華潤風(fēng)電（海原）有限公司 “11·12”風(fēng)電項(xiàng)目瞞報(bào)事故調(diào)查報(bào)告

2019年11月12日16時(shí)許，華潤風(fēng)電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目在建工地發(fā)生一起較大事故，造成5人死亡。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位未向當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門報(bào)告情況，刻意隱瞞事故真相，后經(jīng)群眾舉報(bào)、有關(guān)部門多次核查，查實(shí)了其瞞報(bào)事故的行為。

    一、事故項(xiàng)目基本情況

（一）事故項(xiàng)目概況。

“11·12”瞞報(bào)事故發(fā)生在華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目Ⅱ標(biāo)段43#塔位施工現(xiàn)場(chǎng)。該項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)位于海原縣李旺鎮(zhèn)與鄭旗鄉(xiāng)的交界地帶。2017年11月，經(jīng)自治區(qū)發(fā)展改革委（寧發(fā)改審發(fā)〔2017〕192號(hào)）批準(zhǔn)立項(xiàng)，建設(shè)單位為華潤風(fēng)電（海原）有限公司，施工承建單位為中國十七冶集團(tuán)有限公司，承建單位將該工程風(fēng)機(jī)安裝分包給北京天順恒安建設(shè)工程有限公司，監(jiān)理單位為河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司。

（二）事故項(xiàng)目責(zé)任主體情況。

1.項(xiàng)目建設(shè)單位（項(xiàng)目工程發(fā)包方）：華潤風(fēng)電（海原）有限公司（以下簡(jiǎn)稱華潤風(fēng)電），海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目投資方，成立于2015年1月9日，法定代表人：田震，注冊(cè)資本101483.81萬元，注冊(cè)地址：寧夏海原縣西安鎮(zhèn)范臺(tái)村西華山風(fēng)電場(chǎng)，企業(yè)類型為：（臺(tái)港澳法人獨(dú)資）有限責(zé)任公司，行業(yè)類別為：電力熱力生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)。華潤風(fēng)電隸屬于華潤電力控股有限公司下屬管理機(jī)構(gòu)北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司管理，李儼為北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司總經(jīng)理兼華潤風(fēng)電總經(jīng)理；劉林軍為北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司副經(jīng)理兼華潤風(fēng)電副經(jīng)理；華潤風(fēng)電海原呱呱山項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人為田鵬、項(xiàng)目安全主管（EHS部主管）為丁青春、項(xiàng)目安全員為焦陽。

2.承建單位（項(xiàng)目工程總承包方）：中國十七冶集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱十七冶公司），為中國冶金科工股份有限公司控股的子公司，法定代表人：喻世功，成立時(shí)間：2006年9月30日，注冊(cè)資本：205000萬元，企業(yè)地址：安徽省馬鞍山市花山區(qū)雨東路88號(hào)，資質(zhì)等級(jí)：電力工程施工總承包貳級(jí)（證書編號(hào)：D234020403，有效期至2020年12月28日）。中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司（以下簡(jiǎn)稱十七冶風(fēng)電分公司）負(fù)責(zé)組織施工海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目建設(shè)，高勝勇為分公司經(jīng)理、陳登明為副經(jīng)理、方衛(wèi)星為安全總監(jiān)、戰(zhàn)洪波為安全監(jiān)管部部長，王乾章為海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目經(jīng)理，裴俊為副經(jīng)理、周業(yè)才為安全員。

3.施工單位（分包單位）：北京天順恒安建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱天順公司），海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目I、II標(biāo)段43#塔位施工方，法定代表人：劉曉飛，成立日期：2018年1月24日，注冊(cè)資本：5000萬，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)地址：北京市順義區(qū)仁和鎮(zhèn)林河南大街9號(hào)院14號(hào)樓6層627室。經(jīng)營范圍是：施工總承包、專業(yè)承包、勞務(wù)分包；工程項(xiàng)目管理；工程技術(shù)咨詢；建設(shè)工程項(xiàng)目管理；室內(nèi)裝飾設(shè)計(jì)；家居裝飾；質(zhì)量技術(shù)檢測(cè)；機(jī)械設(shè)備、汽車租賃（不含九座以上客車）；城市園林綠化施工；園林景觀設(shè)計(jì)；國內(nèi)道路貨運(yùn)代理；技術(shù)服務(wù)；銷售機(jī)械設(shè)備、建筑材料（不含砂石及砂石制品）、裝飾材料；道路貨物運(yùn)輸；電力供應(yīng)；工程勘察；工程設(shè)計(jì)。資質(zhì)等級(jí)：特種工程（特殊設(shè)備起重吊裝）專業(yè)承包不分等級(jí)，證書編號(hào)D311410163，有效期至2023年8月8日。承建單位十七冶公司與施工單位天順公司簽訂的《建設(shè)工程施工專業(yè)分包合同》顯示，施工單位合同委派的項(xiàng)目經(jīng)理為張貝貝。華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目Ⅱ標(biāo)段43#塔位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王玉池，起重機(jī)械作業(yè)人員為郭建真、劉見東、趙沖飛。

4.監(jiān)理單位：河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱鴻泰咨詢），華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目I、II標(biāo)段43#塔位工程監(jiān)理方，法定代表人：王宏，公司注冊(cè)成立于1998年2月13日，注冊(cè)資本：1100萬元，企業(yè)類別：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），注冊(cè)地址：邯鄲市叢臺(tái)區(qū)叢臺(tái)路495號(hào)中道大廈Ｂ座26層。經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理；工程招標(biāo)代理；政府采購法規(guī)定的貨物、工程和服務(wù)的政府采購項(xiàng)目代理業(yè)務(wù)及政府采購咨詢服務(wù)業(yè)務(wù)、工程造價(jià)咨詢；工程咨詢；工程項(xiàng)目管理（以上憑資質(zhì)證按核準(zhǔn)的范圍經(jīng)營，依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。監(jiān)理資質(zhì)等級(jí)為工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)。該公司在海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目Ⅱ標(biāo)段S43#塔位工程監(jiān)理負(fù)責(zé)人為張春剛。

