2020年11月4日12時15分，銅川喬子梁煤業(yè)有限公司(以下簡稱“喬子梁 煤礦”)59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出 事故，造成8人死亡，13人受傷(均輕傷)，直接經(jīng)濟損失1732.05萬元。

　　事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇，應(yīng)急管理部黨委書記黃明，應(yīng)急管理部副部長、國家 煤礦 安全監(jiān)察局局長黃玉治，陜西省委書記劉國中、省長趙一德等領(lǐng)導(dǎo)同志就科學(xué)施救、善后處置、 事故調(diào)查、責(zé)任追究等做出批示,要求堅持生命至上原則，密切配合、通力協(xié)作，全力組織開展科學(xué)救援，妥善做好善后處置、事故調(diào)查、輿論引導(dǎo)等相關(guān)工作，確保經(jīng)濟社會大局穩(wěn)定。黃玉治視頻連線事故現(xiàn)場，提出了明確要求，喬子梁煤礦“11·4”較大煤與瓦斯突出事故提級調(diào)查。省委常委、省政府常務(wù)副省長梁桂同志兩次親臨事故煤礦現(xiàn)場和井下督導(dǎo)事故搶險救援工作，安排部署事故調(diào)查相關(guān)工作。國家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司、行管司及國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心派員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故處置工作。陜西煤礦安全監(jiān)察局、陜西省應(yīng)急管理廳、陜西省能源局負責(zé)同志第一時間趕赴事故煤礦現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援。銅川市和印臺區(qū)政府黨政負責(zé)同志親臨事故煤礦現(xiàn)場組組織救援，經(jīng)過7天搜救，至11月10日23時，8名遇難職工全部找到，救援工作結(jié)束。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經(jīng)陜西省人民政府批準，陜西煤礦安全監(jiān)察局會同省監(jiān)察委員會，省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省總工會、省能源局、銅川市人民政府等單位組成銅川喬子梁煤業(yè)有限公司“11·4”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，對該起事故提級調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組和責(zé)任追究組，并在全國范圍內(nèi)聘請8名專家參與事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范 措施建議，形成了事故調(diào)查報告，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　(一)礦井基本情況

　　1.礦井概況。

　　喬子梁煤礦位于銅川礦區(qū)東部，行政區(qū)劃屬銅川市印臺區(qū)紅土鎮(zhèn)管轄。礦井原隸屬于銅川礦務(wù)局史家河煤礦，1981年建礦，1990年投產(chǎn)。2001年9月28日破產(chǎn)重組為銅川新元實業(yè)有限公司喬子梁煤礦，2006年陜西省煤炭工業(yè)局核定該礦產(chǎn)能21萬噸/年。2011年根據(jù)陜西煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局文件(陜煤局發(fā)〔2011〕187號)，同意該礦核定為30萬噸/年。2011年9月由山西普正匯通投資有限公司收購，2013年5月喬子梁煤礦完成采礦權(quán)變更手續(xù)，采礦權(quán)人為銅川喬子梁煤業(yè)有限公司。2012年11月，陜西煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局以“陜煤局復(fù)〔2012〕129號”批復(fù)該礦機械化改造，改造后產(chǎn)能提升為60萬噸/年。2014年12月機械化改造建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收通過核查，2015年1月29日取得安全生產(chǎn)許可證。2017年3月至2018年3月由皖北煤電集團公司托管，2018年3月以來喬子梁煤礦自主生產(chǎn)經(jīng)營。

　　2.喬子梁煤礦證照。營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：91610000648265491，成立日期：2013年4月1日，營業(yè)期限：長期。采礦許可證，陜西省國土資源廳頒發(fā)，證號C6100002011011120106815，有效期限：2019年10月21日至2024年10月21日，生產(chǎn)規(guī)模：0.60Mt/a。安全生產(chǎn)許可證，證號：(陜)MK安許證字[123006]，有效期：2018年2月28日至2021年2月28日。

　　(二)礦井開采條件

　　1.井田范圍。井田走向長度4.2km，傾斜寬2.4km，面積6.4152km2，開采深度為+1066m-+330m。主要含煤地層為石炭系太原群和二疊系山西組，區(qū)內(nèi)共含煤9層，其中可采煤2層，分別是5-2和10#煤層，5-2煤為主采煤層，10#煤為配采煤層，現(xiàn)開采煤層為5-2煤層,煤層平均厚度2.01米,全井田內(nèi)煤層相對穩(wěn)定，5-2煤保有地質(zhì)儲量13.39Mt，可采儲量8.11Mt。煤層特征。喬子梁煤礦煤層總體為傾向北東的單斜構(gòu)造，屬半隱伏煤田，其上部發(fā)育寬緩的背向斜，地層傾角整體4-12°，局部可達24°;地質(zhì)構(gòu)造受東北部棗廟逆斷層與西南董家溝正斷層擠壓影響，褶曲翼部有比較發(fā)育的中小斷層，地質(zhì)構(gòu)造較為復(fù)雜 ，喬子梁煤礦采礦證批準開采煤層為5-2號煤層，區(qū)內(nèi)10#煤層局部可采。5-2煤層直接頂：主要為砂質(zhì)泥巖或泥巖。厚度0-13.33m，平均2.14m，在井田北部和南部為粉砂巖或細砂巖，較堅硬。5-2煤層基本頂：為山西組底部細-中粗長石石英砂巖為主。厚1.08-23.89m?；卷敒棰蚣墎韷猴@現(xiàn)明顯的頂板。5-2煤層底板：多為淺灰色的鋁土質(zhì)泥巖，厚度0.21-8.55m，局部為炭質(zhì)泥巖，底板較軟，遇水膨脹。

　　3.水文地質(zhì)。 根據(jù)陜西省一九四煤炭地質(zhì)有限公司2017年11月編制的《喬子梁煤礦礦井水文地質(zhì)類型劃分報告》，該礦井水文地質(zhì)類型劃分為“中等”。礦井最大涌水量100m3/h，正常涌水量80m3/h。井下主排水泵房及水倉布置在主、副斜井井底+530水平,水倉容積為1480m3。

　　4.瓦斯、煤塵爆炸危險性、煤層自燃傾向性。根據(jù)陜西省一九四煤田地質(zhì)有限公司2017年9月出具的《銅川喬子梁煤業(yè)有限公司煤礦地質(zhì)報告(修編)》和2011、2014、2016、2018年的礦井瓦斯等級鑒定報告，以及陜西全安煤礦 安全技術(shù)服務(wù)有限公司2020年10月出具的《銅川喬子梁煤業(yè)有限公司2020-2021年度瓦斯等級鑒定報告》，礦井瓦斯等級均鑒定為低瓦斯礦井，礦井瓦斯絕對涌出量最大值為3.08m3/min，瓦斯相對涌出量最大值為7.06m3/t。根據(jù)陜西煤礦安全裝備檢測中心2011年4月7日對喬子梁煤礦5-2煤層煤塵爆炸性、煤自燃傾向性檢驗報告，該礦5-2煤層煤塵有爆炸危險性，該礦5-2煤層自燃傾向性屬Ⅱ類自燃煤層。

　　其它自然災(zāi)害條件。本井田無沖擊地壓現(xiàn)象,本區(qū)屬地溫正常區(qū)。礦井未出現(xiàn)山體滑坡、泥石流等自然災(zāi)害。

　　礦井生產(chǎn)系統(tǒng)

　　1.開拓開采系統(tǒng)。礦井采用雙斜井單水平開拓方式，共布置兩個井筒，即主斜井、副斜井，主斜井裝備膠帶輸送機擔(dān)負礦井原煤提升任務(wù)，兼回風(fēng)及安全出口,副斜井采用絞車擔(dān)負人員和材料設(shè)備等輔助提升任務(wù)，兼進風(fēng)及安全出口,在+530水平布置運輸大巷、回風(fēng)大巷，運輸大巷采用機軌合一布置,采區(qū)采用上

　　下山布置，59采區(qū)5-2煤層采用綜采綜掘工藝。

　　事故發(fā)生前，井下布置有一個5902綜采工作面(因著火已封閉)和59軌道下山上段掘進工作面、59軌道下山下段掘進工作面2個綜掘工作面。

　　2.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，副斜井進風(fēng)，主斜井回風(fēng)，主斜井地面安裝2臺FBCDZ№20型2×160kW礦用防爆對旋軸流式通風(fēng)機，一臺工作，一臺備用。目前礦井總進風(fēng)量2450m3/min，總回風(fēng)量2530m3/min，采煤工作面采用全負壓“U”型通風(fēng)方式，采煤工作面于2020年4月因采空區(qū)著火沿兩順槽口封閉，掘進工作面采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，井下主要硐室均采用獨立通風(fēng)。

　　3.瓦斯防治系統(tǒng)。該礦屬低瓦斯礦井，采用風(fēng)排瓦斯、監(jiān)測監(jiān)控及人工巡檢相結(jié)合的瓦斯綜合防治 措施。礦井裝備有KJ70X型監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，對礦井采掘工作面及硐室瓦斯情況實現(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)測。礦井建立有瓦斯巡回檢查制度，配備有專職瓦斯檢查員3名，按照每月編制的瓦斯檢查點及檢查 計劃分三班專人專職對井下工作地點瓦斯進行檢查。

