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11人死亡,45人受傷,50萬(wàn)人被迫撤離,印度這場(chǎng)“難以置信”的事故究竟是怎么發(fā)生的??

近年來(lái),世界各地發(fā)生的很多油氣行業(yè)重大事故都涉及到大型蒸汽云爆炸,如2005年的Buncefield油庫(kù)儲(chǔ)罐泄漏發(fā)生火災(zāi),燒毀大型儲(chǔ)油罐20余座,是歐洲迄今為止最大的火災(zāi)爆炸事故;2009年加勒比石油公司位于波多黎哥油庫(kù)的汽油罐溢流,形成蒸汽云,遇到引火源導(dǎo)致爆炸,大火持續(xù)燃燒60多小時(shí),燒毀油罐17個(gè);本期我們要介紹的是2009年印度齋普爾油庫(kù)火災(zāi)爆炸事故,該事故也是印度首例在常壓下儲(chǔ)存和處理易燃液體導(dǎo)致的災(zāi)難性事故。

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2009年10月29日19時(shí)30分左右,印度齋普爾市的印度石油公司(IOC)油庫(kù)一大型燃料儲(chǔ)存區(qū)發(fā)生汽油泄漏,導(dǎo)致毀滅性的蒸汽云爆炸(VCE),產(chǎn)生了巨大的爆炸壓力。大火持續(xù)燃燒了11天,直到11月10日才完全熄滅,油庫(kù)完全損毀,緊鄰的建筑也遭到嚴(yán)重破壞。事故最終造成11人死亡,45人受傷,當(dāng)?shù)卣B夜疏散撤離近50萬(wàn)人。

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印度石油公司(IOC)齋普爾油庫(kù)共有11個(gè)儲(chǔ)罐,總?cè)莘e約為10萬(wàn)m3。事故發(fā)生時(shí)庫(kù)區(qū)儲(chǔ)有汽油(約18800m3)、煤油(約2100m3)、柴油(約40000m3)。罐區(qū)主要設(shè)施包括油罐車灌裝所需的裝運(yùn)設(shè)施以及將油品輸送到附近其他公司的輸送泵系統(tǒng)和管道系統(tǒng)。油庫(kù)由Koyali Sanganer油品運(yùn)輸管道補(bǔ)給,接收Koyali煉油廠生產(chǎn)的油品。

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1.消防水罐和管輸區(qū)域消防泵房;2.消防水池和現(xiàn)場(chǎng)消防泵;3.管輸控制室;4.管輸泵房;5.發(fā)生汽油泄漏的儲(chǔ)罐;6.罐車裝車轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施;7.水罐;8.潤(rùn)滑油儲(chǔ)存區(qū);9.行政區(qū)域


每個(gè)儲(chǔ)罐有3種運(yùn)轉(zhuǎn)模式:管道接收模式、儲(chǔ)罐之間運(yùn)轉(zhuǎn)模式和通過油罐車或管道的運(yùn)轉(zhuǎn)模式。特別是后者,原設(shè)計(jì)一次只能實(shí)施一種運(yùn)轉(zhuǎn)模式,不是接通灌入油罐車的管道,就是接通油品運(yùn)輸管道來(lái)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)。為了實(shí)現(xiàn)由一種轉(zhuǎn)運(yùn)模式轉(zhuǎn)運(yùn)油品,利用了兩個(gè)隔斷閥(閘閥)和在它們之間的一只“重(落)錘式盲板閥”,由此完全隔斷了儲(chǔ)油罐與其他運(yùn)行模式之間的聯(lián)系。


儲(chǔ)油罐的第一個(gè)隔斷閥是一個(gè)電動(dòng)閘閥(MOV) ,第二個(gè)隔斷閥是手動(dòng)閘閥(HOV),在它們之間的是一個(gè)“重(落)錘式盲板閥”。電動(dòng)閥門可以在控制室被遠(yuǎn)程關(guān)閉,也可以現(xiàn)場(chǎng)操作關(guān)閉。為防止斷電,閥門可以自動(dòng)關(guān)閉。事故發(fā)生前的幾年內(nèi),遠(yuǎn)程控制室內(nèi)閥門關(guān)閉和斷電自動(dòng)關(guān)閥一直沒有被啟動(dòng)。


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102910時(shí), Bharat石油公司發(fā)出一份訂單, 要求在1030日通過輸油管道向其儲(chǔ)油設(shè)施輸送1567m3汽油和850m3煤油。

17時(shí)10,油庫(kù)開始進(jìn)行日常的油罐轉(zhuǎn)輸作業(yè),包括檢查閥門、計(jì)量、打開出口管線閥門,首先完成煤油儲(chǔ)罐的轉(zhuǎn)輸操作。