（三）涉事起重設(shè)備情況。

設(shè)備名稱：履帶起重機(jī)。制造單位為徐工集團(tuán)工程機(jī)械股份有限公司，特種設(shè)備制造許可編號(hào)：TS2410202－2010B，產(chǎn)品識(shí)別代碼（PIN）：XUG2100WCHFC00832，型號(hào):XGC2100W，整機(jī)重量：525噸，最大起重力矩：2200噸·米，最大額定起重量：110噸，主臂：74.8米，副臂：62.1米，起升高度135米，最大幅度起重量41.1噸，設(shè)備出廠時(shí)間：2018年11月，使用單位: 北京天順恒安建設(shè)工程有限公司。

根據(jù)《特種設(shè)備生產(chǎn)和充裝單位許可規(guī)則》（國家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局TSG07-2019）《起重機(jī)械定期檢驗(yàn)規(guī)則》（原國家質(zhì)檢總局TSG Q7015-2016）《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)則檢驗(yàn)規(guī)則》（原國家質(zhì)檢總局TSG Q7016-2016）的規(guī)定，履帶起重機(jī)實(shí)行首次檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)制度，在有效期內(nèi)，其轉(zhuǎn)場(chǎng)拆裝只需自行實(shí)施并自行檢查，不需要法定強(qiáng)制檢驗(yàn)。涉事設(shè)備于2018年12月4日經(jīng)江蘇省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)院蘇州分院檢驗(yàn)，結(jié)論為“合格”，有效期至2019年12月。事發(fā)前該涉事設(shè)備在華潤海原呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目中已完成了兩個(gè)機(jī)位的風(fēng)機(jī)吊裝作業(yè)。11月24日以后，該履帶起重機(jī)被拆除轉(zhuǎn)移至吉林省白城市通榆縣一處風(fēng)電項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)從事起重吊裝作業(yè)。

    二、事發(fā)經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

由于事故發(fā)生后，施工單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了全面清理，并將涉事起重設(shè)備搬移至吉林省白城市通榆縣，調(diào)查組通過問詢、資料檢索、技術(shù)勘查等方式對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了還原：2019年11月11日上午9時(shí)左右，海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)，王玉池、劉見東、趙沖飛組織人員將涉事XGC2100W履帶起重機(jī)由S42#機(jī)位向S43#機(jī)位轉(zhuǎn)場(chǎng)（距離約1公里），轉(zhuǎn)場(chǎng)模式選用生產(chǎn)廠家徐工集團(tuán)出具的《XGC2100W履帶起重機(jī)技術(shù)規(guī)格書》轉(zhuǎn)場(chǎng)模式一：即轉(zhuǎn)場(chǎng)時(shí)需拆除副臂、吊鉤、副臂拉鎖等，帶平衡重140噸、主臂、前支架、后支架等，自行走模式。轉(zhuǎn)場(chǎng)工作當(dāng)天沒有完成，設(shè)備在中途停留一夜。11月12日上午7時(shí)左右，郭建真到達(dá)設(shè)備停放地，與前述二人共同操作設(shè)備，在其他工人的配合下，于上午11時(shí)左右將設(shè)備轉(zhuǎn)移至S43#機(jī)位。11月12日下午14點(diǎn)左右所有設(shè)備到達(dá)S43#機(jī)位，開始安裝起重機(jī)。15時(shí)多，在S43#機(jī)位現(xiàn)場(chǎng)，王玉池被天順公司會(huì)計(jì)王康叫走，16時(shí)左右，由裴俊、劉見東、趙沖飛、郭建真等人繼續(xù)組織現(xiàn)場(chǎng)人員安裝XGC2100W履帶起重機(jī)。這期間，郭建真操控主遙控操作裝置（操縱行走、變幅、起降等動(dòng)作），劉見東、趙沖飛分別操控兩個(gè)副遙控操作裝置（操縱主臂底節(jié)油缸、連接節(jié)提升油缸、支腿升縮等動(dòng)作），在現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員的配合下完成了副臂底節(jié)臂與主臂連接節(jié)的連接。之后，他們利用主臂底節(jié)油缸將固定鉤推入副臂頂節(jié)滾輪，固定副臂頂節(jié)，并用銷軸將固定鉤進(jìn)行固定。完成副臂的安裝之后，郭建真會(huì)同工人開始在副臂下安裝鋼絲繩繩頭組合及連接板。副臂此時(shí)與地面大約處于水平狀態(tài)，距地面約1米左右，此時(shí)，郭建真操作了主遙控器，造成主臂端頭下降，低于水平線。由于此時(shí)主臂三節(jié)臂的定位銷軸處于縮回狀態(tài)，受重力作用兩節(jié)臂從基本臂內(nèi)滑出，造成副臂頂節(jié)滾輪與主臂下部的固定鉤脫開，總重量34.8噸的副臂臂頭下落，將正在副臂下端安裝連接板、副臂變幅鋼絲繩繩頭組合等部件的5名工人壓在下面。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和氣象情況。

    1.事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況。經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，涉事43#機(jī)位具體坐落在鄭旗鄉(xiāng)老鴉村北側(cè)山地上，平整出的場(chǎng)地面積約1200平方米左右。場(chǎng)地出入口在北側(cè)，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)被破壞，場(chǎng)地西側(cè)涉事履帶起重機(jī)已被轉(zhuǎn)移出現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)履帶起重機(jī)副臂墜落處有被土體掩埋的痕跡。場(chǎng)地中間保留著已安裝的風(fēng)電第一節(jié)筒柱，場(chǎng)地西南側(cè)停放著待安裝的風(fēng)機(jī)頭部，東北側(cè)平行擺放著三節(jié)待安裝的風(fēng)機(jī)筒柱。

    2.涉事履帶起重機(jī)勘察情況。事發(fā)后，涉事履帶起重機(jī)被轉(zhuǎn)移至吉林省白城市通榆縣烏蘭花鎮(zhèn)一處風(fēng)電項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)調(diào)查組人員現(xiàn)場(chǎng)查看，該履帶起重機(jī)銘牌、檔案資料顯示其與涉事履帶起重機(jī)一致，沒有明顯的破壞痕跡和刮擦痕跡。

