2020年6月17日上午9時(shí)52分，雙峰縣永豐街道嘉信華庭小區(qū)臨街門(mén)面一物流配送門(mén)店發(fā)生火災(zāi)，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失993.8026萬(wàn)元。6月19日，省安委會(huì)辦公室對(duì)該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。

6月23日，相關(guān)部門(mén)成立婁底市雙峰縣“6·17”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組通過(guò)周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任者的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所情況

（一）事故單位基本情況

1.工商登記情況。名稱：雙峰縣一心電器服務(wù)中心（個(gè)體工商戶）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92431321MA4M7PQ49P。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：雙峰縣永豐街道一心街37號(hào)。經(jīng)營(yíng)者：王強(qiáng)。組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)。行業(yè)門(mén)類：批發(fā)和零售業(yè)。行業(yè)類別：日用家電零售。經(jīng)營(yíng)范圍：物流咨詢服務(wù)，家用電器銷售及安裝、維修、配送服務(wù)，節(jié)能技術(shù)推廣服務(wù)。初始工商登記時(shí)間：2017年10月30日。工商變更登記時(shí)間：2018年1月5日，增加了經(jīng)營(yíng)范圍（物流咨詢服務(wù)、節(jié)能技術(shù)推廣服務(wù)）。

2.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所搬遷情況。2018年11月11日至2020年5月20日，搬至永豐街道井灣安置小區(qū)經(jīng)營(yíng)。2020年5月20日，搬至永豐街道嘉信華庭小區(qū)2棟西側(cè)5-9號(hào)門(mén)面經(jīng)營(yíng)。

3.從業(yè)人員情況。該中心經(jīng)營(yíng)者王強(qiáng)，系湘潭市正好電器維修有限公司員工，從事售后服務(wù)工作。該中心負(fù)責(zé)人彭某豐（死者、化名、下同），系王強(qiáng)聘請(qǐng)的管理人員，負(fù)責(zé)該中心的日常運(yùn)營(yíng)管理工作。另聘有員工15名，其中信息員5人、調(diào)配員10人。所有聘請(qǐng)人員均未簽訂勞動(dòng)合同。

4.實(shí)際經(jīng)營(yíng)范圍。該中心分別與青島日日順供應(yīng)鏈有限公司、安得物流有限公司、西安京東訊成物流有限公司、武漢京東世紀(jì)貿(mào)易有限公司簽訂或口頭達(dá)成協(xié)議，由其負(fù)責(zé)雙峰縣區(qū)域內(nèi)天貓商城、京東商城網(wǎng)上客戶訂購(gòu)的大部分大件家用電器的配送及安裝、售后服務(wù)。該中心自成立以來(lái)，其盈利項(xiàng)目為按家電品類大小和配送距離結(jié)算的配送費(fèi)、安裝服務(wù)費(fèi)、傭金、售后服務(wù)費(fèi)，沒(méi)有單獨(dú)從事電器銷售，沒(méi)有其他自營(yíng)產(chǎn)品。該中心經(jīng)營(yíng)實(shí)質(zhì)為物流配送中轉(zhuǎn)站。

5.貨物配送方式。青島日日順供應(yīng)鏈有限公司、安得物流有限公司（均為物流企業(yè)）負(fù)責(zé)將天貓商城網(wǎng)上客戶購(gòu)買(mǎi)的貨物，西安京東訊成物流有限公司（物流企業(yè)）負(fù)責(zé)將京東商城網(wǎng)上客戶購(gòu)買(mǎi)的貨物，于上午（一般情況下為8點(diǎn)左右）運(yùn)送到雙峰縣一心電器服務(wù)中心門(mén)店，由該中心安排員工卸貨，貨物按配送區(qū)域碼放，再由配送員駕駛自己的車輛（一般為三輪車和微型貨車）裝貨運(yùn)送到客戶家。若信息員溝通客戶不在家或不接電話，則貨物臨時(shí)存放在5-7號(hào)門(mén)面內(nèi)。

（二）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所基本情況

1.建筑物情況。嘉信華庭小區(qū)第2棟房屋始建于2010年11月。2012年3月31日，該棟房屋建設(shè)工程通過(guò)竣工驗(yàn)收。該建筑坐東朝西，磚混結(jié)構(gòu)，坡屋面，耐火等級(jí)Ⅱ級(jí)，南北長(zhǎng)58.2米，東西寬12米，高度29.6米，層數(shù)6+1（1層為門(mén)面，2-6層為住宅），火災(zāi)危險(xiǎn)性類別為民用。該棟西側(cè)一層臨街有12空門(mén)面，由北至南編號(hào)為1至12號(hào)。發(fā)生火災(zāi)的雙峰縣一心電器服務(wù)中心經(jīng)營(yíng)門(mén)店位于5-9號(hào)門(mén)面。