17時(shí)50,操作人員準(zhǔn)備開始對(duì)汽油儲(chǔ)罐進(jìn)行轉(zhuǎn)輸作業(yè)。

18時(shí)10,當(dāng)班班長(zhǎng)在罐頂進(jìn)行計(jì)量作業(yè)。罐底操作工發(fā)現(xiàn)罐底管道汽油泄漏,試圖關(guān)閉閥門未果,由于全身被汽油浸透而窒息引起昏迷。班長(zhǎng)忙于營(yíng)救該操作工,直至18時(shí)30分才通過對(duì)講機(jī)求救。

18時(shí)30接到求救信號(hào)的門衛(wèi)拉響警報(bào)。

19時(shí)15,控制室向外部應(yīng)急救援隊(duì)報(bào)警,罐區(qū)停止作業(yè)并進(jìn)行人員疏散。

19時(shí)20,IOC幾位現(xiàn)場(chǎng)站長(zhǎng)從附近BPCL油庫(kù)獲得空氣呼吸器,進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)營(yíng)救昏迷人員。

19時(shí)35,高濃度的汽油蒸氣遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸,隨即又發(fā)生一系列小爆炸,11個(gè)儲(chǔ)罐中有9個(gè)立即被點(diǎn)燃,隨后蔓延至另外兩個(gè)儲(chǔ)罐。

20時(shí)00,火勢(shì)失控。


當(dāng)?shù)卣陀《仁凸驹谑鹿拾l(fā)生前并沒有應(yīng)對(duì)這種類型事故的應(yīng)急預(yù)案。火災(zāi)發(fā)生后,當(dāng)?shù)卣畬?duì)油庫(kù)周邊半徑5km的城區(qū)實(shí)施交通管制,限制人員及車輛進(jìn)人該區(qū)域,并連夜將附近近50萬(wàn)居民和游客撤離,切斷該地區(qū)全部供電,關(guān)閉國(guó)家高速公路12號(hào)線,以防止火勢(shì)進(jìn)一步蔓延造成新的傷亡。


此外,當(dāng)?shù)卣B夜組織滅火,出動(dòng)齋普爾市消防部門至少35支消防支隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)。但是由于火勢(shì)巨大,消防隊(duì)員無(wú)法靠近著火罐300m范圍內(nèi)實(shí)施有效滅火,只能利用冷卻水對(duì)著火罐附近的煤油罐和柴油罐進(jìn)行冷卻,同時(shí)采用沿儲(chǔ)罐防火堤挖溝的方式防止火災(zāi)進(jìn)一步蔓延,任著火罐內(nèi)的油品燃盡。

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火災(zāi)發(fā)生后,印度石油和天然氣部在2009930日成立了一個(gè)獨(dú)立的事故調(diào)查委員會(huì)。通過火災(zāi)爆炸現(xiàn)場(chǎng)勘查、人員訪談、證據(jù)和數(shù)據(jù)采集、事故模擬、安全管理系統(tǒng)審查等手段和方法,得出以下事故結(jié)論:


直接原因

1. 事故的直接原因是沒有遵守安全操作規(guī)程,主要包括管線連接中閥門的操作順序和允許使用落錘式盲板閥的工程設(shè)計(jì)。重(落)錘式盲板閥用來(lái)單向隔斷管道,在每次改變閥門位置(半開)時(shí),閥頂端閥蓋處會(huì)與大氣相通。在油罐管道已經(jīng)被接通時(shí),由于落錘式盲板閥在轉(zhuǎn)換位置,而儲(chǔ)罐出口的電動(dòng)閥被打開,汽油通過閥蓋處噴出,這是造成事故的直接原因。

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2. 泄漏發(fā)生后,由于泄漏現(xiàn)場(chǎng)只有一位操作工,且因油料泄漏而導(dǎo)致失明和窒息、另一名在場(chǎng)當(dāng)班班長(zhǎng)在沒有佩戴呼吸器的情形下盲目施救其他員工,延誤了報(bào)警時(shí)間;

3. 儲(chǔ)罐出口閥門遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)失效,無(wú)法及時(shí)關(guān)閉泄漏源;

4. 罐區(qū)圍堰出口閥處于開啟位置,未將泄漏出的汽油控制在隔堤內(nèi),而是在罐區(qū)范圍內(nèi)四處擴(kuò)散,導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后9個(gè)儲(chǔ)罐一齊起火。

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根本原因

根據(jù)美國(guó)OSHA過程安全管理體系(PSM)14個(gè)要素,這起事故的根本原因主要包括以下5個(gè)方面:

(1)現(xiàn)場(chǎng)沒有書面的操作規(guī)程。

(2)風(fēng)險(xiǎn)管理存在缺陷,缺少遠(yuǎn)程遙控關(guān)閉泄漏源的設(shè)施,缺少對(duì)事故后果的評(píng)估

(3)機(jī)械部件存在缺陷,電動(dòng)控制閥無(wú)法遠(yuǎn)程關(guān)閉。

(4)應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急反應(yīng)缺失,沒有處理重大事故的應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急裝備。在汽油泄漏后的75分鐘內(nèi),沒有采取有效的措施制止泄漏,導(dǎo)致爆炸的發(fā)生