　　4.粉塵防治、供水系統(tǒng)。防塵消防管路沿主、副斜井敷設(shè)，沿運輸大巷、回風(fēng)大巷、皮帶下山、回風(fēng)下山各敷設(shè)一趟無縫鋼管供水消防管路，在井下設(shè)置有供水管網(wǎng)系統(tǒng)和裝置，回采巷道均采用無縫鋼管供水。在工業(yè)廣場設(shè)有2座容積為400m3的高位水池，井下設(shè)有1座容積為300m3的消防灑水水池，水源引自+400米腰泵房，用于地面、井下消防、消塵灑水;供水施救系統(tǒng)沿主斜井井筒敷設(shè)井下，用DN100無縫鋼管至井下作業(yè)地點、硐室等用水地點，在主要作業(yè)地點和人員較為集中的采掘工作面順槽供水閥門處設(shè)有供水施救裝置。礦井在地面設(shè)有空氣壓縮機3臺，壓風(fēng)管路沿主斜井鋪設(shè)，沿+530m軌道大巷鋪設(shè)到井下各工作地點及壓風(fēng)自救點。

　　5.防滅火系統(tǒng)?，F(xiàn)開采的5-2煤層為Ⅱ類自燃煤層，制定有外因火災(zāi)防滅火措施和內(nèi)因火災(zāi)預(yù)防措施，建有井上下消防材料庫，在井下進風(fēng)聯(lián)巷安裝2套ZHJ-80/1.2-G型和1套ZHJ-12/1.2型移動式防滅火注漿裝置，規(guī)格21.6m2/h,灌漿管路管徑采用DN100無縫鋼管沿回風(fēng)大巷敷設(shè)，采煤工作面沿順槽敷設(shè)DN70無縫鋼管，隨采隨灌。安裝1套SG-2003型束管檢測系統(tǒng)預(yù)測預(yù)報早期發(fā)火情況。

　　6.防治水系統(tǒng)。井下主排水泵房內(nèi)安裝3臺MD155-67×9型礦用多級離心式水泵，一臺工作，一臺備用，一臺檢修。主排水管路沿管子道、主斜井井筒敷設(shè)2趟DN200無縫鋼管，1趟工作，1趟備用。

　　7.監(jiān)測監(jiān)控、人員位置監(jiān)測與通信系統(tǒng)。

　　喬子梁煤礦于19年9月進行安全監(jiān)控系統(tǒng)升級改造，10月下旬基本完成改造，現(xiàn)有的監(jiān)控數(shù)據(jù)為升級改造以后的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)裝備有KJ70X型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，地面中心站裝備2套主機(1臺工作、1臺備用)。井下安裝有甲烷、溫度、一氧化碳、負壓、開停、風(fēng)筒等各類傳感器。2020年10月17日，59軌道下山下段掘進工作面迎頭甲烷傳感器T1投入使用，10月24日設(shè)置了瓦斯電和風(fēng)電閉鎖，并安裝了59軌道下山下段掘進工作面回風(fēng)甲烷傳感器T2。安裝有KJ128A型礦用人員定位系統(tǒng)。礦井通訊采用HJD-80型數(shù)字程控交換機，設(shè)有KTJ-113型煤礦調(diào)度通信系統(tǒng)，共安裝電話80門，安裝有KT306型礦用調(diào)度通信廣播系統(tǒng)。

　　8.運輸、提升、供電系統(tǒng)。礦井主斜井鋪設(shè)DTL100/24/2×400型帶式輸送機，主運大巷和59皮帶下山鋪設(shè)四部SSJ800/2×40型帶式輸送機，額定運輸量400t/h。副斜井提升采用2JK-3.5/20型礦用提升機，單滾筒串車提升方式;井下輔助運輸在主運大巷采用架線電機車牽引列車運輸材料、設(shè)備和人員;采區(qū)及工作面內(nèi)部采用無極繩運輸方式。礦井采用35kV雙回路供電，在地面工業(yè)廣場建有35/6kV變電所一座，雙回路電源均引自王石凹35kV變電站不同母線段。

　　9.緊急避險與應(yīng)急救援系統(tǒng)。礦井配備有ZYX-45型隔絕式壓縮氧自救器314臺。礦井在井下共設(shè)兩座永久避難硐室，在+530主運大巷3#聯(lián)巷設(shè)1號永久避難硐室，可容納65人，在+530運輸大巷和59軌道巷交叉處設(shè)2號永久避難硐室，可容納100人。礦井編制有《喬子梁煤礦生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》和《喬子梁煤礦2020年度災(zāi)害預(yù)防與處理 計劃》(銅喬煤司字〔2020〕12號)，為礦井安全事故救援、災(zāi)害預(yù)防和處理提供指導(dǎo)。

　　喬子梁煤礦于2017年3月編制了《銅川喬子梁煤業(yè)有限公司隱蔽致災(zāi)因素普查報告》，對煤礦主要隱蔽致災(zāi)因素進行了普查，對礦井隱蔽致災(zāi)因素提出了防范措施，礦方組織相關(guān)專家進行了評審。

　　喬子梁煤礦成立有應(yīng)急救援指揮部，應(yīng)急救援指揮部設(shè)在礦調(diào)度室,總指揮為礦長，副總指揮為總工程師、分管生產(chǎn)、機電、安全的副礦長，成員為各科室負責(zé)人。與陜西陜煤銅川礦業(yè)有限公司礦山救護大隊簽訂有《救護協(xié)議書》，由陜煤銅川礦業(yè)有限公司礦山救護大隊承擔(dān)喬子梁煤礦救護任務(wù)。

　　10.安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。公司法人、董事長張國明，保證煤礦安全投入所需資金，證照合法有效，煤礦生產(chǎn)經(jīng)營管理全權(quán)委托礦長張應(yīng)忠負責(zé)。

　　礦井采用礦-科室-區(qū)隊三級管理。設(shè)礦級領(lǐng)導(dǎo)5人，分別為：礦長、總 工程師、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機電副礦長各1名;礦長張應(yīng)忠安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，生產(chǎn)科室共設(shè)置5個，分別為技術(shù)科、機電科、通防科、安檢科、綜合調(diào)度室。生產(chǎn)區(qū)隊為綜掘隊，綜掘隊下設(shè)掘一隊和掘二隊。礦井現(xiàn)有安全管理人員15人，礦井安全設(shè)施 設(shè)計當(dāng)中的特殊工種定員32人，實有25人，其中：煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控員9人;煤礦安全檢查員4人;煤礦瓦斯檢查員3人;煤礦采掘機操作員4人;煤礦探放水員5人;無煤礦瓦斯抽采員;無煤礦防突員。

　　二、中介機構(gòu)服務(wù)喬子梁煤礦情況

　　(一)2017年12月，陜西秦安煤礦安全評價事務(wù)有限公司對喬子梁煤礦進行了安全現(xiàn)狀 評價，礦井安全現(xiàn)狀 評價結(jié)論為合格。

　　(二)2020年9月，陜西全安煤礦 安全技術(shù)服務(wù)有限公司對喬子梁煤礦瓦斯等級進行鑒定，出具的《礦井瓦斯等級鑒定報告》中鑒定結(jié)論為低瓦斯礦井。

　　三、事故前礦井安全監(jiān)管情況

　　(一)印臺區(qū)煤炭局監(jiān)管情況

　　2020年印臺區(qū)煤炭局對喬子梁煤礦共檢查23次，發(fā)現(xiàn)問題60條。較為重要安全檢查工作5次，聯(lián)合執(zhí)法處罰55萬元，停止井下作業(yè)3次，停止井下使用淘汰設(shè)備67臺，停止井下提升運輸系統(tǒng)1次。

　　2020年4月，喬子梁煤礦5902采煤工作面自然發(fā)火，區(qū)煤炭局組織應(yīng)急局及陜煤銅川礦業(yè)公司專家組成工作專班，進駐該礦指導(dǎo)礦井防滅火工作，聘請銅川礦山救護大隊對井下火情實地勘測，并由救護隊實施封閉5902綜采工作面。

　　2020年4月23日，銅川市印臺區(qū)煤炭工業(yè)局組織區(qū)應(yīng)急局、公安局、人社局對喬子梁煤礦進行復(fù)工驗收，4月30日下發(fā)文件同意喬子梁煤礦恢復(fù)施工，要求嚴格按照批準的《開采設(shè)計》施工，認真組織59軌道下山的開拓工作，加強“一通三防”管理，嚴格按照《礦井2020年復(fù)工改造方案及 安全技術(shù)措施》積極開展5902采煤工作面的滅火工作。

　　2020年7月22日，區(qū)煤炭局對區(qū)安委辦掛牌督辦的“喬子梁煤礦使用國家明令禁止淘汰人車”隱患整改情況進行了復(fù)查，礦井副斜井人車系統(tǒng)改造工程已完成。報區(qū)安委辦同意，8月4日該隱患銷號。

　　2020年11月2日，區(qū)煤炭局對該礦開展煤礦安全專項整治三年行動階段工作“回頭看”。針對“59采取軌道下山下段綜掘工作面剛開口，備用局扇未安裝到位”。下達了《現(xiàn)場處理措施決定書》(銅印煤執(zhí)現(xiàn)決定書﹝2020﹞A44號)，要求煤礦立即停止作業(yè)，備用風(fēng)機安裝到位后組織作業(yè)。

　　(二)印臺區(qū)政府方面。

　　今年以來，印臺區(qū)政府召開煤礦安全專業(yè)委員會會議3次，召開煤礦安全工作專題會議6次，研究部署喬子梁煤礦安全生產(chǎn)工作23次，對喬子梁煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查指導(dǎo)14次。

　　針對陜西煤監(jiān)局銅川監(jiān)察分局下達的5份《加強和改善安全監(jiān)管建議書》中指出的喬子梁煤礦存在安全隱患，先后4次召開區(qū)長辦公會，聽取問題隱患整改情況，研究部署喬子梁煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)工作，要求區(qū)煤炭局掛牌督辦、專人負責(zé)、一抓到底，切實消除安全隱患;要舉一反三，加強對區(qū)屬其他煤礦的隱患排查整治工作，發(fā)現(xiàn)問題立即停業(yè)整頓，堅決不能讓隱患釀成事故。

