近日，國(guó)家鐵路局網(wǎng)站發(fā)布《“11·1”天津南環(huán)臨港鐵路橋梁垮塌 鐵路交通較大事故調(diào)查情況公告》。
2020年11月1日，天津市濱海新區(qū)天津南環(huán)臨港鐵路發(fā)生一起橋梁垮塌鐵路交通較大事故，造成8人死亡、1人重傷、5人輕傷。
事故發(fā)生后，天津市委書記李鴻忠，國(guó)務(wù)院安委會(huì)副主任、應(yīng)急管理部黨委書記黃明，交通運(yùn)輸部部長(zhǎng)李小鵬，天津市委副書記、市長(zhǎng)廖國(guó)勛，國(guó)家鐵路局黨組書記、局長(zhǎng)劉振芳等領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出批示，要求全力搶救傷員，徹查事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任。
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
根據(jù)當(dāng)日施工計(jì)劃和調(diào)度命令，2020年11月1日5時(shí)左右，天津南環(huán)鐵路有限公司所屬天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司萬碼工務(wù)車間主任帶領(lǐng)車間副主任、2名工長(zhǎng)、2名副工長(zhǎng)和30名勞務(wù)工共36人，到達(dá)臨港鐵路2#橋，準(zhǔn)備于7時(shí)00分至12時(shí)00分進(jìn)行更換2#橋橋枕施工。7時(shí)00分施工作業(yè)開始，在完成拆除橋梁護(hù)軌并移至橋梁兩端外側(cè)、將軌枕間道砟裝袋堆放在橋梁兩側(cè)及人行道上、拆除鋼軌并移至橋梁兩側(cè)人行道上、將舊橋枕移至橋梁兩端外側(cè)后，開始用2臺(tái)挖掘機(jī)進(jìn)行橋面清砟平整作業(yè)，并將清除的道砟堆至橋梁兩側(cè)及人行道上。8時(shí)25分左右，一臺(tái)挖掘機(jī)作業(yè)完畢退出橋梁，另一臺(tái)挖掘機(jī)繼續(xù)清砟平整作業(yè)，14名作業(yè)人員進(jìn)入橋梁準(zhǔn)備開始人工平整道砟作業(yè)時(shí)，橋梁突然發(fā)生垮塌，14名作業(yè)人員隨垮塌的梁體一同墜落橋下河中。事故發(fā)生后，天津市委書記李鴻忠，天津市委副書記、市長(zhǎng)廖國(guó)勛及天津市、濱海新區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志相繼趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治。按照天津市委市政府要求，天津市濱海新區(qū)人民政府組織成立應(yīng)急救援指揮部，設(shè)現(xiàn)場(chǎng)救援組、現(xiàn)場(chǎng)維穩(wěn)組、醫(yī)療救治組、輿論宣傳組、善后維穩(wěn)組等5個(gè)工作組，全力做好事故應(yīng)急搶險(xiǎn)、傷員救治及相關(guān)保障工作。此次事故共出動(dòng)專家、公安干警、消防官兵、醫(yī)護(hù)人員、鐵路職工等救援人員600余人次，投入救援車輛、機(jī)械80余臺(tái)次，并調(diào)集水域救援專業(yè)力量搜救落水人員。截止當(dāng)日17時(shí)35分，現(xiàn)場(chǎng)搜救完畢，14名落水人員中有8人遇難，6人被成功救起并得到及時(shí)救治。國(guó)家鐵路局黨組成員、副局長(zhǎng)吳德金帶領(lǐng)有關(guān)人員，應(yīng)急管理部、國(guó)家鐵路集團(tuán)有限公司有關(guān)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)應(yīng)急救援和相關(guān)保障工作。2016年12月19日，天津南環(huán)鐵路有限公司下達(dá)了事故橋梁更換砼橋枕更新改造計(jì)劃，明確由天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)完成，實(shí)際當(dāng)年事故橋梁更換橋枕項(xiàng)目未實(shí)施。2020年9月，天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司大港工務(wù)車間主任李某電話向公司分管設(shè)備大修、更新改造生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理王某提出實(shí)施該項(xiàng)目的請(qǐng)求，王某同意了該請(qǐng)求，并確定由萬碼工務(wù)車間負(fù)責(zé)更換2#橋橋枕施工作業(yè)。10月29日，天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司調(diào)度室編制了《南環(huán)維修公司11月1日施工計(jì)劃申請(qǐng)表》，經(jīng)天津南環(huán)鐵路有限公司運(yùn)輸分公司審核，下達(dá)了《南環(huán)運(yùn)輸分公司2020年11月1日專用線施工計(jì)劃》，主要內(nèi)容為11月1日7時(shí)00分至12時(shí)00分在臨港鐵路K3+550至K4+600范圍進(jìn)行更換橋枕等。