(5)培訓(xùn)存在缺陷,沒有提供專業(yè)的安全培訓(xùn),操作工沒能在第一時(shí)間控制汽油的泄漏。

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一級(jí)防護(hù)措施失效

操作工過早打開靠近儲(chǔ)罐出口的電動(dòng)閥。造成該失效的因素包括以下4點(diǎn):

1. 單獨(dú)操作。該班次工人缺員,其中一人未經(jīng)批準(zhǔn)回家,只有一名操作工獨(dú)自操作。

2. 疲勞操作。該操作工已連續(xù)工作3天,每天當(dāng)班超過16小時(shí)。

3. 設(shè)計(jì)缺陷。儲(chǔ)罐出口閥門旁邊的開/關(guān)按鈕非常接近,照明不好。操作工可能按錯(cuò)按鈕。

4. 沒有操作規(guī)程。儲(chǔ)罐操作沒有可遵循的安全操作規(guī)程,包括儲(chǔ)罐出口管線的準(zhǔn)備和對(duì)隔離閥門的操作。


二級(jí)防護(hù)措施失效
罐區(qū)圍堰出口閥處于不正確的開啟位置,使泄漏出來(lái)的汽油沒有被控制在罐區(qū)圍堰內(nèi),造成泄漏出來(lái)的油料和蒸氣在罐區(qū)范圍內(nèi)四處擴(kuò)散。

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缺乏對(duì)泄漏和爆炸的應(yīng)急響應(yīng)

1小時(shí)25分鐘內(nèi),泄漏沒有得到控制,原因有以下7點(diǎn):
1. 操作工失明了。在罐區(qū)操作時(shí)操作工沒有按要求佩戴防護(hù)眼鏡,在泄漏油料噴到眼睛后無(wú)法關(guān)閉出口閥門。
2. 故障控制。所有儲(chǔ)罐出口閥門按設(shè)計(jì)都應(yīng)有從控制室控制的功能。但由于未知原因,遙控功能從2003年起已經(jīng)取消。盡管同年政府部門安全檢查時(shí)要求整改,但罐區(qū)未實(shí)施整改。
3. 應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案沒有考慮大量泄漏和蒸氣云事故的情況。
4. 員工行動(dòng)。罐區(qū)操作工盲目搶救其他受傷員工。在缺氧環(huán)境下沒有佩戴個(gè)人自給式呼吸器。
5. 消防水。罐區(qū)3個(gè)消防水池其中一個(gè)沒有投入使用,在此之前也沒有進(jìn)行評(píng)估。
6. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。罐區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒有考慮由于大量泄漏導(dǎo)致的不可控蒸氣云爆炸的風(fēng)險(xiǎn)。
7. 保障程序。公司內(nèi)部審核時(shí)沒有提出上述缺陷的控制措施。


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印度齋普爾油庫(kù)火災(zāi)爆炸事故泄漏時(shí)間之長(zhǎng)和泄漏數(shù)量之大,使這場(chǎng)事故被認(rèn)為是一起“難以置信的事故”。近年來(lái),世界上發(fā)生了多起儲(chǔ)罐泄漏蒸氣云爆炸事故。為預(yù)防類似事故的發(fā)生,建議采取如下措施。

(1)油庫(kù)設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重安全隱患,設(shè)計(jì)允許落錘式盲板閥門在改變閥門位置時(shí)頂端閥蓋與大氣相通。因此應(yīng)采用更安全的儀表、閥門設(shè)計(jì)和報(bào)警系統(tǒng),例如禁止在管路已接通的情形下轉(zhuǎn)換落錘式盲板閥的位置,以避免因誤操作而導(dǎo)致事故發(fā)生。

(2)應(yīng)設(shè)置可靠的報(bào)警系統(tǒng)和遠(yuǎn)程控制系統(tǒng),以便能夠在緊急情況下及時(shí)采取合適的手段進(jìn)行事故處理。

(3)對(duì)于類似的重大危險(xiǎn)源,應(yīng)對(duì)其工藝危害和火災(zāi)爆炸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量評(píng),采取必要的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施,并配置具有足夠消防處理能力的固定滅火系統(tǒng)和專業(yè)消防隊(duì)。

(4)庫(kù)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置書面的操作規(guī)程、事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急裝備,并對(duì)操作工進(jìn)行安全培訓(xùn)。

(5)應(yīng)定期檢查庫(kù)區(qū)包括防火堤、固定滅火系統(tǒng)、消防水池等設(shè)施的有效性。

(6)應(yīng)避免出現(xiàn)操作工單人操作或長(zhǎng)期疲勞工作的情形,盡可能減少誤操作的發(fā)生。