2019 年12 月29 日0 時(shí)2 分，大同市焦煤礦有限責(zé)任公司一礦(以下簡(jiǎn)稱焦煤一礦)305盤區(qū)煤倉(cāng)下口發(fā)生一起較大煤倉(cāng)潰煤事故，造成 5人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 745萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后,國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)黃玉治、山西省委書記樓陽(yáng)生和省長(zhǎng)林武分別作出批示，要求查清事故原因，對(duì)責(zé)任人嚴(yán)肅處理。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定和上級(jí)要求，經(jīng)山西省人民政府批準(zhǔn)，2019 年 12 月 31 日,由山西煤礦安全監(jiān)察局牽頭，山西省應(yīng)急管理廳、朔州市人民政府及其有關(guān)部門成立了焦煤一礦“12·29”較大煤倉(cāng)潰煤事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組);山西省監(jiān)察委員會(huì)指定朔州市監(jiān)察委員會(huì)管轄。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、責(zé)任追究組和綜合組，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司概況

　　大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱同煤集團(tuán))為省屬國(guó)有重點(diǎn)煤礦企業(yè)。2003 年 12 月，山西省委、省政府將晉北煤炭生產(chǎn)和運(yùn)銷企業(yè)進(jìn)行重組，成立了新的同煤集團(tuán)。2005 年 12 月實(shí)施債轉(zhuǎn)股后，成為由 7 家股東共同出資組成的國(guó)有企業(yè)。同煤集團(tuán)煤礦安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為：(晉)MK 安許證字〔2019〕GQ002Y3B2，有效期：2019 年 11 月 11 日至 2022 年 11月 10 日。

　　(二)大同煤礦集團(tuán)大同地方煤炭有限責(zé)任公司概況

　　大同煤礦集團(tuán)大同地方煤炭有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱地煤公司)，是同煤集團(tuán)下屬的一家以經(jīng)營(yíng)煤炭為主的全資子公司。地煤公司前身為大同市地方煤炭集團(tuán)公司，成立于 2001 年 6 月。截止 2019 年 12 月 31 日，地煤公司共有煤礦 12 座，其中：生產(chǎn)礦井 8 座，長(zhǎng)期停產(chǎn)放假礦井 2 座，關(guān)閉退出煤礦 1 座，籌建礦井 1 座。公司下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、地測(cè)部、通風(fēng)部、安監(jiān)分局、調(diào)度中心等職能部門。地煤公司煤礦安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為：(晉)MK 安許證字〔2020〕GQ036Y3B5,有效期：2020 年 7 月 13 日至 2023 年 7 月 12 日。

　　(三)大同市焦煤礦有限責(zé)任公司概況

　　1970年批準(zhǔn)建礦，名稱為大同市焦煤礦;2001年1月，改制為大同市焦煤礦有限責(zé)任公司;2017年12月，同煤集團(tuán)受讓華能煤業(yè)有限公司32%的股權(quán)，以51.46%的股權(quán)成為控股方。大同市焦煤礦有限責(zé)任公司《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9114000011183231XL，法定代表人朱雪峰，營(yíng)業(yè)期限：2004年7

　　月8日至2024年7月7日。大同市焦煤礦有限責(zé)任公司有兩座煤礦，分別為焦煤一礦和焦煤二礦。事故發(fā)生在焦煤一礦。2018年5月，焦煤礦有限責(zé)任公司成立了焦煤二礦籌備組，未開(kāi)工建設(shè)。

　　(四)焦煤一礦概況

　　1.礦井基本情況

　　焦煤一礦位于大同煤田東南部，煤層傾角 5°左右;水文地質(zhì)條件中等;正常涌水量為 11m3/h，最大涌水量為 16m3/h;低瓦斯礦井;4#、5#煤層煤塵均具有爆炸危險(xiǎn)性;4#、5#煤層自燃傾向性等級(jí)均為Ⅱ類;核定生產(chǎn)能力 150 萬(wàn)噸/年;在冊(cè)人數(shù) 3147 人。

　　2.證件證照情況

　　《采礦許可證》證號(hào)：C400002009051220019829，采礦權(quán)人為焦煤礦，井田面積 4.399km2，生產(chǎn)規(guī)模 45 萬(wàn)噸/年，有效期限：2018 年 05 月 31 日至 2020 年 05 月 31 日。

　　《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào):(晉)MK 安許證字〔2018〕GA148，主要負(fù)責(zé)人為陳毅敏，核定生產(chǎn)能力 150 萬(wàn)噸/年，有效期限： 2018 年 10 月 30 日至 2020 年 05 月 31 日，批準(zhǔn)開(kāi)采煤層 4#、5#煤層。

　　《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140000MAOGUUHK9B，負(fù)責(zé)人為王潤(rùn)福，營(yíng)業(yè)期限：2005 年 03 月 02 日至 2024 年 07 月 07 日。

　　3.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

　　(1)開(kāi)拓系統(tǒng)

　　礦井開(kāi)拓方式為平硐-斜井混合開(kāi)拓，布置 3 個(gè)井筒，分別為主平硐、清涼寺進(jìn)風(fēng)斜井、王卞莊回風(fēng)斜井。礦井開(kāi)采水平標(biāo)高為+1050m。礦井布置 303、305 兩個(gè)盤區(qū)開(kāi)拓，兩盤區(qū)內(nèi)分別布置盤區(qū)皮帶巷、盤區(qū)軌道巷、盤區(qū)回風(fēng)巷。

　　(2)提升運(yùn)輸系統(tǒng)

　　主平硐安裝六部型號(hào)為 DX-800 膠帶輸送機(jī);主暗斜井安裝 DX-800 膠帶輸送機(jī);盤區(qū)安裝集中膠帶輸送機(jī)。輔助提升系統(tǒng)主平硐采用 8 噸蓄電池電機(jī)車和礦車運(yùn)輸;暗斜井采用軌道運(yùn)輸;運(yùn)人系統(tǒng)采用蓄電池電機(jī)車與架空乘人裝置。