    3.事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)天氣情況。根據(jù)海原縣氣象局出具的《李旺呱呱山相鄰氣象監(jiān)測(cè)站點(diǎn)氣象要素統(tǒng)計(jì)表》，2019年11月12日事發(fā)當(dāng)天，李旺鎮(zhèn)氣象觀測(cè)點(diǎn)日平均氣溫2.1攝氏度，最高氣溫5.7攝氏度，最低氣溫-0.2攝氏度，平均風(fēng)速2.3m/s，最大風(fēng)速8.5m/s（5級(jí)），最大風(fēng)速出現(xiàn)時(shí)間12:48。

（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

本次瞞報(bào)事故共造成5人死亡。

    1.死者情況

    略

    2.直接經(jīng)濟(jì)損失

 事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失850萬元。其中：?jiǎn)试峒皳嵝糍M(fèi)650萬元，誤工費(fèi)100萬元，合同損失費(fèi)100萬元。

（四）事故應(yīng)急救援處置情況。

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)鏟車司機(jī)馬彥虎撥打了120急救電話，現(xiàn)場(chǎng)其他人員把副臂吊起，把被壓的5人從副臂下挪出到安全位置，檢查被壓人員情況。在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的十七冶風(fēng)電分公司項(xiàng)目副經(jīng)理裴俊第一時(shí)間給天順公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王玉池打電話告知其43#機(jī)位組裝吊車時(shí)發(fā)生了事故，緊接著又給項(xiàng)目經(jīng)理王乾章電話報(bào)告了發(fā)生事故情況，但沒有報(bào)警和聯(lián)系醫(yī)療部門救治。王玉池在項(xiàng)目部接到電話后立即用其手機(jī)撥打了120急救電話，后120急救人員在聯(lián)系王玉池時(shí)，已到事故現(xiàn)場(chǎng)的王玉池回復(fù)說：“沒事了，不用來了”。裴俊也讓馬彥虎向120回復(fù)說不要來了，120急救中心通知急救車輛返回，沒有到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

（五）尸體轉(zhuǎn)運(yùn)及善后處理情況。

在電話阻止120急救車輛進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)王乾章與王玉池商議，由王乾章電話聯(lián)系為項(xiàng)目部供商砼的寧夏森強(qiáng)砼業(yè)有限公司經(jīng)理馬林祥，請(qǐng)其協(xié)助聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院停放尸體。馬林祥就電話聯(lián)系了固原市原州區(qū)醫(yī)療保障局局長馬建國（系馬林祥遠(yuǎn)房親戚），請(qǐng)其幫忙聯(lián)系海原醫(yī)院停放尸體。馬建國電話聯(lián)系了海原縣人民醫(yī)院黨支部書記高進(jìn)華幫忙協(xié)調(diào)停放尸體，高進(jìn)華讓辦公室主任吳永鵬聯(lián)系停尸房管理員張世江。王乾章等人將5具尸體運(yùn)到海原縣人民醫(yī)院后，經(jīng)由張世江安排，在縣人民醫(yī)院廢棄的急救室內(nèi)停放了一具尸體，因無空間停放其他尸體，王乾章等人再次聯(lián)系馬林祥尋求停尸幫助。馬林祥又聯(lián)系了馬建國，請(qǐng)其幫助協(xié)調(diào)固原市的醫(yī)院停放尸體。馬建國電話聯(lián)系了原州區(qū)人民醫(yī)院院長陳曉琴，陳曉琴電話告知本院保衛(wèi)科科長馬立清晚上接收尸體。當(dāng)晚11時(shí)許，門衛(wèi)韓志清（聘用人員）聯(lián)系保衛(wèi)科值班人員馬秀明（聘用人員）打開醫(yī)院后門，王乾章等人就將四具尸體停放在太平間。因原州區(qū)人民醫(yī)院太平間沒有冷凍設(shè)備，馬林祥等人于當(dāng)晚聯(lián)系了固原市人民醫(yī)院太平間第三方管理人員藺湘紅。11月13日11時(shí)左右，藺湘紅安排其弟藺湘學(xué)分兩次將4具尸體從原州區(qū)人民醫(yī)院太平間轉(zhuǎn)運(yùn)到固原市人民醫(yī)院太平間。11月13日下午，按照馬林祥等人要求，藺湘學(xué)又從海原縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)1具尸體到固原市人民醫(yī)院太平間。

11月13日，王玉池通知死者家屬到固原市協(xié)商處理善后事宜。同日，十七冶風(fēng)電分公司總經(jīng)理高勝勇、副總經(jīng)理陳登明、安全總監(jiān)方衛(wèi)星，天順公司總經(jīng)理劉曉飛、監(jiān)事萬廣雨先后到達(dá)固原市處理事故善后事宜。經(jīng)劉曉飛、萬廣雨、王玉池和5名死者家屬及死者原籍2名村干部多次協(xié)商，雙方于11月19日達(dá)成賠償協(xié)議。同日，應(yīng)死者家屬要求，原州區(qū)人民醫(yī)院急診科主任柴繼勇開具了王國防、彭思?jí)?、李忠東3名死者死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，固原市人民醫(yī)院急診科大夫馬清洋開具了張廣寒、張廣禮2名死者死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，后由王玉池聯(lián)系當(dāng)?shù)?名殯儀車司機(jī)駕駛5輛私營救護(hù)車將5名死者拉回河南原籍土葬。

    三、事故瞞報(bào)過程

事故發(fā)生后，十七冶項(xiàng)目部副經(jīng)理裴俊第一時(shí)間分別給天順公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王玉池和十七冶項(xiàng)目部經(jīng)理王乾章打電話匯報(bào)了事故情況。當(dāng)時(shí)與王乾章同在項(xiàng)目部的十七冶分公司安全監(jiān)管部部長戰(zhàn)洪波隨即向十七冶風(fēng)電分公司安全總監(jiān)方衛(wèi)星進(jìn)行匯報(bào)。王玉池在項(xiàng)目部接到電話后，立即撥打了120急救電話并趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，并在到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后給天順公司總經(jīng)理劉曉飛進(jìn)行了電話匯報(bào)。到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的王乾章先后向中國十七冶風(fēng)電分公司安全總監(jiān)方衛(wèi)星、副經(jīng)理陳登明電話匯報(bào)事故，陳登明指示王乾章事故不要擴(kuò)大化，先將事故處理好再報(bào)保險(xiǎn)。王乾章、王玉池、裴俊三人在現(xiàn)場(chǎng)商議后決定不讓120急救人員進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)，沒有報(bào)警，也沒有向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并由王玉池打電話回復(fù)120急救電話不用急救人員到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)裴俊安排讓馬彥虎回復(fù)120急救電話，也不用急救人員到現(xiàn)場(chǎng)，出警急救人員接到120指揮中心電話后返回。王乾章與王玉池現(xiàn)場(chǎng)商議將5名死者尸體搬運(yùn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院太平間，王乾章電話向華潤風(fēng)電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人田鵬、副總經(jīng)理劉林軍、總經(jīng)理李儼請(qǐng)示尸體怎么處理，田鵬、李儼電話要求其不要把尸體留在海原，隨即王乾章聯(lián)系馬林祥將尸體轉(zhuǎn)運(yùn)至固原相關(guān)醫(yī)院停放。

