射陽(yáng)縣長(zhǎng)風(fēng)海洋裝備制造有限公司“4·28”較大高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
日前,鹽城市應(yīng)急管理局發(fā)布了《射陽(yáng)縣長(zhǎng)風(fēng)海洋裝備制造有限公司“4·28”較大高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》。
《報(bào)告》顯示,2021年4月28日17時(shí)20分許,位于射陽(yáng)縣射陽(yáng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的江蘇長(zhǎng)風(fēng)海洋裝備制造有限公司在風(fēng)電套籠外作業(yè)平臺(tái)鋼格柵板裝配作業(yè)中,發(fā)生一起高處墜落事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約688.6萬(wàn)元。
關(guān)于事故發(fā)生的直接原因,《報(bào)告》認(rèn)為:
作業(yè)人員(姜某東、佟某華、劉某明3人)在距離地面18.52米高處的套籠外作業(yè)平臺(tái),違章使用安全帶掛鉤掛扣在需移動(dòng)裝配的鋼格柵板上,實(shí)施拖移作業(yè),未采取防墜落措施,導(dǎo)致三人先后從無(wú)臨邊防護(hù)的孔洞中墜落,造成事故發(fā)生。
關(guān)于事故發(fā)生的間接原因,《報(bào)告》認(rèn)為:
1、江蘇長(zhǎng)風(fēng)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位,是這起事故的主要原因。
(1)違規(guī)組織高處作業(yè)。
安排無(wú)高處作業(yè)證人員在18.52米高處從事套籠外平臺(tái)鋼格柵板安裝作業(yè);作業(yè)前未編制作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案;未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全條件;未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底;沒(méi)有明確專人在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)高處作業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一指揮監(jiān)督,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位。
(2)質(zhì)量管理存在漏洞。未嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定,將長(zhǎng)度偏差不符合規(guī)定要求且缺角的鋼格柵板吊至現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安裝作業(yè),缺乏過(guò)程控制,增加了高風(fēng)險(xiǎn)的高處作業(yè)工作內(nèi)容和工作量。
(3)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)危害因素辨識(shí)不全面。
(4)勞動(dòng)用工違法。在企業(yè)定員定崗、勞動(dòng)組織過(guò)程中存在違法行為,無(wú)長(zhǎng)期固定作業(yè)人員,以工程外包的名義大量使用被派遣勞動(dòng)者,企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不能有效落實(shí)到位。
(5)安全教育培訓(xùn)流于形式。
2、響水源鑫德公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),違規(guī)開(kāi)展勞務(wù)派遣業(yè)務(wù),是這起事故的次要原因。未經(jīng)行政許可擅自開(kāi)展勞務(wù)派遣業(yè)務(wù),以工程承包的名義違規(guī)向江蘇長(zhǎng)風(fēng)公司派遣生產(chǎn)作業(yè)人員;未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度,安全生產(chǎn)管理缺失,未對(duì)被派遣的生產(chǎn)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
該公司無(wú)建筑施工資質(zhì)、無(wú)安全生產(chǎn)許可證、無(wú)勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。
3、屬地政府及相關(guān)部門(mén)監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)不力。
(1)射陽(yáng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)。負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。日常安全檢查不夠全面細(xì)致,對(duì)江蘇長(zhǎng)風(fēng)公司長(zhǎng)期安排無(wú)證人員從事高處作業(yè)、未依法執(zhí)行高處作業(yè)安全管理規(guī)定的情況失察;未能督促該企業(yè)全面開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理。
(2)射陽(yáng)縣工信局。承擔(dān)海工裝備行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。貫徹落實(shí)《射陽(yáng)縣縣級(jí)部門(mén)和駐射有關(guān)單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)任務(wù)清單》(射編委〔2020〕33號(hào))要求不到位,未對(duì)海工裝備行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)進(jìn)行細(xì)化明晰并落實(shí)到具體科室人員,海工裝備行業(yè)安全監(jiān)管缺位。
(3)射陽(yáng)縣應(yīng)急局。承擔(dān)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)。對(duì)射陽(yáng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)安監(jiān)站安全監(jiān)管工作督查指導(dǎo)不力;對(duì)海工裝備行業(yè)安全工作重視程度不夠,對(duì)工信部門(mén)海工裝備行業(yè)安全監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)情況指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查、巡查考核不到位。
(4)射陽(yáng)縣人民政府。對(duì)射陽(yáng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)及縣工信局、應(yīng)急局等有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)情況督查指導(dǎo)不夠到位。
《報(bào)告》全文如下: