2020年6月27日10時(shí)17分，位于佛山市順德區(qū)高新區(qū)西部啟動(dòng)區(qū)D-XB-10-03-A-04-2地塊項(xiàng)目8號(hào)樓在澆筑屋面構(gòu)造梁過程中發(fā)生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人受傷（以下簡(jiǎn)稱“6·27”較大事故）。

事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)同志對(duì)傷員救治和善后處置工作作出批示，市、區(qū)、鎮(zhèn)政府和相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織開展應(yīng)急救援工作。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)要求，佛山市人民政府成立由市紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、市場(chǎng)監(jiān)管局、司法局、總工會(huì)和順德區(qū)人民政府負(fù)責(zé)同志組成的事故調(diào)查組，對(duì)順德區(qū)“6·27”較大坍塌事故開展調(diào)查。調(diào)查組聘請(qǐng)專家并委托有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助開展調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、人員問詢、三維還原及技術(shù)分析、專家論證、查閱資料，查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因和暴露出的問題，總結(jié)了事故主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）工程項(xiàng)目概況

1.涉事地塊基本情況

事發(fā)地塊為順德高新區(qū)西部啟動(dòng)區(qū)D-XB-10-03-A-04-2地塊（以下簡(jiǎn)稱“涉事地塊”），占地面積280畝，總建筑面積約56萬平方米，將建成集招商中心、高層廠房、公寓及員工宿舍為一體的先進(jìn)廠房區(qū)。

項(xiàng)目分三期建設(shè)，目前在建的為一期工程（二、三期工程尚未開建），投資建設(shè)單位為佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司。一期工程建設(shè)1號(hào)至10號(hào)辦公樓和廠房，分A、B兩標(biāo)。A標(biāo)包含1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)、8號(hào)、9號(hào)樓，由廣東大城建設(shè)集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)施工建設(shè)；B標(biāo)包含4號(hào)、5號(hào)、6號(hào)、7號(hào)、10號(hào)樓，由中建四局負(fù)責(zé)施工建設(shè)。

2019年4月29日，佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司取得涉事地塊規(guī)劃許可證（地字第440606201900036號(hào)）。

2019年5月9日，佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司取得涉事地塊不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證（不動(dòng)產(chǎn)單元號(hào)：440606 610520 GB00048 W00000000）。

2.涉事工地審批情況

2019年9月20日，佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證（建字第440606201909035號(hào)），建設(shè)項(xiàng)目為2-3號(hào)樓、8-9號(hào)樓。

2019年10月31日，佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司取得建筑工程施工許可證（編號(hào)440606201910310301），工程為2-3號(hào)樓、8-9號(hào)樓。建設(shè)規(guī)模126115.94平方米/8層;合同價(jià)格：16488.3535萬元。

2020年4月7日，佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司辦理2-3號(hào)樓、8-9號(hào)樓建設(shè)工程規(guī)劃許可變更，變更圖紙44張。

2020年4月21日，佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司辦理建筑工程施工許可證變更。其中涉事8號(hào)樓建筑面積進(jìn)行了變更，從原來的50808.6平方米變更為51219.37平方米。

3.涉事8號(hào)樓工程概況

8號(hào)樓分南北兩座，中間通過二層平臺(tái)聯(lián)結(jié)，變更前建筑面積50808.6平方米，變更后建筑面積為51219.37平方米，總高41.4米，共8層，首層高6.45米，二層至七層高4.5米/層，八層高4.55米。涉事坍塌的屋面構(gòu)造梁柱總高3.6米，框架結(jié)構(gòu)類型，施工時(shí)設(shè)一條后澆帶。8號(hào)樓于2019年10月31日開工建設(shè)，2020年6月2日、3日和10日、12日分四次完成屋面封頂，原計(jì)劃2020年12月4日竣工。

（二）有關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位情況  

涉事工地建設(shè)單位為佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司[]（以下簡(jiǎn)稱“宏鉅公司”），持有《中華人民共和國(guó)房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書》[]。宏鉅公司2018年10月10日競(jìng)得涉事地塊使用權(quán)；2019年8月宏鉅公司以費(fèi)率招標(biāo)方式[]，確定結(jié)算綜合單價(jià)進(jìn)行項(xiàng)目招標(biāo)。

2.施工單位情況

廣東大城建設(shè)集團(tuán)有限公司[]（以下簡(jiǎn)稱“大城公司”），持有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》[]、持有廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》[]、持有湛江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》[]、持有廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳《安全生產(chǎn)許可證》[]。 

2019年8月27日，大城公司與宏鉅公司簽訂廣東省建設(shè)工程標(biāo)準(zhǔn)施工合同，承包涉事地塊項(xiàng)目2-3號(hào)樓，8-9號(hào)樓建設(shè)項(xiàng)目。[]工期從2019年10月31日開始施工至2020年12月4日竣工，總?cè)諝v天數(shù)400天，合同總價(jià)164050661.8元。大城公司按合同約定工期，于2019年10月底進(jìn)場(chǎng)施工。

3.監(jiān)理單位情況

廣東建友工程建設(shè)監(jiān)理有限公司[]（以下簡(jiǎn)稱“建友公司”），持有《中華人民共和國(guó)房地產(chǎn)建筑監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書》[]。2019年8月16日，建友公司與宏鉅公司簽訂建設(shè)工程監(jiān)理合同。監(jiān)理范圍包括涉事地塊一期項(xiàng)目所有工程監(jiān)理（需要專業(yè)監(jiān)理資質(zhì)監(jiān)理的分項(xiàng)工程除外），監(jiān)理服務(wù)期15個(gè)月。

4.設(shè)計(jì)單位情況

深圳機(jī)械院建筑設(shè)計(jì)有限公司[]（以下簡(jiǎn)稱“深圳機(jī)械院”），持有《中華人民共和國(guó)建筑設(shè)計(jì)企業(yè)資質(zhì)證書》[]。2019年7月28日，深圳機(jī)械院與宏鉅公司簽訂建筑全過程設(shè)計(jì)及顧問服務(wù)合同。合同約定，深圳機(jī)械院負(fù)責(zé)涉事工地的概念設(shè)計(jì)階段、方案設(shè)計(jì)階段、初步設(shè)計(jì)階段、施工圖設(shè)計(jì)階段、立面深化設(shè)計(jì)階段、專項(xiàng)設(shè)計(jì)配合及銷售附圖設(shè)計(jì)階段、施工配合階段的設(shè)計(jì)及顧問工作。