方衛(wèi)星在接到王乾章電話匯報(bào)后便給十七冶風(fēng)電分公司總經(jīng)理高勝勇匯報(bào)了此事，高勝勇立即召開會(huì)議，決定由其帶領(lǐng)主管生產(chǎn)與安全的副總經(jīng)理陳登明和安全總監(jiān)方衛(wèi)星于13日趕往固原市處理此事故。高勝勇、方衛(wèi)星、陳登明到達(dá)固原了解情況后通知天順公司法人劉曉飛，事故由天順公司處理，十七冶風(fēng)電分公司配合處理。

事故發(fā)生時(shí)在呼和浩特出差的華潤風(fēng)電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人田鵬接到王乾章電話匯報(bào)事故情況后，立即向一同出差的公司副總經(jīng)理劉林軍作了匯報(bào)，并告知同行的公司安全員焦陽。劉林軍知曉此事故后首先電話安排項(xiàng)目安全主管丁青春趕赴現(xiàn)場(chǎng)查看具體傷亡情況，同時(shí)給公司總經(jīng)理李儼作了匯報(bào)，之后又就事故情況與高勝勇進(jìn)行了電話溝通，隨后安排田鵬購買當(dāng)日機(jī)票，與田鵬、焦陽一同返回海原。丁青春在得知發(fā)生事故后，立即告知了鴻泰咨詢項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人張春剛，張春剛隨即通知監(jiān)理員馬勇到現(xiàn)場(chǎng)查看，并于同日晚間向公司總監(jiān)常榮波電話匯報(bào)了事故。張春剛在獲知事故情況后，沒有向當(dāng)?shù)卣块T報(bào)告，并于11月19日辭職離開海原。

11月12日深夜、13日，天順公司監(jiān)事萬廣雨、劉曉飛先后乘飛機(jī)從北京、吉林到達(dá)固原市處理該事故善后事宜。11月13日，到達(dá)固原后的高勝勇當(dāng)天即趕赴海原縣與華潤風(fēng)電劉林軍、田鵬等人會(huì)面，介紹了事故情況后便趕回固原市主持處理善后事宜。同時(shí)，5名死者家屬先后到達(dá)固原，并要求與十七冶風(fēng)電分公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)見面，后高勝勇、陳登明、方衛(wèi)星、王乾章、萬廣雨、劉曉飛、王玉池與死者家屬見面商談，十七冶風(fēng)電分公司向死者家屬答應(yīng)督促天順公司盡快處理好善后事宜。之后，劉曉飛、萬廣雨、王玉池與死者家屬及2名村干部談判賠償價(jià)格，最終達(dá)成賠償協(xié)議。后劉曉飛又與十七冶達(dá)成協(xié)議，天順公司放棄呱呱山項(xiàng)目100萬元工程款及后期未完成工程，撤出工地，賠償款由十七冶風(fēng)電分公司負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)入王玉池個(gè)人賬戶后分發(fā)死者家屬，后期保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)費(fèi)由十七冶風(fēng)電分公司接收。在處理事故善后事宜期間，高勝勇經(jīng)常與華潤風(fēng)電李儼等人電話溝通事故處理進(jìn)展情況。事故善后事宜處理結(jié)束后，劉曉飛為逃避責(zé)任，主動(dòng)遣散當(dāng)時(shí)施工人員，將事故起重車輛等設(shè)備轉(zhuǎn)移到其他地方施工，在撤出設(shè)備的過程中破壞了事故現(xiàn)場(chǎng)。天順公司、十七冶風(fēng)電分公司、華潤風(fēng)電相關(guān)高層在知曉“11·12”事故后均未按規(guī)定向政府部門上報(bào)事故情況。

11月19日，海原縣應(yīng)急局接到縣紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)核查該起事故舉報(bào)線索的電話后，立即安排工作人員調(diào)查此事，田鵬即向劉林軍匯報(bào)了此事。當(dāng)日，田鵬以華潤風(fēng)電名義向海原縣應(yīng)急局出具了《關(guān)于海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目安全無事故的函》（李儼和劉林軍均對(duì)此函進(jìn)行了審核）。12月5日起，海原縣應(yīng)急局陸續(xù)對(duì)田鵬、焦陽、丁青春、馬勇等人進(jìn)行約談取證。在12月7日的約談中，馬勇承認(rèn)其在事故發(fā)生后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)血跡，并在去事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)見到了丁青春也去了現(xiàn)場(chǎng)。12月8日，丁青春在約談中沒有承認(rèn)項(xiàng)目發(fā)生事故。12月19日，海原縣人民政府對(duì)華潤風(fēng)電劉林軍、田鵬，十七冶風(fēng)電分公司王乾章，鴻泰咨詢孫立軍進(jìn)行責(zé)任約談，三家公司仍不承認(rèn)有舉報(bào)事實(shí)存在，政府要求他們向各自上級(jí)部門匯報(bào)約談情況，并再次開展自查，于12月21日上午上報(bào)自查結(jié)果。12月20日，李儼給劉林軍、田鵬、丁青春、焦陽開會(huì)，強(qiáng)調(diào)在有關(guān)部門調(diào)查時(shí)不要承認(rèn)。12月21日上午，涉案企業(yè)華潤風(fēng)電向舉報(bào)案件調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)送自查結(jié)果，承認(rèn)項(xiàng)目43#施工現(xiàn)場(chǎng)于11月12日發(fā)生5人死亡的生產(chǎn)安全事故。在接受有關(guān)部門核查期間，李儼、劉林軍多次要求員工對(duì)該事故要保持統(tǒng)一口徑，不予承認(rèn)，死扛到底。田鵬、丁青春應(yīng)李儼、劉林軍的要求，串通十七冶風(fēng)電分公司項(xiàng)目部王乾章、裴俊、周業(yè)才等人，并要求十七冶風(fēng)電分公司項(xiàng)目部人員不能承認(rèn)發(fā)生過該事故。

