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“9.24”較大生產(chǎn)安全責任事故調(diào)查報告

2020年9月24日9時23分許，上海耀嶸環(huán)?？萍加邢薰驹诤？谕⒀潘畡沼邢薰景咨抽T污水處理廠內(nèi)的污泥處理實驗項目發(fā)生閃爆事故，造成3人死亡、1人輕微傷，直接經(jīng)濟損失342.7萬元。

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.上海耀嶸環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q上海耀嶸公司），法定代表人許波，企業(yè)類型為責任有限公司，成立于2017年12月13日，統(tǒng)一社會信用代碼：91310115MA1H9KUGXG，注冊地址:上海市虹口區(qū)中山北二路1515號E段8層809室，經(jīng)營范圍包括:環(huán)?？萍?、節(jié)能科技、水處理科技、工業(yè)固體廢物無害化處理技術、工業(yè)廢氣處理技術、工業(yè)廢水處理技術、工業(yè)廢舊物資回收科技領域內(nèi)的技術服務、技術開發(fā)、技術轉(zhuǎn)讓、技術咨詢，污泥污水處理設備、環(huán)保設備的設計、研發(fā)、安裝、維保、銷售，城市生活垃圾服務，合同能源管理、環(huán)保設施運營管理機電安裝建設工程施工、環(huán)保建設工程專業(yè)施工、建筑裝飾裝修建設工程設計與施工，碳制品、五金交電、鍋材、建材、機電設備、電子產(chǎn)品、照明電器、化工原料及產(chǎn)品（除危險化學品、監(jiān)控化學品、民用爆炸物品、易制毒化學品）的銷售， 從事貨物及技術的進出口業(yè)務。

2.?？谕⒀潘畡沼邢薰荆ㄒ韵潞喎Q威立雅公司），法定代表人孫傳志，企業(yè)類型為有限責任公司（臺港澳與境內(nèi)合資），成立于2007年4月6日， 統(tǒng)一社會信用代碼：914601007987121617，注冊地址：?？谑泻５閸u沿江二西路22號，經(jīng)營范圍包括:生產(chǎn)、經(jīng)營自來水；生產(chǎn)、安裝、經(jīng)營維修供、排水管道；生產(chǎn)、經(jīng)營供排水材料以及設備；自來水二次加壓服務；各類市政公用工程的設計、施工業(yè)務；污水的處理服務；其他直接飲用水的生產(chǎn)和銷售、中水業(yè)務；與自來水以及污水處理相關的對外投資（包括收購、兼并和合資等方式）業(yè)務。

（二）事故相關人員情況

  1.許波，男，上海耀嶸環(huán)?？萍加邢薰痉ǘù砣?。

  2.袁志文，男，上海耀嶸環(huán)?？萍加邢薰竞？谖勰嗵幚韺嶒烅椖考夹g負責人。

  3.田剛，男，?？谕⒀潘畡沼邢薰究偨?jīng)理，日常生產(chǎn)經(jīng)營實際負責人。

  4.鐘華，男，?？谕⒀殴炯夹g副總監(jiān)。

  5.黃健，男，?？谕⒀殴景咨抽T污水處理廠廠長。

  6.趙春華，女，?？谕⒀殴靖笨偨?jīng)理，分管環(huán)保安全工作。

  7.黃輝，男，?？谕⒀殴经h(huán)保安全部經(jīng)理。

（三）事故項目基本情況

2019年9月27日，上海耀嶸公司（甲方）、威立雅公司（丙方）和同濟大學（乙方）三方簽訂為期一年的實驗項目協(xié)議，在威立雅公司內(nèi)（?？谑忻捞m區(qū)海甸六西路12號）建設高效濕式氧化（HEWAO）污泥處理技術示范基地實驗項目。三方約定，上海耀嶸公司（甲方）負責所有設備、設施的設計、制造和安裝工作，制造和安裝費用由甲方承擔，設備所有權歸屬甲方；同濟大學（乙方）對項目提供必要的技術咨詢和技術支持。威立雅公司（丙方）免費提供研究場所、必要的水電配套；實驗項目由上海耀嶸公司（甲方）專職團隊負責進行，承擔項目相關的環(huán)保和安全責任，遵守威立雅公司（丙方）的各項規(guī)章制度并接受相關的安全教育。該實驗項目正常運行周期暫定1年。

該實驗項目由上海耀嶸公司自行設計，其并不具備石油化工專業(yè)設計資質(zhì)，設計圖紙和工藝技術安全性未經(jīng)任何第三方機構評審評估。該項目在威立雅公司污水處理廠區(qū)東北側(cè)，位于雜物倉庫北面到北控水務集團（海南）有限公司?？诎咨抽T污水處理廠（二期）圍墻處，建設面積約425m2（50m×8.5m）的狹長地塊，距威立雅公司白沙門污水處理廠（一期）內(nèi)污泥消化池、甲醇站兩個防爆區(qū)100m以上，與污水處理廠生產(chǎn)設施超過50m。