5.審圖單位情況

廣東建同工程技術(shù)咨詢有限公司順德分公司[]（以下簡(jiǎn)稱“建同”公司），于2019年8月5日與宏鉅公司簽訂建設(shè)工程施工圖審查合同，負(fù)責(zé)承擔(dān)涉事工地施工圖審查。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況

涉事8號(hào)樓東、西面是施工通道，南、北面是在建工地。8號(hào)樓分南樓和北樓，南北樓之間由一條寬16米的二層平臺(tái)連接。二層平臺(tái)東側(cè)設(shè)有一臺(tái)塔式吊機(jī)。8號(hào)樓北樓四周搭設(shè)有外腳手架，涉事坍塌的屋面構(gòu)造梁梁面距地面41.1米，該梁在澆筑（8-7）軸×（8-J）~(8-N)軸混凝土施工過程中模板支架失穩(wěn)（模板支架約28米）向外側(cè)翻倒塌，倒塌的模板支架、外腳手架及4名操作工人跌落二層平臺(tái)，造成3人死亡、1人受傷，并導(dǎo)致二層平臺(tái)鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)破損約40平方米、平臺(tái)多處被擊穿。

（四）事故傷亡情況

事故共造成3人死亡、1人受傷，均為事故坍塌的屋面構(gòu)造梁澆筑混凝土的施工工人。

1.程宗全，男，1963年8月出生，四川省瀘州市瀘縣人，施工單位大城公司員工。事故中造成重型顱腦損傷，經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院全力搶救無效，于2020年6月27日17時(shí)30分死亡。

2.李忠林，男，1974年5月出生，四川省瀘州市瀘縣人，施工單位大城公司員工。事故中造成重型顱腦損傷，經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院全力搶救無效，于2020年6月27日20時(shí)00分死亡。

3.管支邊，男，1960年9月出生，湖南省衡陽(yáng)市祁東縣人，施工單位大城公司員工。事故中造成重型顱腦損傷，經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院全力搶救無效，于2020年6月27日21時(shí)20分死亡。

4.杜紅軍，男，1976年7月出生，四川省樂山市犍為縣人，施工單位大城公司員工。事故中因墜落受傷，送南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院全力搶救，后轉(zhuǎn)院至南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，傷勢(shì)穩(wěn)定，無生命危險(xiǎn)。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為467.205萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年6月27日上午8時(shí)15分許，順德新翔混凝土公司司機(jī)駕駛混凝土運(yùn)輸車到達(dá)事發(fā)8號(hào)樓施工工地。

9時(shí)40分許，大城公司混凝土班班長(zhǎng)李生海與混凝土施工工人陶明寬、李忠林、程宗全、杜紅軍、管支邊6人在8號(hào)樓頂樓開始為8號(hào)樓樓頂屋面構(gòu)造梁、柱澆筑混凝土。工人首先自西向東澆筑了4根柱子，然后自東向西分層澆筑屋面構(gòu)造梁。

10時(shí)15分許，第一車混凝土澆筑完畢，準(zhǔn)備開始澆筑第二車混凝土?xí)r，李生海發(fā)現(xiàn)剛澆筑的屋面構(gòu)造梁開展傾斜，便大聲呼喊其他人員趕快撤離。最終，只有站在距離外腳手架西北角較近的李生海和陶明寬撤離到了安全范圍?；炷凉と死钪伊帧⒊套谌?、杜紅軍、管支邊等四人隨模架及外腳手架一起掉落到8號(hào)樓二層平臺(tái)。

（二）事故應(yīng)急處置情況

1.事故接報(bào)及應(yīng)急處置情況

2020年6月27日10時(shí)15分，大城公司施工員黃小平發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后立即撥打120救助電話，現(xiàn)場(chǎng)安全員拉起警戒線。項(xiàng)目經(jīng)理助理常漢輝立即致電佛山分公司負(fù)責(zé)人齊華報(bào)告事故情況，并電話通知了區(qū)住建部門。齊華隨后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助進(jìn)行善后工作。

10時(shí)26分，杏壇鎮(zhèn)公安民警到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)維持秩序。10時(shí)33分，救護(hù)車抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，10時(shí)45分，消防救援隊(duì)抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急救治和現(xiàn)場(chǎng)處置?，F(xiàn)場(chǎng)對(duì)4名傷者施行緊急救治后送南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院搶救。17時(shí)30分，程宗全經(jīng)搶救無效死亡；20時(shí)00分，李忠林經(jīng)搶救無效死亡；21時(shí)20分，管支邊經(jīng)搶救無效死亡。杜紅軍經(jīng)救治傷情平穩(wěn)，無生命危險(xiǎn)。

2.地方政府和相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)情況

順德區(qū)黨委、政府接到事故信息報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織區(qū)、鎮(zhèn)公安、應(yīng)急、安監(jiān)、住建等部門按照職能職責(zé)，開展事故應(yīng)急處置工作。11時(shí)許，杏壇鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)率鎮(zhèn)應(yīng)急、安監(jiān)、公安、衛(wèi)計(jì)等部門趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，緊急組織開展傷員救治、現(xiàn)場(chǎng)警戒管控、維持秩序等工作。11時(shí)20分左右，區(qū)應(yīng)急、住建部門主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)率相關(guān)業(yè)務(wù)科室工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開展事故應(yīng)急處置工作，封鎖、查勘事故現(xiàn)場(chǎng)、詢問了解事故情況、要求涉事工地停工整頓、管控相關(guān)負(fù)責(zé)人以及協(xié)調(diào)處置善后相關(guān)工作。期間，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局分別向上級(jí)部門電話報(bào)告相關(guān)事故信息。12時(shí)許，順德區(qū)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮善后處置工作。13時(shí)許，市應(yīng)急部門主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)，市住建部門分管領(lǐng)導(dǎo)率相關(guān)科室到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，傳達(dá)市黨政主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)的指示，并指導(dǎo)事故救援和應(yīng)急處置工作以及開展事故調(diào)查前期工作。

