云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司 泗南江水電站“5·29”較大爆燃事故調(diào)查報告
2020年5月29日11時10分許，位于墨江縣的云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司泗南江水電站大壩左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞內(nèi)發(fā)生一起爆燃事故，造成7人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1578.9811萬元。
事故發(fā)生后，時任云南省委書記陳豪，省委副書記、省長阮成發(fā)（現(xiàn)任云南省委書記），省委常委、常務(wù)副省長宗國英立即作出批示，要求普洱市、墨江縣全力開展救援工作，搶救受傷人員，做好善后工作；科學(xué)施救，防止發(fā)生次生災(zāi)害；同時要求省應(yīng)急管理廳加強(qiáng)指導(dǎo)，迅速查清事故原因，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任和措施，依法追究責(zé)任。省能源局喬國新副局長，以及國家能源局云南監(jiān)管辦、省應(yīng)急管理廳等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和工作組趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)。普洱市委書記衛(wèi)星，市委副書記、市長劉勇分別作出批示，要求全力組織力量搜救失蹤人員和救治傷員，做好死者善后和家屬安撫工作，迅速查明事故原因，全面排查安全隱患，防止類似事故再次發(fā)生。要落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任和措施，依法追究責(zé)任。受市委、市政府委派，市委副書記、市長劉勇和市委常委、常務(wù)副市長胡國云率市級有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時間趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指導(dǎo)事故救援、傷員救治、事故調(diào)查和善后處置等工作。
依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，5月29日，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，成立由市委常委、常務(wù)副市長胡國云同志任組長，市應(yīng)急管理局、市公安局、市發(fā)展改革委、市工業(yè)和信息化局、市人力資源社會保障局、市水務(wù)局、市總工會等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委市監(jiān)委、市檢察院同步參與，全面開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組同時聘請?；?、爆破、刑偵、電力、水庫大壩等方面5名專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)取監(jiān)控、檢測鑒定、人員問詢和專家分析論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)人員和單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
1.云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司
云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司具體負(fù)責(zé)墨江泗南江水電站投資開發(fā)及運(yùn)營,設(shè)置綜合部、生產(chǎn)技術(shù)部、安全質(zhì)量環(huán)保部（HSE部）3個職能部門和1個生產(chǎn)車間（泗南江水電站）。現(xiàn)有職工55人，其中，公司領(lǐng)導(dǎo)3人（云南省能源投資有限公司派駐1人），管理人員23人，生產(chǎn)人員29人（泗南江電站運(yùn)行人員13人，檢修人員16人）。云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司由云南滇能（集團(tuán)）控股公司持股51%，云南省能源投資集團(tuán)所屬云南省電力投資有限公司持股39%，墨江哈尼族自治縣國有資產(chǎn)管理中心持股10%。控股股東“云南滇能（集團(tuán)）控股公司”原為“國家電投集團(tuán)云南國際電力投資有限公司”全資子公司，2020年7月6日辦理股權(quán)變更后更名為“云南中云電新能源有限責(zé)任公司”全資子公司，2020年8月25日“云南中云電新能源有限責(zé)任公司”再次更名為“云南滇能智慧能源有限公司”。
云南滇能泗南江水電站位于墨江縣那哈鄉(xiāng)、壩溜鎮(zhèn)和泗南江鎮(zhèn)境內(nèi)，距昆明376千米，采用跨流域、混合式開發(fā)。工程開發(fā)任務(wù)以發(fā)電為單一目標(biāo)，總裝機(jī)容量201兆瓦（3×67兆瓦），電站設(shè)計(jì)水頭約329米，設(shè)計(jì)引用流量為75.7立方米每秒，保證出力58.1兆瓦，年發(fā)電量9.196×108千瓦·時，年利用小時數(shù)4575小時。工程于2003年10月9日正式開工，2007年12月開始蓄水，2008年5月4日首臺機(jī)組發(fā)電，2008年6月工程竣工，2009年6月完成工程竣工安全鑒定。泗南江水電站壩址以上控制流域面積1583平方千米，總庫容2.71億立方米，為年調(diào)節(jié)水庫。水庫正常蓄水位900米，死水位860米，設(shè)計(jì)洪水位900.58米，校核洪水位902.76米。電站樞紐建筑物由首部樞紐、引水系統(tǒng)和發(fā)電廠房三部分組成。攔河壩為混凝土面板堆石壩，最大壩高115米，壩頂高程905米，壩頂全長344.463米。泄洪建筑物由右岸隧洞式岸邊溢洪洞和左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞組成。