實驗項目主要設備設施有氧化液中間罐、濃縮污泥儲罐（即事故污泥暫存罐）、尾氣噴淋塔、污泥濃縮機、壓濾機房、蓄熱式尾氣爐、PLC中控室、空壓機、HEWAO主反應系統(tǒng)等，與事故有關的污泥暫存罐罐體為常壓玻璃鋼容器罐（纖維強化塑料材質(zhì)、Φ3200mm）。罐體與大氣相通，設計要求每天采用壓縮空氣對污泥進行充分曝氣去除甲烷、硫化氫、氨、氮氧化物等易燃易爆和惡臭有毒氣體。項目設備于2020年1月底進場，因新冠肺炎疫情原因耽擱，5月份才開始組裝，6-7月份進行實驗設備單機調(diào)試。8-9月份進泥調(diào)試過數(shù)次，每次調(diào)試運行時間大約為2-3小時，其它時間設備一直處于長期停機狀態(tài)。為維護保養(yǎng)設備，上海耀嶸公司安排了檢修工作。涉及事故的檢修由上海耀嶸公司指派子公司江蘇耀嶸公司工程部經(jīng)理丁國新組織實施，并安排上海耀嶸公司設備運行操作工黃武志、游永芳（女）、江蘇耀嶸公司設備運行操作工邱賢彬、錢國富參與檢修作業(yè)。

（四）事故死傷者情況

   1.黃武志 ,男，湖南人，上海耀嶸環(huán)?？萍加邢薰締T工,事故死者。

  2.丁國新，男，江蘇人，江蘇耀嶸環(huán)境科技有限公司員工,事故死者。

  3.錢國富（男，江蘇人，江蘇耀嶸環(huán)境科技有限公司員工,事故死者。

  4.邱賢彬，男，湖南人，江蘇耀嶸環(huán)境科技有限公司員工，輕微傷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年9月24日上午，上海耀嶸公司安排丁國新負責該實驗項目污泥暫存罐檢修工作，丁國新組織黃武志、游永芳（女）、邱賢彬、錢國富開展檢修作業(yè)。

24日7：29分左右，丁國新等人攜帶電焊機電纜線到污泥暫存罐底座附近，對管件進行切割與焊接作業(yè)。9:12分左右，丁國新、錢國富分別爬上倉庫屋頂斜面平臺和污泥暫存罐罐頂，9:19分左右，黃武志為傳送一塊鐵片也爬上罐頂，邱賢彬坐在地面的椅子上。9：23 分許，丁國新爬在倉庫屋頂斜面平臺延伸出的斜梯上，將彎頭管件對準罐頂平面?zhèn)冗叇?0mm 通氣管口，同時在罐頂?shù)腻X國富、黃武志2人準備將彎頭管件與通氣管口進行焊接。在距通氣管口處約7cm 的法蘭鏍絲上引弧瞬間，污泥暫存罐發(fā)生閃爆（事故發(fā)生時罐內(nèi)污泥約占2/3容積，揮發(fā)氣體有氨、硫化氫、甲烷等易燃易爆混合氣體），罐體受到氣體燃燒爆炸的沖擊力，向上騰空后墜落。

爆炸造成在罐頂附近的丁國新、錢國富、黃武志 3 人從高處墜落，撞擊周邊物體后死亡。在地面的邱賢彬因罐體爆炸反沖噴出的污泥推倒滑出約2m，手部輕微擦傷。在控制室內(nèi)的游永芳未受到傷害。

（二）事故應急救援情況

9月24日9時34分許接到報警后，市消防救援支隊指揮中心立即調(diào)派海甸消防站2輛消防車、9名消防員和人民街道專職站2輛消防車、5名專職隊員趕赴現(xiàn)場處置。市公安局迅速調(diào)派交警、派出所等多警種共25名警力、6輛警車赴現(xiàn)場開展應急救援和事故調(diào)查處理工作，同時市120急救中心立即調(diào)派2輛救護車、6名醫(yī)護人員趕往現(xiàn)場搶救開展醫(yī)療救援工作，將1名輕微傷員送海口市人民醫(yī)院治療。

省委常委、?？谑形瘯浐沃矣眩形睍?、市長丁暉，副市長龍衛(wèi)東第一時間趕赴現(xiàn)場，指導處置救援和善后工作。市應急、消防救援、公安、水務、急救等部門均及時趕到現(xiàn)場進行救援處置。市應急管理局委托海南佑源檢測科技有限公司對現(xiàn)場環(huán)境采樣檢測，所檢測項目均未超標，事故對周邊環(huán)境未造成影響。同時，當天及時發(fā)布新聞通稿，回應社會關注。事故發(fā)生后，上海耀嶸公司和威立雅公司負責人積極配合事故調(diào)查和善后，死者善后事宜已處理完畢。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

