（一）事故廠房建筑情況

1.事故廠房結構情況。事故廠房為2#廠房，為二層框架結構，建筑面積為2952平方米（每層1476平方米），高度10.45米，火災危險性類別丙類，耐火等級二級。2007年1月18日,嘉善縣公安局消防大隊向嘉善安迪制衣有限公司出具2#廠房建筑工程消防驗收意見書，驗收意見為“合格”。

2.事故廠房功能分區(qū)情況。事故廠房東西長60.24米、南北寬24.24米，雙層；廠房東北側、西北側均設有疏散樓梯，貼鄰一樓廠房東北側樓梯口西側為升降機，貼鄰一樓廠房西北側樓梯口東側為廁所，一樓廠房東側、西側、南側分別有1個安全出口；廠房內部主要以南北中間位置的一條東西走向的通道為界，南側為生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域，北側為儲存區(qū)域。具體為：一樓廠房西南角為再生海綿生產(chǎn)區(qū)域，設置有撕碎機、粉碎機和吸風機等設備；自西向東為2條再生海綿切割線，分別設置有立切機、平切機、數(shù)控切割機、主切機等設備；二樓廠房西南角為物料暫存間2間（每間約20平方米），自西向東為1條再生海綿切割線，設置有立切機、平切機；北側為成品儲存區(qū)；東南角為辦公室。廠房西側與廠區(qū)圍墻之間（5.5米）搭建有彩鋼棚，廠房西側安全出口南側為再生海綿生產(chǎn)區(qū)域，設置有1臺發(fā)泡機（非傳統(tǒng)發(fā)泡工藝，實為攪拌和熱壓一體機）、1臺鍋爐。

3.事故廠房防火情況。2017年8月，雙杰公司租賃廠房后，擅自改變驗收廠房使用性質，將儲存海綿的倉庫與生產(chǎn)作業(yè)區(qū)設在同一建筑內，未向公安消防機構重新申請消防驗收備案；同時，也未按《建筑設計防火規(guī)范》（GB50016-2014）3.3.6.2“甲、乙、丙類中間倉庫應采用防火墻和耐火等級不低于1.50h的不燃樓板與其他部位分隔”的強制性要求設置中間倉庫，未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與儲存區(qū)進行有效分隔。

（二）生產(chǎn)工序流程情況

再生海綿生產(chǎn)工藝流程為：在一樓通過撕碎機和粉碎機，將外購的海綿邊角料粉碎成2-3厘米的顆粒，再通過吸風機吸到二樓物料暫存間，再通過管道送入生產(chǎn)廠房外西側發(fā)泡機（攪拌和熱壓一體）進行攪拌，攪拌過程中加入聚氨酯粘合劑，添加比例為30:1，攪拌3分鐘后進入模箱，通過蒸汽壓機熱壓成型（成品初始規(guī)格為長2米，寬1.5米，高1米）。成型的再生海綿用人工推車運至一樓北側儲存區(qū)晾干（至少1天），再根據(jù)客戶需求將再生海綿切割成不同尺寸后，暫存于一樓通道南側附近。雙杰公司每天正常生產(chǎn)和切割再生海綿各30片（每片145公斤，共計8700公斤）。

據(jù)調查，事發(fā)當天一樓廠房存放的海綿邊角料及再生海綿不少于60噸。

（三）化學品使用情況

雙杰公司生產(chǎn)過程中使用的化學品為聚氨酯粘合劑，主要起到對回收廢舊海綿破碎后的膠粘作用。經(jīng)抽樣送浙江省安全生產(chǎn)技術檢測檢驗中心及浙江工業(yè)大學鑒定,其主要成分為聚醚多元醇（占70-75%）、二苯基甲烷二異氰酸酯（MDI）（占12.5-21%）、甲苯基-2,4-二異氰酸酯（TDI）（占7.5-9%），危險性不滿足《危險化學品目錄》（2015版）中危險化學品的確定原則。雙杰公司聚氨酯粘合劑日使用量約60公斤，年使用量約16-18噸，日常儲存于2#廠房外西北側，事發(fā)時現(xiàn)場存放量約為1噸。