圖一 泗南江水電站樞紐平面布置圖
2.中州建設(shè)有限公司
中州建設(shè)有限公司組建于2008年12月，主要承擔(dān)火電、風(fēng)電、太陽能發(fā)電、核電等電源安裝、調(diào)試工程，承擔(dān)各種電壓等級輸電線路工程、變電站工程項(xiàng)目總承包和輸變電工程運(yùn)行維護(hù)業(yè)務(wù)。法定代表人：馬景英。2020年5月12日，中州建設(shè)有限公司接到泗南江電站大壩、尾水閘門防腐施工工程中標(biāo)通知書。5月13日，在泗南江水庫旁嫚娘新寨村臨時組建泗南江電站大壩、尾水閘門防腐施工項(xiàng)目部。項(xiàng)目部經(jīng)理：姚義浩，項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人：姚偉濤。施工人員：位濤、高紅舉、王滿良、佘雪峰、李騰飛、李配合、朱林軒、王國選。
（二）事故發(fā)生地基本情況
事故發(fā)生地泗南江水電站左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞進(jìn)口底板高程823米，前段為圓形斷面的有壓洞，長約263.7米，內(nèi)徑6.5米，后段為方圓形斷面的無壓洞，長約357米。采用挑流消能，最大下泄流量602立方米每秒。泄洪沖沙洞工作閘室凈空29.5米、上層凈尺寸（長×寬）為10.0米×9.0米。泄洪沖沙洞工作閘室有兩個進(jìn)出口，其中：泄洪沖沙洞無壓洞段凈尺寸（寬×高）為5.0米×8.0米，交通通風(fēng)洞口凈尺寸（寬×高）為3.0米×4.5米。
圖二 左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞剖面圖
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況
（一）事故經(jīng)過
2020年5月15日，中州建設(shè)有限公司與云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司簽訂《泗南江水電站大壩、尾水閘門防腐工程施工合同》。當(dāng)日在泗南江水電站開展電站大壩、尾水閘門防腐安全注意事項(xiàng)培訓(xùn)并交底簽字。5月17日至5月28日，中州建設(shè)有限公司從業(yè)人員完成對右岸溢洪洞進(jìn)口弧形閘門弧形門、支臂、支鉸裝置、門槽及閘門附件噴沙防腐工作。
5月29日上午9時許，中州建設(shè)有限公司8名從業(yè)人員（姚偉濤、位濤、高紅舉、李騰飛、李配合、王國選、王滿良、佘雪峰）駕駛1輛五十鈴牌雙排座貨車（車牌號:云A2PT70）和1輛長城皮卡車（車牌號：云A6PT36）到達(dá)泗南江水電站左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞口，除佘雪峰外，其余7人進(jìn)入洞內(nèi)，用長城皮卡車，向洞內(nèi)運(yùn)送河沙、螺桿式空壓機(jī)（含沙罐、氣罐）、電纜及零星材料，并對控制室進(jìn)行清潔，開展閘門防腐的準(zhǔn)備工作。
5月29日上午10時許，泗南江水電站8名工作人員（文強(qiáng)、熊永杰、李正超、何建華、普聯(lián)輝、盧黎波、楊偉、伍三）駕駛1輛普拉多越野車（車牌號：云JV8929，臨時駕駛員：伍三）和1輛皮卡車（車牌號:云JAA020，駕駛員：楊偉）到達(dá)左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞外。泗南江水電站站長李正超帶領(lǐng)值長普聯(lián)輝、值班員盧黎波進(jìn)入閘門操作室，開展沖沙作業(yè)準(zhǔn)備。10時12分，李正超要求中州建設(shè)有限公司作業(yè)人員終止工作，離開工作閘室、交通通風(fēng)洞現(xiàn)場，待沖沙作業(yè)結(jié)束后再開展防腐準(zhǔn)備工作。10時17分，中州建設(shè)有限公司7名作業(yè)人員按照要求全部撤離工作現(xiàn)場。10時21分，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司總經(jīng)理文強(qiáng)、生產(chǎn)技術(shù)部主任熊永杰、水工專責(zé)何建華進(jìn)入閘門操作室進(jìn)行沖沙作業(yè)前檢查和監(jiān)督監(jiān)護(hù)。駕駛員楊偉未進(jìn)入交通通風(fēng)洞內(nèi)，臨時駕駛員伍三進(jìn)入交通通風(fēng)洞中后很快離開。10時30分，泗南江水電站6名工作人員開始沖沙作業(yè)前檢查。
圖三 閘門操作室剖面圖
11時1分40秒，泗南江水電站運(yùn)行人員盧黎波按下“啟門”按鈕，開始沖沙操作，啟閉機(jī)開始提升，11時1分51秒，啟閉機(jī)停止。11時2分40秒，李正超下到工作弧門下游側(cè)平臺觀察出水情況，并在11時3分59秒用手勢發(fā)出指令。11時4分18秒，啟閉機(jī)再次提升，11時4分39秒，停止提升。11時4分50秒，李正超再次到弧門下游側(cè)平臺觀察出水情況，11時5分40秒，離開工作弧門室回到閘門操作室。11時5分20秒，工作弧門室開始出現(xiàn)白色霧狀氣體，并且越來越濃，11時6分12秒，已充滿整個工作弧門室，向上蔓延至閘門操作室。
在此期間，11時4分1秒，何建華離開閘門操作室，到洞外觀察。11時7分17秒，文強(qiáng)、熊永杰離開閘門操作室，向交通通風(fēng)洞外走去，閘門操作室內(nèi)僅留下李正超、普聯(lián)輝、盧黎波3人。
11時7分47秒，盧黎波有用衣領(lǐng)捂住鼻子的動作。11時8分19秒，普聯(lián)輝坐到油管保護(hù)罩上，11時9分12秒，從普聯(lián)輝前方和閘門控制柜之間出現(xiàn)球形藍(lán)色火焰（視頻監(jiān)控顯示），火焰由小到大，瞬間引燃閘門操作室內(nèi)含甲烷可燃?xì)怏w，導(dǎo)致爆燃事故發(fā)生。緊接著爆燃?xì)怏w火焰?zhèn)鬟f到交通洞、工作弧門室，發(fā)生二次爆燃，最終引起工作弧門所在空間、交通通風(fēng)洞、泄洪沖沙洞等所有空間內(nèi)的含甲烷氣體連續(xù)爆燃。造成洞內(nèi)李正超、普聯(lián)輝當(dāng)場死亡，盧黎波重傷（于6月14日5時43分經(jīng)搶救無效死亡）；造成交通通風(fēng)洞通道內(nèi)文強(qiáng)、熊永杰被沖出洞外，當(dāng)場死亡；爆炸氣浪造成在洞外的王滿良、佘雪峰當(dāng)場死亡，高紅舉、李騰飛、李配合、王國選受傷。