　　四、事故區(qū)域基本情況

　　事故發(fā)生時，喬子梁煤礦在5-2煤59采區(qū)軌道下山上段和59采區(qū)軌道下山下段兩個掘進工作面施工，事故發(fā)生在5-2煤59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面。

　　(一) 59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面地質(zhì)概況。59采區(qū)軌道下山下段綜掘進工作面位于59采區(qū)皮帶下山和回風(fēng)下山中間，為59采區(qū)行人運料巷道。東部為59采區(qū)回風(fēng)下山，西部為59采區(qū)皮帶下山,距離均為25m左右，回風(fēng)下山和皮帶下山已施工到位。59采區(qū)軌道下山煤層整體形態(tài)為北部低、南部高，煤層底板標高+440.4～+469.6m，煤層傾角平均10°，傾向基本為南北，59采區(qū)軌道下山下段掘進工作面5-2煤以黑色半亮型瘦煤為主，質(zhì)軟，煤厚0.8m-6.05m，平均3.4m;在59采區(qū)皮帶下山和回風(fēng)下山掘進過程中揭露出落差較大斷層，受斷層影響，可能造成煤層變薄變厚或缺失。

　　(二)59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面作業(yè) 規(guī)程編制和實際掘進情況。2020年4月,喬子梁煤礦編制并審批了《59采區(qū)軌道下山掘進作業(yè) 規(guī)程》。59采區(qū)軌道下山全長668.84m，分59采區(qū)軌道下山上段施工和下段施工，59采區(qū)軌道下山下段施工4#聯(lián)巷至5#聯(lián)巷段,長112m，掘進工作面由5#聯(lián)巷中部開口，向上部4#聯(lián)巷方向掘進。59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面沿煤層頂板掘進，2020年10月17日開始掘進，事故發(fā)生時已掘長度22m，矩形斷面，凈高3.2m、凈寬4.5m，裝備5臺MQT-130型液壓錨桿鉆機，采用短掘短支錨網(wǎng)索+鋼帶聯(lián)合支護頂板，采用螺旋錨桿和金屬菱形網(wǎng)聯(lián)合支護兩幫。采用EBZ-160A型綜掘機掘進，一般由巷道底部向巷道頂部切割，正常循環(huán)進尺0.8m，最大空頂距1.6m，根據(jù)礦井采掘工程平面圖和礦井井上下對照圖，59軌道下山事故地點標高+442m，對應(yīng)地表標高約+1082m，埋深640m。59軌道下山下段掘進工作面采用FBD-№6.3/2×22型局部通風(fēng)機和Φ1000mm抗靜電、膠質(zhì)阻燃風(fēng)筒壓入式通風(fēng)，局部通風(fēng)機安設(shè)在59皮帶下山距5#聯(lián)巷口約10m處,配風(fēng)量580m3/min。

　　(三)59采區(qū)軌道下山下段綜掘工作面瓦斯防治情況

　　1、瓦斯防治措施編制實施情況。2020年10月26日，礦井制定了《59軌道下山(下段)掘進工作面瓦斯防治專項 安全技術(shù)措施》，10月27日制定了《59軌道下山(下段)掘進工作面瓦斯超前排放鉆孔施工安全 技術(shù)措施》。設(shè)計超前排放鉆孔孔徑75mm，鉆孔深度10m，每循環(huán)施工8個鉆孔，呈扇形布置，鉆孔控制巷道斷面輪廓線外2m。

　　根據(jù)防突實踐，該措施能夠一定程度上減小掘進過程中的瓦斯涌出，但從鉆孔的密度、控制范圍、排放時間等方面看，這些鉆孔實際起不到防突作用。根據(jù)工作人員對瓦斯排放鉆孔施工的取證筆錄，排放鉆孔的施工具有很大的隨意性，鉆孔數(shù)量設(shè)計8個，實際施工4～8個;鉆孔直徑設(shè)計75mm，但實際有的孔徑為

　　50mm;孔深設(shè)計10m，有時塌孔、堵孔，實際達不到10m;鉆孔位置變化大，驗收不規(guī)范，未進行效果檢驗。

　　2、事故工作面?zhèn)鞲衅鞑荚O(shè)情況。59軌道下山下段掘進工作面安設(shè)有甲烷傳感器T1(編號T007A12)，掘進工作面回風(fēng)口安設(shè)有甲烷傳感器T2(T007A13)，59回風(fēng)下山4#聯(lián)巷、5#聯(lián)巷間，近4#聯(lián)巷口設(shè)有甲烷傳感器T3(T007A05)。

　　3、事故區(qū)域巷道瓦斯涌出情況。調(diào)度會議記錄和監(jiān)控系統(tǒng)顯示事故區(qū)域的巷道掘進過程瓦斯超限頻繁。2020年5月和10月部分調(diào)度會議記錄表明事故區(qū)域巷道掘進過程中，多次出現(xiàn)瓦斯超限現(xiàn)象，相關(guān)負責(zé)人要求施工瓦斯排放孔。監(jiān)控系統(tǒng)記錄顯示，2020年10月25日至11月3日，工作面瓦斯超出報警值1%累計達16次，其中：10月30日，工作面T1甲烷傳感器報警3次，瓦斯?jié)舛茸畲笾颠_到2.2%，持續(xù)時間428s;10月31日，工作面T1甲烷傳感器報警2次，瓦斯?jié)舛茸畲笾?.91%，最大時長636s。

　　五、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援過程

　　(一) 事故經(jīng)過。2020年11月4日8點班，喬子梁煤礦掘一隊、掘二隊、通防隊等各工作隊，瓦檢員、安檢員等當(dāng)班人員于7時許陸續(xù)入井。8時30分左右，安檢員徐玉懷到達掘二隊工作面，要求副隊長程善軍做好頂板支護工作，同時瓦檢員李姚紅對工作面瓦斯?jié)舛冗M行檢測，濃度為0.2%。隨后，當(dāng)班工人先后進行打頂錨、刷幫等工作。9時30分左右，駐礦安全監(jiān)督員阮班貴在聽說“零點班掘二隊工作面瓦斯報警”后入井，阮班貴到達工作面后，檢查瓦斯?jié)舛葹?.18%，并發(fā)現(xiàn)工作面僅有3個瓦斯釋放孔，要求掘二隊抓緊補打釋放孔。11時10分，阮班貴離開掘二隊工作面后到掘一隊工作面檢查了安全情況，隨后升井。11時30分(調(diào)度記錄)，副隊長程善軍向調(diào)度室匯報“掘進正常，風(fēng)機(55kw)安好，中班電工下井送電”。12時左右，安檢員徐玉懷準備去掘一隊工作面檢查時，發(fā)現(xiàn)皮帶運轉(zhuǎn)了(出煤)，當(dāng)他沿59皮帶下山往上走到四聯(lián)巷口碰到余峰、魏社會等人，正準備打招呼時，突然聽到“嗵、嗵、嗵”連續(xù)6、7聲巨響，感覺底板像要翻起來一樣，還有“嗆人的氣味”，就失去知覺。正在休息的皮帶機司機崔長民、機運隊檢修工郭金鎖和隨后跑出來的另一名皮帶司機石從剛3人，聽見巨響后立即往出跑，途中昏倒在地。掘一隊副隊長曹宗安等6人沿工作面往外跑。12時15分左右，調(diào)度室監(jiān)控值班員徐淑玲發(fā)現(xiàn)監(jiān)控屏幕瓦斯數(shù)值變紅、報警，當(dāng)即給當(dāng)班調(diào)度員李文哲打電話匯報并讓其通知領(lǐng)導(dǎo)，李文哲隨即向安全副礦長郝彬、機電副礦長陳漢風(fēng)、技術(shù)科科長鮑春喜、生產(chǎn)副礦長楊小奇匯報了情況。隨后李文哲給井下掘一隊、掘二隊、59采區(qū)中部水倉打電話，電話均無人接聽，便向59皮帶下山一部機頭司機打電話通知“抓緊撤到進風(fēng)大巷，并通知井下人員撤離”。楊小奇在調(diào)度室了解情況后，向礦長張應(yīng)忠打電話匯報，同時安排機電副礦長陳漢風(fēng)在調(diào)度室指揮。12時30分許楊小奇帶領(lǐng)安全副礦長郝彬、綜掘隊長陳洪平、安檢科長李香虎等人下井救援。12時40分(調(diào)度記錄)昏倒的安檢員徐玉懷醒來后，用電話向調(diào)度室匯報“井下出事了，工作面爆，讓撤人”。下井救援的楊小奇等人陸續(xù)碰見往外撤離的掘一隊曹宗安等工人，通過曹宗安了解到掘一隊的工人全部撤離，59皮帶下山還有1人未撤出后，繼續(xù)往里走，走到掘二隊風(fēng)機附近發(fā)現(xiàn)4人躺在地上已無呼吸，并向調(diào)度室進行了匯報，礦長張應(yīng)忠在調(diào)度室接到電話后要求楊小奇等人撤到59變電所待命，不要進工作面，13時52分楊小奇等人返到59變電所。15時52分，救護隊到達井下59變電所，由生產(chǎn)副礦長楊小奇帶領(lǐng)進入災(zāi)區(qū)搜救，其余救援人員升井。

　　經(jīng)印臺區(qū)政府組織有關(guān)部門認真摸排，確認當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)許曉年、瓦檢員李姚紅和掘二隊6名人員共計8人失聯(lián)。

