事故發(fā)生經(jīng)過

2020年11月2日上午，中石化十建安排作業(yè)人員進(jìn)行 TK-02儲罐D(zhuǎn)N300富液裝車分支管道甩頭施工(即對 TK-02儲罐罐前二層平臺LNG外輸出管線動火施工作業(yè)，在原有DN300的低壓泵出口總管上切除一段長 500mm的短節(jié)后增加一個三通管道)。

8時左右，北海LNG公司計量化驗中心化驗員唐小華到達(dá)TK-02儲罐罐前平臺準(zhǔn)備進(jìn)行可燃?xì)怏w采樣作業(yè)。

8時15分，北海LNG公司接收站人員和施工方人員陸續(xù)到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。北海LNG公司到達(dá)施工現(xiàn)場的人員有生產(chǎn)運行部副主任宋宗杰，接收站運行處工藝工程師梁持(當(dāng)天工作安全分析組長)，設(shè)備工程師楊俊杰、盧永飛，3名消防隊員舒登岳、周富強(qiáng)、張行壯負(fù)責(zé)監(jiān)火。施工方人員有總承包項目副經(jīng)理孫建軍，管工陳海欽、郭宗巖，焊工陳帥杰、程振宇，普工謝永、陳陽，施工監(jiān)護(hù)龐小麗，除孫建軍為中石化十建人員外，其余均為安裝分包單位河南鴻譽人員。還有四川益同安全監(jiān)理吳賢文。梁 持、楊俊杰確定可燃?xì)怏w采樣點，盧永飛協(xié)助唐小華進(jìn)行采樣。

9時30分左右，北海LNG公司接收站運行處主任袁勇軍、北海LNG公司安全總監(jiān)陳學(xué)焰到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。孫建軍檢查完施工準(zhǔn)備工作后離開現(xiàn)場。氣體采樣結(jié)果合格(LEL10%以下合格)，LEL為9.36%，梁持在用火作業(yè)許可證上簽字。

9時45分左右，袁勇軍、陳學(xué)焰依次在用火作業(yè)許可證上簽字，隨后兩人離開現(xiàn)場去參加10時召開的例行調(diào)度會，在臨行時交代再次進(jìn)行吹掃，讓可燃?xì)怏w含量更低并匯報。

10時，接收站調(diào)度會召開，參加人員包括陳學(xué)焰、袁勇軍、接收站運行處副主任宋朋遠(yuǎn)、接收站調(diào)度張書豪(當(dāng)日主調(diào))等人。

10時許，宋宗杰因其他工作離開TK-02儲罐返回辦公區(qū)。11時左右，氣體采樣合格數(shù)值為LEL3.82%。

11時14分，唐小華在現(xiàn)場填寫采樣分析結(jié)果、簽字后離開。

龐小麗稍早一些先行離開。幾分鐘后，盧永飛也離開平臺，下到地面時發(fā)現(xiàn)施工人員開始作業(yè)。作業(yè)管道第一道口切割50%左右后，陳海欽叫陳帥杰、程振宇、謝永、陳陽先回去吃飯，4人便一起離開。

11時20分左右，宋宗杰返回作業(yè)平臺，發(fā)現(xiàn)作業(yè)管道靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢。

11時許，調(diào)度會結(jié)束，袁勇軍、宋朋遠(yuǎn)、張書豪等人分別回到辦公室。

11時30分左右，宋朋遠(yuǎn)收到梁持對講機(jī)呼叫，詢問強(qiáng)制關(guān)閉閥門的儀表聯(lián)鎖工作票辦理執(zhí)行情況。宋朋遠(yuǎn)隨后拿儀表聯(lián)鎖工作票到調(diào)度室交給張書豪辦理，便返回自己辦公室。

