張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司 

“9·14”較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2020年9月14日22時01分，位于甘肅高臺工業(yè)園區(qū)鹽池工業(yè)園（以下簡稱鹽池工業(yè)園）的張掖耀邦化工科技有限公司（以下簡稱耀邦公司）污水處理廠發(fā)生較大硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失450萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市政府批準，9月15日，成立了由市委常委、市政府常務(wù)副市長成廣平任組長，市應(yīng)急管理局、市工業(yè)和信息化局、市公安局、市人力資源和社會保障局、市生態(tài)環(huán)境局、市衛(wèi)生健康委、市總工會和高臺縣人民政府有關(guān)負責(zé)同志參加的張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請張掖市人民檢察院、張掖市紀委監(jiān)委派員參加，聘請省內(nèi)化工等方面專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

事故調(diào)查組認定，張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產(chǎn)安全事故是一起企業(yè)違法組織試生產(chǎn)，在廢水處理過程中違規(guī)操作，引起有毒氣體溢出富集導(dǎo)致人員中毒死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故單位概況

（一）事故單位基本情況

耀邦公司是一家從事生物化學(xué)農(nóng)藥及微生物農(nóng)藥制造企業(yè)，地處甘肅省張掖市高臺縣羅城鎮(zhèn)鹽池村境內(nèi)，座落于高臺工業(yè)園區(qū)鹽池工業(yè)園。該企業(yè)成立于2018年3月19日，注冊資本2000萬元人民幣，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人李豹，統(tǒng)一社會信用代碼：91620724MA74JOLN99，經(jīng)營范圍為：1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐、1000噸丙酰氯、1000噸2-甲基-5-丙?；秽?、3000噸苯甲酸甲酯、3000噸三苯基氯甲烷、1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生產(chǎn)與銷售?，F(xiàn)有員工72人，下設(shè)辦公室、財務(wù)科、生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、機電維修部、采購部、污水處理廠等7個部門。有主生產(chǎn)車間3個，分別為呋喃車間、三苯基氯甲烷車間和苯甲酸甲酯車間（發(fā)生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生產(chǎn)線布置在苯甲酸甲酯車間內(nèi)）。

1.原設(shè)計項目建設(shè)情況

2018年2月2日，該企業(yè)新建年產(chǎn)1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐等產(chǎn)品項目經(jīng)高臺縣工業(yè)和信息化局登記備案。2018年8月企業(yè)委托甘肅省建設(shè)項目咨詢中心有限公司對項目進行了安全評價，張掖市應(yīng)急管理局于2018年11月9日出具了《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全條件審查意見書》。2019年3月企業(yè)委托廣東政和工程有限公司對項目進行了安全設(shè)施設(shè)計，張掖市應(yīng)急管理局于2019年8月9日出具了《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查意見書》。2018年8月企業(yè)委托定西春曉環(huán)境工程有限公司編制了《環(huán)境影響報告書》，原張掖市環(huán)境保護局于2018年8月28日出具了環(huán)境影響報告書的批復(fù)。

該項目于2019年8月開始建設(shè)，11月中旬完成基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；11月23日，企業(yè)邀請專家組對項目《試生產(chǎn)方案》進行了審查，后因市場等多種因素影響，停止試生產(chǎn)。

2.改建項目建設(shè)情況

2020年4月該企業(yè)計劃在原廠區(qū)建設(shè)年產(chǎn)2500噸醫(yī)藥中間體項目，該項目于2020年4月22日經(jīng)高臺縣發(fā)展改革局登記備案。后由于建設(shè)規(guī)模發(fā)生變化，將2500噸醫(yī)藥中間體項目變更為1500噸醫(yī)藥中間體項目，2020年6月17日，高臺縣發(fā)展改革局重新對項目進行了登記備案，其間企業(yè)委托甘肅省建設(shè)項目咨詢中心有限公司對項目進行了安全評價，張掖市應(yīng)急管理局于2020年7月31日出具了《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全條件審查意見書》。2020年8月企業(yè)委托遼寧方大工程設(shè)計有限公司對項目進行了安全設(shè)施設(shè)計，張掖市應(yīng)急管理局于2020年8月17日出具了《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查意見書》。