涉事鐵路為天津南環(huán)鐵路有限公司所屬臨港鐵路，該線于2009年12月建成，2011年3月開通使用，設(shè)備管理單位為天津南環(huán)鐵路有限公司所屬天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司。事故橋梁為臨港鐵路2#橋（中心里程K3+675），跨大沽排污河支流，全長(zhǎng)32.54m，3孔8m低高度鋼筋混凝土梁橋，橋臺(tái)采用耳墻式橋臺(tái)、圓端型橋墩，鉆孔樁基礎(chǔ)。該公司成立于2009年11月，是涉事鐵路運(yùn)營(yíng)管理主體，也是事故橋梁施工單位天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司的上級(jí)單位。2.天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司該公司成立于2010年10月，是天津南環(huán)鐵路有限公司的全資子公司，是事故橋梁更換橋枕的施工單位。該公司成立于 2010 年12月，通過招標(biāo)方式與天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司簽訂了《業(yè)務(wù)外包合同》，約定自2020年10月1日起至2021年9月30日止，承包天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司的西南環(huán)線鐵路線路（含道岔）維修、中修作業(yè)，但合同履行實(shí)際為勞務(wù)承包方式。4.天津市鐵路集團(tuán)勘察設(shè)計(jì)院有限公司該公司為臨港鐵路2#橋建設(shè)時(shí)的設(shè)計(jì)單位，隸屬天津市鐵路集團(tuán)有限公司管理，2010年7月劃轉(zhuǎn)至鐵道第三勘察設(shè)計(jì)院有限公司（現(xiàn)中國(guó)鐵路設(shè)計(jì)集團(tuán)有限公司）。該公司為臨港鐵路2#橋建設(shè)時(shí)的施工單位，隸屬天津市鐵路集團(tuán)有限公司管理，2020年4月，公司與中交第二公路工程局有限公司完成混改，2020年6月，公司更名為“中交（天津）軌道交通工程建設(shè)有限公司”。6.天津?yàn)I海新區(qū)臨港鐵路發(fā)展有限公司該公司為臨港鐵路2#橋建設(shè)時(shí)的建設(shè)管理單位，隸屬天津市鐵路集團(tuán)有限公司管理。2009年11月17日成為天津南環(huán)鐵路有限公司的全資子公司，2012年底注銷。該公司為臨港鐵路2#橋建設(shè)時(shí)期建設(shè)管理單位、設(shè)計(jì)單位和施工單位的上級(jí)單位，隸屬天津市國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)管理。2014年7月該公司與天津鐵路建設(shè)投資控股（集團(tuán)）有限公司、天津市地下鐵道集團(tuán)有限公司和天津?yàn)I海快速交通發(fā)展有限公司進(jìn)行重組整合，組建成天津軌道交通集團(tuán)有限公司。該公司為臨港鐵路2#橋建設(shè)時(shí)的監(jiān)理單位，隸屬中鐵電氣化勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院有限公司，2014年8月劃歸中鐵第六勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司，2018年更名為“天津路安工程咨詢有限公司”。9.中國(guó)鐵路北京局集團(tuán)有限公司
該公司為天津南環(huán)鐵路有限公司的控股單位。
二、事故造成的人員傷亡
和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成8人死亡、1人重傷、5人輕傷，造成的直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)482.27萬元。
三、事故發(fā)生原因和
性質(zhì)、責(zé)任認(rèn)定
本次事故由于整橋換枕作業(yè)時(shí)違反規(guī)定將鋼軌及道砟堆放橋梁兩側(cè)及人行道上，同時(shí)由于橋梁建設(shè)時(shí)期管理混亂，違反橋梁建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，未將兩片梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板進(jìn)行橫向聯(lián)結(jié)，造成梁體橫向失穩(wěn)垮塌墜落。1.