當(dāng)天下午，市安委辦、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局聯(lián)合組織各區(qū)住建系統(tǒng)負(fù)責(zé)人召開事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，要求該起事故涉及的施工單位、監(jiān)理單位在我市的所有在建工程全部停工檢查，要求各區(qū)立即在建筑行業(yè)領(lǐng)域全面開展隱患大排查。

3.事故善后處置情況

順德區(qū)政府成立7個(gè)工作組，有序開展傷員救治、家屬安撫、工地排查等事故善后處置工作。

4.應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論

各級(jí)黨委、政府和相關(guān)部門決策科學(xué)合理，應(yīng)急機(jī)制及時(shí)有效，現(xiàn)場(chǎng)救援處置得當(dāng)，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，善后工作有序有效。

三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故直接原因

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、無人機(jī)航拍、三維建模及技術(shù)分析、對(duì)相關(guān)人員的談話問詢、查閱設(shè)計(jì)圖紙、對(duì)模板支撐系統(tǒng)實(shí)測(cè)實(shí)量以及聘請(qǐng)第三方技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)依據(jù)現(xiàn)行國(guó)家施工規(guī)范要求對(duì)事故屋面構(gòu)造梁模板支撐系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)分析、對(duì)屋面構(gòu)造梁設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行安全性復(fù)核驗(yàn)算等大量調(diào)查取證和分析論證工作，認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋菏┕挝淮钤O(shè)的8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁柱模板支架不合理，屋面構(gòu)造梁存在偏心現(xiàn)象而未采取有效防范措施，當(dāng)屋面構(gòu)造梁柱澆筑混凝土?xí)r，隨著荷載越來越大，產(chǎn)生的偏心力矩也越來越大，引起斜立桿失穩(wěn)導(dǎo)致模架向外傾覆倒塌。

具體分析如下：

1.模板支架受力分析

屋面構(gòu)造梁模板支架構(gòu)造明顯不合理（見圖4.1），現(xiàn)有構(gòu)造梁模板及梁實(shí)體結(jié)構(gòu)重心偏離了門架最外側(cè)支撐桿以外（見圖4.2），門式支撐架的實(shí)際作用達(dá)不到模板支架穩(wěn)定的預(yù)期效果，導(dǎo)致施工過程產(chǎn)生的荷載對(duì)門式支撐架產(chǎn)生了較大的偏心力矩，使偏心力矩變?yōu)橹饕赏鈧?cè)的鋼管斜立桿承受。

因外側(cè)鋼管斜立桿成了關(guān)鍵受力桿件，故對(duì)承擔(dān)主要偏心力矩的外側(cè)鋼管斜立桿進(jìn)行受力分析（見圖4.3）。

可見：施工荷載對(duì)斜立桿產(chǎn)生的豎向力N可分解為對(duì)斜立桿的軸心壓力N1與水平推力N2，水平推力N2對(duì)斜立桿底部產(chǎn)生向外轉(zhuǎn)動(dòng)的力矩，由于斜立桿上下均無設(shè)置可靠的桿件進(jìn)行連接，沒有平衡斜立桿轉(zhuǎn)動(dòng)的有效約束措施，僅靠斜立桿上下支撐點(diǎn)的摩擦力約束作用，極不可靠，當(dāng)上部澆筑混凝土?xí)r產(chǎn)生的荷載越來越大，力矩M也越來越大，大到一定程度，支撐點(diǎn)的摩擦約束失效，引起斜立桿失穩(wěn)。

當(dāng)外排斜立桿失穩(wěn)，偏心力矩由側(cè)向拉（撐）桿承受，并對(duì)其產(chǎn)生拉力，對(duì)側(cè)向拉（撐）桿進(jìn)行受力驗(yàn)算，按桿件間距按2.0m，梁混凝土按實(shí)際施工完成0.6m高進(jìn)行計(jì)算，驗(yàn)算結(jié)果，斜桿受到的拉力為2.87kN(約為287千克力）,現(xiàn)有拉（撐）桿僅使用幾根鐵釘和木板與鋼管連接（見圖4.4，圖4.5），連接處明顯不牢固，不可靠，不可能承受2.87kN的拉力，該斜向拉（撐）桿不起作用，不能起到防止梁模板側(cè)傾的作用。

2.模板支撐架倒塌原因分析

（1）由于屋面構(gòu)造梁截面及自重較大，且存在偏心的情況，梁外邊線外偏樓面200mm，現(xiàn)有模板支撐無施工方案，也未根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際條件進(jìn)行技術(shù)交底，現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)模板支撐時(shí)未對(duì)偏心情況采取合理有效解決方法，只簡(jiǎn)單的在門架支撐外側(cè)增加了一排鋼管斜立桿進(jìn)行處理，由于此方法不合理，使得附加的外排斜立桿承擔(dān)了主要的偏心力矩。由于外排鋼管斜立桿只單排獨(dú)立設(shè)置，斜立桿存在向外傾斜等不利因素，且外排立桿未按施工規(guī)范要求設(shè)置掃地桿以及縱橫向連接桿件等有效連接構(gòu)造措施，外排鋼管斜立桿也未與門式鋼管支撐架連成整體，梁模板側(cè)面斜向防傾拉（撐）桿設(shè)置不當(dāng)，連接不牢固、不可靠，基本上不起作用，模板支架沒有形成安全有效的側(cè)向支撐系統(tǒng)，整個(gè)模板支撐系統(tǒng)未形成安全穩(wěn)定的受力體系。