2020年8月企業(yè)委托甘肅天辰環(huán)境工程有限公司編制了《環(huán)境影響報告書》，張掖市生態(tài)環(huán)境局于2020年8月26日邀請專家進行了評審，張掖市生態(tài)環(huán)境局目前尚未下發(fā)批復(fù)。

2020年5月企業(yè)委托甘肅省建設(shè)項目咨詢中心有限公司編制了《職業(yè)病危害預(yù)評價報告》，8月經(jīng)高臺縣衛(wèi)生健康局備案，職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計尚未結(jié)束，職業(yè)病危害控制效果評價尚未開始。

3.事故地點污水處理廠建設(shè)情況

耀邦公司污水處理廠于2019年11月建成，污水處理廠主要有1至7號廢水池、中和車間、三效蒸發(fā)車間及相應(yīng)的污水生化處理設(shè)施?，F(xiàn)1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項目完全利用原項目污水處理設(shè)施，此次事故發(fā)生在企業(yè)污水處理廠中和車間。

根據(jù)項目《環(huán)境影響評估報告》，企業(yè)污水處理設(shè)施已建成，現(xiàn)1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項目建成后利用原項目污水處理設(shè)施，采用中和+負壓蒸餾+三效蒸發(fā)后將尾氣引至1號車間（三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統(tǒng)）進行處理。根據(jù)現(xiàn)場勘查，三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統(tǒng)未投入使用，企業(yè)在原有污水處理中和車間內(nèi)新增引風(fēng)機一臺，對1至7號廢水池、中和車間中和釜、三效蒸發(fā)車間尾氣吸收管線進行了改造，在中和車間東側(cè)新增堿洗塔一座，尾氣引至堿洗塔進行處理。采用中和+負壓蒸餾+三效蒸發(fā)后將尾氣引至中和車間東側(cè)堿洗塔進行處理。

??? 4.工作時間及人員配置

??? 中和車間為兩班制24小時連續(xù)作業(yè)，白班工作時間為7時至19時；夜班工作時間為19時至次日7時。截止2020年9月14日，車間在冊員工7人，其中：負責(zé)人1名，工人6名。

??? 5.事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況

事故發(fā)生時現(xiàn)場共有員工3人，其中：帶班班長1人、跟班學(xué)習(xí)操作人員2人。

? 二、事故發(fā)生時間、地點及人員傷亡情況

（一）事故發(fā)生時間：2020年9月14日22時01分 。

 （二）事故地點：污水處理廠中和車間。

（三）人員傷亡情況：本次事故造成3人死亡。

?? 三、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年9月14日13時，污水處理廠廠長孫波安排吳升輝、劉文斌、萬積龍、安學(xué)軍4人檢修三效蒸發(fā)車間三樓蒸發(fā)器和樓頂風(fēng)機管道、閥門，14時30分三效蒸發(fā)車間開機運行。14時10分叉車司機孫學(xué)廷用叉車將2方桶（每桶250kg）鹽酸運至中和車間北側(cè)鹽酸泵旁。15時左右孫波使用橡膠管將中和車間原蒸鎦釜部分鹽酸引入6號廢水收集池。

19時18分，夜班工人萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌接班；19時39分，萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌對6號廢水池進行液位檢測和PH值測定，并對放酸管進行檢查，打開放酸閥后返回三效蒸發(fā)車間。

21時57分監(jiān)控錄像顯示，6號廢水池有白色霧狀氣體溢出向并西北方向擴散，21時58分散去。

22時01分，劉文斌、萬玉蓮、蘇瑜從三效蒸發(fā)車間依次進入中和車間后，萬玉蓮先暈倒，劉文斌快速從中和車間北門跑出后暈倒在中和車間與三效蒸發(fā)車間之間的過道處，蘇瑜從中和車間南門跑出后二次進入車間試圖對萬玉蓮施救，隨即倒在車間內(nèi)南門右側(cè)。

22時46分，公司安全環(huán)保部員工金東京巡檢時發(fā)現(xiàn)暈倒的劉文斌，立即打電話叫人救援，隨即將劉文斌運至中和車間北側(cè)路邊進行施救。