2.著火門(mén)店在出租前的改建情況。第2棟房屋1層門(mén)面層高6.3米，在3.6米處留有架空聯(lián)系梁（未鋪樓面板）。房東江映輝在接收5-9號(hào)門(mén)面（其中7號(hào)門(mén)面為江映輝用2號(hào)門(mén)面與王某江〔化名，下同〕調(diào)換所得）后，于2016年請(qǐng)施工隊(duì)在架空聯(lián)系梁上鋪設(shè)樓面板（其中7號(hào)門(mén)面架空聯(lián)系梁上樓面板由王某江在調(diào)換前鋪設(shè)），改建為兩層，每層面積310平方米。其中，第一層高約3.6米，在5號(hào)門(mén)面東面墻壁北側(cè)上方留有一個(gè)小窗戶；第二層高約2.7米，東西兩側(cè)均留有窗戶；在7號(hào)門(mén)面里側(cè)建有一水泥樓梯用于上下通行，樓梯旁建有一個(gè)衛(wèi)生間。

3.著火門(mén)店在出租后的裝修情況。2020年4月19日，雙峰縣一心電器服務(wù)中心經(jīng)營(yíng)者王強(qiáng)與門(mén)面房東江映輝簽訂門(mén)面租賃合同，租賃5-9號(hào)門(mén)面作為辦公地點(diǎn)和倉(cāng)庫(kù)（事發(fā)時(shí)8號(hào)和9號(hào)門(mén)面的第一層未移交使用），租賃期限為2020年5月1日至2025年4月30日。2020年5月，該中心負(fù)責(zé)人彭某豐請(qǐng)人將門(mén)面與雙湄路之間的空地（約613平方米）進(jìn)行平整，鋪設(shè)了碎石，用于貨物裝卸，同時(shí)對(duì)門(mén)面第二層用石膏板分隔成幾個(gè)功能區(qū)，做了簡(jiǎn)單的水電和窗戶裝修，用于辦公。門(mén)面下層做了簡(jiǎn)單裝修，用于貨物臨時(shí)存放。門(mén)面外墻安裝了店面招牌和廣告。

4.消防設(shè)施及驗(yàn)收情況。2012年6月25日，嘉信華庭小區(qū)消防工程通過(guò)原雙峰縣消防大隊(duì)竣工驗(yàn)收。其中第2棟房屋西側(cè)6號(hào)與7號(hào)門(mén)面之間建有一處室內(nèi)消火栓。雙峰縣一心電器服務(wù)中心2020年5月20日搬至該棟5-9號(hào)門(mén)面經(jīng)營(yíng)后，未配置消防器材，且室內(nèi)消火栓被裝修材料遮擋封閉。

二、事故基本情況

（一）事發(fā)經(jīng)過(guò)

2020年6月17日清晨，先后有6臺(tái)載有家電的貨運(yùn)卡車到達(dá)雙峰縣一心電器服務(wù)中心租賃的雙峰縣永豐街道嘉信華庭小區(qū)2棟臨街門(mén)面處。

7時(shí)40分許，雙峰縣一心電器服務(wù)中心聘請(qǐng)的裝卸工人、配送員、調(diào)配員開(kāi)始從卡車上卸貨，并碼放在服務(wù)中心西側(cè)的空地上。

9時(shí)30分許，卸貨完畢，配送員對(duì)照貨物配送單進(jìn)行清單點(diǎn)貨。

9時(shí)52分51秒，空地南側(cè)發(fā)往洪山殿鎮(zhèn)和蛇形山鎮(zhèn)的貨物堆垛（距8號(hào)門(mén)面與7號(hào)門(mén)面之間隔墻的西側(cè)柱垂直往西14.65米處）開(kāi)始冒煙。

9時(shí)53分38秒，現(xiàn)場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)貨物堆垛起火并呼喊，當(dāng)即有工作人員迅速疏散貨物，有人跑去一樓衛(wèi)生間用水桶和臉盆接水滅火，此時(shí)服務(wù)中心二樓的工作人員處于圍觀狀態(tài)?；饎?shì)迅速變大，由于當(dāng)時(shí)刮大風(fēng)，大火和濃煙迅速封堵了門(mén)面，并蔓延至門(mén)面所在的7層磚混結(jié)構(gòu)商住樓，導(dǎo)致在門(mén)面內(nèi)的7人（門(mén)面一層3人、門(mén)面二層4人）不能及時(shí)逃生。

（二）滅火救援情況

9時(shí)54分28秒，雙峰縣消防救援大隊(duì)接到第一個(gè)報(bào)警后，立即出動(dòng)5臺(tái)消防車26人趕赴現(xiàn)場(chǎng)撲救，大隊(duì)值班領(lǐng)導(dǎo)隨首車出動(dòng)。出警途中，指揮員與報(bào)警人聯(lián)系，確認(rèn)火警情況。

10時(shí)06分，雙峰縣消防救援大隊(duì)首批力量抵達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)正處于猛烈燃燒階段，濃煙覆蓋整棟居民樓，大量燃燒物緊貼門(mén)面前坪堆積燃燒，并伴隨有爆炸發(fā)生。指揮員根據(jù)掌握情況，第一時(shí)間部署力量開(kāi)展人員搜救和堵截火勢(shì)，同時(shí)立即向婁底市消防救援支隊(duì)指揮中心和雙峰縣人民政府報(bào)告火災(zāi)情況，請(qǐng)求增援。

10時(shí)15分，雙峰縣應(yīng)急管理局應(yīng)急志愿隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與救援。