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圖四 閘門操作室平面布置圖
（二）應(yīng)急處置情況
2020年5月29日11時15分，墨江縣公安局110指揮中心接警后，立即與泗南江鎮(zhèn)黨委、政府，派出所，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等救護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場，組織事故應(yīng)急救援，并對受傷人員進(jìn)行救治。墨江縣政府接報后，立即成立應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，迅速組織應(yīng)急、工業(yè)商務(wù)信息化、消防救援、衛(wèi)生健康等部門人員，趕赴現(xiàn)場進(jìn)行救援。
市政府接墨江縣政府報告后，立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，成立“5·29”事故應(yīng)急處置指揮部，市委副書記、市長劉勇，市委常委、常務(wù)副市長胡國云率市應(yīng)急管理局、市公安局、市消防救援支隊(duì)、市礦山救護(hù)隊(duì)等部門組成的工作組第一時間到達(dá)現(xiàn)場指揮處置，并成立綜合協(xié)調(diào)、現(xiàn)場救援、醫(yī)療救治、宣傳報道、善后工作等5個工作組，開展事故救援和善后處置工作。省能源局喬國新副局長，以及國家能源局云南監(jiān)管辦、省應(yīng)急管理廳等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和工作組趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)。
事故發(fā)生后，針對救援中洞內(nèi)爆燃原因不明等不確定因素，按照“積極穩(wěn)妥、科學(xué)有效、不發(fā)生次生災(zāi)害”的要求，在詳細(xì)了解沖沙洞構(gòu)造及洞內(nèi)留存物品的前提下，救援隊(duì)伍結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際科學(xué)制定救援方案，按照“先通風(fēng)、再監(jiān)測”原則，科學(xué)穩(wěn)妥組織施救。5月29日14時40分，1名泗南江水電站人員和4名消防救援隊(duì)員佩戴空氣呼吸機(jī)等個人防護(hù)裝備進(jìn)入洞內(nèi)，救出1名重傷人員（盧黎波）。16時20分，5名救援人員再次進(jìn)洞搜救。16時53分，將洞內(nèi)2名死者（李正超、普聯(lián)輝）抬出，現(xiàn)場救援工作結(jié)束。此次救援累計(jì)出動應(yīng)急救援車輛9輛，專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)員33人，救護(hù)車輛4輛，醫(yī)務(wù)車輛4輛，醫(yī)護(hù)人員22名。
（三）事故傷員救治
事故共導(dǎo)致5名人員受傷，其中：王國選、高紅舉、李配合、李騰飛4名輕傷人員于事故發(fā)生后第一時間送墨江縣人民醫(yī)院救治。5月30日，4名患者轉(zhuǎn)至云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院作進(jìn)一步治療。6月2日，李配合出院。6月8日，王國選、高紅舉出院。6月10日，李騰飛出院。
重傷人員盧黎波因病情較重?zé)o法轉(zhuǎn)院，在墨江縣人民醫(yī)院就地?fù)尵戎委煟?/span>患者入院后,立即給予全力救治。5月29日，省級派出云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院專家到墨江縣現(xiàn)場指導(dǎo)開展對患者的救治。6月11日，邀請北京304醫(yī)院ICU專家到墨江會診。6月13日，北京304醫(yī)院燒傷科專家到墨江縣人民醫(yī)院對患者進(jìn)行現(xiàn)場會診，認(rèn)為患者無意識，各項(xiàng)指標(biāo)差，達(dá)不到轉(zhuǎn)院的條件。6月14日，盧黎波病情惡化經(jīng)搶救無效于5時43分死亡。
（四）水電站大壩安全評估情況
事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視大壩安全后續(xù)管理，督促企業(yè)采取切實(shí)有效措施確保安全。一是強(qiáng)化大壩安全監(jiān)測。組織中國電建集團(tuán)華東勘測設(shè)計(jì)研究院有限公司（詳見《云南省泗南江水電站運(yùn)行期安全監(jiān)測工程監(jiān)測簡報》）于2020年5月30日對泗南江水電站工程建筑物的外觀、壩體及壩基的滲壓、大壩滲流量、外部變形、大壩接縫、鋼筋及錨索應(yīng)力、左右岸邊坡變形等進(jìn)行安全檢查和加密觀測，并經(jīng)中國電建集團(tuán)北京勘測設(shè)計(jì)研究院有限公司（詳見《泗南江水電站工程安全監(jiān)測成果分析評價報告》）復(fù)核，大壩變形、壩體及壩基滲壓、大壩滲流量、鋼筋及錨索應(yīng)力等監(jiān)測數(shù)據(jù)正常，各監(jiān)測部位未發(fā)現(xiàn)異常，與前期監(jiān)測結(jié)果銜接良好，大壩及邊坡、引水隧洞、發(fā)電廠房等水工建筑物和設(shè)施運(yùn)行正常。二是強(qiáng)化防洪度汛工作。委托原設(shè)計(jì)單位中國電建集團(tuán)昆明勘測設(shè)計(jì)研究院有限公司（詳見《云南省泗南江水電站工程2020年大壩安全度汛方案》）開展右岸溢洪洞全開敞泄大壩安全性分析，按照修訂的2020年度汛方案和應(yīng)急預(yù)案開展防洪度汛。三是抓好左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞修復(fù)工作。及時安裝泄洪沖沙洞臨時啟閉設(shè)備，按照方案扎實(shí)推進(jìn)修復(fù)工作。四是水電站安全平穩(wěn)運(yùn)行。2020年6月以來，泗南江水電站正常運(yùn)行，水電生產(chǎn)得到迅速恢復(fù)，發(fā)電量同比增長68.52%。