23時50分，企業(yè)組織人員將萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌送至高臺縣人民醫(yī)院進行搶救。

（二）事故報告情況

14日22時46分，企業(yè)當(dāng)班安全員金東京在巡查時，發(fā)現(xiàn)暈倒在車間外的劉文斌，立即打電話叫人救援，隨即將傷員拉至車間北側(cè)路邊進行施救。

23時50分，企業(yè)組織人員將3人送至高臺縣人民醫(yī)院進行搶救，3人于2020年9月15日凌晨1時35分搶救無效死亡。

23時35分，耀邦公司王寶軍撥打高臺縣應(yīng)急管理局值班電話報告事故情況。

15日1時18分，高臺縣應(yīng)急管理局將事故發(fā)生情況上報市應(yīng)急管理局。

15日2時42分，市應(yīng)急管理局將事故情況分別上報省應(yīng)急管理廳和張掖市委、市政府。

（三）事故應(yīng)急救援情況

高臺縣人民政府接到事故報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，縣委書記劉偉紅、縣長張龍、常務(wù)副縣長向鈞、高臺工業(yè)園區(qū)管委會副主任張龍等領(lǐng)導(dǎo)迅速帶領(lǐng)有關(guān)部門負責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。張掖市礦山救護大隊?；分嘘牫鰟?6人、裝備器材20臺（套）投入事故救援工作。事故調(diào)查組認為事故應(yīng)急處置得當(dāng)，救援及時有力，未造成事故擴大，有效控制了事故發(fā)展態(tài)勢。

（四）善后處理情況

??? 高臺縣委、縣政府及有關(guān)部門全力做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?，按照善后安?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; line-height: 25.5px; letter-spacing: 0px; background-image: initial; background-position: initial; background-size: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial; font-family: 微軟雅黑;">“一對一”的要求，對遇難者家屬分步驟進行了心理疏導(dǎo)和安撫，全力開展善后工作。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

企業(yè)污水處理廠當(dāng)班人員違反操作規(guī)程將鹽酸快速加入含有大量硫化物的6號廢水池內(nèi)進行中和，致使大量硫化氫氣體短時間內(nèi)快速溢出，且當(dāng)班人員在未穿戴安全防護用品的情況下冒險進入危險場所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導(dǎo)致人員中毒，造成3人死亡。

（二）間接原因

1.企業(yè)層面（耀邦公司）

（1）未嚴格落實環(huán)境保護、職業(yè)病防護設(shè)施“三同時”制度。企業(yè)違反《環(huán)境保護法》第四十一條和《環(huán)境影響評價法》第二十五條規(guī)定，該項目環(huán)境影響評價文件未依法經(jīng)審批部門審查批準，擅自開工建設(shè)并投入使用；企業(yè)違反《職業(yè)病防治法》第十七條、第十八條規(guī)定，未組織編制職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計，在不具備職業(yè)危害防護條件的情況下，擅自試車。

（2）擅自改變生產(chǎn)廢水處理工藝和方式。未經(jīng)環(huán)境保護主管部門同意，企業(yè)負責(zé)人劉英、崔麗春及技術(shù)負責(zé)人周明華擅自決定變更廢水處理工藝，將尾氣處理工藝由利用1號車間尾氣處理系統(tǒng)處理改變?yōu)閷⑽矚庖林泻蛙囬g東側(cè)堿洗塔進行處理；項目設(shè)計生產(chǎn)廢水處理方式為污水處理中和車間中和釜反應(yīng)處理，但企業(yè)于2020年9月11日擅自將污水處理方式變更為廢水池中和處理。

? （3）安全設(shè)備的安裝、使用不符合法律法規(guī)規(guī)定。企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規(guī)定，污水處理廠中和車間內(nèi)未安裝有毒氣體檢測報警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、自動排風(fēng)機等安全設(shè)施，且車間外部安裝的視頻監(jiān)控設(shè)備損壞。尾氣管道上未裝設(shè)防止煙氣逆流的安全設(shè)施，致使硫化氫氣體經(jīng)尾氣管道倒灌進入污水處理中和車間，造成人員中毒。