10時(shí)32分，搜救組在居民區(qū)搜救出4名被困人員。

10時(shí)46分，雙峰縣公安、人武、環(huán)衛(wèi)（4臺(tái)灑水車）等聯(lián)動(dòng)力量到場(chǎng)協(xié)助處置。

11時(shí)03分，婁底市消防救援支隊(duì)全勤指揮部、應(yīng)急通信保障分隊(duì)、婁星大隊(duì)婁星南路消防救援站（2車11人）和雙峰縣住建局調(diào)派的2臺(tái)挖掘機(jī)相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。婁底市消防救援支隊(duì)全勤指揮部接管現(xiàn)場(chǎng)指揮。

11時(shí)18分，第一搜救小組在7號(hào)門(mén)面廁所內(nèi)搜救出3人。

11時(shí)25分，第二搜救小組在門(mén)面二樓辦公區(qū)東南角搜救出4人。所有搜救出的人員均在第一時(shí)間交由現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員送醫(yī)院救治。

11時(shí)50分，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)基本撲滅。

（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次火災(zāi)共造成7人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為993.8026萬(wàn)元。

（四）事故報(bào)告情況

10時(shí)許至10時(shí)06分之間，雙峰縣消防救援大隊(duì)教導(dǎo)員李曉峰在趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)途中，先后用電話向正在參加縣政府常務(wù)會(huì)議的縣長(zhǎng)彭石清、常務(wù)副縣長(zhǎng)羅燦、縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)徐孝泉報(bào)告火災(zāi)信息?？h政府常務(wù)會(huì)議停開(kāi)，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮調(diào)度。常務(wù)副縣長(zhǎng)羅燦接到火災(zāi)信息后，第一時(shí)間電話向婁底市政府常務(wù)副市長(zhǎng)報(bào)告。縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)徐孝泉電話安排該局應(yīng)急志愿隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與救援。

10時(shí)05分，雙峰縣政府值班室接到12345電話，有群眾反映嘉信華庭小區(qū)發(fā)生火災(zāi)。

10時(shí)08分，雙峰縣政府值班室將火災(zāi)信息報(bào)告給縣長(zhǎng)彭石清、常務(wù)副縣長(zhǎng)羅燦。

10時(shí)10分，雙峰縣政府值班室致電雙峰縣消防救援大隊(duì)、縣應(yīng)急管理局，調(diào)度火災(zāi)情況。

10時(shí)30分，雙峰縣應(yīng)急管理局向縣政府傳真火災(zāi)情況通報(bào)。

10時(shí)40分，雙峰縣政府值班室向婁底市政府總值班室傳真火災(zāi)情況通報(bào)。

10時(shí)55分，雙峰縣應(yīng)急管理局向婁底市應(yīng)急管理局電話報(bào)告火災(zāi)信息，并稱“人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和火災(zāi)原因不明”。婁底市應(yīng)急管理局值班領(lǐng)導(dǎo)批示，“請(qǐng)雙峰縣應(yīng)急局核查情況、及時(shí)處置?！?/p>

11時(shí)46分，雙峰縣應(yīng)急管理局書(shū)面向婁底市應(yīng)急管理局報(bào)告火災(zāi)情況。婁底市應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人帶隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)。

13時(shí)05分，婁底市應(yīng)急管理局書(shū)面向省應(yīng)急管理廳應(yīng)急指揮中心、婁底市委總值班室、市政府總值班室報(bào)告火災(zāi)信息。經(jīng)評(píng)估認(rèn)定，事故信息報(bào)告符合規(guī)定。

三、基層社區(qū)、屬地政府和有關(guān)部門(mén)履職情況

（一）雙峰縣永豐街道五里社區(qū)居民委員會(huì)

經(jīng)調(diào)查，該社區(qū)確定了消防安全管理人，組織制定了防火安全公約，但消防安全“網(wǎng)格化”管理工作落實(shí)不到位，安全檢查未實(shí)現(xiàn)全覆蓋。對(duì)嘉信華庭小區(qū)商業(yè)門(mén)面消防安全管理責(zé)任主體不清的現(xiàn)狀沒(méi)有引起足夠重視，對(duì)雙峰縣一心電器服務(wù)中心2020年5月20日搬至嘉信華庭小區(qū)臨街門(mén)面以來(lái)的經(jīng)營(yíng)情況、消防安全制度落實(shí)情況排查不力，未發(fā)現(xiàn)其已實(shí)際開(kāi)展家電配送業(yè)務(wù)。

（二）雙峰縣永豐街道辦事處

經(jīng)調(diào)查，永豐街道辦事處對(duì)消防工作比較重視。建立了“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度，明確了消防安全責(zé)任制，并將消防工作列入綜治工作范圍；與各社區(qū)（村）簽訂了消防安全責(zé)任狀，將消防安全工作納入各社區(qū)（村）年終目標(biāo)管理考核；印發(fā)了2020年消防工作方案，推進(jìn)消防安全“網(wǎng)格化”管理，按照三級(jí)網(wǎng)格劃分小單位小場(chǎng)所、居民樓棟，開(kāi)展經(jīng)常性防火檢查和消防宣傳活動(dòng)。