　　14時左右，救護車趕到喬子梁煤礦。先后將受傷的徐玉明送到銅川礦務(wù)局醫(yī)院治療，將另外12名呼吸受到影響的人員送到銅川市人民醫(yī)院觀察治療。

　　(二)事故信息報吿。2020年11月4日12時15分許，調(diào)度室安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)報警，59采區(qū)瓦斯全部超限，濃度瞬間超過傳感器量程(4%)。當(dāng)班監(jiān)控員徐淑玲迅速將情況匯報給值班調(diào)度員李文哲，李文哲立即向生產(chǎn)礦長楊小奇匯報。12時25分左右，楊小奇向出差途中的礦長張應(yīng)忠匯報了井下情況，張應(yīng)忠要求與井下聯(lián)系上后立即叫他們斷電撤人。12時45分，張應(yīng)忠向印臺區(qū)煤炭局局長郭怡匯報了煤礦井下情況，13時10分左右，煤炭局局長郭怡向銅川救護大隊請求救援，并向銅川煤監(jiān)分局匯報了井下情況。13時15分，陜西煤礦安監(jiān)局得到事故信息后，局長田光雄同志立即帶領(lǐng)相關(guān)處室人員趕赴事故礦井，同時向國家煤礦安監(jiān)局、應(yīng)急管理部報告，并緊急調(diào)動陜煤集團韓城礦業(yè)救護大隊參加救援。

　　(三)現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)及處置

　　事故發(fā)生前，當(dāng)班入井42人，事故發(fā)生后，6人入井，其中40人安全升井，8人失聯(lián)。銅川礦山救護大隊和韓城礦山救護大隊先后趕到事故現(xiàn)場后，多批次開展現(xiàn)場勘查和井下?lián)岆U救援工作。

　　1.事故響應(yīng)。11月4日14時15分，銅川礦山救護大隊3個小隊39人到達喬子梁煤礦，了解礦方井下情況、安排編制《事故行動 計劃與安全 技術(shù)措施》,21時45分，韓城礦山救護大隊2個小隊26人到達喬子梁煤礦。

　　2.救援偵察準備、更換局扇、排放瓦斯及清理突出煤和搜尋失聯(lián)人員。

　　11月4日對59皮帶下山、59回風(fēng)下山和5#聯(lián)巷分別進行偵察偵查。在5#聯(lián)巷風(fēng)機處發(fā)現(xiàn)4名遇難人員。

　　11月5日對59采區(qū)所有巷道進行全面?zhèn)刹臁?/p>

　　11月6日，救護巷道消塵、更換局扇及排放瓦斯。對59采區(qū)皮帶下山、5#聯(lián)巷及59采區(qū)回風(fēng)下山進行灑水降塵;安裝新購置11KW風(fēng)機，連接風(fēng)筒6節(jié)，排放5#聯(lián)巷和掘進工作面瓦斯。

　　11月7日-10日，清理突出物搜尋失聯(lián)人員。救援搜救期間共清理巷道89.6m，其中59皮帶下山23.6m、5#聯(lián)巷35m、掘進工作面16m。從7日5時25分至10日23時45分先后找到5#、6#、7#和8#遇難人員。

　　11月11日-12日，恢復(fù)巷道，為現(xiàn)場勘查創(chuàng)造條件。清理5#聯(lián)巷剩余的15m突出物，12日13時40分清理完畢，救援結(jié)束。

　　(四)事故善后處理情況

　　在應(yīng)急救援指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，善后處理工作組設(shè)立8個工作小組開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，止11月17日，已按相關(guān)規(guī)定全部處理完畢遇難礦工善后事宜。

　　六、事故現(xiàn)場勘查情況

　　2020年11月5日-12日，喬子梁煤礦“11.4”事故調(diào)查技術(shù)組、專家組等有關(guān)人員，先后四次(40余人次)下井對事故現(xiàn)場進行了勘查。

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況

　　1、1#聯(lián)巷口以下0-26m長的59皮帶下山巷頂部安設(shè)有13組防爆水棚，每組2個水袋，水袋完好。

　　2、3#聯(lián)巷口(水平投影)以上約10m的 name="_Hlk56198332">59皮帶下山巷頂部，懸吊有2臺 型號為FBD-№6.3/2×30kW的對旋局扇(圖4)，用于向59軌道下山上段掘進面供風(fēng)，一臺工作，一臺備用，風(fēng)機完好。

　　3、3#聯(lián)巷上段掘進面局扇以下15m處開始，59皮帶下山巷道底板和運輸皮帶上可見新鮮沉積的煤塵，煤塵沒有粒度感，厚度逐漸增加 。

　　4、5#聯(lián)巷口以上10～30m的59皮帶下山巷頂部安設(shè)有12組防爆水棚，每組2個水袋，水袋完好。

　　5、5#聯(lián)巷口以上10m處59皮帶下山東側(cè)，有2臺用于向59軌道下山下段掘進面供風(fēng)、型號為FBDN06.3/2×22kW的對旋局扇，局扇上堆積有厚度約30～50mm的新鮮煤塵，局扇的膠質(zhì)風(fēng)筒被撕裂破壞，部分風(fēng)筒被埋在煤中。

　　6、5#聯(lián)巷口以上2m、以下30m范圍內(nèi)59皮帶下山內(nèi)有煤堆積 ，最大堆積厚度1.3m，堆積煤的表面為厚度0.10～0.15m、無粒度感的煤粉，煤粉之下為碎煤和捏之成粉的塊狀煤;往下煤的堆積厚度逐漸變薄，堆積角度20°左右，小于煤的自然安息角;巷道支護完好。

　　7、5#聯(lián)巷(寬4.5m、高3.5m)內(nèi)可見大量的煤堆積(圖8)，堆積情況為：西段(進風(fēng)側(cè))，實測距頂板最大1.2m，最小0.9m，人勉強能爬行通過;東段(回風(fēng)側(cè))，目測距頂板最大1.0m，最小0.6m，人無法爬行通過。堆積煤的表面為厚度0.20～0.25m、無粒度感的煤粉，煤粉下方為碎煤和捏之成粉的塊狀煤。

　　8、由59皮帶下山與5#聯(lián)巷的交叉口爬行進入5#聯(lián)巷，可至5#聯(lián)巷59軌道下山下段掘進面巷口(圖10)，巷口附近煤堆積厚度小于5#聯(lián)巷，表面為厚度0.20～0.30m、無粒度感的煤粉，煤粉下面為碎煤和捏之成粉的塊狀煤;巷口頂板完整，頂板及兩側(cè)巷幫鐵絲網(wǎng)、錨桿、錨索支護基本完好;巷口東側(cè)可見懸掛的瓦斯傳感器，傳感器與插頭及導(dǎo)線斷開。清理后的5#聯(lián)巷59軌道下山下部掘進面巷口59軌道下山下段掘進面已掘長度22m，自巷口以里約9m處的綜掘機機身局部可見，轉(zhuǎn)載機被煤覆蓋(圖11)， name="_Hlk56000768">綜掘機機身距左側(cè)煤壁1.5m，巷內(nèi)堆積煤炭較多，煤厚2.5m，越往里厚度越大;綜掘機機身距右側(cè)煤壁1.2m，巷內(nèi)堆積煤較少，煤厚0.8m，越往里厚度越大。

　　10、由59皮帶下山折返進入4#聯(lián)巷，先后可見東、西各一道由鋼筋焊制、表面蒙風(fēng)筒布的簡易風(fēng)門，巷內(nèi)支護完好，未見明顯的破壞痕跡。

　　11、距5#聯(lián)巷巷口90m的59回風(fēng)下山內(nèi)開始有新鮮煤塵堆積，離5#聯(lián)巷越近，煤塵堆積厚度越大，至5#聯(lián)巷巷口，煤塵厚度達到0.6m;5#聯(lián)巷巷口往下的59回風(fēng)下山內(nèi)有長8m、最大厚度0.6m的粉煤堆積，堆積角20°左右，小于煤的自然安息角。

　　12、3#聯(lián)巷內(nèi)支護和通風(fēng)構(gòu)筑物完好，未見明顯破壞痕跡，巷內(nèi)可見丟棄的礦帽、便攜式自救器和自救器用壓縮氧鋼瓶。

　　(二)煤層賦存勘查情況

　　1、煤厚變化。59軌道下山位于59回風(fēng)下山和59皮帶下山中間位置。從現(xiàn)場觀察情況看，59皮帶下山多位于5-2號煤層內(nèi)，巷道角度較為均勻且平緩;而59回風(fēng)下山上部傾角小，下部傾角大，巷道壁有全煤、半煤半巖、全巖情形，表明煤層變化較為劇烈。為此，第四次現(xiàn)場勘查時，通過鉆探方法勘查了巷道

　　底部煤層厚度 。巷道沿頂掘進，故測試巷道高度加上底部煤層厚度即為煤層厚度。煤厚勘查鉆孔圍繞59皮帶下山、5#聯(lián)巷、59回風(fēng)下山和4#聯(lián)巷布置。59軌道下山巷道布置3個勘查鉆孔，距離5#聯(lián)巷分別為8m、13m和18m;4#聯(lián)巷、5#聯(lián)巷內(nèi)各布置4個勘查鉆孔，鉆孔間距10m;59皮帶下山與59回風(fēng)下山各布置10個勘查鉆孔，鉆孔間距一般20m，靠近5#聯(lián)巷附近鉆孔間距10m。事故區(qū)域共布置勘查鉆孔31個， 勘查的最大煤厚為6.5m，位于59運輸下山、在5#聯(lián)巷上部60m處;勘查的最小煤厚為0m，位于59回風(fēng)下山、在5#聯(lián)巷上部40m處。59回風(fēng)下山由北向東，煤厚急劇變化，在20m范圍內(nèi)由6.2m減小到0m，而后相對穩(wěn)定，但厚度通常不足1.0m;59皮帶下山由北向南煤厚變化相對平緩，近4#聯(lián)巷附近煤厚在1.0m左右。4#聯(lián)巷與5#聯(lián)巷間的煤體，由東南向西北方向，煤層總體表現(xiàn)出先急劇增厚而后逐漸變薄的特征。事故地點位于5-2煤層急劇增厚帶內(nèi)。