四、事故舉報(bào)核查情況

2019年11月19日，海原縣應(yīng)急局接到縣紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)核查該起事故舉報(bào)線索的電話后，遂即安排人員通過查閱值班記錄、詢問值班人員、詢問建設(shè)單位、施工單位管理人員、查看施工現(xiàn)場(chǎng)和走訪群眾等方式進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，均未發(fā)現(xiàn)事故線索。12月4日、6日，海原縣應(yīng)急局先后收到自治區(qū)應(yīng)急廳、自治區(qū)安委會(huì)第五巡查考核組、中衛(wèi)市“12345”民生服務(wù)熱線核查事故舉報(bào)的線索。12月5日，海原縣人民政府成立以縣委常委、副縣長薛軍勇為組長的舉報(bào)事故核查組開展核查工作。12月7日，海原縣應(yīng)急局在詢問監(jiān)理單位工作人員馬勇、施工現(xiàn)場(chǎng)鏟車司機(jī)馬彥虎時(shí)，其二人反映呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目43號(hào)風(fēng)機(jī)施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生事故。12月9日，核查組請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)協(xié)助，同時(shí)將發(fā)現(xiàn)事故線索情況及下一步調(diào)查取證方向向市應(yīng)急局進(jìn)行了書面匯報(bào)。12月17日，核查組在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)固原市人民醫(yī)院于11月13日收到5具據(jù)稱海原工地上出事死亡人員的尸體（其中1具來自海原縣人民醫(yī)院，4具來自原州區(qū)人民醫(yī)院）。12月19日，海原縣委和政府向中衛(wèi)市委和政府進(jìn)行了專題匯報(bào)。同日，海原縣人民政府成立以縣長許正清為組長的舉報(bào)案件調(diào)查組繼續(xù)開展核查工作，并組織召開涉事企業(yè)責(zé)任約談會(huì)，涉事企業(yè)均表示未發(fā)生事故。12月21日上午，涉事企業(yè)向舉報(bào)案件調(diào)查組報(bào)送自查結(jié)果，承認(rèn)海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目43#施工現(xiàn)場(chǎng)確于11月12日發(fā)生5人死亡的安全生產(chǎn)事故。12月21日，公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，同日，中衛(wèi)市人民政府成立舉報(bào)事故調(diào)查組，對(duì)事故展開全面調(diào)查。12月25日，自治區(qū)人民政府成立事故調(diào)查組，對(duì)該起瞞報(bào)事故提級(jí)調(diào)查。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

涉事履帶起重機(jī)安裝過程中，安裝人員沒有對(duì)履帶起重機(jī)安全狀態(tài)進(jìn)行有效檢查，操作司機(jī)誤操作造成主臂端頭下降，在重力作用下，主臂第二、三節(jié)臂在基本節(jié)內(nèi)滑出，帶動(dòng)與主臂端頭連接的副臂外移，連鎖引發(fā)副臂端頭滾輪與主臂下部的固定鉤脫開，重力作用下，副臂端頭下落，副臂下方蹲著作業(yè)的5名人員來不及躲避，被當(dāng)場(chǎng)砸壓在副臂下方所致。

（二）間接原因。

1.施工組織混亂，方案無操作性。十七冶公司編制的《華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目風(fēng)力發(fā)電機(jī)組安裝專項(xiàng)施工方案》等僅由物資供應(yīng)部人員兼資料員王立東一人編制，編制內(nèi)容和深度不能滿足指導(dǎo)施工的需要；該專項(xiàng)施工方案專家論證時(shí)間較監(jiān)理單位審批實(shí)施時(shí)間滯后42天，管理程序倒置；沒有專家論證通過意見。編制的《冬季施工方案》編制人員、編制內(nèi)容和深度難以指導(dǎo)施工需要。

    2.現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，無有效安全監(jiān)督。施工單位天順公司未按《XGC2100W履帶起重機(jī)技術(shù)規(guī)格書》規(guī)定在安裝過程中設(shè)置觀察員崗位，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)關(guān)鍵部位的檢查確認(rèn)環(huán)節(jié)缺失，違反起重機(jī)安裝流程；安排未經(jīng)培訓(xùn)和安全交底人員參與起重機(jī)安裝（郭建真假證）。承建單位十七冶公司在起重機(jī)械安裝期間，項(xiàng)目經(jīng)理、安全員不在崗履行管理職責(zé)。監(jiān)理單位總監(jiān)、安全監(jiān)理不在崗履行監(jiān)督管理職責(zé)。承建單位、監(jiān)理單位沒有對(duì)施工單位的人員持證上崗情況、技術(shù)交底情況、檢查確認(rèn)情況進(jìn)行監(jiān)督管理。建設(shè)單位沒有對(duì)總承包單位、監(jiān)理單位人員到崗履職情況進(jìn)行有效管理。建設(shè)單位、承建單位、施工單位、監(jiān)理單位安全法治意識(shí)淡薄。

    3.安全教育缺失，員工安全意識(shí)淡薄。事故起重機(jī)司機(jī)、指揮及相關(guān)安裝作業(yè)人員沒有經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)教育，郭建真沒有經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)和事故起重機(jī)廠家專業(yè)培訓(xùn)，其所持Q8流動(dòng)起重機(jī)司機(jī)證是用1000元網(wǎng)上購買；對(duì)參與起重機(jī)安裝的5名事故人員未進(jìn)行起重機(jī)械轉(zhuǎn)場(chǎng)安裝方面的安全培訓(xùn)教育；事故起重機(jī)安裝前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未組織進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安裝作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。