（2）當(dāng)屋面構(gòu)造梁進(jìn)行混凝土澆搗時(shí)，荷載對(duì)梁模板外側(cè)鋼管斜立桿產(chǎn)生偏心力矩，受力分析表明，上部荷載對(duì)斜立桿產(chǎn)生的水平推力對(duì)斜立桿底部產(chǎn)生向外轉(zhuǎn)動(dòng)的力矩，而由于斜立桿上下均無設(shè)置可靠的桿件進(jìn)行連接，沒有平衡斜立桿轉(zhuǎn)動(dòng)的有效約束措施，僅靠桿件支撐點(diǎn)的摩擦力提供約束，并不可靠，根本限制不了斜立桿的轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)上部澆筑混凝土?xí)r產(chǎn)生的荷載越來越大，產(chǎn)生的力矩也越來越大，到一定程度，支撐點(diǎn)提供的摩擦約束失效，引起斜立桿失穩(wěn)倒塌，斜立桿失穩(wěn)后模板及實(shí)體梁重心完全偏離模板支撐架之外，經(jīng)計(jì)算，此時(shí)偏心力矩對(duì)模板斜拉（撐）桿產(chǎn)生的拉力為2.87kN(約為287千克力），而模板側(cè)面的斜拉（撐）桿因構(gòu)造連接方式不當(dāng)，僅使用木板條與幾根鐵釘連接固定斜桿，此連接方式顯然不能承受所產(chǎn)生的拉力，起不到防止模板支架側(cè)傾的作用，導(dǎo)致梁模板及已澆搗的梁混凝土向外傾覆并帶動(dòng)模板支架整體向外倒塌，造成安全事故。

3.排除自然災(zāi)害因素造成事故

經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察，結(jié)合順德區(qū)地震局和順德區(qū)杏壇鎮(zhèn)高贊村委會(huì)自動(dòng)氣象站記錄，6月27日上午9時(shí)至11時(shí)，事發(fā)地天氣晴、無降水，氣溫31℃~34℃，偏西風(fēng)1~2級(jí)，無地震發(fā)生。排除因地震、惡劣天氣等自然災(zāi)害因素引發(fā)事故的可能性。

（二）事故間接原因

1.施工單位嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定

施工單位廣東大城建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗，[]，安全管理機(jī)構(gòu)與實(shí)際不符、[]安全管理混亂，日常管理工作實(shí)際由高中未畢業(yè)且不具備任何相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格和管理能力[]的項(xiàng)目經(jīng)理助理常漢輝負(fù)責(zé)，安全管理工作實(shí)際由小學(xué)文化程度且不具備相應(yīng)安全管理能力的生產(chǎn)主管洪志明統(tǒng)籌，專職安全管理人員職責(zé)不明，工作隨意[]；沒有針對(duì)屋面構(gòu)造梁模板工程編制專項(xiàng)施工方案[]，且事后弄虛作假偽造專項(xiàng)施工方案應(yīng)對(duì)調(diào)查；隱患排查制度未落實(shí)，檢查流于形式，沒有發(fā)現(xiàn)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并及時(shí)消除[]；8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板工程驗(yàn)收程序流于形式，項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目經(jīng)理未按要求到現(xiàn)場(chǎng)參與驗(yàn)收，驗(yàn)收記錄弄虛作假[]；施工前，未對(duì)有關(guān)安全施工的技術(shù)要求作出詳細(xì)說明[]，沒有進(jìn)行方案交底，沒有進(jìn)行安全技術(shù)交底[]；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，教育培訓(xùn)檔案資料造假[]；施工方案審批表、施工日志等檔案資料弄虛作假[]。

2.監(jiān)理單位工作形同虛設(shè)

監(jiān)理單位廣東建友工程建設(shè)監(jiān)理有限公司對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗、安全管理混亂、安全生產(chǎn)檔案資料弄虛作假行為放任不管；對(duì)工程設(shè)計(jì)文件不熟悉[]，對(duì)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁施工涉及危大工程不清楚、不掌握；沒有發(fā)現(xiàn)并督促施工單位在8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁施工前編制危大工程專項(xiàng)施工方案；沒有認(rèn)真審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施是否符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)[]；沒有結(jié)合8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系危大工程編制監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，沒有對(duì)該危大工程施工實(shí)施專項(xiàng)巡視檢查[]；日常巡查沒有發(fā)現(xiàn)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并消除[]；對(duì)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁搭建的模板支撐體系驗(yàn)收流于形式，專業(yè)監(jiān)理工程師未按規(guī)定到場(chǎng)參與驗(yàn)收[]，監(jiān)理員對(duì)模板支撐體系存在的重大安全隱患視而不見，監(jiān)理形同虛設(shè)。

3.設(shè)計(jì)單位工作存在重大疏漏

設(shè)計(jì)單位深圳機(jī)械院建筑設(shè)計(jì)有限公司未在設(shè)計(jì)文件中注明8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁施工涉及危大工程，沒有提出保障工程施工安全的意見[]；未進(jìn)行設(shè)計(jì)交底，未針對(duì)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁向建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位作出特別說明。[]調(diào)查組聘請(qǐng)有關(guān)設(shè)計(jì)專家對(duì)屋面構(gòu)造梁、柱進(jìn)行復(fù)核計(jì)算，判定屋面構(gòu)架柱配筋設(shè)計(jì)不滿足正常使用及抗震設(shè)計(jì)受力要求。

4.建設(shè)單位未依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)

建設(shè)單位順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司沒有組織設(shè)計(jì)單位在設(shè)計(jì)文件中列出危大工程清單，也沒有要求施工單位完善危大工程清單，并明確相應(yīng)的安全管理措施[]；巡查檢查工作不細(xì)致、不認(rèn)真，沒有發(fā)現(xiàn)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系屬于危大工程，沒有發(fā)現(xiàn)模板支撐體系存在重大安全隱患[]；對(duì)施工、監(jiān)理單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力[]；對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗，安全管理混亂等問題置若罔聞，對(duì)監(jiān)理單位監(jiān)理工作流于形式缺乏監(jiān)督管理。

5.審圖單位把關(guān)不嚴(yán)

審圖單位廣東建同工程技術(shù)咨詢有限公司順德分公司對(duì)設(shè)計(jì)文件沒有認(rèn)真進(jìn)行審查，對(duì)施工圖紙未標(biāo)明涉及危大工程部位和環(huán)節(jié)的情況沒有提出審查意見，審圖過程中也沒有發(fā)現(xiàn)屋面構(gòu)造梁施工涉及危大工程[]，沒有發(fā)現(xiàn)屋面構(gòu)架柱配筋設(shè)計(jì)不滿足正常使用及抗震設(shè)計(jì)受力要求。

