給新的四個(gè)股東）等公司事項(xiàng)重大變化，沒有按照有關(guān)規(guī)定要求企業(yè)重新核定企業(yè)資質(zhì)，只是為該公司辦理了法人代表及地址事項(xiàng)的變更。對此負(fù)有責(zé)任，建議談話提醒。

3.黃瑋瑜，男，漢族，1973年5月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局副局長，分管建筑市場監(jiān)管科、工程質(zhì)量安全監(jiān)管科。對分管的工作領(lǐng)域管理不到位，對分管的科室落實(shí)行業(yè)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育工作、落實(shí)有限空間作業(yè)排查整治工作、建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督管理工作督促指導(dǎo)不到位。對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議誡勉談話。

4.鄺儉都，男，漢族，1977年1月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局工程質(zhì)量安全監(jiān)管科科長（正股級）。對建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育嚴(yán)重不到位，對建筑工程領(lǐng)域的有限空間作業(yè)排查整治工作流于形式，僑邑公司、合生泓景公司均沒有參加過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的培訓(xùn)，沒有收到過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的通知等。對此負(fù)有直接責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

5.周群建，男，漢族，1967年1月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局建筑市場監(jiān)管科科長（主任科員）。對屬地建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；未將關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的通知要求傳達(dá)到建筑業(yè)企業(yè)，沒有指導(dǎo)督促建筑業(yè)企業(yè)開展有限空間作業(yè)排查整治工作。對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議談話提醒。

6.鄺競開，男，漢族，1977年10月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局房地產(chǎn)市場監(jiān)管科科長（正股級）。未將關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的文件傳達(dá)到房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)，沒有指導(dǎo)督促房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)開展有限空間作業(yè)排查整治工作。對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議談話提醒。

7.劉建威，男，漢族，1981年3月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)國土城建和水務(wù)局局長。落實(shí)有限空間作業(yè)排查整治工作不力，合生泓景地產(chǎn)公司未參加過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的培訓(xùn)、會議，未收到過相關(guān)通知；對合生泓景地產(chǎn)公司未將涉事工程報(bào)批報(bào)建失察。對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議誡勉談話。

（四）對有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議

1.廣東僑邑建設(shè)工程有限公司對事故負(fù)有責(zé)任，建議佛山市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，對僑邑公司及其法定代表人實(shí)施行政處罰，并按有關(guān)規(guī)定將該公司及其法定代表人納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。因其法定代表人劉洋已被刑事立案偵查，待其刑事司法程序終結(jié)后，再依法考慮其行政違法責(zé)任。

2.廣東合生泓景房地產(chǎn)有限公司對事故負(fù)有責(zé)任，建議佛山市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，對合生泓景公司及其總經(jīng)理相戩軍實(shí)施行政處罰，并按有關(guān)規(guī)定納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。

3.廣東僑邑建設(shè)工程有限公司專業(yè)技術(shù)人員、安管人員等嚴(yán)重不足，不具備相應(yīng)資質(zhì)，建議佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，依法撤回、撤銷或吊銷其資質(zhì)證書。

4.廣東僑邑建設(shè)工程有限公司法定代表人劉洋，持有《廣東省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證》，證書編號：粵建安A（2018）0011505，證書有效期：2018年10月22日至2021年10月21日，在公司掛名法定代表人，不負(fù)責(zé)任何工作，未履行任何法定職責(zé)。建議佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)建筑施工企業(yè)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，依法吊銷劉洋安全生產(chǎn)考核合格證書及作出相應(yīng)處理。

（五）其他建議

1.責(zé)令南海區(qū)人民政府向佛山市人民政府作書面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，杜絕同類事故發(fā)生。

2.責(zé)成南海區(qū)人民政府牽頭組織相關(guān)部門研究完善對涉事污水改造工程的相關(guān)審批手續(xù)，細(xì)化落實(shí)后續(xù)監(jiān)管責(zé)任。