但該街道辦事處位于縣城中心，消防安全重點(diǎn)單位、一般單位、“九小場(chǎng)所”眾多，實(shí)施消防安全“網(wǎng)格化”管理的力度不夠，對(duì)網(wǎng)格長(zhǎng)、網(wǎng)格員（均為社區(qū)居民）未履行消防隱患排查、消防宣傳的行為缺乏有效的管理措施，“網(wǎng)格化”管理存在空白；對(duì)五里社區(qū)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)門(mén)店摸排登記、消防檢查、消防宣傳等工作檢查指導(dǎo)不到位。

（三）雙峰縣公安局永豐水陸派出所

經(jīng)調(diào)查，該所明確由社區(qū)警務(wù)中隊(duì)具體負(fù)責(zé)包括消防工作在內(nèi)的社區(qū)基礎(chǔ)管理工作。2020年1月9日，該所組織消防安全重點(diǎn)單位簽訂了目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)，組織公共娛樂(lè)場(chǎng)所管理法人簽訂了治安責(zé)任狀，對(duì)防火工作提出了明確要求。2020年1至6月，該所對(duì)轄區(qū)242家單位進(jìn)行了消防監(jiān)督檢查。

但消防體制改革后，該所對(duì)其承擔(dān)的消防監(jiān)督職責(zé)在認(rèn)識(shí)上存在偏差。未能正確部署和全面履行派出所的消防監(jiān)督職責(zé)，沒(méi)有將個(gè)體工商戶納入消防監(jiān)督抽查范圍；專職消防民警2019年底轉(zhuǎn)崗后沒(méi)有再設(shè)消防專干；對(duì)存在消防隱患單位安全檢查不立案不處罰，抽查檢查情況沒(méi)有向雙峰縣消防救援大隊(duì)和永豐街道辦事處反饋、通報(bào)。

（四）雙峰縣消防救援大隊(duì)

經(jīng)調(diào)查，該大隊(duì)十分重視消防安全重點(diǎn)單位和人員密集場(chǎng)所的消防監(jiān)督管理，2019年3月確定了全縣消防安全重點(diǎn)單位109家，并報(bào)縣政府備案和通報(bào)公安部門(mén)。嚴(yán)格按照“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的要求開(kāi)展消防監(jiān)督檢查，2020年1月1日至6月15日，共抽查105家單位（其中一般單位18家），復(fù)查18家單位，累計(jì)檢查123家單位。建立了監(jiān)督檢查臺(tái)賬和火災(zāi)隱患臺(tái)賬。組織開(kāi)展了冬春火災(zāi)防控宣傳和培訓(xùn)講座工作，組織城北加油站開(kāi)展了應(yīng)急演練。

但消防體制改革后，該大隊(duì)與公安部門(mén)的協(xié)作力度變?nèi)?，主要采用“派出所消防工作群”（微信群）?duì)公安派出所消防監(jiān)督工作進(jìn)行提醒，特別是自2019年9月開(kāi)始公安部門(mén)沒(méi)有把消防監(jiān)督工作納入基層派出所和民警的績(jī)效考核后，該大隊(duì)相應(yīng)地沒(méi)有繼續(xù)每月開(kāi)展消防監(jiān)督工作考評(píng)，也沒(méi)有繼續(xù)指導(dǎo)公安派出所開(kāi)展消防監(jiān)督，同時(shí)對(duì)公安派出所社區(qū)民警、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道消防安全網(wǎng)格員的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)不夠。

（五）雙峰縣公安局

經(jīng)調(diào)查，該局明確了一名改為非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的原副局長(zhǎng)聯(lián)系永豐水陸派出所，及時(shí)傳達(dá)縣政府、縣公安局有關(guān)消防工作的安排，并對(duì)該所消防工作開(kāi)展進(jìn)行布置。自2017年開(kāi)始，該局按照《關(guān)于明確公安派出所消防安全重點(diǎn)監(jiān)督管理單位界定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（婁公明電〔2017〕152號(hào)）規(guī)定，將消防機(jī)構(gòu)列管消防安全重點(diǎn)單位范圍以外、且符合一定標(biāo)準(zhǔn)的單位和場(chǎng)所列為消防安全重點(diǎn)監(jiān)管單位，開(kāi)展例行檢查和專項(xiàng)檢查。

但消防體制改革后，該局對(duì)公安派出所承擔(dān)的消防監(jiān)督職責(zé)在認(rèn)識(shí)上存在偏差，特別是2019年9月消防救援網(wǎng)與公安網(wǎng)進(jìn)行切割后，沒(méi)有繼續(xù)會(huì)同消防救援機(jī)構(gòu)把消防監(jiān)督工作納入公安派出所績(jī)效考核目標(biāo)（該局《2020年重點(diǎn)工作績(jī)效評(píng)估數(shù)據(jù)對(duì)照表治安管理塊考核辦法》明確了12項(xiàng)考核內(nèi)容，其中僅在“內(nèi)部單位檢查內(nèi)容”中將“內(nèi)部消防管理制度”納入考核內(nèi)容）。