　　2、煤層產(chǎn)狀變化?？辈榻M測量了各探煤點的頂、底板高程變化，測量結(jié)果如圖18、19所示。可以看出，59回風(fēng)下山距離5#聯(lián)巷52m左右角度變化大，即由原來的13°變?yōu)?0°左右;而59運輸下山的角度穩(wěn)定在13°左右;5-2號煤層底板具有東南高、西北低的特點。59軌道下山由5#聯(lián)巷向事故地點由低逐漸升高后又急劇下降再逐漸升高的特點，在事故點底板呈現(xiàn)連續(xù)起伏。

　　(三)突出孔洞情況。掘進工作面巷道頂板及兩側(cè)的錨網(wǎng)、錨桿、錨索基本完好，掘進頭正前方約2m空頂，碳質(zhì)泥巖直接頂呈塊狀垮塌壓在煤上;掘進頭正前方約有0.8m寬的護頂鐵絲網(wǎng)向巷口翻卷，鋼帶外翻，靠近掘進頭的3根錨索明顯彎曲，彎曲方向均指向巷口;掘進頭前方可見突出孔洞浮煤但孔洞內(nèi)部被跨落的直接頂充填，無法測量突出孔洞的延伸方向、尺寸及形狀，從錨索彎曲情況來看，突出孔洞位于掘進頭正前方。經(jīng)認定本次突出煤量820噸，突出瓦斯量為33380米3，噸煤突出瓦斯量40.7米3/噸。本次煤與瓦斯突出事故波及到59軌道下山下段掘進面、

　　5#聯(lián)巷、59皮帶下山(部分)、4#聯(lián)巷、3#聯(lián)巷、59軌道下山上段掘進面、59回風(fēng)下山和530總回風(fēng)巷。事故造成了5#聯(lián)巷口以上、59皮帶下山長度280m的巷道段瓦斯逆流，進而使得安裝在該巷道段內(nèi)給3#聯(lián)巷59軌道下山上段掘進面供風(fēng)的對旋局扇吸入高濃度瓦斯，導(dǎo)致掘進面瓦斯嚴重超限和巷內(nèi)作業(yè)人員短時間缺氧傷害。大量煤巖由掘進面正前拋出并向外運移堆積，最大運移堆積距離達82m;巷道內(nèi)堆積的煤具有明顯的分選現(xiàn)象，堆積角小于煤的 自然安息角;造成掘進面錨索尾部彎曲、支護用鋼帶外翻和軌道下山下段掘進面巷口錨網(wǎng)局部損壞，動力現(xiàn)象明顯。事故發(fā)生后，事故調(diào)查組安排，重慶煤科院對喬子梁煤礦59采區(qū)5#聯(lián)巷5-2煤取樣，化驗結(jié)果為：瓦斯放散初速度△p=29，煤堅固性系數(shù)f=0.21。59軌道下山下段掘進工作面5-2煤樣，化驗結(jié)果為:瓦斯放散初速度△p=30，煤堅固性系數(shù)f=0.15。屬于典型瓦斯突出煤層特征。

　　七、事故基本要素和類別認定

　　(一)事故基本要素認定

　　1.事故發(fā)生時間。2020年11月4日12時15分51秒

　　2.事故發(fā)生地點。事故發(fā)生在59軌道下山下段掘進工作面，距5#聯(lián)巷22米處。

　　3.人員傷亡和直接經(jīng)濟損失。事故共造成8人死亡，13人輕傷，直接經(jīng)濟損失1732.05萬元。

　　(2)事故類別認定

　　經(jīng)調(diào)查 分析認定，本起事故為煤與瓦斯突出事故。

　　八、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因。59軌道下山下段掘進工作面處于地質(zhì)變化帶，全層構(gòu)造煤發(fā)育，煤質(zhì)松軟煤層變厚，煤層埋藏深、構(gòu)造應(yīng)力大，瓦斯含量高，具備煤與瓦斯突出條件;工作面出現(xiàn)響煤炮、瓦斯忽大忽小頻繁超限、片幫等動力現(xiàn)象，在未認真 分析、查明原因、采取有效防突措施的情況下，繼續(xù)冒險組織掘進施工，綜掘機割煤誘發(fā)突出，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　煤層具備煤與瓦斯突出條件。

　　(1)煤層急劇變厚。根據(jù)現(xiàn)場勘查的煤層厚度，繪制煤層厚度等值線 。事故區(qū)域煤層厚度急劇變化，實測煤層厚度為0～6.5m，本次突出地點位于煤厚急劇變化的變厚帶內(nèi)。

　　全層構(gòu)造煤。現(xiàn)場勘測發(fā)現(xiàn)5-2煤層59軌道下山掘進工作面煤層傾角變大，煤層變厚，這些構(gòu)造煤看似完整，但手捻易成粉末，屬于IV～V類構(gòu)造煤， 埋深大、地應(yīng)力大。事故地點59軌道下山下段掘進工作面煤層埋深640m，垂直應(yīng)力16MPa左右。5-2號煤層頂板穩(wěn)定，下部變形嚴重，煤層局部變厚。局部變厚是水平構(gòu)造應(yīng)力擠壓的結(jié)果，依據(jù)我國水平構(gòu)造應(yīng)力與垂直應(yīng)力的統(tǒng)計 分析結(jié)果，預(yù)計水平構(gòu)造應(yīng)力在25MPa以上。事故地點位于傾斜長112m、走向?qū)?0m已掘巷道圈定的煤柱區(qū)內(nèi)，存在集中應(yīng)力疊加效應(yīng);59軌道下山下段掘進工作面采用反向上山掘進，煤的自重應(yīng)力有利于突出的發(fā)生。

　　存在高瓦斯區(qū)。煤層局部變厚帶煤體的物理、化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其生成、儲存瓦斯的能力顯著提高，高應(yīng)力作用下煤體自身具有較強封存瓦斯的能力;5-2號煤層老頂堅硬、致密，阻礙了變厚帶煤體瓦斯的向上運移。因此，這種形式的變厚帶容易賦存高能瓦斯。多次發(fā)生突出預(yù)兆和瓦斯動力現(xiàn)象。經(jīng)調(diào)查談話取證、查閱資料，59回風(fēng)下山、59軌道下山掘進過程中，多次發(fā)生過煤炮聲、片幫、壓出等動力現(xiàn)象;2020年4月30日施工59回風(fēng)下山水倉過程中，發(fā)生工作面拋出煤量約30～40t、2名工人被埋腰腿部、綜掘機被埋的動力現(xiàn)象。

　　(6)經(jīng)檢測煤層具有典型的煤與瓦斯突出特征。事故發(fā)生后經(jīng)取樣檢測：59采區(qū)5#聯(lián)巷5-2煤層瓦斯放散初速度△p=29，煤堅固性系數(shù)f=0.21;59軌道下山下段掘進工作面5-2煤層瓦斯放散初速度△p=30，煤堅固性系數(shù)f=0.15，屬于典型瓦斯突出煤層特征。瓦斯超前排放鉆孔 技術(shù)措施針對性不強。礦井制定了《59軌道下山(下段)掘進工作面瓦斯超前排放鉆孔施工安全 技術(shù)措施》，采取超前鉆孔排放瓦斯，鉆孔孔徑75mm，鉆孔深度10m，每循環(huán)施工8個鉆孔，呈扇形布置，鉆孔控制巷道斷面輪廓線外2m。根據(jù)防突實踐經(jīng)驗，這些措施能夠一定程度降低掘進過程中瓦斯涌出，但從鉆孔的密度、控制范圍、排放時間等方面看，這些鉆孔不具備實際的防突能力，不能有效的預(yù)防突出。

　　違章冒險作業(yè)，綜掘機割煤誘發(fā)突出。10月24日至事故發(fā)生，工作面瓦斯超限頻繁達16次之多，最大瓦斯?jié)舛冗_2.2%，且伴隨煤炮聲、片幫等動力現(xiàn)象，未停產(chǎn)認真分析、查明原因。11月4日零點班工作面第一次瓦斯報警、斷電后，工人將工作面瓦斯傳感器移至進風(fēng)巷，繼續(xù)進行掘進作業(yè)。第二次工作面回風(fēng)流瓦斯報警、斷電后，仍未停止作業(yè)、撤出人員。八點班繼續(xù)違章冒險作業(yè)，綜掘機割底煤過程中誘發(fā)突出。

　　(二)事故間接原因

　　1、煤礦違規(guī)組織掘進，主體責(zé)任不落實。未按規(guī)定進行煤與瓦斯突出危險性鑒定或者直接認定為突出煤層，也未按照突出煤層進行管理，僅采取施工鉆孔的方式排放瓦斯進行防治。4月30日59回風(fēng)下山水倉掘進期間發(fā)生了瓦斯動力現(xiàn)象，壓出煤量30-40噸;10月24日以來，59軌道下山下段掘進工作面掘進過程中出現(xiàn)響煤炮、瓦斯忽大忽小、頻繁超限、片幫等異?，F(xiàn)象，未按照《煤礦安全規(guī)程》《防治煤與瓦斯突出細則》等規(guī)定立即停產(chǎn)撤人、分析并查明原因，未進行煤層突出危險性鑒定，未按規(guī)定對煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等參數(shù)進行測定，違章冒險組織掘進作業(yè)。