天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司違反《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》（鐵總運(yùn)〔2014〕272號(hào)）（TG/GW101-2014）規(guī)定，施工前未對(duì)橋梁狀態(tài)進(jìn)行全面調(diào)查、也未進(jìn)行檢算，未按規(guī)定編制施工方案，施工中違規(guī)將鋼軌和清理出的道砟堆放在橋梁兩側(cè)及人行道上，放置在橋梁兩側(cè)及人行道上的鋼軌、道砟及分布的作業(yè)人員豎向靜活載超過設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)值，導(dǎo)致梁體偏載，梁部結(jié)構(gòu)橫向失穩(wěn)垮塌。2.設(shè)計(jì)單位違反工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。一是施工設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，采用不存在的“叁橋1024”通用圖。二是實(shí)際采用的“叁標(biāo)橋1024”通用圖，已于1989年進(jìn)行了翻新，翻新后的通用圖為“專橋（88）1024”。三是采用超出“叁標(biāo)橋1024”通用圖人行道寬度50cm、75cm、105cm標(biāo)準(zhǔn)范圍時(shí)，未就梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板進(jìn)行橫向聯(lián)結(jié)作補(bǔ)充設(shè)計(jì)。3.施工單位對(duì)采用“叁標(biāo)橋1024”通用圖配套采用1.3m人行道時(shí)梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板是否需進(jìn)行橫向聯(lián)結(jié)等問題未向設(shè)計(jì)單位提出；未履行設(shè)計(jì)變更手續(xù)將廠制價(jià)購(gòu)梁變更為現(xiàn)場(chǎng)預(yù)制梁。4.監(jiān)理單位在監(jiān)理過程中，未發(fā)現(xiàn)采用不存在的通用圖、未進(jìn)行梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板橫向聯(lián)結(jié)和遺漏防震落梁結(jié)構(gòu)等問題，對(duì)施工單位將設(shè)計(jì)中“價(jià)購(gòu)梁”變更為“現(xiàn)場(chǎng)預(yù)制梁”未履行設(shè)計(jì)變更手續(xù)問題也未向建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工單位提出。5.建設(shè)管理單位的上級(jí)單位在組織施工圖審查時(shí)，建設(shè)管理單位在組織橋梁?jiǎn)挝还こ舔?yàn)收、竣工驗(yàn)收時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)采用不存在的通用圖、未進(jìn)行梁體內(nèi)側(cè)道砟槽板橫向聯(lián)結(jié)等嚴(yán)重安全質(zhì)量問題，將不合格工程按合格工程驗(yàn)收并交付使用。（二）事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第501號(hào)）和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》（鐵道部令第30號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定“11·1”天津南環(huán)鐵路橋梁垮塌事故是一起鐵路交通較大責(zé)任事故。定天津南環(huán)鐵路有限公司主要責(zé)任，定原天津市鐵路集團(tuán)勘察設(shè)計(jì)院有限公司同等主要責(zé)任，定原天津市鐵路集團(tuán)工程有限公司重要責(zé)任，定原天津市路安電氣化監(jiān)理有限公司、原天津市鐵路集團(tuán)有限公司、原天津?yàn)I海新區(qū)臨港鐵路發(fā)展有限公司次要責(zé)任。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議（一）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施人員(共11人)天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司副總經(jīng)理王某、萬碼工務(wù)車間主任常某、大港工務(wù)車間主任李某等3人已被依法批準(zhǔn)逮捕。天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司副總經(jīng)理劉某、總工程師郭某、大港工務(wù)車間副主任安某、大港工務(wù)車間副主任潘某、安全監(jiān)察科科長(zhǎng)張某、安全監(jiān)察科副科長(zhǎng)楊某、翠屏湖公司實(shí)際控制人胡某、挖掘機(jī)司機(jī)孫某等8人已被公安機(jī)關(guān)取保候?qū)彙?/section>（二）給予政務(wù)處分和誡勉談話的責(zé)任人員（共26人）負(fù)責(zé)公司安全工作的副總經(jīng)理、總調(diào)度長(zhǎng)王某行政記大過處分。負(fù)責(zé)公司工務(wù)、電務(wù)、供電工作的副總經(jīng)理張某行政記大過處分。