2021年9月3日下午，雙杰公司正常生產(chǎn)，高金偉、樂永芬、顧福祥、王平、朱洪其等10人在一樓工作，嚴勇、楊靜華、沈小玲、楊士華、王錦平、吳小觀、周正學等9人在二樓工作。15時20分許，因二樓西南角物料暫存間粉碎的海綿已存滿，位于一樓車間西南側粉碎機無法繼續(xù)向二樓暫存間輸送粉碎機產(chǎn)生的碎海綿，粉碎機操作工顧福祥將粉碎機、吸風機暫時關停，粉碎機操作工高金偉和樂永芬用掃把清理粉碎機周邊海綿邊角料。15時50分許，二樓物料暫存間清空后，顧福祥重新開機作業(yè)。16時許，粉碎機操作工高金偉發(fā)現(xiàn)粉碎機與吸風機聯(lián)接的塑料管起火，高金偉大聲呼喊著火了。顧福祥聞聲后，將吸風機、粉碎機的電源關閉，并與發(fā)泡工王平、高金偉迅速將附近的推車式干粉滅火器推至著火點進行撲救，但滅火器干粉無法噴出（此時火苗已引燃了撕碎機、粉碎機周邊的海綿邊角料），后去車間內找來手提式干粉滅火器與其他聞訊而來的員工合力撲救，因火勢蔓延速度較快無法控制，現(xiàn)場工人分別往車間南側和東側安全出口方向撤離，大火引燃了生產(chǎn)設備周邊及車間北側堆放的海綿邊角料和成品、半成品海綿(不少于60噸)，使火勢迅速蔓延擴大至二樓。

1.排除電氣故障

經(jīng)調查，起火點周圍除南側電動機（工作電壓380V，功率30KW）外，無其他電氣線路及設備。電動機供電線路連接至西側內墻面配電箱，本體及連接線路未見有明顯故障痕跡。

2.排除物質自燃

經(jīng)調查，粉碎機中使用的原料為廢海綿，無自燃性。

3.排除人為火種引發(fā)火災的可能

經(jīng)調查，起火當日粉碎機處無動火作業(yè)；雙杰公司廠房內禁止吸煙，員工無違規(guī)吸煙情況。

4.現(xiàn)場勘驗情況

粉碎機底座內地面處自南向北可見有4根磁棒（直徑2.4厘米、長30厘米），其表面均未見有金屬物，鄰近南起第3根磁棒東側端部位置處發(fā)現(xiàn)變形鐵釘1根，經(jīng)勘查清理，底座內地面處炭化殘骸物中發(fā)現(xiàn)鐵釘、槍釘（共19個）等金屬物。對粉碎裝置北側、東側炭化殘骸物進行勘查清理，分別清理出打包鋼絲圈48個、147個，發(fā)現(xiàn)鐵絲、鐵釘?shù)冉饘傥锶舾伞?/span>

另經(jīng)對現(xiàn)場使用的廢海綿溯源調查：2021年9月3日11時許，嘉興品智智能家居有限公司（以下簡稱品智家居）聯(lián)絡人林孟球通過網(wǎng)絡平臺“貨拉拉”叫車，貨車司機李建于11時16分將5噸廢海綿裝車完畢后駛出品智家居，于12時45分送達雙杰公司。經(jīng)查，品智家居新的沙發(fā)制造項目共從20余家單位采購30余噸海綿邊角料，經(jīng)挑選使用后剩余約7噸。事故發(fā)生前，雙杰公司嚴勇經(jīng)與品智家居林孟球聯(lián)系，林孟球遂將此貨品差（混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物）的7噸海綿廢料中的5噸送給嚴勇。火災發(fā)生時，雙杰公司海綿粉碎加工的正是這批廢海綿。

綜上，經(jīng)分析認定，起火原因是廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內可燃物起火成災。

（一）直接原因

經(jīng)勘查取證和技術分析，調查組認定造成事故的直接原因是：廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內可燃物起火成災。

（二）間接原因

1.雙杰公司消防安全與安全生產(chǎn)主體責任不落實。

一是未向公安機關消防機構重新申請消防驗收備案。2017年租賃廠房后，違反《中華人民共和國消防法》（2008年10月28日修訂）第十三條、《浙江省消防條例》（2016年5月27日修訂）第二十四條第一款的規(guī)定，擅自改變已驗收廠房用途，未向公安機關消防機構重新申請消防驗收或者備案，廢海綿、再生海綿成品違規(guī)大量堆放在生產(chǎn)廠區(qū)的安全隱患長期存在。

二是未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與儲存區(qū)進行有效防火分隔。未按照《建筑設計防火規(guī)范》（GB50016-2014）的強制性條文要求將中間倉庫與其他部位分隔，未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與成品儲存區(qū)分開設置，導致火勢迅速蔓延，造成重大人員傷亡。

三是消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，未對新上崗的高金偉、王平等人進行消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓，日常安全教育培訓也流于形式，致使員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識、不了解事故應急處理措施，事故發(fā)生時也不具備初期火災撲救能力。