11時37分，張書豪電話聯(lián)系接收站檢維修中心儀表工程師崔強(qiáng)，要求崔強(qiáng)拿票交給檢維修中心主任雷江開簽字。

11時40分，宋朋遠(yuǎn)電話催促崔強(qiáng)盡快辦理儀表聯(lián)鎖工作票，崔強(qiáng)當(dāng)時正在吃飯，便交待旁邊的賴曉林去調(diào)度室拿票。賴曉林到達(dá)調(diào)度室，從張書豪處拿到儀表聯(lián)鎖作業(yè)票，出門后在走廊遇到宋朋遠(yuǎn)。宋朋遠(yuǎn)催促賴曉林趕快辦理。賴曉林未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖 工作票后續(xù)的審簽、確認(rèn)簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護(hù)情況下，進(jìn)入工程師站(宋朋遠(yuǎn)也一同進(jìn)入)，獨自進(jìn)行操作。

大約11時44分，宋宗杰騎自行車離開現(xiàn)場。

11時44分48秒(以下事件時間統(tǒng)一以罐區(qū)SIS系統(tǒng)時鐘為基準(zhǔn))，賴曉林操作SIS系統(tǒng)對0301-XV-2001閥門進(jìn)行強(qiáng)制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG 開始噴射而出。11時45分00秒閥門全開。

LNG噴射出后約10秒，TK-02儲罐罐前平臺起火。

11時51分59秒，0301-XV-2001閥門失電關(guān)閉(事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)為閥門控制回路電纜正端對地短路，機(jī)柜內(nèi)對應(yīng)回路保險熔斷導(dǎo)致失電)。TK-02儲罐罐前明火隨閥門關(guān)閉熄滅。

LNG 發(fā)生噴射著火時TK-02儲罐罐前平臺有梁持、楊俊杰、 陳海欽、郭宗巖、吳賢文、舒登岳、張行壯、周富強(qiáng)等8人，罐頂有田聞1人。

事故原因分析

（1）

直接原因

事故直接原因是，在實施二期工程項目過程中，隔離閥門開啟，低壓外輸匯管中的LNG（液化天然氣）從切割開的管口中噴出，LNG霧化氣團(tuán)與空氣的混合氣體遇可能的點火能量產(chǎn)生燃燒。

（2）

間接原因

事故間接原因包括閥門隔離方式不當(dāng)、儀表工程師未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動火施工作業(yè)條件確認(rèn)不充分、安全風(fēng)險意識與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動生產(chǎn)組織模式使安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位、承包商管理不到位等。

調(diào)查報告提到，2020年11月2日上午，儀表工程師賴某某未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖工作票后續(xù)的審簽、確認(rèn)簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護(hù)情況下，進(jìn)入工程師站，獨自進(jìn)行操作。11時44分48秒，賴某某操作SIS系統(tǒng)對0301-XV-2001閥門進(jìn)行強(qiáng)制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG開始噴射而出。11時45分00秒閥門全開。LNG 噴射出后約10秒，TK-02 儲罐罐前平臺起火。LNG 發(fā)生噴射著火時TK-02儲罐罐前平臺有梁某等8人，罐頂有田某1人。

調(diào)查報告稱，該起事故中，中石化中原石油局天然氣技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鴻譽、四川益同 、中石化廣州工程 、青島越洋存在違法違規(guī)和違章情況。其中，中石化中原石油局天然氣技服中心違反儀表聯(lián)鎖保護(hù)系統(tǒng)管理規(guī)定，未按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序，儀表工程師賴某某在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒有監(jiān)護(hù)人的情況下，進(jìn)行聯(lián)鎖強(qiáng)制作業(yè)。

報告還提到，事故信息報送存在問題。事故發(fā)生后，北海 LNG 公司在受傷人員尚未全部搜救出來、失聯(lián)人員尚未找到的情況下，分別于11月2日15時32分、17時13分向國家管網(wǎng)集團(tuán)上報“事故造成重傷3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期階段，指揮部沒能及時掌握事故現(xiàn)場人員傷亡情況15時27分的續(xù)報信息的人員傷亡數(shù)據(jù)采用的是送醫(yī)救治人員數(shù)等。信息報送工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范，造成信息倒流。