　　(3)供電系統(tǒng)

　　礦井采用雙回路 35kV 電源供電，分別引自 110kV 懷仁變電站和 220kV 趙莊變電站，兩回電源同時(shí)工作，互為備用。

　　(4)排水系統(tǒng)

　　井下布置有中央水倉(cāng)，由主、副水倉(cāng)組成，主水倉(cāng)容積為1200m3，副水倉(cāng)容積為 1000m3。303、305 盤區(qū)各建有 160m3 水倉(cāng)一座，分別安設(shè)排水泵 3 臺(tái)，型號(hào)為 D85—45×3，揚(yáng)程為 135m，流量為 85m3/h。8505 綜放工作面 2505 進(jìn)風(fēng)順槽和 5505 回風(fēng)順槽低洼處分別配備臨時(shí)水泵進(jìn)行排水。

　　(5)通風(fēng)系統(tǒng)

　　礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法采用機(jī)械抽出式，實(shí)現(xiàn)了分區(qū)分層獨(dú)立通風(fēng)。礦井總進(jìn)風(fēng)量 6661m3/min,總回風(fēng)量6874m3/min。

　　(6)監(jiān)測(cè)監(jiān)控及安全避險(xiǎn)系統(tǒng)

　　礦井安裝 KJ73N 安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ128 人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以及緊急避險(xiǎn)、通訊聯(lián)絡(luò)、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。

　　(7)采掘工作面布置情況

　　礦井在 305 盤區(qū) 4#煤層布置 8505 綜放工作面、5#煤層布置 8501 備用工作面和 305 盤區(qū)回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。

　　(五)事故發(fā)生區(qū)域情況

　　事故地點(diǎn)為 305 盤區(qū)煤倉(cāng)下口處，傷亡人員位于 305 盤區(qū)煤倉(cāng)下口向外 6.7m 右?guī)偷墓ぷ黜鲜覂?nèi)。工作硐室為錨噴支護(hù)，斷面為寬 4.4m、高 3.0m 的矩形，硐室深 3.0m。305 盤區(qū)煤倉(cāng)下口距皮帶機(jī)頭集中煤倉(cāng) 570m。305 盤區(qū)集中皮帶巷為矩形斷面，高 3.2m、寬 3.6m，采用錨噴支護(hù);安裝一DSJ100/80/2×90 皮帶機(jī);安裝 GLW-K4 往復(fù)式給煤機(jī)一臺(tái)，給煤機(jī)出口外側(cè) 19 米處安裝 FBDYNo6.0/2×18.5 局部通風(fēng)機(jī)兩臺(tái);在距工作硐室向外 16m 處 305 盤區(qū)集中皮帶巷右?guī)桶苍O(shè)給煤機(jī)遠(yuǎn)程控制按鈕。305 盤區(qū)煤倉(cāng)直徑 6m，深度 51m，容量 1500t。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2019 年 12 月 28 日夜班(22：00-06：00)，皮帶二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)馬海主持當(dāng)班班前會(huì)，當(dāng)班出勤 7 人,安排清理巷道浮煤，其中馬海、柴君林兩人負(fù)責(zé) 305 盤區(qū)集中皮帶巷，穆學(xué)軍、任愛(ài)軍、范志雨、龐海江、楊永華 5 人負(fù)責(zé) 303 盤區(qū)集中皮帶巷。柴君林 18 時(shí) 53 分入井,19 時(shí) 35 分到達(dá) 305 盤區(qū)集中皮帶巷開(kāi)始清理巷道浮煤，清理一段時(shí)間后進(jìn)入工作硐室。機(jī)掘二隊(duì)陶廣于 20 時(shí) 1 分、電工張健于 20 時(shí) 20 分分別經(jīng)過(guò) 305 盤區(qū)集中皮帶巷，進(jìn)入 305 盤區(qū)回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面排水。瓦檢員田春雷 21 時(shí) 33 分經(jīng)過(guò) 305 盤區(qū)集中皮帶巷，檢查305 盤區(qū)回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面瓦斯，后進(jìn)入 305 盤區(qū)煤倉(cāng)附近。皮帶二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)馬海于 21 時(shí) 30 分入井前用井口電話向當(dāng)班調(diào)度員高偉匯報(bào)：“305 盤區(qū)煤倉(cāng)長(zhǎng)時(shí)間未放煤，怕棚住”。高偉立即向當(dāng)天值班的調(diào)度室主任幸子文匯報(bào)，幸子文安排調(diào)度員通知當(dāng)天值班的調(diào)度室副主任周進(jìn)虎和夜班跟班調(diào)度室副主任白東光到現(xiàn)場(chǎng)會(huì)同馬海進(jìn)行處置。周進(jìn)虎 20 時(shí) 49 分進(jìn)入 305 盤區(qū)集中皮帶巷;馬海 22 時(shí) 2分進(jìn)入 305 盤區(qū)集中皮帶巷;白東光 22 時(shí) 51 分進(jìn)入 305 盤區(qū)集中皮帶巷。期間給煤機(jī)出現(xiàn)停電故障，約 23 時(shí) 40 分，白東光到5#煤 305 盤區(qū)回風(fēng)巷工作面找到電工張健協(xié)助處理。23時(shí) 50 分，周進(jìn)虎用工作硐室電話向幸子文匯報(bào):“煤倉(cāng)沒(méi)事了，能拉煤了”，然后啟動(dòng)給煤機(jī)開(kāi)始放煤。29 日 0 時(shí) 2 分，煤倉(cāng)內(nèi)水、煤、矸、泥發(fā)生潰泄。機(jī)掘二隊(duì)工人陶廣在 5#煤層 305 盤區(qū)回風(fēng)巷第二部皮帶機(jī)頭清理浮煤時(shí)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)筒癟了，隨即出去查看情況，走到第一部皮帶行人過(guò)橋看到前方煤倉(cāng)潰煤把巷道堵死了，立即跑回第二部皮帶機(jī)頭，于 0時(shí)3 分，向調(diào)度室電話匯報(bào)溜煤眼潰煤。潰出的水、煤、矸、泥，瞬間向距 305 盤區(qū)煤倉(cāng)下口 6.7 米的工作硐室封堵。硐室內(nèi)的柴君林蹬上開(kāi)關(guān)躲避，馬海、白東光、張健、田春雷、周進(jìn)虎被水、煤、矸、泥掩埋。

