2013年12月20日11時28分許，四川建設機械（集團）股份有限公司（以下簡稱川建機械公司）在崇州市中鐵漢嘉御景二期二標項目進行塔式起重機安裝作業(yè)過程中，發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，2人受傷。事故發(fā)生后，成都市政府成立了以市政府副秘書長楊羽為組長，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市建委、市總工會和崇州市政府相關負責人參加的崇州市中鐵漢嘉御景項目“12?20”起重傷害較大事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），調(diào)查組邀請市檢察院派員參加。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料并詢問有關當事人，查明了事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，對事故性質和責任進行了認定，對相關責任人員、單位提出了處理意見建議以及加強和改進安全管理工作的措施。現(xiàn)將事故相關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況。

川建機械公司是事故塔式起重機生產(chǎn)、租賃、安裝、操作及維護保養(yǎng)單位，公司注冊地址為成都市金牛區(qū)古柏路54號，注冊資本金為7300萬元；安全生產(chǎn)許可證編號（川）JZ安許證字〔2007〕000189；施工資質證編號B1174051010001，起重設備安裝工程專業(yè)承包壹級。

（二）項目立項、合同協(xié)議情況。

崇州市中鐵漢嘉御景二期二標工程業(yè)主單位是成都中鐵正和置業(yè)有限公司（以下簡稱中鐵正和置業(yè)公司），該工程是經(jīng)崇州市發(fā)改局備案的商住樓項目，2013年12月3日取得建設工程規(guī)劃許可證，2013年12月17日取得建筑工程施工許可證。該項目分為兩地塊，相距約300米，事故地塊擬建兩棟7層住宅樓。2013年8月12日，中鐵正和置業(yè)與華貫建設有限公司簽訂土石方開挖工程協(xié)議，并于12月初組織華貫建設有限公司進場施工。事故發(fā)生時，該項目兩個地塊的基坑已基本完成施工。

2011年8月20日，中鐵正和置業(yè)公司與成都倍特建筑安裝工程有限公司（以下簡稱倍特建安公司）簽訂土建施工合同，2011年8月30日，與成都崇平工程管理有限公司（以下簡稱崇平工程管理公司）簽訂工程監(jiān)理合同。

2013年11月28日，倍特建安公司與川建機械公司簽訂《塔吊租賃合同》。雙方約定由川建機械公司負責提供C5013塔式起重機2臺，并負責塔機的安裝、拆卸。2013年12月12日，川建機械公司提供的建筑起重機械安（拆）資料通過總包、監(jiān)理和業(yè)主審驗。2013年12月19日，川建機械公司安裝作業(yè)隊進場施工。

（三）事故現(xiàn)場情況。

事故發(fā)生在中鐵?漢嘉御景二期二標段南側地塊，該地塊擬建的8號、14號樓基坑已形成，基坑三面用彩鋼板打圍。事故塔機大臂翻轉傾覆，塔帽朝下，大臂尖部砸在售樓部一側小區(qū)進出通道的一輛藍色波羅轎車駕駛室上，轎車嚴重變形。

（四）事故塔機檢測情況。

事故塔機出廠時間為2010年3月30日，產(chǎn)品型號為C5013，出廠編號20101541G；塔身殘留部分由1節(jié)基礎節(jié)、4節(jié)標準節(jié)組成，高度約19.5m，起重臂臂根鉸點距基礎支承面約20.9m；起重小車距回轉中心約2.4m，小車變幅鋼絲繩完好；主卷揚鋼絲繩一端已穿過起重小車滑輪約26.4m，主卷揚鋼絲繩未見損壞；塔身最上部非頂升耳座側的2根主肢撕裂變形，4根連接螺桿已插入連接耳座，其中有2根未安裝螺帽，2根連接螺桿斷裂，且回轉下支承主肢呈順時針方向扭曲變形，回轉下支承主肢母材斷裂，裂口呈新斷裂面；塔機回轉下支承以上的部件，整體傾覆墜落于事故現(xiàn)場地面。經(jīng)現(xiàn)場勘測，事故發(fā)生時，事故塔機在進行向右方向回轉操作。

（五）事故傷亡情況。

（六）事故直接經(jīng)濟損失情況。

約330萬元。

（七）相關單位情況。

1.業(yè)主單位：中鐵正和置業(yè)公司，營業(yè)場所：崇州市崇陽鎮(zhèn)蜀州南路180號，注冊資本金8800萬元；主營業(yè)務為房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、物業(yè)管理、室內(nèi)外裝飾等。