3.佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局應(yīng)向佛山市人民政府作書面檢查，深刻反思，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)和改進(jìn)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)監(jiān)督管理工作及行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)有限空間作業(yè)排查整治等有關(guān)安全生產(chǎn)工作，厘清行業(yè)監(jiān)管、屬地監(jiān)管責(zé)任，完善各內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)特別是監(jiān)管科室的安全生產(chǎn)職責(zé)分工，厘清各級住建部門權(quán)責(zé)，堅(jiān)決消除監(jiān)管盲區(qū)。

4.佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要針對“11·8”較大事故暴露出的問題和短板，組織一次事故警示會，并對建筑工程五方責(zé)任主體進(jìn)行全員安全培訓(xùn)。

五、事故的主要教訓(xùn)

（一）僑邑公司違法違規(guī)，突破底線

合生君景灣小區(qū)內(nèi)部污水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目招標(biāo)時(shí)，僑邑公司允許不具備資質(zhì)個(gè)人黃素輝借用公司資質(zhì)，以僑邑公司名義承攬合生君景灣小區(qū)污水管網(wǎng)改造工程，中標(biāo)后從中收取工程總款的1%作為公司運(yùn)作費(fèi)用。僑邑公司一味追求經(jīng)濟(jì)利益，無視國家法律法規(guī)，無視安全生產(chǎn)主體責(zé)任，造成涉事工程風(fēng)險(xiǎn)隱患嚴(yán)重，失管失控。

（二）施工人員未經(jīng)培訓(xùn)，無知無畏

僑邑公司未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定派出項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員、技術(shù)人員到施工現(xiàn)場進(jìn)行專業(yè)管理和指導(dǎo)。對臨時(shí)雇用的施工作業(yè)人員，僑邑公司和黃素輝均未對其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)人員缺乏安全意識，缺乏有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識能力，缺乏安全操作、應(yīng)急救援常識和技能，盲目作業(yè)、盲目施救，導(dǎo)致并加劇損害結(jié)果發(fā)生。

（三）建設(shè)單位未依法履責(zé)，管理缺失

合生泓景公司指定的專職安全管理人員缺位，而在現(xiàn)場的實(shí)際管理人員并不具備安全管理能力?，F(xiàn)場施工管理人員與合同約定設(shè)置的項(xiàng)目管理架構(gòu)完全不一致，導(dǎo)致施工現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重缺失。

（四）主管部門監(jiān)管不力，失管漏管

2019年佛山市共開展了三次有限空間作業(yè)排查整治專項(xiàng)行動，要求各級各部門深刻吸取其它地市及我市順德區(qū)“6·5涉有限空間作業(yè)較大中毒事故教訓(xùn)，切實(shí)履行部門監(jiān)管責(zé)任和屬地監(jiān)管責(zé)任，深入開展有限空間作業(yè)排查整治工作。住建部門未落實(shí)專項(xiàng)研究部署，部門內(nèi)部各內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)存在安全生產(chǎn)職責(zé)不清晰、分工不明確的情況，造成合生泓景、僑邑等涉事企業(yè)從未收到過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的通知、從未參加過關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的培訓(xùn)或會議，未能起到及時(shí)的警示提醒作用，導(dǎo)致同類事故一再發(fā)生。此外，住建部門對建筑企業(yè)資質(zhì)檢查不到位，審批工作存在漏洞，僑邑公司在專業(yè)力量與其持有的資質(zhì)要求嚴(yán)重不符的情況下長期“帶病”運(yùn)營。