　　(二)事故搶救經(jīng)過(guò)

　　2019 年 12 月 29 日 0 時(shí) 3 分，調(diào)度室接到陶廣匯報(bào)“溜煤眼歘煤(潰煤)了，巷里沒(méi)風(fēng)了”，幸子文向董事長(zhǎng)劉興華、總經(jīng)理王潤(rùn)福、生產(chǎn)副經(jīng)理許杰進(jìn)行了匯報(bào);劉興華接到匯報(bào)后，到調(diào)度室指揮搶險(xiǎn)，焦煤一礦成立了搶險(xiǎn)救援指揮部;安排許杰組織人員和搶險(xiǎn)工具到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶險(xiǎn);通知井下人員帶鐵鍬去現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)，地面其他領(lǐng)導(dǎo)及科室人員到調(diào)度室待命;安排礦醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療救治工作。柴君林于 29 日 4 時(shí) 3 分獲救運(yùn)送出井，雙下肢腫脹，送至醫(yī)院進(jìn)行救治。白東光等 5 人于當(dāng)日 14 時(shí) 10 分左右先后救出，現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)醫(yī)生鑒定已無(wú)生命體征，14 時(shí) 52 分遇難人員全部運(yùn)送出井。

　　(三)事故報(bào)告情況

12 月 29 日 22 時(shí) 13 分，焦煤一礦生產(chǎn)副經(jīng)理許杰向地煤公司調(diào)度室報(bào)告發(fā)生事故。22 時(shí) 19 分，地煤公司調(diào)度室向同煤集團(tuán)總調(diào)度室報(bào)告。12 月 29 日 22 時(shí) 40 分，同煤集團(tuán)總調(diào)度室向山西煤礦安全監(jiān)察局朔州監(jiān)察站報(bào)告。22 時(shí) 52 分，同煤集團(tuán)總調(diào)度室向朔州市應(yīng)急管理局報(bào)告。12 月 29 日 23 時(shí) 3 分，焦煤一礦調(diào)度室向懷仁市應(yīng)急管理局報(bào)告。事故發(fā)生后該礦未按規(guī)定上報(bào)信息，屬于遲報(bào)。

　　三、事故原因分析

　　(一)事故技術(shù)原因分析

　　1.8505 綜放工作面遇到長(zhǎng)度 34.5m 的火成巖侵入構(gòu)造區(qū)產(chǎn)生大量煤矸石，巷道清理出的廢舊鋼絲繩、錨桿、木塊等雜物，沖洗巷道污水、噴霧灑水、工作面支架漏液等積水通過(guò)皮帶進(jìn)入煤倉(cāng)，在煤倉(cāng)內(nèi)堆壓積淀形成水、煤、矸、泥。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)操作人員在多次超量放煤出現(xiàn)異常的情況下，未按照《給煤機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》進(jìn)行遠(yuǎn)程操作，違章使用工作硐室內(nèi)給煤機(jī)控制開(kāi)關(guān)。

　　3.經(jīng)搶險(xiǎn)人員指認(rèn)，周進(jìn)虎、馬海、白東光、張健、柴君林、田春雷事故發(fā)生時(shí)都在工作硐室內(nèi)，事故發(fā)生前沒(méi)有按規(guī)定撤離到安全地點(diǎn)。

　　(二)事故類別

　　經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為煤倉(cāng)潰煤事故，統(tǒng)計(jì)類別為其他事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故共造成 5 人死亡,1 人受傷，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失 745 萬(wàn)元。

　　五、事故發(fā)生前安全管理情況

　　(一)焦煤一礦安全管理情況

　　1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

　　焦煤一礦隸屬于焦煤礦，采用“一套班子”的管理模式，配備有黨委書記兼董事長(zhǎng)劉興華、總經(jīng)理王潤(rùn)福、分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理許杰、分管安全的副總經(jīng)理李和、分管機(jī)電的副總經(jīng)理高磊、總工程師張貴仲、總會(huì)計(jì)師張占元等14名礦領(lǐng)導(dǎo)。焦煤一礦共設(shè)立安監(jiān)站、技術(shù)科、通風(fēng)區(qū)、機(jī)電科、地測(cè)科等24個(gè)職能科室，配備有科長(zhǎng)及副科長(zhǎng)進(jìn)行管理;設(shè)有綜采隊(duì)、機(jī)一隊(duì)、機(jī)二隊(duì)3個(gè)生產(chǎn)隊(duì)組;設(shè)有運(yùn)輸隊(duì)、搬家隊(duì)、皮帶一隊(duì)、皮帶二隊(duì)等8個(gè)輔助隊(duì)組。

　　2.安全檢查、隱患排查情況

焦煤一礦成立了以總經(jīng)理王潤(rùn)福為組長(zhǎng)的事故隱患排查治理領(lǐng)導(dǎo)組，采取“主要負(fù)責(zé)人月查、分管負(fù)責(zé)人旬查、職能部門旬查、生產(chǎn)區(qū)隊(duì)周查、作業(yè)班組班查”的方式進(jìn)行隱患排查治理，對(duì)查出的隱患按“三定五落實(shí)”要求進(jìn)行整改復(fù)查閉合銷號(hào)。2019 年 1 月 1 日至 12 月 20 日，共檢查出隱患和問(wèn)題 1168 條，查出的隱患和問(wèn)題中沒(méi)有關(guān)于 305 盤區(qū)煤倉(cāng)的記錄。