6.行業(yè)主管部門履職不到位

順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局未依法履職。[]對(duì)施工單位日常監(jiān)督檢查流于形式，對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗、安全管理混亂的情況監(jiān)管不到位，對(duì)安全生產(chǎn)檔案資料弄虛作假現(xiàn)象失察[][]；河源龍川“5·23”較大事故發(fā)生后，雖然根據(jù)省、市有關(guān)文件要求[]，迅速制定了《佛山市順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局關(guān)于腳手架及模板支撐專項(xiàng)檢查的緊急通知》，但年中專項(xiàng)檢查沒有認(rèn)真結(jié)合該通知精神落實(shí)重大隱患檢查，專項(xiàng)檢查流于形式，沒有檢查模板支撐等重點(diǎn)內(nèi)容的情況下在檢查表中全部勾記“已檢查”，沒有發(fā)現(xiàn)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系存在重大安全隱患。

7.屬地有關(guān)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)日常服務(wù)管理不到位

順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)為更好服務(wù)企業(yè)，主動(dòng)承擔(dān)包括涉事工地在內(nèi)的管委會(huì)轄區(qū)范圍內(nèi)的項(xiàng)目巡查檢查，但檢查工作不到位，聘請(qǐng)的專家不具備相應(yīng)資質(zhì)能力，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患沒有函告行業(yè)主管部門，沒有督促企業(yè)及時(shí)消除安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，順德區(qū)“6·27”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任人員（2人）

1.常漢輝，男，漢族，1985年12月出生，群眾，高中文化程度，名義上是大城公司涉事工地項(xiàng)目經(jīng)理助理，但實(shí)際上負(fù)責(zé)涉事工地的日常施工管理工作。常漢輝不具備安全管理能力，無相關(guān)執(zhí)業(yè)資格及職稱證書[]，涉事工地安全管理混亂，安全管理機(jī)構(gòu)與實(shí)際不符[]，專職安全管理人員職責(zé)不明，工作隨意[]；沒有針對(duì)屋面構(gòu)造梁模板工程編制專項(xiàng)施工方案[]；隱患排查制度未落實(shí)，檢查流于形式，沒有發(fā)現(xiàn)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并消除[]；屋面構(gòu)造梁模板工程驗(yàn)收程序流于形式，驗(yàn)收記錄弄虛作假[]；施工前，未對(duì)有關(guān)安全施工的技術(shù)要求作出詳細(xì)說明[]，沒有進(jìn)行方案交底，沒有進(jìn)行技術(shù)交底[]；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，教育培訓(xùn)檔案資料造假[]；施工方案審批表、施工日志等檔案資料弄虛作假。常漢輝對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2020年7月 15日被公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，建議追究其刑事責(zé)任。

2.劉自力，男，漢族，1964年5月出生，中共黨員，建友公司監(jiān)理部經(jīng)理，涉事工地總監(jiān)理工程師。對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗[]、安全管理混亂[]、安全生產(chǎn)資料檔案弄虛作假[]等情況放任不管；對(duì)工程設(shè)計(jì)文件不熟悉[]；沒有發(fā)現(xiàn)并督促施工單位在8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁施工前編制危大工程專項(xiàng)施工方案[]；沒有認(rèn)真審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施是否符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)[]；沒有結(jié)合8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系危大工程編制監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，沒有對(duì)該危大工程施工實(shí)施專項(xiàng)巡視檢查[]；日常巡查沒有發(fā)現(xiàn)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并消除[]，監(jiān)理形同虛設(shè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重大責(zé)任，建議追究其刑事責(zé)任。

（二）建議立案?jìng)刹槿藛T（2人）

1.林正元，男，漢族，1980年月出生，群眾，大城公司涉事工地項(xiàng)目經(jīng)理。長(zhǎng)期不在崗，沒有依法履行安全生產(chǎn)有關(guān)職責(zé)[]，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公安機(jī)關(guān)對(duì)其涉嫌刑事犯罪行為立案?jìng)刹椤４渌痉ǔ绦蚪K結(jié)后，由佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法處理其行政違法責(zé)任[]。

2.吳偉文，男，漢族，1967年10月出生，中共黨員，大城公司涉事工地項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人。未針對(duì)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系編制危大工程專項(xiàng)施工方案[]，事后弄虛作假編造專項(xiàng)施工方案應(yīng)對(duì)調(diào)查；未按要求組織模板工程驗(yàn)收[]；施工前，沒有進(jìn)行方案交底[]，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公安機(jī)關(guān)對(duì)其涉嫌刑事犯罪行為立案?jìng)刹椤４渌痉ǔ绦蚪K結(jié)后，由佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法處理其行政違法責(zé)任。

（三）建議給予黨紀(jì)處分和責(zé)任追究人員（10人）

1.順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局負(fù)有相關(guān)責(zé)任人員（7人）

（1）霍兆華，男，漢族，1972年9月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局黨組書記、局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全面工作；其不正確履行職責(zé)，對(duì)建筑行業(yè)領(lǐng)域管理不到位，對(duì)業(yè)務(wù)科室未認(rèn)真履職失察。其對(duì)此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第三十條第二項(xiàng)之規(guī)定[]建議對(duì)其批評(píng)教育。

（2）王華翔，男，漢族，1968年2月出生，中共黨員，時(shí)任順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管建筑安全監(jiān)督科，現(xiàn)任佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建設(shè)工程消防監(jiān)管科科長(zhǎng)。其任順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局黨組成員、副局長(zhǎng)期間，不正確履行職責(zé)，對(duì)分管領(lǐng)域的工作管理不到位，對(duì)分管的科室未認(rèn)真落實(shí)日常監(jiān)督管理工作、專項(xiàng)檢查工作失察。其對(duì)此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第三十條第二項(xiàng)之規(guī)定建議予以誡勉。

