1993年2月21日9時(shí)25分．撫順石化公司石油二廠南催化裂化裝置發(fā)生了一起13人硫化氫中毒事故，其中死亡4人。

2月21日，撫順石化公司石油二廠南償化裂化裝置精制工段酸性水系統(tǒng)停車；對(duì)各有關(guān)管線進(jìn)行防凍排液處理防凍。按規(guī)定應(yīng)將酸性水泵向汽提塔進(jìn)料管線上的閥門關(guān)上，將酸性水泵的出口閥和出口排凝閥打開排液。操作人員未關(guān)管線上的閥門，就打開泵出口閥和排凝閥排液，排放過程中又無人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。在進(jìn)料管線內(nèi)酸性水排放完后，汽提塔內(nèi)壓力為0.24MPa，濃度為67%的硫化氫氣體經(jīng)過進(jìn)料管線從酸性水泵的排凝閥處排出，迅速?gòu)浡麄€(gè)泵房。此時(shí)，在該廠泵房更衣室的4名勞務(wù)女工，準(zhǔn)備打掃泵房衛(wèi)生，一出來，立即被硫化氫氣體熏倒，中毒窒息倒地，最遠(yuǎn)的離更衣室門3m，最近的離門僅1.5m。9時(shí)25分，被人發(fā)現(xiàn)，立即搶救。搶救中又有9人不同程度的硫化氫中毒。4名勞務(wù)女工搶救無效死亡。

事故原因

（1）當(dāng)班操作人員在脫水排液時(shí)，未將酸性水泵向汽提塔進(jìn)料管線上的閥門關(guān)閉，致使汽提塔內(nèi)殘留的硫化氫通過進(jìn)料管由酸性水泵出口排凝閥排入泵房，這是事故的直接原因。

（2）執(zhí)行操作紀(jì)律不嚴(yán)格。在酸性水向汽提塔進(jìn)料管線的排液過程中，對(duì)有關(guān)閥門的開關(guān)沒有進(jìn)行認(rèn)真檢查和確認(rèn)，排液時(shí)又不設(shè)人監(jiān)護(hù)，致使硫化氫氣體竄入泵房。

（3）工藝管理松懈，流程不合理。酸性水系統(tǒng)硫化氫氣體排放火炬管線長(zhǎng)期未能恢復(fù)使用，致使系統(tǒng)有問題時(shí)，硫化氫氣體只好從酸性水中排出，且酸性水就地排入地溝，沒有封閉。

教訓(xùn)  該車間違背廠規(guī)，自行決定在正常生產(chǎn)過程，讓既未受過專業(yè)安全培訓(xùn)，又無煉油安全生產(chǎn)知識(shí)的家屬工進(jìn)泵房打掃衛(wèi)生；將泵房?jī)?nèi)的崗位操作間改做勞務(wù)人員休息室，室內(nèi)門窗密閉；家屬工在事故發(fā)生時(shí)，毫無自救能力，從而釀成重大惡性事故。