（一）事故廠房建筑情況

1.事故廠房結(jié)構(gòu)情況。事故廠房為2#廠房，為二層框架結(jié)構(gòu)，建筑面積為2952平方米（每層1476平方米），高度10.45米，火災(zāi)危險性類別丙類，耐火等級二級。2007年1月18日,嘉善縣公安局消防大隊向嘉善安迪制衣有限公司出具2#廠房建筑工程消防驗收意見書，驗收意見為“合格”。

2.事故廠房功能分區(qū)情況。事故廠房東西長60.24米、南北寬24.24米，雙層；廠房東北側(cè)、西北側(cè)均設(shè)有疏散樓梯，貼鄰一樓廠房東北側(cè)樓梯口西側(cè)為升降機，貼鄰一樓廠房西北側(cè)樓梯口東側(cè)為廁所，一樓廠房東側(cè)、西側(cè)、南側(cè)分別有1個安全出口；廠房內(nèi)部主要以南北中間位置的一條東西走向的通道為界，南側(cè)為生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域，北側(cè)為儲存區(qū)域。具體為：一樓廠房西南角為再生海綿生產(chǎn)區(qū)域，設(shè)置有撕碎機、粉碎機和吸風(fēng)機等設(shè)備；自西向東為2條再生海綿切割線，分別設(shè)置有立切機、平切機、數(shù)控切割機、主切機等設(shè)備；二樓廠房西南角為物料暫存間2間（每間約20平方米），自西向東為1條再生海綿切割線，設(shè)置有立切機、平切機；北側(cè)為成品儲存區(qū)；東南角為辦公室。廠房西側(cè)與廠區(qū)圍墻之間（5.5米）搭建有彩鋼棚，廠房西側(cè)安全出口南側(cè)為再生海綿生產(chǎn)區(qū)域，設(shè)置有1臺發(fā)泡機（非傳統(tǒng)發(fā)泡工藝，實為攪拌和熱壓一體機）、1臺鍋爐。

3.事故廠房防火情況。2017年8月，雙杰公司租賃廠房后，擅自改變驗收廠房使用性質(zhì)，將儲存海綿的倉庫與生產(chǎn)作業(yè)區(qū)設(shè)在同一建筑內(nèi)，未向公安消防機構(gòu)重新申請消防驗收備案；同時，也未按《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2014）3.3.6.2“甲、乙、丙類中間倉庫應(yīng)采用防火墻和耐火等級不低于1.50h的不燃樓板與其他部位分隔”的強制性要求設(shè)置中間倉庫，未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與儲存區(qū)進(jìn)行有效分隔。

（二）生產(chǎn)工序流程情況

再生海綿生產(chǎn)工藝流程為：在一樓通過撕碎機和粉碎機，將外購的海綿邊角料粉碎成2-3厘米的顆粒，再通過吸風(fēng)機吸到二樓物料暫存間，再通過管道送入生產(chǎn)廠房外西側(cè)發(fā)泡機（攪拌和熱壓一體）進(jìn)行攪拌，攪拌過程中加入聚氨酯粘合劑，添加比例為30:1，攪拌3分鐘后進(jìn)入模箱，通過蒸汽壓機熱壓成型（成品初始規(guī)格為長2米，寬1.5米，高1米）。成型的再生海綿用人工推車運至一樓北側(cè)儲存區(qū)晾干（至少1天），再根據(jù)客戶需求將再生海綿切割成不同尺寸后，暫存于一樓通道南側(cè)附近。雙杰公司每天正常生產(chǎn)和切割再生海綿各30片（每片145公斤，共計8700公斤）。

據(jù)調(diào)查，事發(fā)當(dāng)天一樓廠房存放的海綿邊角料及再生海綿不少于60噸。

（三）化學(xué)品使用情況

雙杰公司生產(chǎn)過程中使用的化學(xué)品為聚氨酯粘合劑，主要起到對回收廢舊海綿破碎后的膠粘作用。經(jīng)抽樣送浙江省安全生產(chǎn)技術(shù)檢測檢驗中心及浙江工業(yè)大學(xué)鑒定,其主要成分為聚醚多元醇（占70-75%）、二苯基甲烷二異氰酸酯（MDI）（占12.5-21%）、甲苯基-2,4-二異氰酸酯（TDI）（占7.5-9%），危險性不滿足《危險化學(xué)品目錄》（2015版）中危險化學(xué)品的確定原則。雙杰公司聚氨酯粘合劑日使用量約60公斤，年使用量約16-18噸，日常儲存于2#廠房外西北側(cè)，事發(fā)時現(xiàn)場存放量約為1噸。

