2020年1月14日，浙江杭州天子嶺循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園的餐廚（廚余）資源化利用工程4號(hào)厭氧罐，在施工過程中發(fā)生沼氣爆炸，造成3人死亡

近期杭州市應(yīng)急管理局公布的該起事故調(diào)查報(bào)告中指出，導(dǎo)致事故發(fā)生的點(diǎn)火源是電焊工吸煙產(chǎn)生的明火

調(diào)查報(bào)告原文摘錄

2020年1月14日12時(shí)45分許，位于拱墅區(qū)半山鎮(zhèn)石塘村的杭州市環(huán)境集團(tuán)有限公司（以下簡稱杭州環(huán)境集團(tuán)）天子嶺循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園的餐廚（廚余）資源化利用工程4號(hào)厭氧罐，在施工過程中發(fā)生沼氣爆炸（以下簡稱“1·14”爆炸事故），造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約748萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援處理及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月14日7時(shí)30分左右，潤成公司員工高坤林、吳興大、蔣小軍、莊建軍、柳國平、呂鎖慶等6人，到天子嶺循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園安裝厭氧罐頂正負(fù)壓保護(hù)器，作業(yè)人員將電焊機(jī)、切割機(jī)、不銹鋼管等設(shè)備和材料運(yùn)到厭氧罐區(qū)外道路上，而后蔣小軍、莊建軍、吳興大從4號(hào)厭氧罐開始，分別測量4號(hào)、3號(hào)、2號(hào)厭氧罐頂部正負(fù)壓保護(hù)器安裝尺寸，電焊工柳國平在厭氧罐區(qū)外道路上切割、焊接鋼管，呂鎖慶做輔工負(fù)責(zé)運(yùn)送材料，上午大約作業(yè)至11時(shí)30分。12時(shí)30分左右繼續(xù)施工作業(yè)，蔣小軍、莊建軍、吳興大到4號(hào)厭氧罐頂安裝正負(fù)壓保護(hù)器，12時(shí)45分左右，4號(hào)罐突然發(fā)生爆炸，罐頂被掀開，3名作業(yè)人員被爆炸氣流掀到約150米以外的山坡上，當(dāng)場死亡。

（二）應(yīng)急救援過程

1月14日下午1時(shí)左右，市應(yīng)急管理局接到市城投集團(tuán)電話報(bào)告：杭州環(huán)境集團(tuán)天子嶺循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園餐廚工程4號(hào)厭氧罐在施工過程中發(fā)生爆炸，造成3人死亡。

接報(bào)后，市應(yīng)急管理局、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市城管局、市總工會(huì)等部門相繼趕赴現(xiàn)場參與救援處置。為防止事故相鄰3座厭氧罐發(fā)生次生爆炸事故，1月15日，市應(yīng)急管理局請示省應(yīng)急管理廳緊急協(xié)調(diào)長興礦業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)及相關(guān)化工專家，到事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作。救援隊(duì)及時(shí)打開罐頂安裝孔，排放罐內(nèi)甲烷氣體，進(jìn)行送風(fēng)置換、灌水清洗、處理料倉存料，每間隔2小時(shí)監(jiān)測孔口甲烷氣體濃度，至1月23日21時(shí)40分，徹底消除事發(fā)現(xiàn)場安全隱患。

（三）善后處理情況

三、事故原因分析

經(jīng)調(diào)查分析：一是通過現(xiàn)場調(diào)查，根據(jù)氣象資料和詢問相關(guān)人員，排除雷電點(diǎn)火源可能。二是根據(jù)涉事厭氧罐電氣線路設(shè)備設(shè)施均按防爆要求布設(shè)，排除電氣漏放電點(diǎn)火源可能。三是涉事厭氧罐與基礎(chǔ)地基均有大量固定螺栓連接，接地導(dǎo)電符合要求，排除靜電累積造成點(diǎn)火源可能。四是3號(hào)厭氧罐頂部留存有zx7-400D型直流逆變弧焊機(jī)一臺(tái)、電焊護(hù)目鏡和部分電焊條，但未發(fā)現(xiàn)使用痕跡；對(duì)山體上發(fā)現(xiàn)疑似4號(hào)罐頂部的zx7-400D型直流逆變弧焊機(jī)勘察證實(shí)，該電焊機(jī)斷路器開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)有電源連接線；事發(fā)時(shí)未進(jìn)行電焊作業(yè)，可排除電焊點(diǎn)火源可能。五是在3號(hào)厭氧罐頂部發(fā)現(xiàn)利群牌香煙和紅色打火機(jī)，并從4號(hào)厭氧罐底部附近地面發(fā)現(xiàn)殘留煙頭，市公安局DNA檢測報(bào)告證實(shí)煙頭生物遺留屬于死者蔣小軍。經(jīng)詢問證實(shí)，死者莊建軍在抵達(dá)杭州當(dāng)晚購買該品牌香煙，事發(fā)當(dāng)天在現(xiàn)場進(jìn)行了分發(fā)。死者蔣小軍、莊建軍、吳興大均有抽煙習(xí)慣。綜上分析認(rèn)為：在排除了其余四種點(diǎn)火源的可能性后，導(dǎo)致事故發(fā)生的點(diǎn)火源可能性僅剩一種，即吸煙產(chǎn)生的明火。

（一）直接原因

維爾利集團(tuán)負(fù)責(zé)施工安裝4號(hào)厭氧罐體設(shè)備過程中，在未完成罐頂正負(fù)壓保護(hù)器安裝情況下，加入具有厭氧菌成分污泥活性物進(jìn)行試運(yùn)行，導(dǎo)致在罐內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生甲烷（沼氣）集聚，與空氣混合形成爆炸性氣體并達(dá)到爆炸極限，遇現(xiàn)場作業(yè)人員吸煙產(chǎn)生明火引發(fā)爆炸事故。