2.施工總承包單位：倍特建安公司，注冊地址：成都高新區(qū)九興大道八號；注冊資本金1億元；安全生產(chǎn)許可證編號（川）JZ安許證字〔2005〕000924；施工資質證編號A1014051010105-6/2，房屋建筑工程施工總承包壹級。

3.監(jiān)理單位：崇平工程管理公司，注冊地址：崇州市崇陽鎮(zhèn)濱河路琴鶴廣場琴鶴樓；監(jiān)理資質證編號B251005588，房屋建筑工程監(jiān)理乙級。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援和相關部門履職及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2013年12月19日，川建機械公司塔機租賃公司經(jīng)理張曉樺率塔機安拆作業(yè)隊員龍彬（隊長）、郭軍、何勇、曾小兵、唐嗣恒、賀曉建和安全員于錫玉到崇州市中鐵漢嘉御景二期二標項目進行塔式起重機安裝作業(yè)。當日完成了塔機塔身、套架、回轉（并緊固了下支撐與套架連接螺栓）、塔帽、前后臂、駕駛室及配重的安裝，下班前對塔臂進行了180度旋轉調(diào)試。12月20日10點30分左右，安拆隊員再次來到工地，并隨即開始施工作業(yè)。作業(yè)過程中，唐嗣恒在安裝完旋轉平臺防護欄桿后，將基坑左側兩組頂升套架與回轉支承連接螺帽拆除。11時28分左右，何勇、郭軍穿好塔機主繩，擬將大臂旋轉180度以安裝吊具；基坑內(nèi)的龍彬、曾小兵牽引主繩（并往基坑南側吊鉤方向拉緊），在塔機駕駛室內(nèi)的賀曉建開機順時針旋轉塔機，當大臂旋轉約30度左右時，塔臂出現(xiàn)晃動，何勇示意停止旋轉，并請龍彬檢查塔身螺栓緊固情況，龍彬檢查未見異常，賀曉建再次旋轉塔機后，大臂突然上翹，且旋轉速度急劇加快并迅速發(fā)生傾覆，何勇、郭軍、賀曉建等人緊急躲避；塔機傾覆過程中，大臂尖部擊中基坑圍檔外從小區(qū)駛出的一輛藍色波羅轎車（車上乘員兩人），郭軍抱住塔帽并隨其一起墜落，賀曉建從塔機駕駛室一側墜地，何勇從旋轉平臺撤離過程中掛傷了左大腿；塔機前后臂觸地后，唐嗣恒從塔機休息平臺上安全撤離。

（二）應急救援及現(xiàn)場處置情況。

 “119”、“120”接警后，立即派員趕赴現(xiàn)場救援，消防官兵將何勇、郭軍、賀曉建3人救出，送崇州市第二人民醫(yī)院救治，賀曉建因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于當日死亡；經(jīng)120隨車醫(yī)生確診，轎車內(nèi)2人（陳敬東、邵志書）已當場死亡。

事故發(fā)生后，崇州市委、市政府立即啟動應急預案，主要領導率相關部門負責人趕赴現(xiàn)場進行應急處置。成都市政府相關部門接報后，市安監(jiān)局、市建委等部門領導相繼趕赴現(xiàn)場指導救援并展開事故調(diào)查。事故當日，崇州市公安局對川建機械公司王強、張曉樺、于錫玉3人采取了刑事拘留措施，12月27日對唐嗣恒實施了刑事拘留，2014年1月17日對龍彬采取了取保候審措施。

（三）相關部門履職情況。

2013年11月19日，崇州市建設局城監(jiān)大隊在日常巡查中發(fā)現(xiàn)該項目在未進行安監(jiān)、質監(jiān)備案、未取得《建筑工程施工許可證》的情況下，企業(yè)擅自違章作業(yè)；11月25日，崇州市建設局下達了《建設工程違章作業(yè)整改通知》，12月17日，崇州市建設局給該項目補發(fā)了《建筑工程施工許可證》。在此期間，崇州市建設局安監(jiān)科在未進行實地勘驗的情況下，同意項目安監(jiān)備案。12月19日，崇州市建設局安監(jiān)站在檢查塔機安裝時，未指出安全隱患。

（四）善后處理情況。

崇州市政府督促川建機械公司組織開展善后處置工作。截至2013年12月29日，3名死者的親屬得到賠償，死者遺體已火化。1名傷者在康復中，另1名傷者已治愈出院。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