市公安局調(diào)查認定，現(xiàn)場勘查未見人為故意破壞痕跡，現(xiàn)場提供樣本未檢出常規(guī)炸藥成分，現(xiàn)場視頻未見異常。排除人為故意引發(fā)的刑事案件。

1.事故直接原因

上海耀嶸公司員工在污泥暫存罐檢修作業(yè)過程中，違規(guī)高處作業(yè)、動火（電焊）作業(yè)致罐內(nèi)的可燃氣體遇電焊引弧的明火和熱能發(fā)生閃爆，導致事故發(fā)生。

2、事故間接原因

2.1項目存在設計缺陷。上海耀嶸公司未按照《工業(yè)企業(yè)總平面設計規(guī)范》《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》等規(guī)范進行設計。項目用地狹小，導致工藝裝置平面布局受限。污泥暫存罐體沒有設計泄壓、防爆裝置，沒有設計可燃氣體濃度監(jiān)測、報警與應急防護聯(lián)動設施，給事故發(fā)生埋下隱患。

 2.2上海耀嶸公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，管理運維不當。一是檢修焊接作業(yè)未經(jīng)動火審批，擅自組織；二是檢修焊接作業(yè)前未采取安全有效防護措施，未進行安全檢查檢測，未排除可燃氣體隱患就進行焊接作業(yè)，造成可燃氣體遇明火發(fā)生閃爆；三是未健全安全管理組織機構，未對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓，導致作業(yè)人員不清楚檢修作業(yè)的風險隱患，安全生產(chǎn)意識淡薄，高空作業(yè)、動火焊接作業(yè)未持證上崗，不遵守作業(yè)規(guī)范引發(fā)事故。

2.3 威立雅公司對廠區(qū)內(nèi)上海耀嶸公司污泥處理實驗項目，在安全生產(chǎn)工作方面缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。一是未向有關部門報備，導致項目沒有納入有關部門的監(jiān)管；二是未組織審查該項目的工藝技術安全性，導致項目沒有采取可燃氣體相關的防火防爆措施；三是安全生產(chǎn)管理不到位，未對廠區(qū)內(nèi)的實驗項目進行安全檢查。

（二）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認定，上海耀嶸環(huán)?？萍加邢薰竞？谖勰嗵幚韺嶒烅椖俊?.24”閃爆事故是一起違規(guī)動火作業(yè)引起的較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）上海耀嶸公司的問題及處理建議

1.對該實驗項目的安全性不掌握，對污泥暫存罐產(chǎn)生有毒有害氣體的危險性認識不足，企業(yè)負責人、技術負責人（設計人員）不具備相應的危險化學品方面安全生產(chǎn)知識。項目采用新工藝、新技術，對其安全技術特性不了解，未采取有效防護措施，未對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓。

2.該項目沒有石油化工專業(yè)設計資質(zhì)的單位設計，設計人員也不具備石油化工從業(yè)經(jīng)歷，平面布局不合理，裝置、儲罐安全距離不足，操作工房布置在儲罐裝置區(qū)，含有易燃易爆物料的儲罐、裝置區(qū)的電氣設備、開關插座不防爆，沒有易燃易爆有毒氣體的檢測儀表和報警裝置、安全泄壓和防護裝置等。

3.動火作業(yè)沒有遵守相關法規(guī)規(guī)范要求，做到先檢測，再作業(yè)，未嚴格實行動火票管理，導致動火作業(yè)時罐頂通氣管口可燃氣體濃度超標。

上海耀嶸公司對此次事故的發(fā)生負有直接責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定：發(fā)生較大事故的，處五十萬以上一百萬元以下的罰款。鑒于該公司在事故發(fā)生后積極配合事故調(diào)查和處理善后，建議市綜合行政執(zhí)法局對其依法予以處罰。

（二）海口威立雅水務有限公司的問題及處理建議

1.對廠區(qū)內(nèi)上海耀嶸公司污泥處理實驗項目，在安全生產(chǎn)工作方面缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。未向有關部門報備，導致項目沒有納入有關部門的監(jiān)管計劃。

2.未組織審查該項目的工藝技術安全性，導致項目沒有采取可燃氣體相關的防火防爆措施。

3.安全生產(chǎn)管理不到位，未對廠區(qū)內(nèi)的實驗項目進行安全檢查。

?？谕⒀殴緦Υ舜问鹿实陌l(fā)生負有間接責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定：發(fā)生較大事故的，處五十萬以上一百萬元以下的罰款。鑒于該公司在事故發(fā)生后積極配合事故調(diào)查和處理善后，建議市綜合行政執(zhí)法局對其依法予以處罰。