（二）間接原因

1.維爾利集團(tuán)、盛裕環(huán)保、潤成科技等施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

（1）違規(guī)發(fā)包。維爾利集團(tuán)將專業(yè)承包項(xiàng)目發(fā)包給無資質(zhì)的設(shè)備安裝單位盛裕環(huán)保，盛裕環(huán)保又將設(shè)備安裝指定給同樣無資質(zhì)的潤成環(huán)境科技公司。

（2）施工組織管理不嚴(yán)格。維爾利集團(tuán)未按設(shè)計(jì)方案完成罐體安全附件安裝，便注入污泥活性物，形成邊馴化邊安裝附件的交叉作業(yè)環(huán)境，人為造成安全隱患；在組織安裝時(shí)，未根據(jù)危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境制定專項(xiàng)安裝方案，施工現(xiàn)場未配備安全管理人員，現(xiàn)場無組織指揮人員；聘用無資質(zhì)項(xiàng)目經(jīng)理負(fù)責(zé)工程管理；電焊工在危險(xiǎn)場區(qū)抽煙，冒險(xiǎn)作業(yè)。

（3）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位?，F(xiàn)場施工人員安全意識(shí)淡薄，維爾利集團(tuán)在明知厭氧罐內(nèi)存在沼氣遇明火容易發(fā)生爆炸的情況下，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，只用手機(jī)微信及口頭簡單交待，致使作業(yè)人員對(duì)現(xiàn)場危險(xiǎn)因素辯識(shí)不足。

2.浙江天成項(xiàng)目管理有限公司監(jiān)理工作職責(zé)不落實(shí)。

施工安全監(jiān)理不力，監(jiān)理工作職責(zé)形同虛設(shè)。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)維爾利集團(tuán)存在違規(guī)發(fā)包、更換聘用無資質(zhì)的項(xiàng)目經(jīng)理等問題；未有效督促施工單位按規(guī)定建設(shè)流程加入污泥混合物和落實(shí)危險(xiǎn)場區(qū)嚴(yán)禁吸煙等各項(xiàng)安全規(guī)章制度。

3.杭州環(huán)境集團(tuán)建設(shè)主體責(zé)任不落實(shí)。

杭州環(huán)境集團(tuán)未能有效督促各方履職盡職，組織隱患排查工作不力。未有效督促維爾利集團(tuán)及天成公司認(rèn)真履行職責(zé)和合同，對(duì)維爾利集團(tuán)違約分包、以包代管、更換聘用無資質(zhì)項(xiàng)目經(jīng)理、提前向厭氧罐內(nèi)加入污泥馴化處理等違規(guī)行為失察失管。

4.主管及行業(yè)部門安全工作管理、指導(dǎo)、督促不到位。

（1）市城投集團(tuán)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)及市政府相關(guān)部門要求不力，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目施工過程中存在的諸多違規(guī)問題失察失管。

（2）市建委，作為市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的主管部門，未認(rèn)真貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及市政府要求，對(duì)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)督促、指導(dǎo)不到位。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，杭州市環(huán)境集團(tuán)有限公司天子嶺循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園“1·14”爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位處理建議

1.潤成環(huán)境科技公司電焊工蔣小軍或莊建軍或普工吳興大，因吸煙產(chǎn)生明火點(diǎn)燃4號(hào)厭氧罐內(nèi)甲烷引發(fā)爆炸，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于以上3人均已在事故中死亡，故不予追究刑事責(zé)任。

（二）建議追究刑事責(zé)任人員

2.朱留華，維爾利集團(tuán)天子嶺餐廚環(huán)保工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,不認(rèn)真履行工作職責(zé)，施工安全管理不嚴(yán)格，事故隱患排查整治不到位，安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，未按設(shè)計(jì)安裝厭氧罐附件，未按規(guī)定程序向厭氧罐內(nèi)注入污泥，未落實(shí)安全技術(shù)交底，施工現(xiàn)場未配備安全管理人員，未安排專人組織指揮，危險(xiǎn)場區(qū)未禁止施工作業(yè)人員吸煙，對(duì)事故負(fù)有主要安全管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.史涌建，潤成環(huán)境科技公司天子嶺餐廚環(huán)保工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，無資質(zhì)證書，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，施工安全管理不嚴(yán)格，事故隱患排查整治不到位，安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，未落實(shí)安全技術(shù)交底；對(duì)新來的電焊作業(yè)人員未進(jìn)行必要的安全教育，未安排專人組織指揮，未有效督促落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)場區(qū)嚴(yán)禁抽煙等安全生產(chǎn)規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要安全管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

4.高瑞，盛裕環(huán)保公司實(shí)際控制人，履行工作職責(zé)不認(rèn)真，安全生產(chǎn)檢查不嚴(yán)格，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未有效督促落實(shí)安全技術(shù)交底，施工現(xiàn)場未配備安全管理人員，未安排專人組織指揮，未有效督促落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)場區(qū)嚴(yán)禁抽煙等安全生產(chǎn)規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

5.高坤林，盛裕環(huán)保公司天子嶺餐廚環(huán)保工程安裝班班長，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)，施工安全管理不嚴(yán)格，安全生產(chǎn)教育不到位，未有效制止作業(yè)人員在危險(xiǎn)場區(qū)吸煙的不安全行為，未對(duì)電焊工進(jìn)行必要的安全技術(shù)交底，對(duì)厭氧罐內(nèi)存有沼氣的危險(xiǎn)因素辨識(shí)不足，未采取有效安全防范措施，對(duì)事故負(fù)有直接安全管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。