（五）應(yīng)急處置評估結(jié)論
事故發(fā)生后，各級黨委、政府及相關(guān)單位高度重視事故應(yīng)急救援處置工作，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案積極穩(wěn)妥開展事故應(yīng)急救援。一是應(yīng)急處置及時。市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及相關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場，企業(yè)第一時間開展自救互救，省能源局、國家能源局云南監(jiān)管辦、省應(yīng)急管理廳等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和工作組趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)。二是現(xiàn)場救援科學(xué)合理。根據(jù)現(xiàn)場情況科學(xué)制定救援方案，確保安全、穩(wěn)妥和有效救援。三是應(yīng)急處置有力有效。整個救援過程組織有力、研判準(zhǔn)確、措施得當(dāng)，未發(fā)生次生災(zāi)害和救援人員傷亡情況。
（六）事故善后處置情況
事故造成的7名遇難者善后得到妥善處置，受傷人員得到及時有效救治。截至2020年6月10日，4名受傷人員全部出院，善后處置工作有力有序穩(wěn)妥。
三、事故直接經(jīng)濟(jì)損失
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）等規(guī)定，經(jīng)第三方評估、事故調(diào)查組認(rèn)定，此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失為1578.9811萬元。
四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
（一）爆燃過程分析
泗南江水電站左岸泄洪沖沙（交通通風(fēng)）洞事故檢修閘門和工作閘門之間有壓隧洞長263.7米，事故檢修閘門長期開啟，工作閘門在2019年部分開啟進(jìn)行檢查后一直處于關(guān)閉狀態(tài)。腐敗的枯枝樹葉等有機(jī)物沉積到水庫底部淤泥中，在發(fā)電水流帶動下，含甲烷的庫底淤泥進(jìn)入泄洪沖沙洞中堆積，產(chǎn)生可燃性氣體。5月29日，沖沙作業(yè)開啟工作閘門時，擾動有壓隧洞內(nèi)淤泥，使淤泥中的可燃性氣體迅速釋放出來，在洞內(nèi)氣流帶動下進(jìn)入工作弧門室、閘門操作室并彌漫至交通通風(fēng)洞，達(dá)到爆燃極限范圍，遇點(diǎn)火源引發(fā)爆燃。
（二）可燃性氣體成分分析
根據(jù)在現(xiàn)場閘門操作室（6月2日）空氣中采樣（氣袋采集），6月3日送云南省環(huán)境監(jiān)測中心站采用直接進(jìn)樣—?dú)庀嗌V法（HJ604-2017）測定提取氣體成分分析報告發(fā)現(xiàn)，空氣中仍然殘留有甲烷成分為1.98mg/m3。在閘門口外殘留的泥沙中取樣送云南省產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)研究院按《城市污水處理廠污泥檢驗(yàn)方法》（CJT221-2005）檢測分析報告顯示其中含有有機(jī)質(zhì)成分達(dá)到5.02%。調(diào)查組認(rèn)定，引起此次爆燃事故的物質(zhì)是以甲烷為主的混合氣體。
（三）可燃性氣體來源分析
1.持續(xù)干旱天氣為甲烷產(chǎn)生提供了溫度條件
2019年6月至2020年5月，受持續(xù)干旱天氣影響，泗南江水庫入庫水量明顯減少，水庫運(yùn)行水位顯著低于2017年和2018年同期運(yùn)行水位。2018年6月至2019年5月，年徑流量17.98億立方米。2019年6月至2020年5月，年徑流量6.01億立方米，來水量同比減少約2/3，平均水位下降約21.00米。
圖五 2017年-2020年泗南江水庫水位變化比較
圖六 2017年-2020年泗南江水庫來水量比較
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圖七 泗南江水庫2019年5月壩前水溫分布曲線圖
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圖八 泗南江水庫2020年5月壩前水溫分布曲線
因降雨量少、來水嚴(yán)重偏枯造成庫內(nèi)水位嚴(yán)重偏低，庫底水溫較往年大幅升高，為大量甲烷的產(chǎn)生提供了溫度條件。
2.庫區(qū)水質(zhì)變化為產(chǎn)甲烷菌的活動提供了有利環(huán)境
甲烷的產(chǎn)生受多方面因素的影響。淤泥中碳、氮、磷含量及溶解氧、氧化還原電位、水溫、pH值等都直接影響甲烷的產(chǎn)生與釋放。對庫區(qū)水體及淤泥相關(guān)指標(biāo)的檢測數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，泄洪沖沙洞前至水庫中部的淤泥性狀及水環(huán)境相關(guān)指標(biāo)有助于甲烷產(chǎn)生與釋放。特別是2019年6月至2020年5月，氣候條件原因造成水庫來水嚴(yán)重減少，水庫長時間低水位運(yùn)行，影響了庫區(qū)水質(zhì)變化。
圖九 泗南江水庫水質(zhì)數(shù)據(jù)
（四）事故發(fā)生時氣壓、風(fēng)向分析
事故發(fā)生時，泄洪沖沙洞口和交通通風(fēng)洞口有煙霧噴出。據(jù)調(diào)查和連續(xù)測幾天交通洞口和泄洪沖沙洞出口的氣壓、風(fēng)向（上午、下午）測定結(jié)果，通常上午的時候氣流是從沖沙洞往上部的交通洞和通風(fēng)洞流動，而下午則相反，中午時分的氣流流動不明顯。
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圖十 事故發(fā)生時泄洪沖沙洞出口和交通通風(fēng)洞出口煙霧圖