勞動(dòng)人事處處長(zhǎng)田某行政記過處分。計(jì)劃統(tǒng)計(jì)處處長(zhǎng)段某行政記過處分。計(jì)劃統(tǒng)計(jì)處副處長(zhǎng)張某行政記大過處分。2.天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理于某行政撤職處分。負(fù)責(zé)公司教育工作的副總經(jīng)理騰某行政警告處分。大港工務(wù)車間黨支部副書記鄧某行政記過處分。時(shí)任天津市鐵路集團(tuán)勘察設(shè)計(jì)院有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)、總經(jīng)理(院長(zhǎng))，現(xiàn)任中國(guó)鐵設(shè)天津指揮部指揮長(zhǎng)王某行政記過處分。時(shí)任天津市鐵路集團(tuán)勘察設(shè)計(jì)院有限公司分管生產(chǎn)、安全工作的副院長(zhǎng)、總工程師，現(xiàn)任天津臨港鐵路建設(shè)發(fā)展有限公司副總經(jīng)理李某行政記大過處分。時(shí)任天津市鐵路集團(tuán)勘察設(shè)計(jì)院有限公司工程師、事故橋梁設(shè)計(jì)工程師、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，現(xiàn)任中鐵十八局集團(tuán)有限公司勘察設(shè)計(jì)院副院長(zhǎng)劉某行政開除處分。時(shí)任天津市鐵路集團(tuán)勘察設(shè)計(jì)院有限公司技術(shù)員、事故橋梁設(shè)計(jì)復(fù)核者，現(xiàn)任中國(guó)鐵路設(shè)計(jì)集團(tuán)有限公司海外處綜合辦行政職員張某行政記大過處分。時(shí)任天津市地方鐵路工程公司主管工程師，現(xiàn)任天津市軌道運(yùn)營(yíng)集團(tuán)工務(wù)維修分公司2號(hào)線副主任于某行政記大過處分。時(shí)任天津市地方鐵路工程公司工程部部長(zhǎng)、事故橋梁的施工項(xiàng)目經(jīng)理，現(xiàn)為自由職業(yè)者閆某，由其黨組織關(guān)系所在黨組織給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。時(shí)任天津路安電氣化監(jiān)理有限公司工程師、橋梁監(jiān)理工程師，現(xiàn)任天津路安工程咨詢有限公司監(jiān)理工程師李某行政警告處分。時(shí)任天津路安電氣化監(jiān)理有限公司總經(jīng)理，現(xiàn)任天津路安工程咨詢有限公司法定代表人、執(zhí)行董事鄭某誡勉談話處理。時(shí)任天津?yàn)I海新區(qū)臨港鐵路發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)質(zhì)量安全工作的副總經(jīng)理，現(xiàn)任天津臨港鐵源物流有限公司副總經(jīng)理王某行政記過處分。7.中國(guó)鐵路北京局集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)施工、維修專業(yè)的工務(wù)部副主任李某行政記過處分。1.責(zé)成天津南環(huán)鐵路有限公司向中國(guó)鐵路北京局集團(tuán)有限公司和天津市人民政府作出深刻檢查。2.責(zé)成天津市路安電氣化監(jiān)理有限公司向上級(jí)主管部門作出深刻檢查。3.鑒于天津市鐵路集團(tuán)有限公司、天津市鐵路集團(tuán)工程有限公司、天津?yàn)I海新區(qū)臨港鐵路發(fā)展有限公司、天津市鐵路集團(tuán)勘察設(shè)計(jì)院有限公司已分別進(jìn)行改制、混改、注銷，建議免于責(zé)任追究。針對(duì)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題線索已向有關(guān)部門進(jìn)行了移交。
（一）人為干擾、阻礙事故調(diào)查
事故發(fā)生后，天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司分管安全工作的副總經(jīng)理劉某為應(yīng)對(duì)事故調(diào)查，指使大港工務(wù)車間副主任張某編造《臨港專用線更換橋枕施工方案》，張某又指使大港工務(wù)車間職工王某編造了施工方案，大港工務(wù)車間職工王某、大港工務(wù)車間黨支部副書記鄧某、蘆北工務(wù)車間職工王某冒充他人在《臨港專用線更換橋枕施工方案》上簽字?？偣こ處煿场⒋蟾酃?wù)車間副主任安某參與了偽造施工方案，嚴(yán)重干擾了事故調(diào)查。天津南環(huán)鐵路有限公司制定的負(fù)責(zé)人崗位安全管理職責(zé)違反《安全生產(chǎn)法》規(guī)定，主要負(fù)責(zé)人的崗位安全管理職責(zé)中沒有“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”相關(guān)內(nèi)容，分管工務(wù)、電務(wù)、供電工作的副總經(jīng)理無崗位安全管理職責(zé)。