（3）左英志，男，漢族，1971年7月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局建筑安全監(jiān)督科科長(zhǎng)，主持科室全面日常管理工作，統(tǒng)籌安監(jiān)1組（安監(jiān)1組負(fù)責(zé)杏壇片區(qū)，含涉事工程工地）施工安全監(jiān)督工作。其不正確履行職責(zé)，對(duì)安監(jiān)1組人員管理不嚴(yán)格，對(duì)他們的日常檢查工作流于形式失察；對(duì)專項(xiàng)檢查工作部署不周全，不細(xì)致，對(duì)專項(xiàng)小組未認(rèn)真落實(shí)重點(diǎn)檢查內(nèi)容失察。其對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十七條[]、第一百二十一條[]之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

（4）胡永佳，男，漢族，1968年1月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局建筑安全監(jiān)督科四級(jí)主任科員、安監(jiān)1組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)杏壇片區(qū)建筑施工安全進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。其不正確履行職責(zé)，帶隊(duì)對(duì)涉事工地日常監(jiān)督檢查流于形式，對(duì)涉事工地施工圖紙不熟悉，對(duì)設(shè)計(jì)文件發(fā)生變更后不知情；未對(duì)施工單位、監(jiān)理單位履職情況進(jìn)行有效監(jiān)督。其對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十七條、第一百二十一條、第一百二十二條[]之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（5）黎健坤，男，漢族，1962年7月出生，中共黨員，順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局建筑安全監(jiān)督科四級(jí)主任科員、安監(jiān)1組組員，根據(jù)組長(zhǎng)胡永佳安排對(duì)杏壇片區(qū)建筑施工安全進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。其不正確履行職責(zé)，對(duì)涉事工地日常監(jiān)督檢查流于形式，對(duì)涉事工地施工圖紙不熟悉，對(duì)設(shè)計(jì)文件發(fā)生變更后不知情；未對(duì)施工單位、監(jiān)理單位履職情況進(jìn)行有效監(jiān)督。其對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十七條、第一百二十一條、第一百二十二條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

（6）陳彥勛，男，漢族，1979年6月出生，群眾，順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局建筑安全監(jiān)督科二級(jí)科員，安監(jiān)1組組員，根據(jù)組長(zhǎng)胡永佳安排對(duì)杏壇片區(qū)建筑施工安全進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。其不正確履行職責(zé)，對(duì)涉事工地日常監(jiān)督檢查流于形式，對(duì)涉事工地施工圖紙不熟悉，對(duì)設(shè)計(jì)文件發(fā)生變更后不知情；未對(duì)施工單位、監(jiān)理單位履職情況進(jìn)行有效監(jiān)督。其對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條[]之規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。

（7）陳偉求，男，漢族，1978年5月出生，群眾，順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局建筑安全監(jiān)督科政府雇員，2020年6月17日對(duì)涉事工地開展專項(xiàng)檢查時(shí)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。其不正確履行職責(zé)，對(duì)涉事工地現(xiàn)場(chǎng)施工情況不了解，現(xiàn)場(chǎng)檢查隨意；沒有按照專項(xiàng)檢查的重點(diǎn)內(nèi)容對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的模板支撐進(jìn)行全面檢查，沒有發(fā)現(xiàn)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系這一重大安全隱患；對(duì)安全生產(chǎn)檔案資料檢查不細(xì)致、不認(rèn)真，沒有發(fā)現(xiàn)弄虛作假的現(xiàn)象。其對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，建議對(duì)其批評(píng)教育，2020年年度考核不得評(píng)為優(yōu)秀。

2.順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)相關(guān)人員（3人）

（1）張志永，男，漢族，1976年2月出生，中共黨員，2016年3月任順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)副主任，分管用地管理局。其不正確履行職責(zé)，沒有指導(dǎo)用地管理局建立完善有效的協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作機(jī)制，使監(jiān)督檢查工作流于形式。其對(duì)此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第三十條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其批評(píng)教育。

（2）譚堯毅，男，漢族，1979年8月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)用地管理局局長(zhǎng)（事業(yè)編制），用地管理局負(fù)責(zé)對(duì)高新區(qū)范圍內(nèi)非財(cái)政性投資的企業(yè)、在建工地進(jìn)行協(xié)調(diào)和監(jiān)督。其不正確履行職責(zé)，對(duì)工程項(xiàng)目進(jìn)行協(xié)調(diào)和監(jiān)督的工作機(jī)制不完善，監(jiān)督檢查工作流于形式：聘請(qǐng)的日常監(jiān)督檢查的專家不具備相應(yīng)資質(zhì)能力，未將監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的在建工地安全隱患問題移交相關(guān)職能部門。其對(duì)此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》第三十條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議予以誡勉。

（3）周樸，男，漢族，1981年12月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)用地管理局四級(jí)調(diào)研員，主要負(fù)責(zé)對(duì)高新區(qū)范圍內(nèi)的企業(yè)、在建工地進(jìn)行監(jiān)督檢查。其不正確履行職責(zé)，監(jiān)督檢查工作流于形式，未將監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的在建工地安全隱患問題移交相關(guān)職能部門；弄虛作假，向事故調(diào)查組提交資料之前，授意他人和參與在相關(guān)安全檢查材料上虛假簽名，應(yīng)對(duì)調(diào)查。其對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十七條、第一百二十二條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

3.其他責(zé)任人員（1人）

何滿華，男，漢族，1965年4月出生，群眾，建筑領(lǐng)域?qū)＜?，參?020年6月17日對(duì)涉事工地開展專項(xiàng)檢查。其現(xiàn)場(chǎng)檢查隨意，沒有按照專項(xiàng)檢查的重點(diǎn)內(nèi)容對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的模板支撐進(jìn)行全面檢查，沒有發(fā)現(xiàn)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁模板支撐體系這一重大安全隱患。其對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，建議行業(yè)主管部門對(duì)其批評(píng)教育。

（四）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議

1.廣東大城建設(shè)集團(tuán)有限公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議佛山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)大城公司[]及其主要負(fù)責(zé)人黃立軍（總經(jīng)理，主持公司全面工作）實(shí)施行政處罰[]，并按有關(guān)規(guī)定將該公司及黃立軍納入全國(guó)安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理[]；對(duì)大城公司常務(wù)副總經(jīng)理兼珠三角片區(qū)公司總經(jīng)理、佛山分公司經(jīng)理齊華實(shí)施行政處罰[]。