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時間：5月29日11時12分00秒 時間：5月29日11時12分18秒
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因交通通風(fēng)洞位于上側(cè)，泄洪沖沙洞位于下側(cè)，由于壩體阻擋，導(dǎo)致氣流在壩體下部產(chǎn)生聚集，壩體下部氣壓升高，在弧形工作閘門未開啟的情況下，氣流會從泄洪沖沙洞灌入，造成氣流從下往上，從交通通風(fēng)洞流出的現(xiàn)象。
事故發(fā)生時，峽谷風(fēng)為從下游吹向上游，在弧形工作閘門開啟初期，壩體下部氣流從泄洪沖沙洞灌入，改變了正常的通風(fēng)狀態(tài)，導(dǎo)致甲烷等氣體很快充滿了工作弧門室、閘門操作室、交通通風(fēng)洞、泄洪沖沙洞等空間，并達(dá)到爆燃濃度。
圖十三 泄洪沖沙洞閘室交通通風(fēng)洞事故狀態(tài)下風(fēng)向走勢圖
（五）直接原因
1.由于庫區(qū)周邊植被茂密，腐敗的枯枝樹葉等有機(jī)物沉積到水庫底部淤泥中并帶入沖沙洞中堆積，加上近年水庫來水減少，水庫長時間低水位運(yùn)行，庫底水溫相對往年高，造成水體藻類及其他浮游生物迅速繁殖，水體溶解氧含量下降，導(dǎo)致在甲烷菌的作用下產(chǎn)生的“甲烷可燃性氣體”加快。
2.在開啟沖沙閘門時，擾動有壓隧洞內(nèi)淤泥，使得淤泥中的甲烷氣體迅速釋放出來，在洞內(nèi)的氣流帶動下迅速進(jìn)入工作弧門室和閘門操作室，以及通風(fēng)洞、交通洞，達(dá)到爆燃濃度。
3.遇點(diǎn)火源引發(fā)含甲烷氣體爆燃，并迅速傳遞至工作弧門室、交通通風(fēng)洞、泄洪沖沙洞等所有空間內(nèi)的含甲烷氣體連續(xù)爆燃事故。
（六）間接原因
1.云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司
（1）落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不到位。一是風(fēng)險辨識評估不到位。未按規(guī)定健全風(fēng)險分析、辨識和評估制度，對生產(chǎn)系統(tǒng)、設(shè)備設(shè)施、操作行為、環(huán)境條件、工作場所、安全管理等方面存在的風(fēng)險和危險因素未進(jìn)行全過程分析辨識，沒有將安全生產(chǎn)管理在規(guī)程規(guī)范的基礎(chǔ)上進(jìn)一步主動向前延伸，對異常氣候和外部環(huán)境變化導(dǎo)致的動態(tài)風(fēng)險關(guān)注不夠、辨識能力不足，對大壩禁區(qū)以外可能產(chǎn)生的安全風(fēng)險認(rèn)識不深、存在盲區(qū)，未能辨識到泄洪沖沙作業(yè)時可能存在易燃易爆風(fēng)險。二是落實(shí)事故隱患排查治理不到位。在2019年的日常巡查記錄中，檢查“沖沙閘門項(xiàng)目”存在問題都填寫為“無”，與實(shí)際檢修情況的記錄不一致；水庫大壩水管式沉降儀自2014年4月失效至事發(fā)時未進(jìn)行維護(hù)。三是建檔監(jiān)控制度落實(shí)不到位。對比2018年、2019年的大壩安全年度詳查報告，存在前后兩年的“結(jié)論和建議”和“檢查記錄”完全一致的情況。
（2）落實(shí)單位規(guī)章制度不到位。泗南江水電站副值長楊超（另一值班人員殷樹兵事發(fā)時去抄表）違反《云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司中控室管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/DNSNJ200513-2017）規(guī)定，事發(fā)當(dāng)時中控室值班期間擅自離崗，無人頂替值班。
（3）“三級”安全教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)。部分一線運(yùn)維值守人員不熟悉本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能。關(guān)于易燃易爆氣體風(fēng)險辨識和應(yīng)急處置的安全培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，現(xiàn)場作業(yè)人員對突發(fā)異常氣味的風(fēng)險辨識與處置缺乏經(jīng)驗(yàn)。
（4）本質(zhì)安全水平存在差距。遠(yuǎn)程操作、監(jiān)控通訊、監(jiān)測預(yù)警手段不夠完善，泄洪沖沙工作閘門未實(shí)現(xiàn)集控或遠(yuǎn)程控制，自動化、智能化水平不高，技防能力有待提升。
（5）對外包單位管理存在漏洞。對防腐工程承包方中州建設(shè)有限公司作業(yè)人員現(xiàn)場安全管理不到位，導(dǎo)致傷亡面擴(kuò)大。
2.云南滇能智慧能源有限公司（原為“云南滇能（集團(tuán)）控股公司”），“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念樹得不牢，對安全生產(chǎn)工作研究部署不夠，督促落實(shí)安全生產(chǎn)管理措施不到位，安全風(fēng)險管控不深入，安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治不徹底，導(dǎo)致云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司存在安全問題及管理漏洞。
3.墨江縣工業(yè)商務(wù)和信息化局，履行行業(yè)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，落實(shí)《云南省安全生產(chǎn)條例》有差距，督促、指導(dǎo)企業(yè)開展事故隱患排查治理力度不夠。
4.墨江縣壩溜鎮(zhèn)人民政府，履行《云南省安全生產(chǎn)條例》第三十七條規(guī)定的管理職責(zé)不到位，開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入。
5.墨江縣人民政府，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，督促行業(yè)管理部門和下級人民政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)有差距。