（六）雙峰縣住房保障服務(wù)中心（原雙峰縣房地產(chǎn)管理局）

雙峰縣住房保障服務(wù)中心（原雙峰縣房地產(chǎn)管理局）直屬的二級(jí)機(jī)構(gòu)雙峰縣物業(yè)管理所，負(fù)責(zé)全縣室內(nèi)裝飾裝修活動(dòng)的管理工作。經(jīng)調(diào)查，嘉信華庭小區(qū)2016年后一直沒(méi)有聘請(qǐng)物業(yè)管理企業(yè)，事發(fā)門(mén)面房東對(duì)臨街門(mén)面進(jìn)行裝修時(shí)未向該所申報(bào)；該所雖對(duì)該小區(qū)進(jìn)行過(guò)檢查，但對(duì)該小區(qū)普遍存在的違規(guī)裝修行為未予發(fā)現(xiàn)，行業(yè)管理不到位。

（七）雙峰縣人民政府

經(jīng)調(diào)查，該縣政府認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)和方針政策以及上級(jí)黨委、政府關(guān)于消防工作的部署要求，每年召開(kāi)消防工作會(huì)議，2020年1月9日和4月27日兩次召開(kāi)會(huì)議研究部署消防工作，將消防工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，保障公共消防設(shè)施和消防裝備建設(shè)，督促所屬部門(mén)和下級(jí)人民政府落實(shí)消防安全責(zé)任制，確定本行政區(qū)域內(nèi)的消防安全重點(diǎn)單位，組織開(kāi)展經(jīng)常性的消防宣傳教育和消防安全“網(wǎng)格化”管理等。

但自消防體制改革以來(lái)，該縣政府沒(méi)有對(duì)新形勢(shì)下如何加強(qiáng)消防安全“網(wǎng)格化”管理，推動(dòng)消防工作責(zé)任落實(shí)，確保各職能部門(mén)工作不斷檔的問(wèn)題引起足夠重視，縣消防安全委員會(huì)的消防工作協(xié)調(diào)機(jī)制沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。對(duì)物流配送這種“新業(yè)態(tài)”特別是配送末端（門(mén)店）的管理，未結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行必要的探索和明確牽頭管理單位。

（八）其他單位

雙峰縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、雙峰縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局、雙峰縣商務(wù)糧食局等部門(mén)根據(jù)法定職責(zé)，對(duì)各自管轄范圍內(nèi)的事項(xiàng)依法進(jìn)行監(jiān)管。經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)有履職不到位的情況。

四、事故原因

（一）起火原因。通過(guò)查看監(jiān)控視頻、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定和詢問(wèn)調(diào)查認(rèn)定，起火原因?yàn)槲聪绲臒燁^引燃包裝紙箱引發(fā)火災(zāi)。

（二）造成人員傷亡的原因

1.消防設(shè)備設(shè)施缺失。雙峰縣一心電器服務(wù)中心未配置滅火器、應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志等消防器材；已設(shè)置的室內(nèi)消火栓箱被鐵皮招牌封閉無(wú)法使用；門(mén)面二層至一層僅設(shè)置一個(gè)安全出口。導(dǎo)致起火后不能及時(shí)滅火，店內(nèi)人員被困后無(wú)法安全脫險(xiǎn)。

2.員工應(yīng)急處置不當(dāng)?；馂?zāi)發(fā)生初期，店外人員未第一時(shí)間采取有效措施滅火，而是去搶救貨物。在起火至濃煙封堵門(mén)店的近10分鐘時(shí)間內(nèi)，門(mén)面二層被困人員沒(méi)有及時(shí)從安全出口疏散逃生，也沒(méi)有選擇從二層?xùn)|面未設(shè)置防盜窗的窗口逃生；7號(hào)門(mén)面一層廁所內(nèi)被困人員與通往8號(hào)門(mén)面的側(cè)門(mén)直線距離僅1.5米，未選擇通過(guò)側(cè)門(mén)從8號(hào)門(mén)面逃生。延誤了初期火災(zāi)撲救和疏散逃生最佳時(shí)機(jī)。

3.大風(fēng)天氣導(dǎo)致火勢(shì)迅猛。事發(fā)當(dāng)日，當(dāng)?shù)靥鞖鉃榍鐭岣邷靥鞖猓巷L(fēng)。09時(shí)氣溫為31.4℃，風(fēng)速為3.8m/s；10時(shí)氣溫為32.4℃，風(fēng)速為9.9m/s；09時(shí)至10時(shí)風(fēng)速增大明顯，極大風(fēng)速為12.8m/s。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查認(rèn)定，事發(fā)地點(diǎn)處于迎風(fēng)口，起火后火勢(shì)由室外往一心電器服務(wù)中心所在建筑方向蔓延。

4.貨物堆垛碼放密集。在整個(gè)裝卸現(xiàn)場(chǎng)，共有526單1081件帶包裝的貨品，需要按不同的配送目的地分區(qū)域碼放，工作人員將貨物從車上卸載下來(lái)后，沒(méi)有按要求碼放，直接緊鄰門(mén)面堆放，堆垛與堆垛之間、堆垛與建筑物（營(yíng)業(yè)區(qū)）之間沒(méi)有設(shè)置具備安全疏散功能的通道，導(dǎo)致起火后迅速形成“火燒連營(yíng)”態(tài)勢(shì)，同時(shí)為滅火、人員逃生增添了難度。