六、事故防范措施建議

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，迅速壓實(shí)責(zé)任

各區(qū)、各有關(guān)部門要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神，牢固樹立紅線意識，進(jìn)一步增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感。要以事故血的教訓(xùn)為鑒，進(jìn)一步健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，嚴(yán)格落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制。各區(qū)特別是南海區(qū)要進(jìn)一步督促有關(guān)部門以“嚴(yán)而又嚴(yán)、細(xì)而又細(xì)、實(shí)而又實(shí)”的工作作風(fēng)，進(jìn)行網(wǎng)格化排查，采取切實(shí)有效措施，摸清轄區(qū)有限空間作業(yè)底數(shù)，逐一落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)辨識，督促重點(diǎn)企業(yè)進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間作業(yè)條件的再確認(rèn)，完善并落實(shí)作業(yè)審批制度，落實(shí)各項(xiàng)安全防范和應(yīng)急措施，嚴(yán)防冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施救行為發(fā)生。嚴(yán)格有限空間作業(yè)資質(zhì)管理，堅(jiān)決杜絕違法承發(fā)包行為和無資質(zhì)施工作業(yè)行為，全力扭轉(zhuǎn)有限空間作業(yè)事故多發(fā)頻發(fā)的局面，堅(jiān)決遏制較大以上事故發(fā)生。

（二）全面查漏補(bǔ)缺，堵塞監(jiān)管漏洞

佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要牽頭組織有關(guān)部門，深入研究商住用地和住宅小區(qū)小市政府工程、污水管網(wǎng)建設(shè)工程、雨污分流工程等建設(shè)項(xiàng)目的職責(zé)劃分，進(jìn)一步理順和明確各級各部門職責(zé)，建立有效的協(xié)商機(jī)制、信息互通機(jī)制，保證每個(gè)建設(shè)項(xiàng)目都能夠納入政府有關(guān)部門的質(zhì)量安全監(jiān)管范圍內(nèi)。

佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要統(tǒng)籌指導(dǎo)各區(qū)加強(qiáng)對屬地建筑業(yè)企業(yè)的監(jiān)督管理，加快推進(jìn)建筑業(yè)企業(yè)和人員信息核查工作，發(fā)現(xiàn)不符合資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求的企業(yè)，要立即依法采取責(zé)令整改、撤銷資質(zhì)等措施，確保建筑業(yè)企業(yè)保持承攬工程的基本能力，保持建筑施工行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。要完善資質(zhì)證書變更工作機(jī)制，對于企業(yè)股權(quán)等重要事項(xiàng)明顯發(fā)生重大變化的，要根據(jù)有關(guān)規(guī)定重新核定企業(yè)資質(zhì)等級，并在辦事指南中進(jìn)行明確、細(xì)化。

（三）嚴(yán)格打非治違，肅清違法尋租空間

各區(qū)、各部門要嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)法措施，進(jìn)一步強(qiáng)化執(zhí)法的懲戒和震懾作用。對存在重大生產(chǎn)安全事故隱患的，要嚴(yán)格依法落實(shí)處罰，倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提升本質(zhì)安全水平。對存在掛靠借用資質(zhì)投標(biāo)、違規(guī)出借資質(zhì)等問題的企業(yè)，要嚴(yán)厲打擊，公開曝光，并納入行業(yè)“黑名單”管理，提高企業(yè)違法成本。

（四）落實(shí)培訓(xùn)教育，確保意識技能到位

當(dāng)前我市建筑施工領(lǐng)域一線從業(yè)人員流動性大，年齡結(jié)構(gòu)偏大、文化水平偏低，普遍未經(jīng)正規(guī)的專業(yè)知識培訓(xùn)和教育，作業(yè)人員缺乏安全常識技能是建筑施工領(lǐng)域事故多發(fā)頻發(fā)的主要因素，各級住建部門要高度重視這一現(xiàn)狀，加強(qiáng)對建筑施工領(lǐng)域從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和常態(tài)化，使所有上崗的員工都熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必備的安全生產(chǎn)知識，掌握崗位安全操作技能；要持續(xù)開展事故警示教育，提供預(yù)防事故和應(yīng)急處理的能力，堅(jiān)決遏制事故的發(fā)生。