　　3.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班情況

　　焦煤一礦制定了礦領(lǐng)導(dǎo)帶班計(jì)劃，總經(jīng)理每月不得少于 5 次、副經(jīng)理不少于 8 次、副總工不得少于 10 次。2019年12月28日夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為總會(huì)計(jì)師張占元。人員定位系統(tǒng)顯示，事故當(dāng)班張占元未進(jìn)入305盤區(qū)。

　　(二)地煤公司安全管理情況

　　地煤公司安全生產(chǎn)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)組設(shè)兩名主任、一名常務(wù)副主任、十名副主任及七名成員;成員單位由安監(jiān)分局、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、機(jī)電部、地測(cè)防治水管理部等31個(gè)職能部門組成;安全生產(chǎn)委員會(huì)下設(shè)15個(gè)專業(yè)委員會(huì)，辦公室設(shè)在安監(jiān)分局。《地煤公司印發(fā)2019年安全管理制度》包括安全生產(chǎn)委員會(huì)制度、煤礦安全“紅線”規(guī)定、安全獎(jiǎng)罰考核辦法、煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)考核辦法等35項(xiàng)制度。2019 年 1 月 1 日至 12 月 20 日，地煤公司對(duì)焦煤一礦共檢111 次，查出各類隱患和問(wèn)題共計(jì) 1264 條。查出的隱患和問(wèn)題中沒(méi)有關(guān)于 305 盤區(qū)煤倉(cāng)的記錄。

　　(三)同煤集團(tuán)安全管理情況

　　同煤集團(tuán)安全生產(chǎn)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)組設(shè)一名主任、一名常務(wù)副主任、十名副主任、三十二名成員;成員單位由安全管理監(jiān)察局、生產(chǎn)技術(shù)處、通風(fēng)處、機(jī)電管理處、地質(zhì)勘測(cè)處、安全監(jiān)管五人小組管理部等39個(gè)職能管理部門組成，安全生產(chǎn)委員會(huì)下設(shè)19個(gè)專業(yè)委員會(huì)，辦公室設(shè)在安全管理監(jiān)察局。《同煤集團(tuán)2019年安全管理制度》包括安全生產(chǎn)委員會(huì)制度、煤礦安全“紅線”規(guī)定、安全獎(jiǎng)罰考核辦法等33項(xiàng)制度。同煤集團(tuán)安全監(jiān)管五人小組管理部設(shè)有五個(gè)小組，三個(gè)科，五個(gè)分部。焦煤一礦屬于地煤二分部監(jiān)管。2019 年地煤二分部一組共對(duì)焦煤一礦檢查 52 次，查出隱患和問(wèn)題 550 條，其中沒(méi)有關(guān)于 305 盤區(qū)煤倉(cāng)的隱患和問(wèn)題。2015年1月1日至2019年12月31日，同煤集團(tuán)煤礦事故頻發(fā)，共發(fā)生生產(chǎn)安全事故10起，造成57人死亡，其中，重大事故2起，死亡41人;較大事故1起，死亡5人;一般事故7起，死亡11人。

　　六、事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況

　　(一)懷仁市應(yīng)急管理局(懷仁市地方煤礦安全監(jiān)督管理局)懷仁市應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，承擔(dān)所屬煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。該局設(shè)局長(zhǎng)1名，副局長(zhǎng)2名，涉煤股室2個(gè)(煤礦安全綜合股、煤礦安全執(zhí)法股)。按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃安排，每月上半月兩個(gè)股室聯(lián)合對(duì)全市所屬煤礦進(jìn)行安全檢查，下半月由煤礦安全執(zhí)法股組織煤礦安全監(jiān)管“五人小組”成員對(duì)各級(jí)部門檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行復(fù)查。2019 年，懷仁市應(yīng)急管理局先后對(duì)焦煤一礦安全檢查 9 次，復(fù)查 9 次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和隱患 107 條。其中：對(duì) 8505 綜放工作面共檢查 6 次、發(fā)現(xiàn)隱患和問(wèn)題 29 條，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)于 305 盤區(qū)煤倉(cāng)的隱患和問(wèn)題。2019年11月21日，朔州市應(yīng)急管理局對(duì)焦煤一礦檢查發(fā)現(xiàn)13條問(wèn)題，沒(méi)有關(guān)于305盤區(qū)煤倉(cāng)的問(wèn)題。其中，“8317綜放工作面進(jìn)風(fēng)順槽有一處水倉(cāng)和303盤區(qū)煤倉(cāng)未按規(guī)定設(shè)置瓦斯檢查點(diǎn)”被認(rèn)定為重大隱患，并責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓。2019年12月16日，懷仁市應(yīng)急管理局以懷應(yīng)急字〔2019〕第147號(hào)文向朔州市應(yīng)急管理局申請(qǐng)對(duì)焦煤一礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。至事故發(fā)生，朔州市應(yīng)急管理局沒(méi)有對(duì)該礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。

　　(二)懷仁市委、市政府

　　2019年，懷仁市委出臺(tái)了《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實(shí)施細(xì)則》(懷辦發(fā)〔2019〕22號(hào))，明確了市黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成員的安全生產(chǎn)職責(zé)，實(shí)行黨政領(lǐng)導(dǎo)干部任期安全生產(chǎn)責(zé)任制。2019年，懷仁市人民政府出臺(tái)了《懷仁市人民政府辦公室關(guān)于市長(zhǎng)副市長(zhǎng)工作分工的通知》(懷政辦發(fā)〔2019〕6號(hào))，明確了市長(zhǎng)、副市長(zhǎng)的分工，并提出了具體要求。

　　七、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　現(xiàn)場(chǎng)操作人員在多次超量放煤的情況下，沒(méi)有引起警覺(jué)，未采取防止煤倉(cāng)潰煤事故的安全技術(shù)措施，也未進(jìn)行遠(yuǎn)程操作，違章在工作硐室內(nèi)操作，仍繼續(xù)放煤，導(dǎo)致煤倉(cāng)水、煤、矸、泥瞬間潰出，將 6 名人員掩埋在給煤機(jī)出口斜對(duì)面的工作硐室內(nèi)，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)事故間接原因