四是未組織開展消防安全疏散逃生演練。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，未組織開展火災處置和疏散逃生演練，導致員工不具備疏散逃生能力。

2.安迪公司對雙杰公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位。

安迪公司將廠房出租給雙杰公司后，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對其安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查；對雙杰公司擅自改變原廠房消防驗收使用性質，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設在同一建筑內的消防安全隱患熟視無睹，未督促其重新申請消防驗收備案；擅自在1#廠房與2#廠房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴大埋下了隱患。

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓。嘉善縣要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三、強化措施，堅決落實安全生產(chǎn)責任制，切實做到“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”。嘉善縣要緊密結合安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃，嚴格按照《嘉興市安全生產(chǎn)遏重大“回頭看”暨工業(yè)企業(yè)“大排查、除隱患、保平安”百日攻堅行動方案》（嘉委辦發(fā)〔2021〕60號）要求，聚焦重點區(qū)域、重點行業(yè)、重點企業(yè)，全面部署開展“低散亂污”園區(qū)、廠中廠（租賃生產(chǎn)）企業(yè)和工業(yè)企業(yè)消防等安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法，有力解決“低小散”企業(yè)騰退拆除不徹底、“一廠多租”、違法建筑影響消防（生產(chǎn)）安全、改變廠房用途或廠房內部分隔后未依法辦理消防變更設計和消防驗收等突出問題，從根本上消除各類安全隱患。嘉善縣要切實發(fā)揮安委會牽頭抓總作用，推進安委辦實體化運行，統(tǒng)籌各專業(yè)委員會、各行業(yè)領域監(jiān)管部門各司其職、密切協(xié)作，建立健全部門、鎮(zhèn)（街道）到企業(yè)的安全生產(chǎn)壓力傳導機制，完善安全生產(chǎn)檢查督查、考核評估和社會監(jiān)督等工作制度，確保各項工作措施落地落實，形成閉環(huán)。

（二）密切協(xié)作，形成安全監(jiān)管合力。嘉善縣要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”要求，深入剖析此次事故暴露出的工業(yè)園區(qū)有關企業(yè)安全監(jiān)管存在的問題與不足，加強部門工作協(xié)調，明確職責，形成合力，依法取締關閉非法的、不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)。消防救援部門應結合《消防安全專項整治三年行動實施方案》要求，加強對鎮(zhèn)（街道）消防安全工作的監(jiān)督檢查，督促落實消防管理職責；要將嘉善經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）明確為重點區(qū)域，健全完善消防安全監(jiān)管的組織、人員和制度，提升防火監(jiān)督檢查工作能力及業(yè)務水平，逐一幫助分析火災形勢，督促落實治理“處方”和整改措施。應急管理部門要進一步加強統(tǒng)籌協(xié)調，嚴格按照上級部署要求，有力推動有關部門及鎮(zhèn)（街道）全面規(guī)范各類小微園區(qū)安全生產(chǎn)條件，提升工業(yè)企業(yè)安全管理水平；要部署開展涉及危險化學品使用、存在發(fā)泡工藝的海綿制造加工企業(yè)安全專項整治，嚴格落實事故類似企業(yè)設施設備安全設計診斷、危險化學品使用安全評價要求，做到排查全覆蓋、安全條件大提升，確保此類企業(yè)生產(chǎn)安全；要突出危險化學品使用、涉燃爆粉塵、高溫熔融金屬、有限空間等高風險作業(yè)，摸清相關企業(yè)底數(shù)，加強清單化推動，堅持嚴格執(zhí)法、精準執(zhí)法，促進企業(yè)人防、物防、技防等措施的有效落實，并嚴格問題隱患整改閉環(huán)治理;經(jīng)信部門要采取切實管用的措施，推動工業(yè)園區(qū)數(shù)字化監(jiān)管及工貿企業(yè)安全委員會辦公室職責落地見效，深入推進“低小散”“四無”“群租”企業(yè)整治；要進一步建立健全工業(yè)項目分級聯(lián)合審查機制，確保項目風險、配套設施與落戶園區(qū)相適應。

（三）強化宣傳，提升消防安全意識。各級政府和相關部門要充分發(fā)揮新聞媒體作用，大力開展消防安全知識宣傳和火災事故典型案例警示教育，普及火災報警、初期火災撲救和火場自救逃生知識，提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促企業(yè)加強消防安全教育培訓，通過全面推動企業(yè)落實全員安全生產(chǎn)責任制和應急技能培訓，提升員工發(fā)現(xiàn)消除火災隱患、第一時間處置先期火災險情的應急能力及疏散逃生本領。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大火災隱患，督促企業(yè)嚴格落實消防安全主體責任。