4.部門監(jiān)管不到位。海原縣市場(chǎng)監(jiān)管局、發(fā)展改革局、應(yīng)急局對(duì)事故項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)排查出涉事起重設(shè)備安裝存在的安全隱患，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂的問題未及時(shí)跟蹤問效，致使事故隱患長期存在。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起瞞報(bào)的因施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂失序、設(shè)備操作人員違章作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人違章指揮、從業(yè)人員安全法治意識(shí)淡薄導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故及瞞報(bào)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見

（一）已被司法機(jī)關(guān)采取措施的人員。

1.李儼，華潤電力控股有限公司北方大區(qū)寧夏區(qū)域公司總經(jīng)理，兼任華潤風(fēng)電（海原）有限公司總經(jīng)理。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪，已采取刑事強(qiáng)制措施。

2.田鵬，華潤風(fēng)電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪，已取保候?qū)彙?/span>

3.王乾章，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng)理。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪和重大責(zé)任事故罪，已取保候?qū)彙?/span>

4.裴俊，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目副經(jīng)理、安全經(jīng)理。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪和重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

5.劉曉飛，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司總經(jīng)理，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪和重大責(zé)任事故罪，已取保候?qū)彙?/span>

6.王玉池，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司海原呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，全面負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目施工的組織、指揮、管理工作。涉嫌不報(bào)、謊報(bào)安全事故罪和重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

7.張春剛，河北鴻泰融新項(xiàng)目咨詢有限公司華潤（海原）呱呱山風(fēng)電建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已取保候?qū)彙?/span>

8.郭建真，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司起重機(jī)械作業(yè)人員。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

9.劉見東，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司起重機(jī)械作業(yè)人員、涉事起重機(jī)械機(jī)長。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

    10.趙沖飛，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司起重機(jī)械作業(yè)人員。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已提請(qǐng)逮捕。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.劉林軍，華潤風(fēng)電（海原）有限公司副經(jīng)理，履行崗位職責(zé)不到位，未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，瞞報(bào)事故，指使他人作偽證、對(duì)抗調(diào)查。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入100%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)和職業(yè)健康培訓(xùn)合格證書》。

2.丁青春，華潤風(fēng)電（海原）有限公司EHS部主管，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)隱患后，未督促落實(shí)安全生產(chǎn)整改措施，安全檢查流于形式，面對(duì)事故舉報(bào)核查，仍否認(rèn)發(fā)生過生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故隱瞞不報(bào)，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入90%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)和職業(yè)健康培訓(xùn)合格證書》。

    3.焦陽，華潤風(fēng)電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目安全員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目安全管理工作，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查流于形式，未能跟蹤落實(shí)督查。面對(duì)事故舉報(bào)核查，仍否認(rèn)發(fā)生過生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故隱瞞不報(bào)，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入90%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)和職業(yè)健康培訓(xùn)合格證書》。

4.喻世功，中國十七冶集團(tuán)有限公司董事長、法定代表人，履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入40%的罰款。

5.高勝勇，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司經(jīng)理，接到事故報(bào)告后，未及時(shí)、如實(shí)向當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)監(jiān)管部門報(bào)告生產(chǎn)安全事故，組織參與死者家屬見面談判死亡賠償事宜，瞞報(bào)事故。且對(duì)華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)失管失察。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入100%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書》。

    6.陳登明，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司副經(jīng)理，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對(duì)公司項(xiàng)目工程施工安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，瞞報(bào)事故。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十三條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入100%的罰款。

7.方衛(wèi)星，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全總監(jiān)，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，督促檢查華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部開展安全生產(chǎn)工作不力，瞞報(bào)事故。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入80%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書》。

8.戰(zhàn)洪波，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全監(jiān)管部部長，未有效履行崗位職責(zé)，對(duì)華潤海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目部落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任監(jiān)督檢查不到位，瞞報(bào)事故。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入80%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書》、《注冊(cè)安全工程師》。

    9.周業(yè)才，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司海原呱呱山200MW風(fēng)電項(xiàng)目主體工程項(xiàng)目經(jīng)理部安全員，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán)格，對(duì)工人的施工作業(yè)行為失管失查，事故發(fā)生后應(yīng)付監(jiān)管部門的事故舉報(bào)核查，瞞報(bào)事故，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入80%的罰款。同時(shí)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，移交發(fā)證單位撤銷其《安全生產(chǎn)考核合格證書》。

10.萬廣雨，北京天順恒安建設(shè)工程有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部日常工作及重大事項(xiàng)的安排、協(xié)調(diào)、解決，事故發(fā)生后，參與死者家屬見面談判賠償事宜，瞞報(bào)事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入80%的罰款。

11.王宏，河北鴻泰融新項(xiàng)目咨詢有限公司總經(jīng)理。未能認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，疏于管理，對(duì)所轄項(xiàng)目監(jiān)理部領(lǐng)導(dǎo)督促指導(dǎo)不力，對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理部未嚴(yán)格按合同履行監(jiān)理職責(zé)等問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入40%的罰款。

    12.常榮波，河北鴻泰融新項(xiàng)目咨詢有限公司華潤（海原）呱呱山風(fēng)電建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。長期不在項(xiàng)目部工作崗位，疏于管理，對(duì)工程項(xiàng)目施工單位、項(xiàng)目監(jiān)理部監(jiān)督不力，未能督促施工單位采取有效措施強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，導(dǎo)致發(fā)生較大安全事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，建議由住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門移交發(fā)證單位撤銷其《注冊(cè)監(jiān)理工程師》。

（三）建議給予行政問責(zé)的單位和人員。

1.海原縣發(fā)展改革局，作為電力等能源行業(yè)的監(jiān)管部門，負(fù)有對(duì)轄區(qū)內(nèi)電力、新能源企業(yè)的安全生產(chǎn)指導(dǎo)和日常安全生產(chǎn)檢查工作職責(zé)。未按照規(guī)定的頻次對(duì)涉事企業(yè)進(jìn)行安全檢查，也未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂的問題，未認(rèn)真監(jiān)督企業(yè)整改，及時(shí)跟蹤問效，致使事故隱患長期存在，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門對(duì)相關(guān)人員予以問責(zé)。