　　1.焦煤一礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控不到位2019 年 6 月 18 日編制的《安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告》，其中辨識(shí)出的煤倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為一般風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有確定為重大風(fēng)險(xiǎn);在煤倉(cāng)疏通前，沒(méi)有按照風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告中確定的“機(jī)械傷害”類別制定重大風(fēng)險(xiǎn)管控方案;沒(méi)有編制煤倉(cāng)管理制度及煤倉(cāng)疏通操作規(guī)程。

　　2.焦煤一礦隱患排查不到位

　　沒(méi)有排查出8505綜放工作面積水、雜物進(jìn)入305盤區(qū)煤倉(cāng)形成的隱患;主要負(fù)責(zé)人月查、分管負(fù)責(zé)人旬查、職能部門旬查、生產(chǎn)區(qū)隊(duì)周查，作業(yè)班組班查的各種檢查記錄中，沒(méi)有關(guān)于煤倉(cāng)管理的問(wèn)題和隱患。

　　3.焦煤一礦安全管理混亂

　　8505 綜放工作面過(guò)地質(zhì)構(gòu)造的矸石，支架漏液、巷道積水及雜物不加控制，通過(guò)皮帶進(jìn)入 305 盤區(qū)煤倉(cāng);沒(méi)有落實(shí)同煤集團(tuán)《大同煤礦集團(tuán)公司關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的決定》(同煤黨發(fā)〔2019〕1 號(hào))文件關(guān)于煤倉(cāng)疏通的規(guī)定;放煤過(guò)程中，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行《給煤機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》的規(guī)定;井下帶班領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有到盤區(qū)煤倉(cāng)下口進(jìn)行巡查。

　　4.焦煤一礦安全投入不足

　　8505綜放工作面支架經(jīng)常出現(xiàn)漏液、竄液、壞立柱、支架歪倒、傾斜等問(wèn)題;工業(yè)視頻系統(tǒng)多處攝像頭終端損壞、通信系統(tǒng)部分功能喪失，沒(méi)有及時(shí)維修。

　　5.公司法人治理結(jié)構(gòu)不完善

　　2017年底，焦煤礦有限責(zé)任公司被同煤集團(tuán)以51.46%的股權(quán)控股后，由于原董事長(zhǎng)楊仁悅因原單位的合同糾紛被列入失信

　　人，營(yíng)業(yè)執(zhí)照的法定代表人無(wú)法變更。2019年4月，同煤集團(tuán)任

　　命劉興華為董事長(zhǎng)，因省高院凍結(jié)股東方股權(quán)，焦煤礦有限責(zé)任公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照的法定代表人也無(wú)法變更。

　　6.地煤公司主體責(zé)任不落實(shí)

焦煤一礦的實(shí)際控股方為地煤公司。地煤公司安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安監(jiān)分局和生產(chǎn)技術(shù)部事故前沒(méi)有負(fù)責(zé)人;對(duì)焦煤一礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控、隱患排查治理、安全投入、現(xiàn)場(chǎng)管理方面存在的問(wèn)題，沒(méi)有采取有效應(yīng)對(duì)措施;沒(méi)有監(jiān)督焦煤一礦落實(shí)同煤集團(tuán)同煤黨發(fā)〔2019〕1號(hào)文件關(guān)于高風(fēng)險(xiǎn)特殊作業(yè)中煤倉(cāng)疏通的規(guī)定。

　　7.同煤集團(tuán)主體責(zé)任落實(shí)不到位

　　2019年全年5次更換地煤公司董事長(zhǎng)，2次更換總經(jīng)理，1次更換分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理，1次更換分管安全的副總經(jīng)理。干部頻繁調(diào)動(dòng)，思想不穩(wěn)定，精力不集中。同煤集團(tuán)派駐焦煤一礦的五人監(jiān)管小組對(duì)焦煤一礦8505綜放工作面設(shè)備和安全投入不足等長(zhǎng)期存在的隱患和問(wèn)題沒(méi)有采取有效的措施督促整改。

　　8.懷仁市政府及監(jiān)管部門監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力

　　懷仁市應(yīng)急管理局對(duì)焦煤一礦監(jiān)管不力;五人小組沒(méi)有認(rèn)真履行對(duì)煤礦日常監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)焦煤一礦安全投入不足和 8505綜放工作面設(shè)備長(zhǎng)期存在的隱患和問(wèn)題，沒(méi)有采取措施督促企業(yè)整改。懷仁市政府分管領(lǐng)導(dǎo)不深入調(diào)查研究解決問(wèn)題，對(duì)下屬部門反映煤礦存在的安全問(wèn)題沒(méi)有引起高度重視。

　　(三)事故性質(zhì)

　　調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　八、責(zé)任劃分及處理建議

　　(一)不予追究責(zé)任人員(3人)

　　1.周進(jìn)虎，男，1975年1月生，中共黨員，焦煤一礦調(diào)度室副主任，2019年12月28日中班跟班。在給煤機(jī)多次超量

　　放煤的情況下，沒(méi)有引起警覺(jué)，仍強(qiáng)行作業(yè);違章在工作硐室內(nèi)操作，未進(jìn)行遠(yuǎn)程操作，煤倉(cāng)內(nèi)水、煤、矸、泥瞬間潰出造成事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。因其死亡，不予追究。

　　2.馬海，男，1972年1月出生，群眾，焦煤一礦皮帶二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，2019年12月28日夜班帶班隊(duì)長(zhǎng)。皮帶二隊(duì)是操作305盤區(qū)煤倉(cāng)給煤機(jī)、305盤區(qū)大巷皮帶的責(zé)任隊(duì)組，現(xiàn)場(chǎng)組織不力，在給煤機(jī)放煤多次超量時(shí)，未采取防止煤倉(cāng)潰煤事故的安全技術(shù)措施;發(fā)現(xiàn)煤倉(cāng)有稀煤時(shí)，沒(méi)有組織人員撤到安全地點(diǎn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。因其死亡，不予追究。

