一、事故情況

　　2012年11月3日下午13時(shí)許，重慶市渝北區(qū)年香食品廠工人在撈取泡菜池內(nèi)腌制的蘿卜過(guò)程中發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。

　　二、單位概況

　　重慶市重慶市渝北區(qū)年香食品廠2004年3月26日登記成立，公司類型屬于個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，單位地址：渝北區(qū)王家鎮(zhèn)大屋村(工業(yè)創(chuàng)業(yè)園)，經(jīng)營(yíng)范圍及方式：加工蔬菜制品、銷售本企業(yè)產(chǎn)品。重慶市重慶市渝北區(qū)年香食品廠取得有個(gè)人獨(dú)資企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、機(jī)構(gòu)代碼證等證照，投資人姓名馬德云。

　　三、事故經(jīng)過(guò)

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2012年11月3日中午13時(shí)許，重慶市重慶市渝北區(qū)年香食品廠廠長(zhǎng)馬德云安排工人陽(yáng)幫全和王興才到該廠泡菜池內(nèi)撈取腌制的蘿卜。該泡菜池高4m、長(zhǎng)6m、寬3m、池內(nèi)水深約3m，腌制的蘿卜懸浮在鹽水中。陽(yáng)幫全、王興才將封閉式泡菜池的兩個(gè)井蓋揭開(kāi)后，在未用電風(fēng)扇吹風(fēng)換氣的情況下，陽(yáng)幫全便將竹梯子插進(jìn)泡菜池，通過(guò)竹梯子進(jìn)入泡菜池，由于池內(nèi)缺氧，還未到池底便暈倒掉入池里。王興才見(jiàn)狀，立即去叫廠長(zhǎng)馬德云。馬德云趕來(lái)后，立即通過(guò)竹梯子進(jìn)入泡菜池施救，隨即也暈倒在泡菜池內(nèi)。王興才再次跑到廠房外呼救，并叫來(lái)馬德云妻子田豐瓊及前來(lái)該廠探親的田豐瓊侄兒左小飛，左小飛見(jiàn)其姑父倒在池里，立即進(jìn)入泡菜池救人，隨后也昏倒在池內(nèi)。現(xiàn)場(chǎng)工人立即撥打報(bào)警電話，消防、公安、衛(wèi)生醫(yī)療等應(yīng)急部門到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即展開(kāi)應(yīng)急救援工作。當(dāng)天下午15時(shí)，馬德云、陽(yáng)幫全、左小飛等三人先后被撈出泡菜池，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)生診斷三人均已死亡。

　　(二)死者基本情況

　　馬德云，男，60歲，漢族，重慶市合川區(qū)人，身份證號(hào)510226195207074793;

　　陽(yáng)幫全，男，55歲，漢族，重慶市渝北區(qū)人，身份證號(hào)510224195707172290;

　　左小飛，男，23歲，漢族，重慶市合川區(qū)人，身份證號(hào)500382198910032155。

　　四、事故性質(zhì)及原因

　　本次事故是一起由于工人冒險(xiǎn)作業(yè)，生產(chǎn)企業(yè)安全管理制度不健全，安全教育、安全管理和安全隱患排查不到位，救援措施不當(dāng)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　通過(guò)調(diào)查組的調(diào)查取證，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-86)和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442-86)分析認(rèn)定，造成該次事故的原因如下：

　　(一)直接原因

　　物的不安全狀態(tài)：泡菜池內(nèi)一氧化碳濃度為68ppm、氧氣濃度為0.3-0.4%、VOC(揮發(fā)性有機(jī)化合物)濃度為999.9ppm，氧氣含量極低，極易造成人員窒息。

　　人的不安全行為：陽(yáng)幫全、王興才在進(jìn)入泡菜池前沒(méi)有對(duì)泡菜池內(nèi)進(jìn)行有效的通風(fēng)換氣、并檢測(cè)池內(nèi)空氣，違章冒險(xiǎn)作業(yè);馬德云和左小飛采用救援方法不當(dāng)，在救援環(huán)境不明、未佩戴任何安全防護(hù)設(shè)備冒險(xiǎn)進(jìn)入泡菜池內(nèi)進(jìn)行救援。

　　(二)間接原因

　　1.通過(guò)對(duì)重慶市渝北區(qū)年香食品廠安全管理情況的調(diào)查，認(rèn)為本次事故的間接原因?yàn)橹貞c市渝北區(qū)年香食品廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：

　　(1)安全管理制度不健全。重慶市渝北區(qū)年香食品廠未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、未建立安全管理系列制度、未編制應(yīng)急救援預(yù)案。