天津南環(huán)鐵路維修有限公司制定的《天津南環(huán)鐵路維修有限公司關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)責(zé)任制的通知》中缺少相關(guān)管理人員施工方案審查、施工現(xiàn)場(chǎng)盯控等崗位安全管理職責(zé)。天津南環(huán)鐵路有限公司、天津南環(huán)鐵路維修有限責(zé)任公司均未按《鐵路營(yíng)業(yè)線施工安全管理辦法》要求，制定營(yíng)業(yè)線施工安全管理細(xì)化措施，無營(yíng)業(yè)線施工方案審批、施工計(jì)劃編制下達(dá)的具體規(guī)定，導(dǎo)致營(yíng)業(yè)線施工安全管理混亂的問題長(zhǎng)期存在。此次事故橋梁更換橋枕施工沒有編制施工方案，施工中違反《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》規(guī)定，將鋼軌和道砟放置在橋梁兩側(cè)人行道上。此次事故橋梁更換橋枕施工項(xiàng)目，2016年12月19日下達(dá)計(jì)劃，2016年6月29日編制設(shè)計(jì)文件，2016年4月8日開工，2016年4月15日竣工驗(yàn)收，實(shí)際該項(xiàng)目當(dāng)年未實(shí)施。從任務(wù)下達(dá)到設(shè)計(jì)、開工、竣工，日期前后顛倒，反映出天津南環(huán)鐵路有限公司在更新改造項(xiàng)目上管理混亂，違規(guī)將未實(shí)施的項(xiàng)目按竣工驗(yàn)收。事故橋梁2007年6月21日開工，2007年6月23日批復(fù)開工報(bào)告，2007年8月10日簽訂施工合同。從合同簽訂、批復(fù)開工報(bào)告到開工建設(shè)，日期前后顛倒，反映出天津市鐵路集團(tuán)有限公司及其所屬建設(shè)管理單位、施工單位工程建設(shè)管理制度不落實(shí)，違反工程建設(shè)基本程序。施工中，建設(shè)管理、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位未認(rèn)真履行職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、不按設(shè)計(jì)施工等問題。中國(guó)鐵路北京局集團(tuán)有限公司作為天津南環(huán)鐵路有限公司的控股單位，沒有落實(shí)《合資鐵路與地方鐵路行車安全管理辦法》和《北京鐵路局加強(qiáng)合資鐵路安全管理的規(guī)定》規(guī)定，對(duì)天津南環(huán)鐵路有限公司安全管理基礎(chǔ)差、營(yíng)業(yè)線施工安全管理混亂等問題沒有及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督糾正。（一）牢固樹立安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，針對(duì)此次事故暴露出的問題，按照“四不放過”原則，從健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度辦法、抓好全員安全教育培訓(xùn)、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管控等方面入手，層層壓實(shí)責(zé)任，切實(shí)將整改措施落實(shí)到位，全力維護(hù)鐵路運(yùn)輸安全。（二）嚴(yán)格營(yíng)業(yè)線施工安全管理要嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)業(yè)線施工的各項(xiàng)規(guī)章制度，細(xì)化安全卡控措施，明確施工安全責(zé)任，從施工組織領(lǐng)導(dǎo)、施工方案審核、施工計(jì)劃編制與審批、安全協(xié)議簽訂、人員培訓(xùn)等方面全過程對(duì)規(guī)對(duì)標(biāo)，嚴(yán)格按方案組織施工，確保行車、人身和施工安全。針對(duì)此次事故暴露出的橋梁源頭質(zhì)量問題，鐵路工程建設(shè)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、建設(shè)管理單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，徹查在建鐵路橋梁質(zhì)量安全隱患。開展鐵路運(yùn)營(yíng)橋梁隱患排查整治，制定有針對(duì)性的整改措施，落實(shí)整改責(zé)任，防范類似事故再次發(fā)生。要嚴(yán)格按照國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，健全完善合資鐵路安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任考核，完善規(guī)章制度標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對(duì)合資鐵路的監(jiān)督管理，全面提升合資鐵路的安全管理水平。