2.廣東建友工程建設(shè)監(jiān)理有限公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議佛山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，對(duì)建友公司[]及其主要負(fù)責(zé)人黃繼強(qiáng)（法定代表人、總經(jīng)理，主持公司全面工作）實(shí)施行政處罰[]，并按有關(guān)規(guī)定將該公司及黃繼強(qiáng)納入全國(guó)安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。[]

3.深圳機(jī)械院建筑設(shè)計(jì)有限公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議佛山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，對(duì)深圳機(jī)械院[]及其主要負(fù)責(zé)人王忠禮（法定代表人兼總經(jīng)理）[]實(shí)施行政處罰，并按有關(guān)規(guī)定將該公司及王忠禮納入全國(guó)安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理[]。

4.佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司未依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，建議佛山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，對(duì)宏鉅公司[]及其主要負(fù)責(zé)人李文杰（法定代表人、總經(jīng)理，主持公司全面工作）[]實(shí)施行政處罰。

（五）其他建議

1.責(zé)令順德區(qū)人民政府向佛山市人民政府作深刻書面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，杜絕同類事故發(fā)生。

2.建議佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局根據(jù)《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工圖設(shè)計(jì)文件審查管理辦法》（中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部令第46號(hào)）對(duì)審圖單位廣東建同工程技術(shù)咨詢有限公司順德分公司審圖把關(guān)不嚴(yán)的情況作出處理。[]

五、事故的主要教訓(xùn)

（一）參建各方重生產(chǎn)輕安全，安全管理缺失缺位

設(shè)計(jì)單位未標(biāo)注危大工程，未提出技術(shù)交代，甚至設(shè)計(jì)的屋面構(gòu)造梁、柱不滿足正常使用及抗震設(shè)計(jì)受力要求；審圖單位把關(guān)不嚴(yán)，沒有發(fā)現(xiàn)上述嚴(yán)重問題；建設(shè)單位未依規(guī)定完善危大工程監(jiān)管，對(duì)施工、監(jiān)理各方違法和失職行為放任不管；監(jiān)理形同虛設(shè)；施工方嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)。在河源“5·23”事故之后，省市區(qū)多次提出防范遏制事故要求的情況下，參建各方依然置若罔聞，沒有引起警醒，沒有舉一反三吸取事故教訓(xùn)，種種不負(fù)責(zé)任的行為、職責(zé)的層層失守，使工作漏洞釀成重大隱患，重大隱患最終釀成了嚴(yán)重的事故。反映參建各方?jīng)]有牢固樹立安全發(fā)展理念，紅線意識(shí)淡薄，底線思維缺失。

（二）施工團(tuán)隊(duì)無知無能，脫離科學(xué)蠻做盲干

施工單位嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定，安全管理機(jī)構(gòu)與實(shí)際不符，安全管理混亂，項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗，項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人只有高中未畢業(yè)且不具備任何相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格和管理能力，安全管理工作由小學(xué)畢業(yè)且不具備相應(yīng)安全管理能力的人員負(fù)責(zé)統(tǒng)籌，現(xiàn)場(chǎng)專職安全員職責(zé)不明。對(duì)危大工程沒有編制專項(xiàng)施工方案，隱患排查制度未落實(shí)，重大安全隱患未得到消除。施工前沒有方案交底、沒有技術(shù)交底，對(duì)施工人員沒有教育培訓(xùn)。建筑施工本是技術(shù)要求極高、施工危險(xiǎn)性極強(qiáng)的行業(yè)領(lǐng)域，但施工方配置的人員明顯沒有與工作崗位相匹配的知識(shí)和能力，違法違規(guī)、罔顧實(shí)際、脫離科學(xué)、違反規(guī)程、不負(fù)責(zé)任，最終害己害人。

（三）危大工程失管漏管，隱患排查治理嚴(yán)重不到位

8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁施工涉及危大工程，但設(shè)計(jì)單位沒有在設(shè)計(jì)文件中注明，沒有提出保障工程施工安全的意見，未進(jìn)行設(shè)計(jì)交底，未向建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位作出特別說明。建設(shè)單位沒有組織設(shè)計(jì)單位列出危大工程清單，沒有要求施工單位完善危大工程清單并明確安全管理措施；日常巡查檢查中，沒有發(fā)現(xiàn)屋面構(gòu)造梁模板支撐體系屬于危大工程并存在重大安全隱患。監(jiān)理單位對(duì)工程設(shè)計(jì)文件不熟悉，不知道8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁施工涉及危大工程；沒有發(fā)現(xiàn)并督促施工單位在8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁施工前編制危大工程專項(xiàng)施工方案。施工單位對(duì)危大工程缺乏管理意識(shí)，沒有辨識(shí)8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁施工涉及危大工程并編審專項(xiàng)施工方案，在日常檢查中，沒有發(fā)現(xiàn)8屋面構(gòu)造梁模板支撐體系存在重大安全隱患并及時(shí)消除。反映參建各方對(duì)危大工程認(rèn)知不足，危大工程被當(dāng)作一般工程對(duì)待；管理混亂，放任重大安全隱患存在。屬于危大工程的8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁支撐體系始終處于失管狀態(tài)，隱患未能得到及時(shí)消除帶來嚴(yán)重后果。

（四）監(jiān)管機(jī)制不完善，監(jiān)管部門職責(zé)未有效落實(shí)

8號(hào)樓屋面構(gòu)造梁屬于變更項(xiàng)目，監(jiān)管部門在變更許可前未形成有效的實(shí)質(zhì)審查機(jī)制，導(dǎo)致設(shè)計(jì)、審圖漏洞未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；在許可后，未形成有效的通告機(jī)制，導(dǎo)致監(jiān)管人員未能及時(shí)掌握了解工地變更情況，一定程度上形成了后續(xù)監(jiān)管的漏洞。此外，行業(yè)主管部門對(duì)涉事工地日常監(jiān)督檢查流于形式，負(fù)責(zé)該片區(qū)的監(jiān)管小組對(duì)涉事工地檢查了10次，沒有一次下達(dá)整改指令，對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在崗、安全管理混亂、檔案資料弄虛作假等現(xiàn)象失管失察。專項(xiàng)檢查對(duì)計(jì)劃中的檢查模板支撐體系等重點(diǎn)內(nèi)容只是抽查，工作不到位，流于形式。