　　3.白東光，男，1965年6月生，中共黨員，焦煤一礦調(diào)度室副主任，2019年12月28日夜班跟班。對(duì)多次超量放煤沒(méi)有制止，未采取防止煤倉(cāng)潰煤事故的安全措施;發(fā)現(xiàn)煤倉(cāng)有稀煤時(shí)，沒(méi)有組織人員撤到安全地點(diǎn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。因其死亡，不予追究。

　　(二)給予黨紀(jì)政務(wù)處分和行政處罰人員(24人)焦煤一礦13人

　　1.田衛(wèi)業(yè)，男，1975年4月生，群眾，2018年10月，任焦煤一礦綜采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)(主持工作)，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)全面工作。對(duì)8505綜放工作面過(guò)地質(zhì)構(gòu)造的矸石、支架漏液、巷道積水及雜物沒(méi)有控制，經(jīng)皮帶進(jìn)入305盤區(qū)煤倉(cāng)，引發(fā)事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)撤職處分。

　　2.賀東，男，1969年11月生，中共黨員，2018年10月，任焦煤一礦綜采隊(duì)黨支部書記，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)黨務(wù)工作。對(duì)8505綜放工作面過(guò)地質(zhì)構(gòu)造的矸石、支架漏液、巷道積水及雜物沒(méi)有控制，經(jīng)皮帶進(jìn)入305盤區(qū)煤倉(cāng)，引發(fā)事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過(guò)處分。

　　3.幸子文，男，1965 年 4 月生，中共黨員，2010 年 7 月，任焦煤一礦調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)調(diào)度室全面工作，事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務(wù)。2019 年 12 月 28 日夜班值班。當(dāng)班時(shí)接到煤倉(cāng)存在隱患的報(bào)告后，未按照同煤黨發(fā)〔2019〕1 號(hào)文件關(guān)于煤倉(cāng)疏通的規(guī)定采取措施，對(duì)井下高風(fēng)險(xiǎn)特殊作業(yè)處置不當(dāng);工業(yè)視頻系統(tǒng)多處攝像頭終端損壞、調(diào)度室電話喪失錄音功能 3 個(gè)月，未督促更換和維修，對(duì)事故調(diào)查造成較大困難。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分。

　　4.許杰，男，1978 年 11 月生，中共黨員，2019 年 12 月，任焦煤一礦生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、運(yùn)輸、皮帶、調(diào)度等工作。事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務(wù)。2019 年 12 月 28日值班礦長(zhǎng)。對(duì)分管的綜采隊(duì)、調(diào)度室當(dāng)班存在的問(wèn)題處置不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分。

　　5.張占軍，男，1978 年 10 月生，中共黨員，2015 年 8月，任焦煤一礦機(jī)電科科長(zhǎng)，履行機(jī)電業(yè)務(wù)管理職責(zé)。在煤倉(cāng)疏通前，未按照 2019 年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告中確定的“機(jī)械傷害”類別制定風(fēng)險(xiǎn)管控措施;也未督促落實(shí)機(jī)電部門制定的《給煤機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》中關(guān)于煤倉(cāng)出現(xiàn)稀煤時(shí)給煤機(jī)操作的相關(guān)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分(影響期 2 年)、政務(wù)撤職處分。

　　6.高磊，男，1981 年 2 月生，中共黨員。2019 年 12 月，任焦煤一礦機(jī)電副經(jīng)理。在煤倉(cāng)疏通前，未按照 2019 年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告中確定的“機(jī)械傷害”類別制定風(fēng)險(xiǎn)管控措施;也未督促落實(shí)機(jī)電部門制定的《給煤機(jī)司機(jī)操作規(guī)程》中關(guān)于煤倉(cāng)出現(xiàn)稀煤時(shí)給煤機(jī)操作的相關(guān)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過(guò)處分。

　　7.張艮山，男，1963 年 12 月生，中共黨員，2014 年 3 月，任焦煤一礦安監(jiān)站站長(zhǎng)，履行安全綜合管理職責(zé)。事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務(wù)。在 2019 年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告中，未將煤倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)確定為重大風(fēng)險(xiǎn);隱患排查不到位，在焦煤一礦隱患排查記錄中，沒(méi)有關(guān)于煤倉(cāng)管理的安全隱患;對(duì) 8505 綜放工作面推進(jìn)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的支架漏液、竄液、壞立柱、歪倒傾斜等安全隱患，未督促相關(guān)部門整改。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分(影響期 2 年)、政務(wù)撤職處分。

　　8.李和，男，1969 年 6 月生，中共黨員，2012 年 6 月，任焦煤一礦開(kāi)拓副總經(jīng)理(2018 年 3 月起分管安全工作)。事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務(wù)。在 2019 年度安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估報(bào)告中，未將煤倉(cāng)風(fēng)險(xiǎn)確定為重大風(fēng)險(xiǎn);隱患排查不到位，在焦煤一礦各種隱患排查記錄中，沒(méi)有關(guān)于煤倉(cāng)管理的安全隱患;對(duì) 8505 綜放工作面推進(jìn)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的支架漏液、竄液、壞立柱、歪倒傾斜等安全隱患，未督促相關(guān)部門整改。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分(影響期 2 年)、政務(wù)撤職處分。