　　(2)安全教育培訓(xùn)不到位。重慶市渝北區(qū)年香食品廠未對(duì)陽(yáng)幫全、王興才等工人進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，也未對(duì)工人進(jìn)行日常安全教育和考核。

　　(3)沒(méi)有進(jìn)行安全技術(shù)交底。重慶市渝北區(qū)年香食品廠未對(duì)陽(yáng)幫全、王興才等工人進(jìn)行必要的安全技術(shù)交底并簽字確認(rèn)，并如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　(4)安全隱患排查不到位。重慶市渝北區(qū)年香食品廠管理人員未開(kāi)展日常安全檢查和安全隱患排查整治。

　　(5)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。重慶市渝北區(qū)年香食品廠未配置專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止陽(yáng)幫全、王興才等工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為。

　　2.事故調(diào)查組對(duì)渝北區(qū)王家街道辦事處等監(jiān)管部門的安全監(jiān)管履職情況進(jìn)行了調(diào)查，認(rèn)為渝北區(qū)王家街道辦事處作為重慶市渝北區(qū)年香食品廠所在轄區(qū)的基層政府組織，按照屬地管理原則，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)、督促解決。在此次事故中，渝北區(qū)王家街道辦事處在日常的安全監(jiān)管中，沒(méi)有督促渝北區(qū)年香食品廠建立和完善相關(guān)安全管理制度、應(yīng)急救援預(yù)案和操作規(guī)程，沒(méi)有督促渝北區(qū)年香食品廠對(duì)工人進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)、考核以及安全技術(shù)交底，存在監(jiān)督檢查不到位的情況。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理

　　(一)陽(yáng)幫全，事故工人，安全意識(shí)淡薄，在開(kāi)啟泡菜池井口后，未對(duì)泡菜池內(nèi)進(jìn)行有效的通風(fēng)換氣、并檢測(cè)池內(nèi)空氣就進(jìn)入池內(nèi)冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

　　(二)王興才，現(xiàn)場(chǎng)工人，安全意識(shí)淡薄，在開(kāi)啟泡菜池井口后，未對(duì)泡菜池內(nèi)進(jìn)行有效的通風(fēng)換氣、并檢測(cè)池內(nèi)空氣情況下，任由陽(yáng)幫全進(jìn)入危險(xiǎn)工作場(chǎng)所作業(yè)，并未制止后續(xù)施救人員進(jìn)入泡菜池冒險(xiǎn)施救，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，由用工單位給予辭退。

　　(三)馬德云，重慶市渝北區(qū)年香食品廠廠長(zhǎng)、獨(dú)資投資人，該廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未建立健全本單位安全生產(chǎn)管理制度、應(yīng)急救援預(yù)案和操作規(guī)程，安全督促檢查不力，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條第一、二、四、五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

　　(四)重慶市渝北區(qū)年香食品廠作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未對(duì)陽(yáng)幫全等工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未向作業(yè)人員告知進(jìn)入泡菜池作業(yè)的危險(xiǎn)因素、防范措施、事故應(yīng)急措施，沒(méi)有為工人配備必要的防護(hù)用品，安全管理和隱患排查不到位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第三十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”、第三十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”、第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即處理;不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)記錄在案”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第二項(xiàng)“事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，發(fā)生較大事故的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款”之規(guī)定，建議給予其罰款20萬(wàn)元的行政處罰。

　　(五)渝北區(qū)王家街道辦事處在安全監(jiān)管上有不到位的地方，建議對(duì)渝北區(qū)王家街道辦事處作出向渝北區(qū)區(qū)委、區(qū)政府書(shū)面檢查的處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，提出如下建議：

　　(一)重慶市渝北區(qū)年香食品廠應(yīng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，進(jìn)行一次深入的安全大排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、安全隱患，立即落實(shí)整改;

　　(二)重慶市渝北區(qū)年香食品廠應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全本單位安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程;制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

　　(三)重慶市渝北區(qū)年香食品廠應(yīng)建立強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部安全管理,對(duì)本單位的工作人員按照相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)，逐一進(jìn)行安全技術(shù)交底;教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;同時(shí)開(kāi)展應(yīng)急救援演練，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)、安全作業(yè)水平和應(yīng)急救援水平;

　　(四)重慶市渝北區(qū)年香食品廠應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即處理和消除。

　　(五)渝北區(qū)質(zhì)監(jiān)局、渝北區(qū)王家街道辦事處、渝北區(qū)王家街道辦事處大屋村村委會(huì)等負(fù)有監(jiān)管職能的單位應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化屬地管理，舉一反三，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，對(duì)本次事故暴露出來(lái)的安全監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)制定方案，并報(bào)相關(guān)主管部門，開(kāi)展專項(xiàng)整治，堅(jiān)決預(yù)防和杜絕類似事故再次發(fā)生。