六、事故防范措施建議

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念

各級(jí)人民政府要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神，進(jìn)一步健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制，夯實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”，厘清、明確各級(jí)各部門安全生產(chǎn)職責(zé)，建立科學(xué)合理的考核問責(zé)機(jī)制，確保安全生產(chǎn)紅線不可觸碰。順德區(qū)人民政府務(wù)必舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，深入開展事故警示教育，定期研判分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，真正把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體布局，整體謀劃、推進(jìn)、落實(shí)。順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局要結(jié)合安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)、七大行業(yè)專項(xiàng)整治工作，狠抓建筑施工領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治，對(duì)照“一圖兩清單”把方案和措施落細(xì)落實(shí)落具體；要全面深入排查工程建設(shè)領(lǐng)域存在的安全生產(chǎn)多發(fā)、共性問題，通過行業(yè)約談通報(bào)、誠(chéng)信加扣分、聯(lián)合懲戒、強(qiáng)化執(zhí)法力度等實(shí)招硬招提升企業(yè)整治重大隱患的自覺性。

（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

我市廣大建筑施工企業(yè)，特別是事故工程參建各方要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，反思事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全第一、生命至上的理念，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，充分認(rèn)識(shí)建筑行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)性，依法依規(guī)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“一線三排”[]工作機(jī)制。佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司要進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)承發(fā)包行為，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，依法依規(guī)履行告知備案職責(zé)和交底工作。廣東大城建設(shè)集團(tuán)有限公司要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)帶班制度，認(rèn)真遵守施工規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，全面實(shí)施全員教育制度，加大風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，將隱患當(dāng)事故對(duì)待，要實(shí)現(xiàn)對(duì)隱患發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)、整改、驗(yàn)收、公示全過程閉環(huán)管理。廣東建友工程建設(shè)監(jiān)理有限公司要嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé)，配備齊全具有相應(yīng)從業(yè)資格的監(jiān)理人員，編制有針對(duì)性、可操作性的監(jiān)理規(guī)劃和細(xì)則，加強(qiáng)巡視和旁站監(jiān)理，加強(qiáng)對(duì)施工過程重點(diǎn)部位和薄弱環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)控，對(duì)監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重安全隱患和問題，要立即責(zé)令施工單位整改并復(fù)查整改情況，對(duì)拒不整改的，要及時(shí)向行業(yè)主管部門報(bào)告。深圳機(jī)械院建筑設(shè)計(jì)有限公司、廣東建同工程技術(shù)咨詢有限公司順德分公司等有關(guān)單位要嚴(yán)格履行職責(zé)，加強(qiáng)和完善審核復(fù)核機(jī)制，堵塞工作漏洞。

（三）切實(shí)加強(qiáng)危大工程管理

我市廣大建筑施工企業(yè)，特別是事故工程參建各方，要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》，進(jìn)一步加強(qiáng)涉及危大工程的安全管控。佛山順德宏鉅科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司作為建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)完善危大工程清單及其安全管理措施，項(xiàng)目發(fā)生變更后必須重新組織參建單位會(huì)審、辨識(shí)危大工程和重大危險(xiǎn)源，并要求施工單位嚴(yán)格按照危大工程清單及其相應(yīng)的安全管理措施進(jìn)行施工。廣東大城建設(shè)集團(tuán)有限公司作為施工單位在危大工程施工前，要科學(xué)編制專項(xiàng)施工方案，并嚴(yán)格審核、論證；要完善危大工程清單審查工作機(jī)制、施工現(xiàn)場(chǎng)危大工程公告和警示機(jī)制，不折不扣落實(shí)方案交底和技術(shù)交底工作。廣東建友工程建設(shè)監(jiān)理有限公司作為監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)將危大工程列入監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，要針對(duì)工程特點(diǎn)、周邊環(huán)境和施工工藝，制定安全監(jiān)理工作流程、方法和措施，并監(jiān)督施工單位做到“不安全不施工、不科學(xué)不施工”。

（四）優(yōu)化完善監(jiān)管工作機(jī)制

順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局要吸取河源龍川“5·23”事故及本次事故教訓(xùn)，結(jié)合安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)、七大行業(yè)專項(xiàng)整治工作，狠抓建筑施工領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治，對(duì)照“一圖兩清單”把方案和措施落細(xì)落實(shí)落具體；要進(jìn)一步完善工程項(xiàng)目許可前審查和許可后通告工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)許可和監(jiān)管環(huán)環(huán)相扣，無縫對(duì)接，堵塞漏洞。全市各級(jí)住建管理部門要正確理解簡(jiǎn)政放權(quán)的含義，正確處理簡(jiǎn)政放權(quán)與安全生產(chǎn)的關(guān)系，明確任何流程簡(jiǎn)化的前提是對(duì)安全生產(chǎn)的保障，絕不能因簡(jiǎn)政放權(quán)對(duì)安全生產(chǎn)造成影響。要進(jìn)一步強(qiáng)化日常監(jiān)管，加強(qiáng)安全技術(shù)措施及派駐施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員的標(biāo)后檢查，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員與報(bào)建人員不一致的要嚴(yán)肅查處；要落實(shí)各方提交危大工程清單及相關(guān)的專項(xiàng)施工方案的制定，把危大工程作為日常監(jiān)管、安全巡查的重點(diǎn)，加大抽查頻次和力度，確保施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系和質(zhì)量技術(shù)安全體系落實(shí)到位；要加強(qiáng)行業(yè)信用管理，對(duì)設(shè)計(jì)、勘察、建設(shè)、施工、監(jiān)理、審圖等單位違反工作守則、違反法律法規(guī)的行為堅(jiān)決予以整治并落實(shí)信用懲戒。