　　9.侯榮，男，1965 年 3 月生，中共黨員，2010 年 7 月，任焦煤一礦技術(shù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織、編制、審定采煤、掘進(jìn)、運(yùn)輸?shù)劝踩a(chǎn)技術(shù)規(guī)定及相關(guān)工種操作規(guī)程。未組織編制煤倉(cāng)管理制度及煤倉(cāng)疏通安全技術(shù)措施。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記過(guò)處分。10.張貴仲，男，1966 年 9 月生，中共黨員，2018 年 6 月，任焦煤一礦總工程師(分管技術(shù)科)。未組織編制煤倉(cāng)管理制度及煤倉(cāng)疏通安全技術(shù)措施。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　11.張占元，男，1975年6月生，中共黨員，2018年6月，任焦煤一礦總會(huì)計(jì)師。2019年12月28日夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格執(zhí)行井下帶班制度，當(dāng)班時(shí)只查看了303盤區(qū)，未到305盤區(qū)煤倉(cāng)下口檢查巡視。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　12.劉興華，男，1966年3月生，中共黨員，2019年5月，任焦煤一礦董事長(zhǎng)、黨委書記，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務(wù)。在安全風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查治理和現(xiàn)場(chǎng)安全管理方面存在漏洞;沒(méi)有落實(shí)同煤黨發(fā)〔2019〕1號(hào)文件關(guān)于加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)特殊作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控的規(guī)定，未監(jiān)督制定煤倉(cāng)疏通作業(yè)的管控措施;沒(méi)有確保焦煤一礦具備安全生產(chǎn)條件所必需的安全資金投入。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生22小時(shí)后才向有關(guān)部門報(bào)告。對(duì)事故的遲報(bào)負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款人民幣10.74萬(wàn)元。

　　13.王潤(rùn)福，男，1968年10月生，中共黨員，2019年12月25日，任焦煤一礦董事、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)全面工作。安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控不到位，未落實(shí)同煤黨發(fā)〔2019〕1號(hào)文件關(guān)于加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)特殊作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控的規(guī)定;對(duì)隱患排查治理方面存在的漏洞失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;事故發(fā)生22小時(shí)后才向有關(guān)部門報(bào)告。對(duì)事故的遲報(bào)負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過(guò)處分。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款人民幣5.425萬(wàn)元。

　　地煤公司4人

　　14.喬寧，男，1965 年 3 月生，中共黨員，2015 年 11 月，任地煤公司總工程師。對(duì)所屬煤礦的安全生產(chǎn)和技術(shù)管理要求不嚴(yán)，日常檢查只注重對(duì)“一通三防”等重大工作的設(shè)計(jì)方案和井下現(xiàn)狀進(jìn)行審核，未檢查煤倉(cāng)管理的技術(shù)措施。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　15.賀海峰，男，1969 年 9 月生，中共黨員，2019 年 7 月，任地煤公司生產(chǎn)兼安全副總經(jīng)理。2019 年 12 月，免去其職務(wù)。貫徹落實(shí)同煤黨發(fā)〔2019〕1 號(hào)文件不力，對(duì)所屬煤礦特殊作業(yè)重大安全風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行監(jiān)督和管控;對(duì)焦煤一礦長(zhǎng)期存在的安全隱患問(wèn)題整改監(jiān)督不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　16.趙國(guó)璽，男，1964 年 6 月生，中共黨員，2019 年 8 月，任地煤公司黨委副書記、副董事長(zhǎng)、總經(jīng)理。2019 年 12 月，免去其地煤公司副董事長(zhǎng)、總經(jīng)理職務(wù)。對(duì)焦煤一礦未將煤倉(cāng)疏通作業(yè)作為重大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)的問(wèn)題失職失察，對(duì)焦煤一礦隱患排查治理、安全投入和現(xiàn)場(chǎng)管理方面存在的問(wèn)題未采取有效應(yīng)對(duì)措施，導(dǎo)致焦煤一礦安全隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　17.武繼生，男，1966 年 10 月生，中共黨員，2019 年 8 月，任地煤公司黨委書記、董事長(zhǎng);2019 年 12 月，免去其地煤公司董事長(zhǎng)職務(wù)。對(duì)焦煤一礦未將煤倉(cāng)疏通作業(yè)作為重大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)的問(wèn)題失職失察，對(duì)焦煤一礦隱患排查治理、安全投入和現(xiàn)場(chǎng)管理方面存在的問(wèn)題未采取有效應(yīng)對(duì)措施，導(dǎo)致焦煤一礦安全隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　同煤集團(tuán)2人

　　18.顧志剛，男，1976 年 3 月生，群眾，2017 年 7 月，與同煤集團(tuán)安全監(jiān)管五人小組管理部簽訂勞動(dòng)合同，擔(dān)任安全監(jiān)管五人小組地煤二分部一組組員，焦煤一礦包保責(zé)任人。在日常監(jiān)督檢查中，對(duì)煤礦安全技術(shù)文件的制定、學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)情況檢查不夠;對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的 8505 綜放工作面設(shè)備及頂板長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，未采取有效的措施督促企業(yè)整改，引發(fā)事故;2019 年對(duì)焦煤一礦安全檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)積水、雜物進(jìn)入煤倉(cāng)可能棚倉(cāng)的安全隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項(xiàng)、第六十七條之規(guī)定，給予政務(wù)撤職處分。

　　19.樊忠華，男，1977 年 8 月生，中共黨員。2016 年 10 月，任同煤集團(tuán)安全監(jiān)管五人小組(2017 年 6 月底變更為地煤二分部)一組組長(zhǎng)。在日常監(jiān)督檢查中，對(duì)煤礦安全技術(shù)文件的制定、學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)情況檢查不夠;對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的 8505 綜放工作面設(shè)備及頂板長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，未采取有效的措施督促企業(yè)整改，引發(fā)事故;2019 年對(duì)焦煤一礦安全檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)積水、雜物進(jìn)入煤倉(cāng)可能棚倉(cāng)的安全隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　懷仁市政府及懷仁市應(yīng)急管理局5人