（七）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認(rèn)定，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司泗南江水電站“5·29”較大爆燃事故是一起因異常水文氣象條件致使淤泥產(chǎn)生大量甲烷和二氧化碳為主的混合氣體，在沖沙作業(yè)過程中受峽谷風(fēng)作用逆向涌進(jìn)閘門操作室，遇點(diǎn)火源（視頻監(jiān)控顯示）引發(fā)含甲烷氣體爆燃的較大生產(chǎn)安全事故。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故企業(yè)在嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度、排查事故隱患、風(fēng)險辨識評估等環(huán)節(jié)存在一些問題，同時事發(fā)時段泗南江水電站水文氣象異常，按現(xiàn)行電力行業(yè)技術(shù)規(guī)范難以發(fā)現(xiàn)致爆燃因素，加之各爆燃因素的隱蔽性和爆燃過程的偶然性、突發(fā)性，日常生產(chǎn)經(jīng)營和檢修過程中難以預(yù)判。
五、對有關(guān)人員及單位的處理建議
（一）云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司有關(guān)人員處理建議
1.胡雪琴，中共黨員，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司黨委書記、法定代表人。履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”不到位，未正確履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理法定職責(zé)，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按干部管理權(quán)限給予處分；由墨江縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)的規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款。
2.尚開清，中共黨員，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司副總經(jīng)理，分管物資采購、年度經(jīng)營目標(biāo)計(jì)劃等。履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”不到位，組織落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不到位，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按干部管理權(quán)限給予處分。
3.萬能文，中共預(yù)備黨員，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司總經(jīng)理助理兼總站總站長，協(xié)助總經(jīng)理分管安全生產(chǎn)工作。組織落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不到位，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按干部管理權(quán)限給予處分。
4.羅德勝，中共黨員，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司安全總監(jiān)兼HSE部主任。履行安全管理職責(zé)不到位，落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制不力，落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，負(fù)有直接責(zé)任。建議按干部管理權(quán)限給予處分；由墨江縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定作出行政處罰。
5.楊超，群眾，云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司泗南江水電站副值長，違反企業(yè)內(nèi)部操作規(guī)程，建議按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處分。
（二）云南滇能智慧能源有限公司（原為“云南滇能（集團(tuán)）控股公司”）有關(guān)人員處理建議
建議按干部管理權(quán)限對云南滇能智慧能源有限公司負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的4名人員給予處分。
（三）有關(guān)公職人員處理建議
建議按干部管理權(quán)限對4名公職人員給予處理。
（四）建議免予追究人員
云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司4名人員因在事故中死亡，免于追究。
（五）有關(guān)單位處理建議
建議由墨江縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)的規(guī)定，對云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司給予行政處罰。
（六）其他建議
1.建議責(zé)成云南滇能智慧能源有限公司（原為“云南滇能（集團(tuán)）控股公司”）向上級公司作出書面檢查。
2.建議責(zé)成墨江縣工業(yè)商務(wù)和信息化局向墨江縣人民政府作出書面檢查。
3.建議責(zé)成墨江縣壩溜鎮(zhèn)人民政府向墨江縣人民政府作出書面檢查。
4.建議責(zé)成墨江縣人民政府向普洱市人民政府作出書面檢查。
各級、各部門和各單位要深刻吸取本次事故血的教訓(xùn)，采取切實(shí)有效的安全防范措施強(qiáng)化水電站安全管理，堅(jiān)決防范遏制事故發(fā)生。