塔式起重機在安裝作業(yè)過程中，重要銷軸及連接螺栓未按規(guī)定安裝，在回轉下支承與頂升套架、塔身標準節(jié)未完整可靠連接情況下，進行回轉操作，導致塔機套架以上部分整體失穩(wěn)傾覆，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1. 川建機械公司安全生產(chǎn)責任制度不健全，企業(yè)內(nèi)部管理不到位，塔機安裝現(xiàn)場管理混亂，工作安排零亂，隨意變更安裝順序，且無監(jiān)督檢查程序，是造成這起事故發(fā)生的主要間接原因。

2.倍特建安公司對施工現(xiàn)場管理不到位，未對分包單位的安全生產(chǎn)實施有效監(jiān)管，是造成這起事故發(fā)生的重要間接原因。

3.崇平工程管理公司施工現(xiàn)場督促管理不到位，安排人員不合理，未及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全隱患，是造成這起事故發(fā)生的一般間接原因。

4.中鐵正和置業(yè)公司對安全生產(chǎn)不夠重視，未取得施工許可證提前開挖基坑，施工現(xiàn)場督促管理不到位，是造成這起事故發(fā)生的一般間接原因。

5.崇州市城鄉(xiāng)建設局安全監(jiān)管不力，對施工現(xiàn)場責任主體單位安全生產(chǎn)要求不嚴，是造成這起事故發(fā)生的一般間接原因。

（三）事故性質。

這是一起較大安全生產(chǎn)責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員。

1. 唐嗣恒，川建機械公司中鐵?漢嘉御景二期二標項目塔機安拆工人。因其行為涉嫌犯罪，2013年12月26日被崇州市公安局刑事拘留，2014年1月23日被執(zhí)行逮捕。

2. 于錫玉，川建機械公司中鐵?漢嘉御景二期二標項目安全員。因其行為涉嫌犯罪，事故當日被崇州市公安局刑事拘留，2014年1月23日被執(zhí)行逮捕。

3. 龍彬，川建機械公司中鐵?漢嘉御景二期二標項目塔機安拆隊長。因其行為涉嫌犯罪，2014年1月17日被崇州市公安局刑事拘留，并于當日被取保候審。

4. 張曉樺，川建機械公司租賃公司負責人，中鐵?漢嘉御景二期二標塔機安裝項目經(jīng)理。履職不到位，安全管理規(guī)章制度不健全，未制定塔機安裝管理、監(jiān)督檢查制度，對作業(yè)人員安全教育、技術交底不到位，其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項規(guī)定，建議對其處以罰款3.5萬元。因其行為涉嫌犯罪，事故當日被崇州市公安局刑事拘留，2014年1月17日被取保候審。

5. 王強，川建機械公司副總經(jīng)理。履職不到位，企業(yè)安全管理規(guī)章制度不健全、不落實，對下屬單位監(jiān)督檢查不到位，對作業(yè)人員安全教育、技術交底不到位，其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項規(guī)定，建議對其處以罰款3.5萬元。因其行為涉嫌犯罪，事故當日被崇州市公安局刑事拘留，2014年1月17日被取保候審。

（二）建議給予政紀處分和行政處罰人員。

1. 許一新，川建機械公司總經(jīng)理。履職不到位，企業(yè)安全管理規(guī)章制度不健全，對下屬單位監(jiān)督檢查不到位，其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十七條第一款第二項規(guī)定，建議對其處以罰款6.5萬元。

2. 明濤，倍特建安公司項目經(jīng)理。履職不到位，對特種設備安裝施工作業(yè)監(jiān)管不到位，未按要求設置施工臨時設施，其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款、第三十條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要管理責任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項規(guī)定，建議對其處以罰款2.7萬元。

3. 王進軍，崇平工程管理公司項目總監(jiān)。履職不到位，施工現(xiàn)場旁站監(jiān)理人員安排不合理，安全生產(chǎn)督促管理不到位，其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條、第三十條之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項規(guī)定，建議對其處以罰款2.5萬元。

4.廖青松，中鐵正和置業(yè)公司項目負責人。履職不到位，安全意識不強，對施工現(xiàn)場安全隱患失察，其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款、第三十條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有一般管理責任，依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第二項規(guī)定，建議對其處以罰款2.5萬元。

5.徐君華，崇州市城鄉(xiāng)建設局安監(jiān)科科員。履職不到位，對施工現(xiàn)場安全勘驗和日常巡查不到位，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由崇州市監(jiān)察局給予行政記過處分。