? （4）違法組織試生產(chǎn)。企業(yè)違反《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法》（原國家安監(jiān)總局令第45號）第三條和第二十三條的規(guī)定，未組織專家對試生產(chǎn)（使用）條件進行確認，擅自于2020年8月中旬投料組織試生產(chǎn)；企業(yè)未對2020年9月13日專家提出的“SIS系統(tǒng)設(shè)施未安裝、消防控制系統(tǒng)未安裝、流量計未安裝、特種作業(yè)人員持證不足”等15條隱患問題進行徹底整改即違法組織試生產(chǎn)。

? （5）安全教育培訓(xùn)制度未落實。企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，未對從業(yè)人員進行全面、系統(tǒng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)；公司采購部主任林雪峰在新員工招錄過程中未嚴格審核招錄人員學(xué)歷水平等資格，且錄用后未及時向公司安全環(huán)保部提出培訓(xùn)建議；公司安全環(huán)保部部長金奎宗明知新入職員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格，擅自安排新入職員工上崗作業(yè)；污水處理廠崗位操作工對操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，未佩戴防毒面具進入污水處理中和車間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

? （6）安全風(fēng)險辨識防控措施落實不嚴。企業(yè)對污水處理廠等重要部位的安全風(fēng)險辨識不全面，企業(yè)安全管理人員、崗位操作工均對硫化氫氣體泄漏等危害及應(yīng)急處置方案了解不全面；安全風(fēng)險防控能力不足，在發(fā)現(xiàn)污水處理池多次出現(xiàn)白色霧狀氣體異常溢出現(xiàn)象的情況下未及時處置，未分析問題產(chǎn)生的根本原因并進行整改；崗位操作工在便攜式有毒可燃氣體報警儀持續(xù)報警的情況下依然進入污水處理中和車間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（7）隱患排查治理不徹底。企業(yè)未嚴格落實《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》，隱患排查不徹底，未把省、市、縣安全生產(chǎn)大檢查和危險化學(xué)品安全三年專項整治行動的具體要求落實到建設(shè)、生產(chǎn)過程中，致使隱患和問題長期存在，企業(yè)長期“帶病運行”。

?? ?（8）安全管理職責(zé)不落實。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全生產(chǎn)職責(zé)不清；規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程不健全；員工招錄過程中未嚴格審查從業(yè)人員資格。企業(yè)設(shè)備、工藝、安全管理差，操作規(guī)程內(nèi)容簡單，操作性差，沒有詳細的操作步驟和調(diào)控要求；操作記錄流于形式，裝置參數(shù)記錄簡單；中控室經(jīng)常人為關(guān)閉可燃、有毒氣體報警，對各項報警習(xí)以為常，監(jiān)控攝像頭不能對生產(chǎn)裝置實施有效監(jiān)控。

??? （9）應(yīng)急處置不到位。中控室值班人員未認真履行崗位職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)6號廢水池有大量白色霧狀氣體溢出的異?，F(xiàn)象，致使未及時采取應(yīng)急措施導(dǎo)致事故發(fā)生；未及時啟動生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急救援行動遲緩，處置不科學(xué)、救援不及時。