　　20.王磊，男，1988 年 6 月生，群眾。2018 年 2 月，被懷仁縣煤炭技術(shù)服務(wù)中心聘用為煤礦安全監(jiān)管五人小組人員，懷仁市應(yīng)急管理局五人小組駐焦煤一礦安檢員。不認(rèn)真履行對(duì)煤礦日常監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)煤礦安全技術(shù)文件的制定、學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)情況檢查不夠;對(duì)焦煤一礦 8505 綜放工作面設(shè)備和安全投入不足等長(zhǎng)期存在的隱患和問(wèn)題，未采取相關(guān)措施督促企業(yè)整改，引發(fā)事故。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。參照《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第二十三條之規(guī)定，懷仁市應(yīng)急管理局給予降低薪酬待遇。

　　21.張利，男，1969 年 10 月生，群眾，2019 年 6 月，任懷仁市應(yīng)急管理局煤礦執(zhí)法科科長(zhǎng)。對(duì)焦煤一礦安全投入不足和 8505 綜放工作面設(shè)備長(zhǎng)期存在的隱患和問(wèn)題，未采取措施督促企業(yè)整改;對(duì)五人小組監(jiān)督管理不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(四)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　22.高志斌，男，1965 年 7 月生，中共黨員，2019 年 4 月，任懷仁市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)。對(duì)焦煤一礦安全投入不足和 8505 綜放工作面設(shè)備長(zhǎng)期存在的隱患和問(wèn)題，未采取措施督促企業(yè)整改。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(四)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　23.楊茂旭，男，1963 年 9 月生，中共黨員，2019 年 2 月，任懷仁市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)。對(duì)焦煤一礦安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)檢查指導(dǎo)不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(四)項(xiàng)之規(guī)定，給予政務(wù)警告處分。

　　24.陳志剛，男，1965 年 9 月生，中共黨員，懷仁市常務(wù)副市長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)等工作。不深入調(diào)查研究解決問(wèn)題，對(duì)下屬部門反映煤礦存在的安全問(wèn)題重視不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)中央紀(jì)委、中央組織部下發(fā)的《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第(三)項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)陳志剛進(jìn)行誡勉談話。

　　(三)對(duì)焦煤一礦的處理建議

　　1.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕34 號(hào))第四條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)令焦煤一礦實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào))第四十條規(guī)定，暫扣焦煤一礦《安全生產(chǎn)許可證》。

　　3.焦煤一礦發(fā)生一起較大煤倉(cāng)潰煤責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項(xiàng)規(guī)定，給予焦煤一礦行政罰款 70 萬(wàn)元。

　　4.焦煤一礦不按程序報(bào)告并遲報(bào)事故。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項(xiàng)規(guī)定，給予焦煤一礦行政罰款 15 萬(wàn)元。

　　(四)對(duì)同煤集團(tuán)處理建

　　1.責(zé)令同煤集團(tuán)黨委書記、董事長(zhǎng)郭金剛、總經(jīng)理崔建軍、安全副總經(jīng)理王存權(quán)就落實(shí)主體責(zé)任、事故善后處理工作不及時(shí)等問(wèn)題寫出深刻的書面檢查。

　　2.責(zé)令同煤集團(tuán)向山西省委、省政府做出深刻書面檢查。

　　3.山西省安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位及相關(guān)單位部門根據(jù)各自的職責(zé)約談同煤集團(tuán)主要領(lǐng)導(dǎo)。

　　九、防范和整改措施及建議

　　(一)焦煤一礦要嚴(yán)格執(zhí)行《山西省煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制實(shí)施指南》(晉應(yīng)急發(fā)〔2020〕39

　　號(hào))文件的規(guī)定，積極構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，規(guī)范安全生產(chǎn)行為，不斷提升煤礦安全生產(chǎn)的整體預(yù)控能力，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　(二)焦煤一礦要制定完善煤倉(cāng)安全隱患排查治理報(bào)告制度;嚴(yán)格控制水和雜物進(jìn)入煤倉(cāng)，從源頭上消除安全隱患;處理煤倉(cāng)堵塞時(shí)，必須查清堵塞原因，制定有針對(duì)性的安全措施并嚴(yán)格執(zhí)行;發(fā)現(xiàn)煤倉(cāng)內(nèi)有積水，必須采取封堵疏干措施，沒(méi)有得到妥善處理不得強(qiáng)行放煤;提高給煤機(jī)司機(jī)等崗位作業(yè)人員和班組長(zhǎng)、區(qū)隊(duì)長(zhǎng)等管理人員的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分級(jí)管控和隱患排查治理的能力。

　　(三)焦煤一礦要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范各類技術(shù)文件的編制、審核、貫徹，不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力;加強(qiáng)對(duì)煤礦從業(yè)人員的安全培訓(xùn)工作，規(guī)范員工的從業(yè)行為;加大對(duì)違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律“三違”行為人員的追責(zé)力度。

　　(四)焦煤一礦要對(duì)各大生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行一次全面檢查，查找在安全條件及安全設(shè)施方面存在的問(wèn)題，制定專項(xiàng)措施進(jìn)行整改，要及時(shí)更換和維修采掘工作面及各系統(tǒng)失修的設(shè)備，確保具備安全生產(chǎn)條件所必需的安全資金投入，達(dá)到安全生產(chǎn)條件，方可組織生產(chǎn)。

　　(五)地煤公司要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善焦煤一礦法人治理結(jié)構(gòu)，健全安全管理機(jī)構(gòu)，充實(shí)安全管理人員;加強(qiáng)對(duì)所屬煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控、隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作的監(jiān)督力度;加大對(duì)所屬煤礦的安全投入，確保礦井安全生產(chǎn)。

　　(六)同煤集團(tuán)要提高政治站位，牢固樹(shù)立生命至上、安全第一的發(fā)展理念，深刻汲取近年來(lái)事故的教訓(xùn)，認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;要強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制;要保證對(duì)所屬煤礦的安全投入;要加強(qiáng)對(duì)安全監(jiān)管五人小組的監(jiān)督管理，層層壓實(shí)責(zé)任，杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

　　(七)懷仁市政府加大煤礦安全監(jiān)管工作力度，煤礦安全監(jiān)管部門要認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，督促煤礦企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理活動(dòng)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。