　　2、煤礦現(xiàn)場安全管理混亂。一是瓦斯超前排放鉆孔技術(shù)措施現(xiàn)場執(zhí)行不到位。10月29日59軌道下山下段掘進工作面施工瓦斯釋放孔4個，31日施工瓦斯釋放孔6個，瓦斯排放孔數(shù)未達到8個的要求，其中4個孔深度未達到10m的要求，孔徑均為50mm,未達到75mm要求，事故當(dāng)班工作面僅有3個鉆孔，未按要求補打瓦斯釋放孔;未按《59軌道下山(下段)掘進工作面瓦斯防治專項 安全技術(shù)措施》要求，每班對工作面、回風(fēng)流瓦斯檢查不少于3次，實際檢查2次。二是職工隊伍不穩(wěn)定，人員變動頻繁，安全管理職責(zé)不能有效落實。2020年以來該礦總 工程師、分管生產(chǎn)、安全的副礦長和采掘區(qū)隊長等管理人員先后2次大范圍更換，災(zāi)害治理、安全管理沒有連續(xù)性;綜掘隊人員流動性大，頻繁入職離職。三是未嚴格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)入井帶班制度。安排不具備入井帶班資格的生產(chǎn)技術(shù)科科長鮑春喜作為礦級領(lǐng)導(dǎo)入井帶班。四是通風(fēng)安全設(shè)施不可靠，采用簡易木板風(fēng)帳控制風(fēng)流;自救器等通風(fēng)、瓦斯儀器、儀表日常檢測維護不到位;礦井未配備瓦斯標校 標準氣樣，僅用遙控器對井下瓦斯傳感器進行標校。

　　3、現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查缺失。一是帶班礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，工人違章作業(yè)。事故前一班(11月4日零點班)工作面瓦斯超限報警后，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)楊小奇指使瓦檢員王小剛“移探頭”，王小剛站在綜掘機機身上方手扶楊小奇肩膀摘下迎頭甲烷傳感器T1，并移撤到進風(fēng)流中(巷口風(fēng)筒下方)。二是現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查缺失。11月4日零點班當(dāng)班安檢員杜文學(xué)對工作面瓦斯釋放孔數(shù)不足、瓦斯頻繁超限仍組織掘進和瓦檢員王小剛的違章行為未加制止。三是 安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，貫徹學(xué)習(xí)不到位。59軌道下山采用分段多頭反向掘進，開口位置、掘進工藝等發(fā)生變化，未重新編制掘進工作面作業(yè) 規(guī)程，未按規(guī)定編制59軌道下山掘進工作面地質(zhì)說明書;編制的《59軌道下山(下段)掘進工作面瓦斯超前排放鉆孔施工 安全技術(shù)措施》到事故發(fā)生時，審批簽字還未履行到位，未對綜掘隊職工貫徹學(xué)習(xí)，無貫徹學(xué)習(xí)簽名記錄。

　　4、煤礦專業(yè)技術(shù)力量薄弱，特殊工種人員配備不足，安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全技術(shù)和特種作業(yè)人員配備不足。通防科實際只有通防副總兼科長1人，安檢科僅配備2名管理人員;生產(chǎn)技術(shù)科、機電科僅分別配備2名專業(yè)技術(shù)人員，綜掘隊未配備技術(shù)員;全礦僅配備安檢員4人，瓦斯檢查員3人，不符合《機械化改造安全設(shè)施設(shè)計》中安全定員要求。二是特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，職工應(yīng)急處置能力差，事故中當(dāng)班工人不熟悉井下避災(zāi)路線。

　　5、蓄意瞞報瓦斯超限次數(shù)和原因。一是在掘進過程中出瓦斯動力現(xiàn)象后，未按規(guī)定及時向安全監(jiān)管監(jiān)察部門報告。二是經(jīng)向該礦4名監(jiān)控值班員調(diào)查取證，證實該礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)瓦斯超限報警后，監(jiān)控值班員首先向通防副總工程師兼通防科科長許曉年進行匯報，之后按照許曉年的具體指示上報或者不報。查閱該礦調(diào)度值班記錄、監(jiān)控值班記錄和區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心值班臺賬，發(fā)現(xiàn)10月24日至11月3日，59軌道下山下段掘進工作面瓦斯超出報警值1%累計達16次，該礦向區(qū)煤炭監(jiān)控中心僅上報5次，上報超限的原因分別是維修調(diào)試傳感器、灑水降塵、接風(fēng)筒、倒風(fēng)機、延長監(jiān)控線纜等;11月4日零點班59軌道下山下段掘進工作面超限報警2次，瓦檢員均向監(jiān)控值班員匯報是綜掘機割煤引起瓦斯超限，而監(jiān)控值班員按通風(fēng)副總許曉年的意見，以“鉆孔釋放瓦斯引起”和“風(fēng)將風(fēng)筒吹脫節(jié)”為由向區(qū)煤炭監(jiān)控中心上報超限原因，隱瞞瓦斯超限的真實情況。

　　6、監(jiān)管部門履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)不到位。一是對駐礦安監(jiān)員履職監(jiān)督不力。駐礦安監(jiān)員未按規(guī)定及時報告所駐煤礦存在的重大安全隱患。10月26日至11月2日期間，駐礦安監(jiān)員阮班貴和梁建平5次發(fā)現(xiàn)該礦瓦斯超限且施工瓦斯排放鉆孔的異常情況，未專門向區(qū)煤炭局報告。直至11月2日下午，區(qū)煤炭局對該礦檢查時，駐礦安監(jiān)員梁建平才當(dāng)面向安監(jiān)股股長陳亮亮匯報了59軌道下山下段掘進工作面的瓦斯異常情況。二是對煤礦日常安全監(jiān)管走形式。區(qū)煤炭局未按監(jiān)管計劃實施檢查，10月份對該礦僅檢查1次;11月2日對該礦檢查時未發(fā)現(xiàn)事故工作面瓦斯頻繁超限且施工瓦斯排放鉆孔情況，接到駐礦安監(jiān)員的瓦斯異常情況匯報后警覺性差，未果斷處置并及時上報;未嚴格執(zhí)行區(qū)政府針對喬子梁煤礦存在問題進行掛牌督辦的工作要求，督促該礦落實整改措施及時消除事故隱患;對該礦10月24日以來59軌道下山下段掘進工作面瓦斯頻繁超限等重大問題失察。三是區(qū)煤炭監(jiān)控中心未按規(guī)定處置瓦斯監(jiān)控數(shù)據(jù)。自2019年12月開始建設(shè)，合同工期2個月，至今尚未建成投運，導(dǎo)致對轄區(qū)煤礦井下有害氣體、人員定位、視頻等數(shù)據(jù)信息實時監(jiān)測、預(yù)警缺失。區(qū)煤炭監(jiān)控中心負責(zé)人未及時認真審閱區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心值班臺賬記錄(煤礦通過電話自行匯報的瓦斯超限報警情況)和駐礦安監(jiān)員通過微信群每天上報的煤礦瓦斯監(jiān)控數(shù)據(jù)，致使煤礦瓦斯超限的預(yù)警信息沒有得到及時處置。

　　7、印臺區(qū)政府對煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠。

　　抓工作落實的手段不夠有力、效果不明顯，對區(qū)煤炭工業(yè)局督促指導(dǎo)不夠，沒有把安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任傳導(dǎo)到最基層，對煤炭工業(yè)局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級改造緩慢等各種問題失察。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，該起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　九、事故責(zé)任的認定及對事故責(zé)任者的處理建議

　　(一)不予追究人員(2人)

　　1.許曉年，男，群眾，1963年1月出生，喬子梁煤業(yè)有限公司通防副總工程師、通防科科長，負責(zé)“一通三防”“瓦斯監(jiān)控”全面安全管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)和帶班礦領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后未按規(guī)定采取相應(yīng)措施，10月24日以來，59軌道下山下段掘進工作面出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮聲、瓦斯頻繁超限等預(yù)兆后，未停產(chǎn)撤人、分析并查明原因、采取有效措施;作為事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，明知事故前一班(11月4日零點班)工作面出現(xiàn)煤炮聲、瓦斯異常涌出等預(yù)兆后，仍冒險組織作業(yè);授意監(jiān)控值班員向上級監(jiān)管部門假報告，隱瞞瓦斯超限真實情況，對本起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于在事故死亡，不予追究。

　　2.程善軍，男，群眾，1978年3月出生，喬子梁煤業(yè)有限公司綜掘隊副隊長兼任掘二隊隊長，負責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場安全管理和掘進二隊全面管理工作。現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，冒險組織掘進作業(yè)，對本次事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于在事故死亡，不予追究。

　　(二)建議移交司法處理人員(4人)

　　1.張俊平，男，中共黨員，1964年3月出生，大專學(xué)歷，喬子梁煤礦總工程師，負責(zé)煤礦技術(shù)管理工作，分管通防科、生產(chǎn)技術(shù)科。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，掘進工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等異?，F(xiàn)象后，未停產(chǎn)撤人、并分析查明原因，未對《瓦斯排放鉆孔施工措施》執(zhí)行情況進行監(jiān)督落實和分析評估，對事故的發(fā)生負主要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　2.楊小奇，男，群眾，1966年6月出生，中專學(xué)歷，喬子梁煤礦生產(chǎn)副礦長，負責(zé)煤礦掘進并協(xié)調(diào)全礦井安全生產(chǎn)管理工作，分管綜合調(diào)度室、采掘區(qū)隊生產(chǎn)部署及生產(chǎn)輔助單位。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，10月24日以來，事故工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆后，未停止作業(yè)、分析并查明原因，及時消除事故隱患;事故前一班(11月4日零點班)工作面出現(xiàn)煤炮聲、瓦斯異常涌出等預(yù)兆后，作為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，違章指揮瓦檢員王小剛移撤甲烷傳感器，冒險繼續(xù)組織掘進作業(yè)，對事故的發(fā)生負主要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　3.張應(yīng)忠，男，中共黨員，1971年10月出生，本科學(xué)歷，喬子梁煤礦礦長，全面負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。未正確履行主要負責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，煤礦安全管理混亂，違規(guī)冒險組織作業(yè)，對事故的發(fā)生負主要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　4.郝彬，男，中共黨員，1967年3月出生，中專學(xué)歷，煤礦安全副礦長，負責(zé)礦井安全管理和安全培訓(xùn)工作，分管安檢科。生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等預(yù)兆，未停產(chǎn)撤人、并分析查明原因;現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未制止違規(guī)組織掘