2.部門層面

高臺縣工業(yè)園區(qū)管理委員會：未嚴格按照“三管三必須” 和屬地監(jiān)管的要求履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；對耀邦公司違反國家安全生產(chǎn)、環(huán)境保護、職業(yè)健康法律法規(guī)的行為失察；未嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，對安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、執(zhí)法不落實等問題未予以重視和解決；未認真落實危險化學(xué)品安全三年專項整治行動工作要求；未認真吸取轄區(qū)內(nèi)甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患；未對鹽池工業(yè)園內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)進行深入、細致的隱患排查；對試生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)危險危害的防范意識不強，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)違規(guī)試生產(chǎn)、違規(guī)處理廢水的問題，未督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺分局：按照“三定”規(guī)定，應(yīng)當(dāng)貫徹執(zhí)行國家和省生態(tài)環(huán)境法律、法規(guī)、方針、政策和基本制度，負責(zé)全縣化學(xué)品等污染防治的監(jiān)督管理，承擔(dān)項目環(huán)境影響評價工作，負責(zé)縣轄區(qū)內(nèi)生態(tài)環(huán)境保護綜合行政執(zhí)法檢查工作。但未監(jiān)督企業(yè)嚴格落實污染防治措施“三同時”制度；未發(fā)現(xiàn)和糾正耀邦公司污水處理系統(tǒng)不按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)保竣工驗收程序即投入運行等問題；未嚴格履行生態(tài)環(huán)境保護綜合行政執(zhí)法檢查職責(zé)，對耀邦公司污水處理廠的污水排放情況失察，未按要求對耀邦公司生產(chǎn)污水處理設(shè)施設(shè)備的運行及達標(biāo)情況、廢水排放情況進行檢查監(jiān)測，2019年12月31日，對耀邦公司“污水處理站設(shè)施運行效果較差，處理后的生產(chǎn)廢水存放于收集池內(nèi)有氣味散發(fā)，造成或者可能造成嚴重大氣污染”的違法行為作出了查封決定（張環(huán)高查字〔2019〕8號），但未及時跟進督促企業(yè)徹底整改問題隱患；在明知該企業(yè)污水處理設(shè)施未經(jīng)竣工驗收而投入使用的情況下，未按照《環(huán)境影響評價法》第三十一條、《建設(shè)項目環(huán)境保護管理條例》第二十三條的規(guī)定及時制止并糾正該違法行為，直至事故發(fā)生；未嚴格開展對耀邦公司的環(huán)保設(shè)施檢查，企業(yè)現(xiàn)1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項目污水處理設(shè)施系在原項目已建成的污水處理中和車間內(nèi)新增引風(fēng)機一臺，中和車間東側(cè)新增堿洗塔一座，對1至7號廢水池、中和車間中和釜、三效蒸發(fā)車間尾氣吸收管線進行了改造，雖然多次對該企業(yè)進行執(zhí)法檢查，但均未按照《環(huán)境影響評價法》第三十一條、《建設(shè)項目環(huán)境保護管理條例》第二十三條的規(guī)定，對企業(yè)擅自改變污水處理設(shè)施的違法行為作出行政執(zhí)法決定，對項目建設(shè)嚴重失管失察。

高臺縣應(yīng)急管理局：按照“三定”規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法監(jiān)督檢查危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備、材料、勞動防護用品的安全生產(chǎn)管理工作，依法組織并指導(dǎo)監(jiān)督實施安全生產(chǎn)準入制度，依法行使安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職權(quán)。但未深刻吸取甘肅安隆科技有限公司 “4.29”事故教訓(xùn)，未指導(dǎo)監(jiān)督耀邦公司嚴格落實安全設(shè)施“三同時”制度；未按照國家和省市部署要求，扎實深入開展危險化學(xué)品安全專項整治三年行動；未嚴格履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)，督促指導(dǎo)高臺工業(yè)園區(qū)履行日常監(jiān)管職責(zé)不力。

高臺縣衛(wèi)生健康局：按照“三定”規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法開展職業(yè)病防治，負責(zé)用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和工程項目的職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查及監(jiān)督檢查。但未認真貫徹執(zhí)行國家職業(yè)病防治有關(guān)法律法規(guī)，雖然督促企業(yè)編制了該項目《職業(yè)病危害預(yù)評價報告》，但后續(xù)沒有持續(xù)跟進落實職業(yè)危害“三同時”工作；未按照《職業(yè)病防治法》第六十九條的規(guī)定，對企業(yè)違法行為及時作出處理，直至項目建成仍未督促企業(yè)編制職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計、進行職業(yè)病危害控制效果評價；未按照《用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作規(guī)范》第十一條第（六）項的要求對企業(yè)員工職業(yè)病防護用品配備、使用、管理情況進行有效監(jiān)督。

羅城鎮(zhèn)政府：未按照《安全生產(chǎn)法》第八條的規(guī)定，對鹽池工業(yè)園內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進行監(jiān)督檢查，未嚴格履行屬地監(jiān)管職責(zé)。