（一）樹牢安全發(fā)展理念，切實(shí)擔(dān)負(fù)起防范化解安全風(fēng)險的重大責(zé)任。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。各級黨委、政府要進(jìn)一步提高政治站位，深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，增強(qiáng)“四個意識”、做到“兩個維護(hù)”，深刻吸取事故慘痛教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，在統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展時自覺把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風(fēng)險擺在重要位置，強(qiáng)化底線思維、紅線意識，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，大力推進(jìn)安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展。各有關(guān)部門要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的要求，守土有責(zé)、履職盡責(zé)，形成共治合力。各企業(yè)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時分析研判安全風(fēng)險，緊盯薄弱環(huán)節(jié)采取有力有效防控措施，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，牢牢守住安全底線。
（二）切實(shí)強(qiáng)化有限空間作業(yè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管。全市水電企業(yè)要以此次事故為戒，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，特別是將泄洪沖沙洞等作為有限空間作業(yè)場所進(jìn)行有效管理。一是有限空間辨識建檔不遺漏。明確責(zé)任部門、存在區(qū)域、名稱、數(shù)量和有害因素、防護(hù)及作業(yè)要求。二是強(qiáng)化作業(yè)人員培訓(xùn)，提升有限空間作業(yè)安全意識。三是強(qiáng)化作業(yè)審批及執(zhí)行。每次有限空間作業(yè)務(wù)必按程序?qū)徟?，遵?/span>“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，并按要求佩戴勞動防護(hù)用品，有專人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，實(shí)行嚴(yán)格現(xiàn)場監(jiān)督管理，確保規(guī)章制度與實(shí)際執(zhí)行一致。四是強(qiáng)化有限空間區(qū)域警示標(biāo)識設(shè)置。五是落實(shí)應(yīng)急演練培訓(xùn)長效機(jī)制。建立專兼職應(yīng)急救援隊(duì)伍，避免盲目施救。
（三）全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力提升水電站本質(zhì)安全水平。全市水電企業(yè)要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，深入落實(shí)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全完善安全生產(chǎn)工作“層層負(fù)責(zé)、人人有責(zé)、各負(fù)其責(zé)”的工作體系，減少企業(yè)“三違”現(xiàn)象的發(fā)生，防范因人的不安全行為造成的生產(chǎn)安全事故。發(fā)包單位要切實(shí)加強(qiáng)對承包單位的安全監(jiān)督管理，發(fā)包單位與承包單位要簽訂和履行安全生產(chǎn)管理協(xié)議，全面加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理。要利用科技手段消除現(xiàn)場安全風(fēng)險，在可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的區(qū)域裝設(shè)氣體檢測報警裝置和通風(fēng)設(shè)施，作業(yè)現(xiàn)場裝設(shè)紅外高清監(jiān)視設(shè)備，確保實(shí)現(xiàn)無死角、全覆蓋。通過設(shè)備信息化、自動化改造實(shí)現(xiàn)泄洪沖沙洞工作閘門遠(yuǎn)程控制，最大限度降低人員進(jìn)入地下洞室的頻次，提高本質(zhì)安全水平。
（四）不折不扣落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。全市水電企業(yè)要堅(jiān)持從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險，全方位、全過程辨識生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、現(xiàn)場環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險，做到對電站所有廠房、洞室、坑井、水庫等區(qū)域設(shè)備設(shè)施風(fēng)險辨識全覆蓋，實(shí)現(xiàn)氣候、氣象、水質(zhì)、水位等環(huán)境變化風(fēng)險動態(tài)評估不遺漏。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，動態(tài)完善風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，切實(shí)落實(shí)風(fēng)險控制措施。采用矩陣式、網(wǎng)格化方法全面開展隱患排查，建立健全隱患臺賬，嚴(yán)格履行隱患整改閉環(huán)銷號管理流程。特別注重做好大壩和泄洪沖沙洞進(jìn)口泥沙淤積測量、泄洪沖沙作業(yè)管理、現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施維護(hù)，堅(jiān)決消除易燃易爆等事故隱患。