6. 熊偉，崇州市城鄉(xiāng)建設局安監(jiān)科科長。履職不到位，對施工現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由崇州市監(jiān)察局給予行政記過處分。

7. 巨鵬，崇州市城鄉(xiāng)建設局城監(jiān)大隊大隊長。履職不到位，對發(fā)現(xiàn)的問題未能及時跟進，對事故的發(fā)生負有間接監(jiān)管責任，建議由崇州市監(jiān)察局對其進行誡勉談話。

8.張克才，崇州市城鄉(xiāng)建設局副局長，分管安監(jiān)工作。疏于對部下管理，工作不深不細，對事故的發(fā)生負有一般領導責任，建議由崇州市監(jiān)察局給予行政警告處分。

9.姜德堯，崇州市城鄉(xiāng)建設局局長、黨組書記。安全生產(chǎn)管理不到位，對事故的發(fā)生負有一般領導責任，責成其向崇州市委、市政府作出書面檢查。

（三）相關處罰及問責建議。

1. 川建機械公司。安全管理不到位，責任制度不健全，企業(yè)內(nèi)部管理不到位，塔機安裝現(xiàn)場管理混亂，工作安排零亂，隨意變更安裝順序，且無監(jiān)督檢查程序，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十七條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條、第三十五條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，根據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十五條第一款第二項之規(guī)定，建議對其處以罰款26萬元，并注銷其三級標準化企業(yè)達標資格。

2. 倍特建筑安裝公司。施工現(xiàn)場管理不到位，未對分包單位的安全生產(chǎn)實施有效監(jiān)管，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十四條、第三十條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條、第三十條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要管理責任，根據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十五條第一款第二項之規(guī)定，建議對其處以罰款23萬元。

3. 崇平工程管理公司。施工現(xiàn)場督促管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)川建機械公司現(xiàn)場施工中存在的安全隱患，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有一般管理責任，根據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規(guī)定，建議對其處以罰款15萬元。

4.中鐵正和置業(yè)公司。安全生產(chǎn)不夠重視，未取得施工許可證提前開挖基坑，施工現(xiàn)場督促管理不到位，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條、第三十條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有一般管理責任，根據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項之規(guī)定，建議對其處以罰款15萬元。

五、事故相關單位、人員處理、處罰執(zhí)行建議

（一）上述人員涉嫌犯罪問題，由司法機關依法獨立開展調(diào)查，建議有關方面抓緊偵查調(diào)查，盡快公布結果。其中，屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關作出處理后，由負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。

（二）對倍特建安公司、崇平工程管理公司和中鐵正和置業(yè)公司及其相關責任人員的行政處罰，由崇州市安監(jiān)局依照相關法律、法規(guī)規(guī)定的程序執(zhí)行；對川建機械公司及其相關責任人員的行政處罰，由成都市安監(jiān)局依照相關法律、法規(guī)規(guī)定的程序執(zhí)行。

六、事故防范措施建議

各事故相關單位要認真吸取事故慘痛教訓，舉一反三，切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)管，防止類似事故再次發(fā)生。

（一）川建機械公司要從嚴落實企業(yè)主體責任，建章立制，切實加強施工現(xiàn)場管理，認真組織安全教育和技術交底，及時排查整治安全隱患，杜絕違章冒險作業(yè)和野蠻施工行為，確保安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程落到實處。

（二）倍特建安公司要規(guī)范施工現(xiàn)場管理，加大安全檢查和隱患排查力度，完善安全防護措施和安全警示標志，確保安全生產(chǎn)。

（三）崇平工程管理公司要嚴格施工現(xiàn)場監(jiān)管，及時督促施工單位加強安全施工管理，完善安全防護措施，整改安全隱患，落實企業(yè)主體責任。

（四）中鐵正和置業(yè)公司要嚴格落實規(guī)章制度，認真組織制定作業(yè)現(xiàn)場施工安全措施，加強檢查和隱患排查，切實做到安全施工、文明施工。

（五）崇州市城鄉(xiāng)建設局要深刻汲取此次事故教訓，進一步強化施工現(xiàn)場安全監(jiān)管，認真貫徹落實《成都市安監(jiān)局 市建委市質監(jiān)局關于切實加強塔式起重機安全監(jiān)管的通知》（成安監(jiān)〔2013〕183號）要求，督促企業(yè)及時消除各類安全生產(chǎn)隱患，切實做到嚴密防范、嚴格監(jiān)管、嚴肅執(zhí)法。

2014年2月21日