　　進作業(yè)，未對《瓦斯排放鉆孔施工措施》執(zhí)行情況進行監(jiān)督落實;對職工安全培訓(xùn)教育不到位，特種作業(yè)人員未持證上崗，對事故的發(fā)生負主要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　(三)建議給予黨紀處分及行政處罰的企業(yè)人員(7人)

　　1.張國明，男，中共黨員，1958年12月出生，小學(xué)文化，喬子梁煤礦法定代表人、董事長。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對喬子梁煤礦安全生產(chǎn)工作疏于監(jiān)督管理，對事故的發(fā)生負重要責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款規(guī)定》第十八條第二項規(guī)定，處上一年年收入(按2019年陜西省私營企業(yè)職工平均工資43477元的5倍計算)40%的罰款，罰款86954元。

　　2.陳洪平，男，群眾，1973年10月出生，初中文化，喬子梁煤礦綜掘隊隊長，負責(zé)綜掘隊全面安全生產(chǎn)管理工作?，F(xiàn)場安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，10月24日以來，59軌道下山下段掘進工作面出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮聲、瓦斯頻繁超限等預(yù)兆后，未停產(chǎn)撤人，繼續(xù)冒險組織掘進作業(yè);安排未取得特殊工種資格證的綜掘機司機上崗作業(yè);對職工安全培訓(xùn)教育不到位。對本次事

　　故的發(fā)生負有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同。

　　3.李香虎，男，群眾，1967年11月出生，小學(xué)文化，喬子梁煤礦安檢科科長，負責(zé)安檢科全面安全管理工作。生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現(xiàn)煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等預(yù)兆，未停產(chǎn)撤人、分析并查明原因;對《瓦斯排放鉆孔施工措施》執(zhí)行情況監(jiān)督不到位;對特種作業(yè)人員未持證上崗監(jiān)督檢查不到位，對本次事故的發(fā)生負有重要責(zé)

　　任，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同

　　4.王小剛，男，群眾，喬子梁煤礦瓦檢員(零點班),負責(zé)井下瓦斯檢查工作。工作面瓦斯超限后，受人指使違章將甲烷傳感器從迎頭移撤到進風(fēng)流中，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款5000元;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其特種作業(yè)人員資格證(證書編號：610203196610140037)。

　　5.王順蓮，女，群眾，1969年12月出生，高中文化，喬子梁煤礦監(jiān)控室值班員，負責(zé)安全監(jiān)控監(jiān)測預(yù)警工作。崗位職責(zé)履行不到位，受人指使向上級監(jiān)管部門假報告，隱瞞瓦斯超限真實情況，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條，建議由考核發(fā)證部門撤銷其特種作業(yè)人員資格證(證書編號：610202196912263626)。

　　6.杜文學(xué)，男，群眾，1971年9月出生，高中文化，喬子梁煤礦安檢員(零點班),負責(zé)井下現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查。對存在瓦斯頻繁超限等異?，F(xiàn)象，未制止工人繼續(xù)作業(yè)，未停產(chǎn)撤人，對事故發(fā)生有重要責(zé)任;對現(xiàn)場作業(yè)人員移撤甲烷傳感器違章行為未加制止。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款4000元;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其特種作業(yè)人員資格證(證書編號：610203197109055036)。

　　7.徐玉懷，男，群眾，1973年2月出生，高中文化，喬子梁煤礦安檢員,負責(zé)井下現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查。未取得特種作業(yè)資格證上崗作業(yè)，工作期間對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)行為未加制止，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處罰款6000元。

　　(四)給予黨紀、政務(wù)處理的公職人員(12人)

　　1.阮班貴，男，漢族，群眾，1976年9月出生，高中文化，駐礦安全監(jiān)督員，聘用人員(編外長期聘用)，2018年9月起負責(zé)喬子梁煤礦安全監(jiān)管工作。未認真履行報告和監(jiān)督煤礦報告重大安全隱患職責(zé);未按規(guī)定監(jiān)督煤礦對各級監(jiān)管監(jiān)察部門查出的問題進行整改，對停工停產(chǎn)的措施落實不到位;監(jiān)督煤礦開展安全培訓(xùn)不到位，對特種作業(yè)人員無證上崗情況監(jiān)督不到位;未發(fā)現(xiàn)4月30日施工59回風(fēng)下山水倉過程中，發(fā)生工作面煤體壓出、瓦斯超限、綜掘機和人員被埋的動力現(xiàn)象，對事故的發(fā)生負直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第二十條、第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議解除其聘用合同。

　　2.梁建平，男，漢族，1970年7月出生，中共黨員，大專學(xué)歷，駐礦安全監(jiān)督員，聘用人員(編外長期聘用)，2020年6月起負責(zé)喬子梁煤礦安全監(jiān)管工作。未認真履行報告和監(jiān)督煤礦報告重大安全隱患職責(zé);未按規(guī)定監(jiān)督煤礦對各級監(jiān)管監(jiān)察部門查處的問題進行整改，對停工停產(chǎn)的措施落實不到位;監(jiān)督煤礦開展安全培訓(xùn)不到位，對特種作業(yè)人員無證上崗情況監(jiān)督不到位，對事故的發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其能及時口頭報告煤與瓦斯超限問題，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　3.陳亮亮，男，漢族，1987年4月出生，中共預(yù)備黨員，2018年8月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局安監(jiān)股股長，負責(zé)組織開展全區(qū)地方煤礦各類安全檢查工作，包聯(lián)喬子梁煤礦，負責(zé)督促煤礦落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)。日常監(jiān)督檢查工作不到位、不全面、不細致，每月應(yīng)對煤礦檢查2次，10月份對喬子梁煤礦僅檢查1次，未發(fā)現(xiàn)瓦斯頻繁超限的重大安全隱患問題，對駐礦安全監(jiān)督員管理教育不到位，對煤礦違規(guī)使用不符合條件的工人、不落實安全培訓(xùn)責(zé)任的問題監(jiān)管不力，對11月2日檢查中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況未進行跟蹤督辦，對事故的發(fā)生負直接責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條、第一百三十三條，《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議取消其預(yù)備黨員資格，給予其政務(wù)撤職處分。

　　4.任志，男，漢族，1972年3月出生，群眾，大專學(xué)歷，2007年7月至今任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局安監(jiān)股科員，負責(zé)全區(qū)地方煤礦安全執(zhí)法檢查工作，督促煤礦落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)。日常監(jiān)督檢查工作不到位、不全面、不細致，未發(fā)現(xiàn)瓦斯頻繁超限的重大安全問題，對駐礦安全監(jiān)督員管理教育不到位，對11月2日檢查中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況未進行跟蹤督辦，對事故的發(fā)生負直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

　　5.劉龍，男，漢族，1988年5月出生，群眾，本科學(xué)歷，2020年2月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局安監(jiān)股科員。負責(zé)全區(qū)地方煤礦安全執(zhí)法檢查、計劃統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息分配、協(xié)調(diào)、報送等工作。督促煤礦落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)，日常監(jiān)督檢查工作不到位、不全面、不細致，未發(fā)現(xiàn)瓦斯頻繁超限的重大安全問題，對駐礦安全監(jiān)督員管理教育不到位，對11月2日檢查中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況未進行跟蹤督辦，對事故的發(fā)生負直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

　　6.魚紅選，男，漢族，1968年7月出生，中共黨員，2013年1月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局黨組成員、副局長，負責(zé)全區(qū)地方煤礦安全監(jiān)管工作，分管安監(jiān)股、技術(shù)股、培訓(xùn)股和煤炭安全監(jiān)控中心。督促煤礦落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴不實，對駐礦安監(jiān)員和安監(jiān)股管理教育不到位，督促指導(dǎo)分管部門對煤礦日常安全監(jiān)管工作不力，對喬子梁煤礦瓦斯頻繁超限、特種作業(yè)人員無證上崗情況等重大安全隱患失察，對監(jiān)控系統(tǒng)升級改造推進督促不力，存在嚴重的形式主義官僚主義問題，對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)(三)項之規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。

　　7.郭怡，男，漢族，1977年4月出生，民革黨員，2017年2月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局局長，負責(zé)煤炭局全面工作。督促煤礦落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴不實，對駐礦安監(jiān)員和安監(jiān)股管理教育不到位，對煤礦重大隱患掛牌督辦工作落實不到位，對喬子梁煤礦瓦斯頻繁超限等重大問題失察失責(zé)，對區(qū)煤炭安全監(jiān)控系統(tǒng)升級改造推進不力，存在嚴重的形式主義官僚主義問題，對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)(三)項之規(guī)定，建議對其免職，給予其政務(wù)記大過處分。

　　8.郭建東，男，漢族，1971年3月出生，中共黨員，2016年12月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局黨組成員、區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心主任。負責(zé)煤炭安全監(jiān)控中心日常管理工作，協(xié)助抓好煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)升級改造、數(shù)據(jù)信息處理工作。未及時認真審閱區(qū)煤炭安全監(jiān)控中心值班臺賬記錄，對煤礦瓦斯超限信息失察。對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