2.海原縣市場(chǎng)監(jiān)管局，作為特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安裝、改造、維修施工的告知受理和特種設(shè)備的安全監(jiān)察、監(jiān)督工作。在開展的“防風(fēng)險(xiǎn)除隱患遏事故保大慶”安全生產(chǎn)百日專項(xiàng)治理行動(dòng)中，未安排人員按照要求，對(duì)轄區(qū)特種設(shè)備使用企業(yè)進(jìn)行全面排查，致使事發(fā)涉及的XGC2100W型履帶式起重機(jī)未被及時(shí)排查出、安全監(jiān)管失控，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門對(duì)相關(guān)人員予以問責(zé)。

3.海原縣應(yīng)急局，作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的綜合、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的呱呱山風(fēng)電項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂的問題未監(jiān)督企業(yè)整改，也未及時(shí)移交負(fù)有監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)部門跟蹤處理，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門對(duì)相關(guān)人員予以問責(zé)。

4. 中衛(wèi)市、固原市、海原縣和原州區(qū)衛(wèi)生健康部門存在對(duì)所屬醫(yī)院履行日常監(jiān)管不到位問題，海原縣人民醫(yī)院、原州區(qū)人民醫(yī)院、固原市人民醫(yī)院存在違規(guī)接收不明死因尸源問題，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門追究相關(guān)人員責(zé)任。

    5.海原縣公安局賈塘鄉(xiāng)派出所在接到王玉池舉報(bào)電話后，相關(guān)工作人員存在處置警情不力的問題，建議由紀(jì)委監(jiān)委部門追究相關(guān)人員責(zé)任。

（四）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)問責(zé)的國有企業(yè)人員。

對(duì)涉事國有企業(yè)相關(guān)人員，建議移交負(fù)有管轄權(quán)的單位追究相關(guān)人員黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

1.劉林軍，華潤電力北方大區(qū)寧夏區(qū)域分公司副總經(jīng)理兼華潤風(fēng)電（海原）有限公司副經(jīng)理；

2.丁青春，華潤風(fēng)電（海原）有限公司安環(huán)部主管；

3.焦陽，華潤風(fēng)電（海原）有限公司安全員；

4.高勝勇，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司經(jīng)理；

5.陳登明，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司副經(jīng)理；

6.方衛(wèi)星，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全總監(jiān)；

7.戰(zhàn)洪波，中國十七冶集團(tuán)有限公司風(fēng)力與太陽能發(fā)電工程技術(shù)分公司安全監(jiān)管部部長。

（五）建議給予行政處罰的單位。

1.北京天順恒安建設(shè)工程有限公司：作為施工單位，對(duì)其承包的施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，未按規(guī)定上報(bào)事故情況，瞞報(bào)事故。且施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備安全生產(chǎn)管理人員，施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，側(cè)重形式而不重視實(shí)際效果，致使工人安全意識(shí)淡薄，對(duì)臨時(shí)用工人員作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制不到位，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二款之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處100萬元的罰款。

2.中國十七冶集團(tuán)有限公司：作為施工總承包單位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和隱患排查治理工作流于形式；未嚴(yán)格落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全措施，安全生產(chǎn)管理不規(guī)范，履行總承包方主體責(zé)任不到位。事故發(fā)生后，未按規(guī)定報(bào)告事故情況，瞞報(bào)事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二款之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處100萬元的罰款。

3.華潤風(fēng)電（海原）有限公司：作為建設(shè)單位，對(duì)電力建設(shè)工程施工安全負(fù)全面管理責(zé)任。未將保證安全施工的措施向建設(shè)工程所在地國家能源局派出機(jī)構(gòu)備案，未實(shí)施施工現(xiàn)場(chǎng)全過程安全管理，事故發(fā)生后，未依法監(jiān)督相關(guān)企業(yè)按規(guī)定報(bào)告事故情況。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第二款之規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處100萬元的罰款。

4.河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司：作為監(jiān)理單位，項(xiàng)目總監(jiān)理工程師長期不在崗，總監(jiān)理工程師代表變更頻繁，聘任新入職人員未進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)直接入職，安排不具備資質(zhì)的監(jiān)理人員負(fù)責(zé)事故發(fā)生項(xiàng)目日常監(jiān)理工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)主吊組裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患，未能督促施工單位采取有效措施。事故發(fā)生后，未監(jiān)督事故項(xiàng)目承建單位和施工單位依法向監(jiān)管部門上報(bào)事故。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第（四）項(xiàng)之規(guī)定，建議由住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門移交發(fā)證單位對(duì)該公司降低資質(zhì)等級(jí)。

七、事故防范措施建議

這起較大瞞報(bào)事故給人民生命財(cái)產(chǎn)安全造成了重大損失，教訓(xùn)深刻，暴露出企業(yè)安全意識(shí)、法律意識(shí)以及安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)淡薄，風(fēng)電項(xiàng)目管理缺失，行業(yè)部門監(jiān)管乏力等突出問題。為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效遏制類似事故的發(fā)生，提出以下建議：

（一）嚴(yán)格落實(shí)失信懲戒機(jī)制，嚴(yán)厲打擊謊報(bào)瞞報(bào)行為。各地各部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信生產(chǎn)經(jīng)營單位及其有關(guān)人員開展聯(lián)合懲戒的合作備忘錄》（發(fā)改財(cái)金〔2016〕1001號(hào)）、《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào)）以及自治區(qū)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法等有關(guān)規(guī)定，不斷強(qiáng)化安全生產(chǎn)信用體系建設(shè)，完善失信聯(lián)合懲戒機(jī)制，完善失信懲戒措施，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為信息管理，將隱瞞不報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)生產(chǎn)安全事故，或故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)資料，妨礙、對(duì)抗事故調(diào)查，或主要負(fù)責(zé)人逃逸等行為納入安全生產(chǎn)失信“黑名單”管理，集中整治誠信缺失突出問題。加強(qiáng)對(duì)企業(yè)事故信息報(bào)送工作的法律宣傳力度，教育引導(dǎo)企業(yè)從業(yè)人員牢固樹立謊報(bào)瞞報(bào)事故就是違法的理念，不斷提升從業(yè)人員主動(dòng)上報(bào)事故信息的法律意識(shí)。要高度重視對(duì)各類生產(chǎn)安全事故舉報(bào)線索的核查工作，加大對(duì)事故謊報(bào)瞞報(bào)等行為的懲處力度，對(duì)因謊報(bào)瞞報(bào)等原因造成事故傷亡擴(kuò)大、影響事故救援等涉嫌犯罪的，要堅(jiān)決追究其刑事責(zé)任。