3.黨委、政府層面

高臺縣委、縣政府未嚴格貫徹落實國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)、環(huán)境保護的方針政策及法律法規(guī)，工業(yè)園區(qū)組織機構(gòu)設(shè)置不完整，人員配備不足，日常監(jiān)管缺失；對縣應(yīng)急管理局危險化學(xué)品安全監(jiān)管隊伍能力不足、力量薄弱，專業(yè)安全監(jiān)管人員配備不足等問題不重視；對工業(yè)園區(qū)安全、環(huán)保等監(jiān)管機構(gòu)不健全、制度不完善、設(shè)施不完備、監(jiān)管能力不足的問題未及時解決；對甘肅安隆科技有限公司“4.29”中毒事故調(diào)查報告提出的整改措施跟蹤不及時，落實不到位，致使同一地方、同類企業(yè)、同類事故反復(fù)發(fā)生；在督促監(jiān)管責(zé)任落實、全面加強安全風(fēng)險管控上存在不足；對張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺分局、工業(yè)園區(qū)管委會、縣應(yīng)急管理局、縣衛(wèi)生健康局、羅城鎮(zhèn)政府等單位未嚴格履行監(jiān)管職責(zé)的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9.14”較大中毒生產(chǎn)安全事故是一起企業(yè)有關(guān)負責(zé)人違反環(huán)境保護相關(guān)法律法規(guī)，在未經(jīng)設(shè)計、評估、批復(fù)的情況下，擅自改變廢水處理工藝，污水處理廠當(dāng)班人員違反操作規(guī)程作業(yè)致使廢水池大量有毒氣體溢出富集，且當(dāng)班工人在未穿戴安全防護用品的情況下冒險進入危險場所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導(dǎo)致人員中毒死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

?  對27名責(zé)任人員處理建議：因在事故中死亡免于追究責(zé)任1人，移交司法機關(guān)3人，給予行政處罰2人，責(zé)令事故企業(yè)作出開除處理3人；給予政務(wù)記大過2人，政務(wù)記過5人，政務(wù)警告3人，誡勉談話6人，作出書面檢查2人。

（二）對事故責(zé)任單位的行政處罰及處理建議

1.耀邦公司安全管理混亂，未嚴格落實安全設(shè)施、污染防治措施和職業(yè)病防護設(shè)施“三同時”制度，擅自改變生產(chǎn)廢水處理方式，未落實安全教育培訓(xùn)制度，未嚴格組織安全風(fēng)險辨識防控及隱患排查治理，應(yīng)急處置流于形式，安全設(shè)備的安裝、使用不符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議由張掖市應(yīng)急管理局對該公司處以99萬元罰款。同時依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》的規(guī)定，將該企業(yè)及其有關(guān)人員納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒對象。

2.建議由張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺分局、高臺縣衛(wèi)生健康局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對該企業(yè)違法行為作出行政處罰。

3.責(zé)成高臺工業(yè)園區(qū)管理委員會、張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺分局、高臺縣應(yīng)急管理局、高臺縣衛(wèi)生健康局、羅城鎮(zhèn)政府向高臺縣委、縣政府作出書面檢查。

4.責(zé)成高臺縣委、縣政府及市應(yīng)急管理局向市委、市政府作出書面檢查。

六、事故防范及整改措施意見

（一）責(zé)令耀邦公司立即停止一切建設(shè)、試生產(chǎn)行為，嚴格按照國家關(guān)于建設(shè)項目安全設(shè)施、污染防治措施和職業(yè)病防護設(shè)施“三同時”的有關(guān)規(guī)定要求完善相關(guān)手續(xù)，組織對所有崗位安全風(fēng)險有害因素進行辨識評估，并對現(xiàn)行污水處理工藝組織分析、論證，同時邀請專家對企業(yè)安全生產(chǎn)條件進行評估確認，制定出切實可行的防范措施。以上問題整改完成后報高臺縣政府驗收，未經(jīng)驗收或驗收不合格不得擅自恢復(fù)生產(chǎn)。

??? ?（二）高臺工業(yè)園區(qū)要建立園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)行政許可、隱患排查治理、自動化控制、重大危險源管理、安全培訓(xùn)等方面的安全監(jiān)管信息檔案，督促企業(yè)把隱患排查治理作為安全生產(chǎn)風(fēng)險管理要素的重要內(nèi)容，建立健全全員參與的隱患排查治理工作制度，定期組織開展隱患排查治理，做到橫向到邊、縱向到底、全面覆蓋，確保各類安全生產(chǎn)隱患能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時整改，防止隱患演變?yōu)槭鹿?。對不符合安全生產(chǎn)要求，隱患嚴重而且難以整改的企業(yè)，要及時淘汰退出園區(qū)。?