（五）著力提升安全教育培訓(xùn)針對性和實(shí)效性。全市水電企業(yè)要以貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述、強(qiáng)化風(fēng)險辨識預(yù)控、提高應(yīng)急處置能力為重點(diǎn)做深做實(shí)安全教育培訓(xùn)。深入剖析典型案例，以案示警、以案為戒、以案促改。創(chuàng)建實(shí)訓(xùn)基地和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，采用在崗培訓(xùn)、能力培養(yǎng)、技能競賽相結(jié)合的方式，分層級組織開展企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員培訓(xùn)。堅(jiān)持逢培必考、以考促學(xué)，完善培訓(xùn)獎懲和激勵機(jī)制，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。通過領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭講、專家學(xué)者深入講、一線員工互動講等形式，切實(shí)提升全員安全生產(chǎn)意識和能力。
（六）著力強(qiáng)化企業(yè)應(yīng)急能力建設(shè)。全市水電企業(yè)要強(qiáng)化應(yīng)急準(zhǔn)備，修訂完善應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置卡，補(bǔ)充、配齊應(yīng)急救援物資和裝備。要加強(qiáng)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)，開展應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，提高“雙盲”演練比例，提升作業(yè)人員風(fēng)險防范、應(yīng)急處置和自救互救能力，確保發(fā)生事故能夠第一時間響應(yīng)和處置。要做好與地方政府的溝通匯報，健全資源共享、工作協(xié)調(diào)機(jī)制，做到應(yīng)急管理、救援資源充分銜接，確保應(yīng)急準(zhǔn)備科學(xué)有效。
（七）扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動。全市水電企業(yè)深入貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動計(jì)劃和方案，成立工作專班、制定落實(shí)具體方案、細(xì)化承接重點(diǎn)工程，深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動。完善和落實(shí)“從根本上消除事故隱患”的責(zé)任鏈條、制度成果、管理辦法、重點(diǎn)工程和工作機(jī)制，查漏補(bǔ)缺，強(qiáng)基固本，著力提升安全生產(chǎn)治理體系和能力現(xiàn)代化水平。
（八）進(jìn)一步強(qiáng)化行業(yè)安全管理。全市工業(yè)和信息化部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，積極擔(dān)當(dāng)、主動作為，立足源頭預(yù)防，做到關(guān)口前移，將安全生產(chǎn)作為行業(yè)管理的重要內(nèi)容，不斷健全完善工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系和安全生產(chǎn)工作機(jī)制，著力發(fā)現(xiàn)問題并積極化解風(fēng)險，以安全發(fā)展理念統(tǒng)籌行業(yè)規(guī)劃和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、行政許可等方面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，指導(dǎo)督促工業(yè)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，引導(dǎo)重點(diǎn)行業(yè)規(guī)范安全生產(chǎn)條件，通過技術(shù)改造促進(jìn)企業(yè)提升本質(zhì)安全水平。
（九）強(qiáng)化水電站修復(fù)工作安全管理。云南滇能泗南江水電開發(fā)有限公司務(wù)必抓好泗南江水電站后續(xù)修復(fù)工作安全管理。按照安全生產(chǎn)法規(guī)政策和技術(shù)規(guī)范的要求，將泄洪沖沙洞工作閘室作為重點(diǎn)防火部位進(jìn)行管控，強(qiáng)化修復(fù)作業(yè)現(xiàn)場“三措三案”管理，配齊防火、防爆、通風(fēng)等設(shè)備設(shè)施，細(xì)化作業(yè)安全預(yù)警、預(yù)防、監(jiān)管，確保修復(fù)工作安全到位。
（十）建議修訂水利水電行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)空白。通過對全市水電行業(yè)的研究分析，特別是針對本次事故的發(fā)生,總結(jié)安全生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)水電行業(yè)的管理規(guī)范，現(xiàn)場規(guī)范，操作規(guī)范的深入研究，并將其轉(zhuǎn)化為制度規(guī)范，進(jìn)而完善行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),用于指導(dǎo)生產(chǎn)，減少事故的發(fā)生,降低生產(chǎn)的成本,使水電企業(yè)始終處于安全生產(chǎn)的良好狀態(tài)，并為國家、省、市有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供普洱經(jīng)驗(yàn)。