5.消防安全主體責(zé)任未落實(shí)。雙峰縣一心電器服務(wù)中心未建立消防安全管理制度，未開(kāi)展經(jīng)常性的消防安全巡查檢查，未配置消防器材，未對(duì)員工開(kāi)展必要的消防安全教育培訓(xùn)，未組織開(kāi)展火災(zāi)應(yīng)急演練，員工不具備處置初期火災(zāi)和逃生自救能力。事發(fā)當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。室外卸貨場(chǎng)未劃定車輛?？繀^(qū)域，車輛停放隨意，進(jìn)出隨意；現(xiàn)場(chǎng)人員活動(dòng)自由散漫，在貨物堆垛區(qū)域隨意抽煙，邊抽煙邊在貨品堆垛中隨意穿梭，且煙頭隨意丟棄，無(wú)任何人制止。

五、事故暴露出的物流配送“新業(yè)態(tài)”安全管理問(wèn)題

（一）對(duì)物流配送末端（門(mén)店）的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無(wú)專門(mén)的法律規(guī)定和政策要求。其設(shè)立主要由門(mén)店或門(mén)店所服務(wù)的單位（電商平臺(tái)、貨運(yùn)企業(yè)等）自行確定，從而導(dǎo)致該類門(mén)店規(guī)模、消防標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員準(zhǔn)入?yún)⒉畈积R。

（二）對(duì)物流配送末端（門(mén)店）的安全監(jiān)管，沒(méi)有明確牽頭管理部門(mén)。目前，涉及物流配送的部門(mén)單位比較多，都按照國(guó)家要求的“審慎、包容”原則，依各自職責(zé)進(jìn)行管理，但彼此之間的信息共享缺失，難以形成合力，“包容”過(guò)多，“審慎”過(guò)度。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，雙峰縣一心電器服務(wù)中心未落實(shí)消防安全主體責(zé)任，消防安全管理不到位，在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生火災(zāi)事故。事故調(diào)查組分析認(rèn)定，婁底市雙峰縣一心電器服務(wù)中心“6·17”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

1.彭某豐，雙峰縣一心電器服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)人。未制訂本中心消防安全制度，未配備消防器材，未組織員工開(kāi)展消防安全培訓(xùn)和應(yīng)急演練；消防安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，事發(fā)當(dāng)日帶頭吸煙、給員工發(fā)煙，放任員工吸煙。違反《消防法》第十六條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

（二）司法機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施人員

2.肖枝，雙峰縣一心電器服務(wù)中心空調(diào)安裝員。在貨物卸載、堆放場(chǎng)地吸煙，隨意丟棄未熄滅的煙蒂，煙蒂引燃包裝紙箱，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生。違反《消防法》第二十一條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌失火罪被雙峰縣檢察院批準(zhǔn)逮捕。

3.王強(qiáng)，雙峰縣一心電器服務(wù)中心經(jīng)營(yíng)者。未組織制定本中心的消防安全制度，未組織員工開(kāi)展消防安全培訓(xùn)和應(yīng)急演練；事發(fā)前，在湘潭市正好電器維修有限公司從事售后服務(wù)工作，疏于對(duì)雙峰縣一心電器服務(wù)中心的管理，未履行消防安全責(zé)任人職責(zé)。違反《消防法》第十六條和《湖南省消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》第四條、第十四條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪被雙峰縣檢察院批準(zhǔn)逮捕。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條之規(guī)定，建議自刑罰執(zhí)行完畢之日起五年內(nèi)不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人；根據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號(hào)），將其納入聯(lián)合懲戒對(duì)象。

4.江映輝，嘉信華庭小區(qū)2棟西側(cè)5-9號(hào)門(mén)面房東。擅自將門(mén)面改建成兩層；訂立門(mén)面租賃合同時(shí)未明確租賃用途和房屋使用要求，未明確房屋和室內(nèi)設(shè)施的安全性能；訂立租賃合同后，未及時(shí)到房地產(chǎn)主管部門(mén)辦理房屋租賃登記備案，對(duì)承租者對(duì)二層的裝修及一層廣告安裝（遮蓋消火栓）疏于管理。違反《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》第五條第（一）項(xiàng)、第六條第（一）項(xiàng)、第四十四條和《商品房屋租賃管理辦法》（住建部令第6號(hào)）第六條、第七條、第十四條之規(guī)定。因涉嫌重大責(zé)任事故罪被雙峰縣檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（三）對(duì)其他有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

5.杜永鈞，中共黨員，雙峰縣永豐街道五里社區(qū)支委、居委，社區(qū)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)、消防安全管理責(zé)任人。消防安全“網(wǎng)格化”管理工作落實(shí)不到位，防火安全檢查未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，對(duì)嘉信華庭小區(qū)商業(yè)門(mén)面消防安全管理責(zé)任主體不清的現(xiàn)狀沒(méi)有引起足夠重視，對(duì)雙峰縣一心電器服務(wù)中心2020年5月20日搬至嘉信華庭小區(qū)臨街門(mén)面以來(lái)的經(jīng)營(yíng)情況、消防安全制度落實(shí)情況排查不力。違反《消防法》第三十二條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.王建耀，中共黨員，雙峰縣永豐街道五里社區(qū)支部書(shū)記、主任，社區(qū)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。消防安全“網(wǎng)格化”管理工作落實(shí)不到位，防火安全檢查未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，對(duì)雙峰縣一心電器服務(wù)中心2020年5月20日搬至嘉信華庭小區(qū)臨街門(mén)面以來(lái)的經(jīng)營(yíng)情況、消防安全制度落實(shí)情況督促檢查不力。違反《消防法》第三十二條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