（三）全市化工園區(qū)（張掖經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)循環(huán)經(jīng)濟示范園、高臺工業(yè)園區(qū)、民樂生態(tài)工業(yè)園區(qū)）要進一步規(guī)范建設(shè)和管理，配備滿足園區(qū)安全管理需要的人員，并有一定數(shù)量的具有化工安全生產(chǎn)實踐經(jīng)驗的人員，切實落實園區(qū)安全監(jiān)管責(zé)任。要針對甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企業(yè)人員素質(zhì)不能滿足精細化工崗位要求的問題，責(zé)成轄區(qū)企業(yè)立即清退高中文化程度以下的一線工作人員，堅決把從業(yè)人員學(xué)歷要求作為企業(yè)開工生產(chǎn)的剛性標(biāo)準。

（四）全市各工業(yè)園區(qū)要進一步強化紅線意識和底線思維，結(jié)合應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法改革實際，不斷完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè)，嚴格落實工業(yè)園區(qū)管理機構(gòu)職責(zé)，確保責(zé)有人負、事有人干。要切實按照安全生產(chǎn)職責(zé)，加強對園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查。嚴格園區(qū)企業(yè)準入，合理布局園區(qū)企業(yè)，特別要加強危險化學(xué)品建設(shè)項目源頭管控，堅決防止一些工藝落后的高風(fēng)險危險化學(xué)品和化工企業(yè)落地，對涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管危險化學(xué)品、重點監(jiān)管危險化工工藝、危險化學(xué)品重大危險源）的危險化學(xué)品建設(shè)項目，在立項階段要實施多部門聯(lián)合審批，新建危險化學(xué)品建設(shè)項目必須進入化工園區(qū)或化工集中區(qū)。要充分利用社會力量組建安全專家服務(wù)團隊，采取企業(yè)購買服務(wù)的方式，對全市現(xiàn)有危險化學(xué)品生產(chǎn)、存儲、經(jīng)營企業(yè)進行逐一排查，全面評估安全風(fēng)險，實施一企一策、精準治理，對存在問題隱患限期整改不到位的，該減產(chǎn)的減產(chǎn)、該停的停、該關(guān)的關(guān)，切實做到關(guān)閉取締一批、整改提升一批、鞏固發(fā)展一批。

?（五）全市各級各部門要按照法定職責(zé)和“三管三必須”的原則，主動作為，嚴格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，認真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》《環(huán)境保護法》《職業(yè)病防治法》《甘肅省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，以落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任為抓手，進一步嚴格執(zhí)法，加大執(zhí)法檢查力度，對“三同時”管理制度不落實、企業(yè)安全培訓(xùn)不到位、應(yīng)急演練不到位、違規(guī)試生產(chǎn)等違法違規(guī)行為要予以上限處罰，通過嚴管重罰大幅提高企業(yè)違法違規(guī)成本，逐步解決“政熱企冷”現(xiàn)象、企業(yè)主體責(zé)任落實“最后一公里”等問題，推動企業(yè)知責(zé)、明責(zé)、主動盡責(zé)，嚴格落實安全風(fēng)險防控、事故隱患排查治理各項措施。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入推進“以案釋法宣傳助推教育年”活動，組織開展各行業(yè)、各層級事故警示教育會，全面總結(jié)分析本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作中存在的問題和短板，研究制定符合實際的事故防范措施，健全完善安全生產(chǎn)管理制度，切實加強安全監(jiān)管，認真開展安全隱患排查治理，有效消除事故隱患，嚴密防范遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，為全市經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造安全平穩(wěn)的環(huán)境。