（二）全面分析風(fēng)電領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)，深入開展專項(xiàng)治理行動(dòng)。各電力行業(yè)監(jiān)管部門要深刻汲取事故教訓(xùn)，針對(duì)我區(qū)風(fēng)電項(xiàng)目規(guī)劃和發(fā)展實(shí)際，全面分析風(fēng)電項(xiàng)目大規(guī)模擴(kuò)張和建設(shè)中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。要加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，風(fēng)電項(xiàng)目的審批備案必須把安全評(píng)價(jià)作為基本條件，規(guī)劃布局、設(shè)計(jì)、建設(shè)、管理等各項(xiàng)工作必須以安全為前提，加強(qiáng)對(duì)風(fēng)電建設(shè)的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管控，推動(dòng)風(fēng)電“綠色能源”在我區(qū)健康發(fā)展。要全面開展風(fēng)電行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理行動(dòng)，要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)要求，嚴(yán)格履行法律和“三定方案”賦予的部門監(jiān)管責(zé)任，全面摸排評(píng)估風(fēng)電建設(shè)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)底數(shù)，主動(dòng)牽頭開展安全檢查和隱患排查，提升風(fēng)電項(xiàng)目安全管理水平。

（三）深刻反思事故原因，補(bǔ)齊安全生產(chǎn)短板。事故有關(guān)企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的安全管理短板，舉一反三全面整改：天順恒安建筑工程有限公司，要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理制度，補(bǔ)充安全管理專業(yè)力量，加大安全管理方面人力物力投入，堵塞安全管理各項(xiàng)漏洞。要落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與隱患排查機(jī)制，明確崗位職責(zé)和管理流程，加強(qiáng)施工轉(zhuǎn)場(chǎng)和安裝現(xiàn)場(chǎng)安全管理。要落實(shí)特種作業(yè)持證上崗、培訓(xùn)教育、技術(shù)交底、關(guān)鍵環(huán)節(jié)驗(yàn)收制度，堅(jiān)決杜絕無證作業(yè)、違章作業(yè)和違章指揮。中國十七冶集團(tuán)有限公司，要按照對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)的要求，嚴(yán)格執(zhí)行專項(xiàng)方案編制、審核、審批、專家論證、交底、驗(yàn)收等技術(shù)管理制度，嚴(yán)格規(guī)范各崗位職責(zé)和管理人員行為，落實(shí)關(guān)鍵崗位人員持證上崗和帶班制度，要將施工單位納入本公司工程安全管理體系，做到與本公司同管理、同考核。河北鴻泰融新工程項(xiàng)目咨詢股份有限公司，要嚴(yán)格落實(shí)對(duì)承接項(xiàng)目的監(jiān)督管理責(zé)任，針對(duì)工程實(shí)際編制監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，配備合格監(jiān)理人員，切實(shí)做好施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和重大項(xiàng)目、重要工序、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的旁站監(jiān)理，確?，F(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全措施真執(zhí)行、真落實(shí)。華潤風(fēng)電（海原）有限公司，要對(duì)承建單位、監(jiān)理單位人員到崗履職情況、建設(shè)工程分包情況、尤其是安全安全生產(chǎn)協(xié)議履行情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，嚴(yán)禁“以包代管”現(xiàn)象發(fā)生。

（四）強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管，加強(qiáng)施工作業(yè)過程安全管控。電力行業(yè)監(jiān)管部門要加大安全監(jiān)管力度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，督促建設(shè)項(xiàng)目參建單位嚴(yán)格遵守法律法規(guī)各項(xiàng)要求。各參建單位要嚴(yán)格按照法律法規(guī)規(guī)定厘清建設(shè)單位、承建單位、施工單位、監(jiān)理單位之間的安全管理職責(zé)。建設(shè)單位要加強(qiáng)工程總承包項(xiàng)目的全過程管理，落實(shí)對(duì)施工單位和監(jiān)理單位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、安全管理的監(jiān)督檢查，防止以包代管、違法分包等行為。工程總承包企業(yè)按照對(duì)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)、分包企業(yè)要按照分包合同約定對(duì)工程總承包企業(yè)負(fù)責(zé)的原則，加強(qiáng)工程項(xiàng)目總體安全管理，不折不扣落實(shí)安全協(xié)議內(nèi)容，確保工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作一體管理、安全生產(chǎn)責(zé)任一體落實(shí)。施工單位要嚴(yán)格按照施工方案施工，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，規(guī)范工藝工序和作業(yè)流程，強(qiáng)化對(duì)起重機(jī)械等危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的安全監(jiān)控，健全完善施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理制度，協(xié)調(diào)各方及時(shí)做好隱患排查治理工作。工程監(jiān)理單位要嚴(yán)把監(jiān)理人員資質(zhì)關(guān)、配備充足監(jiān)理人員，切實(shí)做好施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和重大項(xiàng)目、重要工序等監(jiān)理，督查現(xiàn)場(chǎng)施工人員的作業(yè)行為、保證各項(xiàng)安全措施的執(zhí)行和落實(shí)。

（五）深刻吸取事故教訓(xùn)，筑牢安全生產(chǎn)防線。安全生產(chǎn)是生命線也是責(zé)任線。各地各部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，本著對(duì)人民高度負(fù)責(zé)的精神，認(rèn)真履職、守土有責(zé)、守土盡責(zé)。各級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定，堅(jiān)決守住“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”的紅線，落實(shí)“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。各行業(yè)部門要堅(jiān)決落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，認(rèn)真落實(shí)“一崗雙責(zé)”，采取有力措施確保本行業(yè)領(lǐng)域安全穩(wěn)定。各企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要落實(shí)一把手安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法履行法律法規(guī)賦予的法定安全生產(chǎn)職責(zé)，堅(jiān)決做到“不安全不生產(chǎn)、要生產(chǎn)必安全”，用更嚴(yán)格的制度、更有效的管理確保各項(xiàng)責(zé)任落到實(shí)處。