　　9.陰超峰，男，漢族，1977年1月出生，中共黨員，2020年9月至今，任印臺區(qū)煤炭工業(yè)局黨組書記，未將煤礦重大隱患掛牌督辦工作落實到位，對煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)督指導(dǎo)、監(jiān)管不力，對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

　　10.王九鳴，男，漢族，1972年2月出生，中共黨員，2019年1月至今，任印臺區(qū)區(qū)委常委、區(qū)政府副區(qū)長，負責(zé)煤炭行業(yè)管理工作，分管區(qū)煤炭工業(yè)局。對轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促工作成效不明顯，對區(qū)煤炭工業(yè)局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級改造緩慢的問題失察，對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議對其批評教育。

　　11.李亞莉，女，漢族，1970年9月出生，中共黨員，2016年2月至今，任印臺區(qū)委副書記、區(qū)政府區(qū)長。作為全區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對區(qū)煤炭工業(yè)局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級改造緩慢的問題失察，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議對其談話提醒。

　　12.趙富祥，男，漢族，1968年8月出生，中共黨員，2015年8月至今，任印臺區(qū)委書記。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)不到位，未嚴格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議對其談話提醒。

　　(五)建議對喬子梁煤礦實施的行政處罰

　　喬子梁煤礦發(fā)生較大煤與瓦斯突出責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第二項規(guī)定 ，建議給予罰款100萬元。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條之規(guī)定，建議責(zé)令停產(chǎn)整頓。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)的規(guī)定，建議對喬子梁煤礦進行聯(lián)合懲戒，將法定代表人、董事長張國明納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。

　　(六)其他

　　印臺區(qū)委、區(qū)政府抓工作落實的手段不夠有力、效果不明顯，區(qū)政府對區(qū)煤炭工業(yè)局督促指導(dǎo)不夠，沒有把安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任傳導(dǎo)到最基層，組織開展煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收和安全集中整治活動不夠深入，對煤炭工業(yè)局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監(jiān)控系統(tǒng)升級改造緩慢等各種問題失察，建議責(zé)令印臺區(qū)委、區(qū)政府分別向銅川市委、市政府做出深刻書面檢查。

　　十、事故防范措施及整改建議

　　(一)認真貫徹落實安全發(fā)展理念,牢固樹立安全紅線意識。地方政府要認真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立高質(zhì)量發(fā)展和安全發(fā)展理念，切實擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展關(guān)系，通過系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體系和治理能力，推動煤礦企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。監(jiān)管部門要做到管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，把煤礦安全放在各項工作首位，安全是煤礦生產(chǎn)經(jīng)營的基礎(chǔ)和保障，要加大對轄區(qū)地方煤礦安全監(jiān)管力度，從思想上提高對煤礦突出災(zāi)害復(fù)雜性的認識，高度重視低瓦斯煤礦瓦斯治理監(jiān)管工作。煤礦企業(yè)要提高思想認識，安全是煤礦生存基本前提和條件，不抓安全生產(chǎn)經(jīng)營無從談起，安全是煤礦的紅線也是底線，時刻把職工生命安全放在第一位，要把安全責(zé)任扛在肩上，掛在心上，真正落實在生產(chǎn)活動的行動上，要依法辦礦，合法生產(chǎn)經(jīng)營，履職盡責(zé)，杜絕違法非法生產(chǎn)。

　　(二)強化低瓦斯礦井瓦斯地質(zhì)工作。一要加強地質(zhì)預(yù)測預(yù)報，樹立“遇見地質(zhì)構(gòu)造沒有預(yù)報就是事故”的理念。按規(guī)定要及時測定瓦斯壓力、瓦斯含量、瓦斯放散初速度、煤的硬度、瓦斯吸附和解吸性能、鉆屑解吸指標、煤的堅固性系數(shù)等參數(shù)，準確掌握煤層瓦斯賦存規(guī)律和煤與瓦斯突出危險狀況，編制煤層瓦斯地質(zhì)報告，為礦井瓦斯治理和突出災(zāi)害防治提供科學(xué)依據(jù)，有效指導(dǎo)瓦斯災(zāi)害防治工作。二要非突出礦井在采掘作業(yè)過程中應(yīng)及時關(guān)注瓦斯涌出變化，一旦出現(xiàn)瓦斯涌出增加現(xiàn)象，應(yīng)停止相關(guān)地點的作業(yè)，分析導(dǎo)致瓦斯增加原因，如地質(zhì)條件變化(斷層、褶曲和煤層變厚等)、瓦斯賦存條件變化和采掘作業(yè)強度變化等，制定有針對性的防范技術(shù)和管理措施。三要嚴格按照要求開展煤層瓦斯等級鑒定、突出危險性鑒定或認定工作。要密切關(guān)注煤層突出預(yù)兆、分析瓦斯涌出異常變化等情況，非突出煤層在出現(xiàn)《防治煤與瓦斯突出細則》第十三條規(guī)定的情況時，必須立即按規(guī)定采取相應(yīng)措施。

　　(三)深化煤礦安全專項整治三年行動。煤礦安全專項整治工作是貫徹落實習(xí)總書記安全生產(chǎn)重要論述和批示指示精神的重大舉措，是近年來煤礦安全工作的方向指南，是煤礦高質(zhì)量發(fā)展的重要途徑，煤礦企業(yè)要加大重大災(zāi)害治理力度，根據(jù)實際情況，推動瓦斯、沖擊地壓等重大災(zāi)害治理措施落實，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標任務(wù)，以防范和遏制重特大事故為重點，將防范化解重大風(fēng)險、落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、開展重大隱患治理、推進風(fēng)險研判等工作貫穿煤礦安全專項整治三年行動始終，要嚴厲打擊超能力、超強度開采、以掘代采、超層越界開采和拒不執(zhí)行停產(chǎn)停工指令等嚴重違法違規(guī)行為，堅決防范遏制煤礦重特大事故。

　　(四)加強現(xiàn)場安全管理，提高風(fēng)險防控意識。煤礦企業(yè)的工作重點在井下，采、掘、機、運、通、防治水和監(jiān)控各個系統(tǒng)缺一不可，“一通三防”是各項工作的重中之重，采煤和掘進工作面不容忽視，要加強采掘工作面現(xiàn)場安全管理，針對不同的災(zāi)害制定相應(yīng)有針對性的安全技術(shù)措施，對技術(shù)力量薄弱的民營企業(yè)，監(jiān)管部門可聯(lián)系科研院所或大專院校幫助解決，安全技術(shù)措施要會審研究，層層把關(guān)審批，要向每一名職工學(xué)習(xí)貫徹，貫徹要簽名記錄在案，要在工作面執(zhí)行到位，措施執(zhí)行不到位堅決不能生產(chǎn);要健全各項管理制度，狠返“三違”,教育引導(dǎo)職工遵章守紀，按章作業(yè);要落實礦級領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，同職工同上同下，安監(jiān)部門要加強對采掘工作面現(xiàn)場監(jiān)督檢查，充分發(fā)揮駐礦安監(jiān)員崗前哨作用，井下出現(xiàn)異常情況要及時向監(jiān)管部門匯報，以總工程師為首的技術(shù)團隊對井下異常情況要認真分析研判，提高風(fēng)險防控意識，確保礦井安全生產(chǎn)。

　　(五)要配齊配足專業(yè)技術(shù)人員，加強煤礦從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。煤礦要按照煤礦企業(yè)定員設(shè)計配齊配足專業(yè)技術(shù)人員和特種操作人員，專業(yè)技術(shù)門類要齊全，人員數(shù)量充足，做到持證上崗;對煤礦主要負責(zé)人要進行防突技術(shù)和管理培訓(xùn)，提高技術(shù)人員的防突技術(shù)技能，開展煤礦從業(yè)人員防突專項知識的培訓(xùn)和輪訓(xùn)，實現(xiàn)全員熟悉突出預(yù)兆，掌握突出防治的基本知識、基本程序、緊急避險系統(tǒng)的使用和安全逃生方法，強化其危險源辨識水平和應(yīng)急處置能力;加強井上下各類生產(chǎn)從業(yè)人員嚴格遵守勞動紀律教育，認真組織職工對規(guī)程措施的宣貫工作，杜絕“三違”。

　　(六)強化依法治安，提高執(zhí)法效能。黨委政府要切實擔(dān)負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責(zé)任。各級政府要充分認識煤炭產(chǎn)業(yè)持續(xù)安全發(fā)展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，持續(xù)強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。一要認真貫徹落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化屬地管理，完善體制機制。黨委和政府主要負責(zé)同志是本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，必須帶頭履行職責(zé)、帶頭擔(dān)當(dāng)作為、帶頭承擔(dān)責(zé)任。政府主要負責(zé)同志和分管負責(zé)同志要認真履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》明確的六項職責(zé)，認真貫徹落實國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署;切實用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作，及時組織研究解決轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)突出問題，組織實施安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、巡查、考核等工作，督促相關(guān)部門認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，構(gòu)建良好的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。二要加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)。配置專門負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)的機構(gòu)并配齊班子成員，完善煤礦安全監(jiān)管部門內(nèi)設(shè)機構(gòu)和執(zhí)法隊伍，嚴格按照“三定方案”補充人員。切實解決駐礦安監(jiān)員履職不到位的問題。把駐礦安監(jiān)員作為信息聯(lián)絡(luò)員、法律法規(guī)宣傳員、重大隱患監(jiān)督落實員的“三員”作用落地落實，確保煤礦安全監(jiān)管的“前哨”和“盯守”效果。多措并舉，通過購買專業(yè)機構(gòu)服務(wù)、專家技術(shù)服務(wù)等措施，切實提升煤礦安全監(jiān)管技術(shù)支撐能力。