7.杜煌平，雙峰縣公安局永豐水陸派出所社區(qū)警務(wù)中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)（三級(jí)警長(zhǎng)）。任職期間，社區(qū)警務(wù)中隊(duì)沒(méi)有將個(gè)體工商戶納入消防監(jiān)督抽查范圍，雙峰縣一心電器服務(wù)中心自成立以來(lái)未被排查檢查；未繼續(xù)沿用以前的消防監(jiān)督方式，對(duì)存在火災(zāi)隱患的檢查對(duì)象不立案不處罰，檢查情況也未通報(bào)給所在地街道辦事處和消防機(jī)構(gòu)，消防檢查不納入社區(qū)警務(wù)室績(jī)效考核。違反《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部120號(hào)令）第三十四條和《湖南省公安派出所消防監(jiān)督工作規(guī)定》（湘公通〔2011〕129號(hào)）第八條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部第11號(hào)令）第四條第㈠項(xiàng)之規(guī)定，建議給予行政警告處分。

8.張弛，雙峰縣消防救援大隊(duì)初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)（專業(yè)技術(shù)11級(jí)，副科級(jí)），負(fù)責(zé)消防監(jiān)督檢查工作，聯(lián)系永豐街道等鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的消防管理工作。未督促、指導(dǎo)、協(xié)助聯(lián)系單位做好消防宣傳教育和“網(wǎng)格化”管理工作。違反《消防法》第六條第三款之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由婁底市消防救援支隊(duì)給予誡勉談話處理，并責(zé)令其向婁底市消防救援支隊(duì)作出書(shū)面檢查。

9.楊軍平，中共黨員，雙峰縣永豐街道辦事處黨工委副書(shū)記（正科級(jí)），分管政法、消防等工作。對(duì)五里社區(qū)開(kāi)展消防安全“網(wǎng)格化”管理、防火安全檢查工作督促指導(dǎo)不力。違反《湖南省消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》第九條第二款之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《婁底市關(guān)于運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”的意見(jiàn)》（婁紀(jì)發(fā)〔2017〕2號(hào)，下同）第三條之規(guī)定，建議由雙峰縣紀(jì)委給予誡勉談話處理。

10.陽(yáng)群華，中共黨員，雙峰縣公安局永豐水陸派出所所長(zhǎng)，分管社區(qū)警務(wù)中隊(duì)。消防體制改革后，在消防法律法規(guī)和湖南省公安廳對(duì)公安派出所的消防監(jiān)督職責(zé)未作修訂的情況下，未能正確部署和督促社區(qū)警務(wù)中隊(duì)全面履行消防監(jiān)督職責(zé)，沒(méi)有將個(gè)體工商戶納入消防監(jiān)督抽查范圍，專職消防民警2019年底轉(zhuǎn)崗后沒(méi)有再設(shè)消防專干。違反《湖南省公安派出所消防監(jiān)督工作規(guī)定》第五條、第八條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《婁底市關(guān)于運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”的意見(jiàn)》第三條之規(guī)定，建議責(zé)令其向雙峰縣人民政府作出書(shū)面檢查。

11.王建娥，中共黨員，雙峰縣永豐街道辦事處黨工委副書(shū)記、主任，主持政府全面工作。對(duì)社區(qū)未依法依規(guī)全面履行消防管理職責(zé)的情況失察。違反了《湖南省消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》第九條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《婁底市關(guān)于運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”的意見(jiàn)》第三條之規(guī)定，建議責(zé)令其向雙峰縣人民政府作出書(shū)面檢查。

12.周志明，中共黨員，雙峰縣消防救援大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，主抓戰(zhàn)備、訓(xùn)練和社會(huì)面的火災(zāi)防控工作。在消防體制改革后，沒(méi)有繼續(xù)督導(dǎo)公安派出所開(kāi)展消防監(jiān)督工作、按月開(kāi)展消防監(jiān)督工作考評(píng)；對(duì)消防干部分片管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道消防工作督促、檢查、指導(dǎo)不力。違反《湖南省公安派出所消防監(jiān)督工作規(guī)定》第三條和《消防法》第五十三條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由婁底市消防救援支隊(duì)對(duì)其履職約談。

13.孫小陽(yáng)，雙峰縣物業(yè)管理所原所長(zhǎng)。任職期間，對(duì)嘉信華庭小區(qū)普遍存在的室內(nèi)裝修未進(jìn)行開(kāi)工申報(bào)登記的行為管理不到位。建議責(zé)令其向雙峰縣住房保障服務(wù)中心作出書(shū)面檢查。（四）建議給予行政處罰的單位雙峰縣一心電器服務(wù)中心。建議由雙峰縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法吊銷其營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