（三）事故責任人的問題及處理建議

1.丁國新，江蘇耀嶸公司（系上海耀嶸公司子公司）工程部經(jīng)理，該實驗項目具體負責人。安全意識淡薄，未遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，動火作業(yè)未辦理審批手續(xù)，組織沒有特種作業(yè)證人員進行高空焊接作業(yè)，造成3人死亡的嚴重后果。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條，涉嫌構成犯罪，鑒于其已經(jīng)死亡，建議不再追究。

2.許波，上海耀嶸公司法定代表人。對前述公司違法行為承擔主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款之規(guī)定，建議由市綜合行政執(zhí)法局給予處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.袁志文，上海耀嶸公司股東，該實驗項目技術團隊負責人，對項目設計缺陷承擔主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第三十條、第九十三條及該公司內(nèi)部規(guī)章，建議該公司給予暫停資格或撤職處分。

4.田剛，海口威立雅水務有限公司總經(jīng)理。對前述公司違法行為承擔主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款之規(guī)定，建議由市綜合行政執(zhí)法局給予處上一年年收入百分之四十的罰款。

5、鐘華，威立雅公司技術副總監(jiān)。受公司總經(jīng)理指派負責本項目技術安全工作，但安全檢查不到位。建議?？谕⒀殴景幢竟鞠嚓P規(guī)定處理。

6、黃健，威立雅公司白沙門污水處理廠廠長。受公司總經(jīng)理指派負責本項目安全管理工作，但檢查不到位。建議?？谕⒀殴景幢竟鞠嚓P規(guī)定處理。

7、趙春華，威立雅公司副總經(jīng)理，分管公司環(huán)保安全管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理人職責，對項目的安全檢查不到位，建議?？谕⒀殴景幢竟鞠嚓P規(guī)定處理。

8、黃輝，威立雅公司環(huán)保安全部經(jīng)理。未認真履行安全生產(chǎn)管理人員職責，對項目的安全檢查不到位，建議海口威立雅水務有限公司按本公司相關規(guī)定處理。

（四）相關責任單位處理建議

1.?？谕⒀殴韭鋵嵃踩a(chǎn)主體責任不到位，安全隱患排查治理不到位，建議?？谒畡占瘓F對該公司法定代表人孫傳志按相關規(guī)定處理。

2.?？谒畡占瘓F有限公司作為威立雅公司的國有控股公司，檢查督促威立雅公司落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，對威立雅公司合作實驗項目的安全檢查不到位。建議由市國資委對該公司法定代表人鄧新兵和分管安全工作負責人張浩進行約談。

3.海口市水務局作為威立雅公司的行業(yè)主管部門，檢查督促威立雅公司落實安全生產(chǎn)責任不到位，未在檢查中發(fā)現(xiàn)該實驗項目。建議由該局向市政府作出書面檢討。

五、事故主要教訓

（一）安全發(fā)展理念不牢，紅線底線意識不強。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理方面違規(guī)問題突出，沒有守住安全紅線底線。

（二）黨中央明確“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”，有關部門落實安全生產(chǎn)職責不到位，存在監(jiān)管“脫節(jié)”現(xiàn)象。

六、事故防范和整改措施建議

為了深刻吸取事故教訓，舉一反三，亡羊補牢，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，提出如下建議措施：

（一）上海耀嶸公司要切實抓好污泥處理實驗項目整改。一是委托專業(yè)的具備化工資質(zhì)的設計院進行設計診斷；二是在污泥暫存罐罐頂加裝氣體濃度監(jiān)測、報警與應急防護聯(lián)動裝置；三是制定安全技術操作規(guī)程和維保檢修作業(yè)安全操作規(guī)程；四是污泥暫存罐體加裝安裝泄壓、防爆裝置；五是加強實驗項目安全管理。

?。ǘ┬袠I(yè)監(jiān)管部門要舉一反三，加強排查整改類似安全隱患。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，水務等政府有關行業(yè)監(jiān)管部門要認真落實各自的安全生產(chǎn)職責，深入開展安全生產(chǎn)三年專項整治行動，舉一反三排查涉及污水處理等產(chǎn)生可燃氣體的環(huán)保項目，對所管轄涉及污水處理行業(yè)開展安全隱患大排查整治，對不符合安全要求的責令整改或關停，杜絕類似事故發(fā)生。

（三）強化企業(yè)主體責任落實。上海耀嶸公司和威立雅公司法定代表人、實際控制人要依法履行第一責任人的安全生產(chǎn)責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制，加強從業(yè)人員安全教育培訓，制定并嚴格執(zhí)行危險作業(yè)安全操作規(guī)程等各項規(guī)章制度，強化隱患排查治理，嚴格落實安全生產(chǎn)“三同時”制度，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

海口污泥處理實驗項目“9.24”較大事故調(diào)查組