2021年9月3日下午，雙杰公司正常生產(chǎn)，高金偉、樂永芬、顧福祥、王平、朱洪其等10人在一樓工作，嚴(yán)勇、楊靜華、沈小玲、楊士華、王錦平、吳小觀、周正學(xué)等9人在二樓工作。15時20分許，因二樓西南角物料暫存間粉碎的海綿已存滿，位于一樓車間西南側(cè)粉碎機無法繼續(xù)向二樓暫存間輸送粉碎機產(chǎn)生的碎海綿，粉碎機操作工顧福祥將粉碎機、吸風(fēng)機暫時關(guān)停，粉碎機操作工高金偉和樂永芬用掃把清理粉碎機周邊海綿邊角料。15時50分許，二樓物料暫存間清空后，顧福祥重新開機作業(yè)。16時許，粉碎機操作工高金偉發(fā)現(xiàn)粉碎機與吸風(fēng)機聯(lián)接的塑料管起火，高金偉大聲呼喊著火了。顧福祥聞聲后，將吸風(fēng)機、粉碎機的電源關(guān)閉，并與發(fā)泡工王平、高金偉迅速將附近的推車式干粉滅火器推至著火點進(jìn)行撲救，但滅火器干粉無法噴出（此時火苗已引燃了撕碎機、粉碎機周邊的海綿邊角料），后去車間內(nèi)找來手提式干粉滅火器與其他聞訊而來的員工合力撲救，因火勢蔓延速度較快無法控制，現(xiàn)場工人分別往車間南側(cè)和東側(cè)安全出口方向撤離，大火引燃了生產(chǎn)設(shè)備周邊及車間北側(cè)堆放的海綿邊角料和成品、半成品海綿(不少于60噸)，使火勢迅速蔓延擴大至二樓。

1.排除電氣故障

經(jīng)調(diào)查，起火點周圍除南側(cè)電動機（工作電壓380V，功率30KW）外，無其他電氣線路及設(shè)備。電動機供電線路連接至西側(cè)內(nèi)墻面配電箱，本體及連接線路未見有明顯故障痕跡。

2.排除物質(zhì)自燃

經(jīng)調(diào)查，粉碎機中使用的原料為廢海綿，無自燃性。

3.排除人為火種引發(fā)火災(zāi)的可能

經(jīng)調(diào)查，起火當(dāng)日粉碎機處無動火作業(yè)；雙杰公司廠房內(nèi)禁止吸煙，員工無違規(guī)吸煙情況。

4.現(xiàn)場勘驗情況

粉碎機底座內(nèi)地面處自南向北可見有4根磁棒（直徑2.4厘米、長30厘米），其表面均未見有金屬物，鄰近南起第3根磁棒東側(cè)端部位置處發(fā)現(xiàn)變形鐵釘1根，經(jīng)勘查清理，底座內(nèi)地面處炭化殘骸物中發(fā)現(xiàn)鐵釘、槍釘（共19個）等金屬物。對粉碎裝置北側(cè)、東側(cè)炭化殘骸物進(jìn)行勘查清理，分別清理出打包鋼絲圈48個、147個，發(fā)現(xiàn)鐵絲、鐵釘?shù)冉饘傥锶舾伞?/span>

另經(jīng)對現(xiàn)場使用的廢海綿溯源調(diào)查：2021年9月3日11時許，嘉興品智智能家居有限公司（以下簡稱品智家居）聯(lián)絡(luò)人林孟球通過網(wǎng)絡(luò)平臺“貨拉拉”叫車，貨車司機李建于11時16分將5噸廢海綿裝車完畢后駛出品智家居，于12時45分送達(dá)雙杰公司。經(jīng)查，品智家居新的沙發(fā)制造項目共從20余家單位采購30余噸海綿邊角料，經(jīng)挑選使用后剩余約7噸。事故發(fā)生前，雙杰公司嚴(yán)勇經(jīng)與品智家居林孟球聯(lián)系，林孟球遂將此貨品差（混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物）的7噸海綿廢料中的5噸送給嚴(yán)勇?；馂?zāi)發(fā)生時，雙杰公司海綿粉碎加工的正是這批廢海綿。