（五）建議作出深刻檢查的單位

1.雙峰縣人民政府。建議責(zé)令其向婁底市人民政府和省安委會(huì)辦公室作出書(shū)面檢查。

2.永豐街道辦事處。建議責(zé)令其向雙峰縣人民政府作出書(shū)面檢查并制定整改方案，對(duì)其2020年度安全生產(chǎn)工作實(shí)行“一票否決”。

3.永豐水陸派出所。建議責(zé)令其向雙峰縣公安局作出書(shū)面檢查，對(duì)其2020年度安全生產(chǎn)工作實(shí)行“一票否決”。

4.雙峰縣消防救援大隊(duì)。建議責(zé)令其向雙峰縣人民政府、婁底市消防救援支隊(duì)作出書(shū)面檢查并制訂整改方案，對(duì)其2020年度安全生產(chǎn)工作實(shí)行“一票否決”。

5.雙峰縣公安局。建議責(zé)令其向雙峰縣人民政府作出書(shū)面檢查并制訂整改方案。

6.雙峰縣住房保障服務(wù)中心。建議責(zé)令其向雙峰縣人民政府作出書(shū)面檢查，對(duì)其2020年度安全生產(chǎn)工作實(shí)行“一票否決”。

八、防范措施和整改建議

（一）嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，建立健全消防安全監(jiān)管體系

各級(jí)政府和部門(mén)要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化“紅線”和“底線”意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)《消防法》《湖南省消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》的要求，結(jié)合本地實(shí)際加強(qiáng)對(duì)消防安全管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求，行業(yè)部門(mén)間要梳理明確消防安全監(jiān)管職責(zé)，厘清工作邊界，避免出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。同時(shí)要進(jìn)一步完善部門(mén)間協(xié)同執(zhí)法機(jī)制，強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，形成工作合力，共同抓好消防安全工作。

（二）深入開(kāi)展專項(xiàng)治理，集中整治消防安全風(fēng)險(xiǎn)隱患

要深刻汲取此次火災(zāi)事故的教訓(xùn)，高度重視此次事故暴露出的問(wèn)題，召開(kāi)消防安全專題會(huì)議，進(jìn)行消防安全形勢(shì)研判，切實(shí)找準(zhǔn)本地區(qū)、本行業(yè)、本單位存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，做到轄區(qū)、行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)“情況清、底數(shù)明”?？h鄉(xiāng)政府要開(kāi)展居民小區(qū)物業(yè)管理專項(xiàng)治理，組織協(xié)調(diào)居民小區(qū)依法成立業(yè)主委員會(huì)和聘請(qǐng)物業(yè)管理單位，督促業(yè)主委員會(huì)和物業(yè)管理單位切實(shí)加強(qiáng)包括消防安全在內(nèi)的公共事務(wù)管理。各行業(yè)系統(tǒng)要分別牽頭開(kāi)展消防安全專項(xiàng)檢查整治行動(dòng)，集中整治一批火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)隱患，打擊一批突出非法違法行為，嚴(yán)厲懲處一批非法違法責(zé)任人。要暢通群眾舉報(bào)投訴渠道，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督力量，在社會(huì)面形成全面清查消防安全隱患的氛圍。

（三）加強(qiáng)“新業(yè)態(tài)”火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)防范，落實(shí)各級(jí)消防安全主體責(zé)任

各級(jí)政府和部門(mén)要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、陣地意識(shí)，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)加強(qiáng)對(duì)物流配送末端等“新業(yè)態(tài)”社會(huì)單位的監(jiān)督管理。要規(guī)范引導(dǎo)各種“新業(yè)態(tài)”的發(fā)展，明確牽頭管理部門(mén)，消除行業(yè)管理“盲區(qū)”。各牽頭管理部門(mén)要督促行業(yè)內(nèi)單位依法建立消防安全組織，健全消防安全制度，明確消防安全責(zé)任，落實(shí)消防安全措施，提升消防安全意識(shí)，配置消防器材。消防救援機(jī)構(gòu)、公安派出所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)要加強(qiáng)對(duì)小單位、小場(chǎng)所的消防監(jiān)督檢查（抽查檢查）和宣傳教育培訓(xùn)，督促各單位切實(shí)提升抵御火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)能力。

（四）強(qiáng)化消防宣傳力度，提升公眾火災(zāi)防范自救能力

此次火災(zāi)暴露出單位員工消防安全基本常識(shí)嚴(yán)重缺乏，沒(méi)有處置初期火災(zāi)的能力，各級(jí)政府和部門(mén)要充分利用廣播電視、報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)、微信、微博、抖音等平臺(tái)進(jìn)行消防宣傳，加強(qiáng)對(duì)常識(shí)性、提示性消防知識(shí)和火災(zāi)自救逃生技能的普及，提高全民消防安全意識(shí)。各行業(yè)系統(tǒng)要采取約談和集中警示教育等手段，對(duì)所屬行業(yè)單位進(jìn)行消防安全提示警示，督促完善消防安全制度和措施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、派出所、行政村（社區(qū)）應(yīng)在各種宣傳場(chǎng)地增設(shè)消防宣傳內(nèi)容，普及農(nóng)村防火、滅火和自救逃生知識(shí)；要引導(dǎo)居民在安裝防盜窗時(shí)留出逃生窗口；根據(jù)不同季節(jié)、不同群體的特點(diǎn)和其他不同情況，采取多種形式開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)。