綜上，經(jīng)分析認(rèn)定，起火原因是廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內(nèi)可燃物起火成災(zāi)。

（一）直接原因

經(jīng)勘查取證和技術(shù)分析，調(diào)查組認(rèn)定造成事故的直接原因是：廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內(nèi)可燃物起火成災(zāi)。

（二）間接原因

1.雙杰公司消防安全與安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

一是未向公安機關(guān)消防機構(gòu)重新申請消防驗收備案。2017年租賃廠房后，違反《中華人民共和國消防法》（2008年10月28日修訂）第十三條、《浙江省消防條例》（2016年5月27日修訂）第二十四條第一款的規(guī)定，擅自改變已驗收廠房用途，未向公安機關(guān)消防機構(gòu)重新申請消防驗收或者備案，廢海綿、再生海綿成品違規(guī)大量堆放在生產(chǎn)廠區(qū)的安全隱患長期存在。

二是未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與儲存區(qū)進(jìn)行有效防火分隔。未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2014）的強制性條文要求將中間倉庫與其他部位分隔，未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與成品儲存區(qū)分開設(shè)置，導(dǎo)致火勢迅速蔓延，造成重大人員傷亡。

三是消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，未對新上崗的高金偉、王平等人進(jìn)行消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，日常安全教育培訓(xùn)也流于形式，致使員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識、不了解事故應(yīng)急處理措施，事故發(fā)生時也不具備初期火災(zāi)撲救能力。

四是未組織開展消防安全疏散逃生演練。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，未組織開展火災(zāi)處置和疏散逃生演練，導(dǎo)致員工不具備疏散逃生能力。

2.安迪公司對雙杰公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

安迪公司將廠房出租給雙杰公司后，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對其安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查；對雙杰公司擅自改變原廠房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設(shè)在同一建筑內(nèi)的消防安全隱患熟視無睹，未督促其重新申請消防驗收備案；擅自在1#廠房與2#廠房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴大埋下了隱患。

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)。嘉善縣要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三、強化措施，堅決落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實做到“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”。嘉善縣要緊密結(jié)合安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃，嚴(yán)格按照《嘉興市安全生產(chǎn)遏重大“回頭看”暨工業(yè)企業(yè)“大排查、除隱患、保平安”百日攻堅行動方案》（嘉委辦發(fā)〔2021〕60號）要求，聚焦重點區(qū)域、重點行業(yè)、重點企業(yè)，全面部署開展“低散亂污”園區(qū)、廠中廠（租賃生產(chǎn)）企業(yè)和工業(yè)企業(yè)消防等安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法，有力解決“低小散”企業(yè)騰退拆除不徹底、“一廠多租”、違法建筑影響消防（生產(chǎn)）安全、改變廠房用途或廠房內(nèi)部分隔后未依法辦理消防變更設(shè)計和消防驗收等突出問題，從根本上消除各類安全隱患。嘉善縣要切實發(fā)揮安委會牽頭抓總作用，推進(jìn)安委辦實體化運行，統(tǒng)籌各專業(yè)委員會、各行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管部門各司其職、密切協(xié)作，建立健全部門、鎮(zhèn)（街道）到企業(yè)的安全生產(chǎn)壓力傳導(dǎo)機制，完善安全生產(chǎn)檢查督查、考核評估和社會監(jiān)督等工作制度，確保各項工作措施落地落實，形成閉環(huán)。

（二）密切協(xié)作，形成安全監(jiān)管合力。嘉善縣要嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”要求，深入剖析此次事故暴露出的工業(yè)園區(qū)有關(guān)企業(yè)安全監(jiān)管存在的問題與不足，加強部門工作協(xié)調(diào)，明確職責(zé)，形成合力，依法取締關(guān)閉非法的、不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)。消防救援部門應(yīng)結(jié)合《消防安全專項整治三年行動實施方案》要求，加強對鎮(zhèn)（街道）消防安全工作的監(jiān)督檢查，督促落實消防管理職責(zé)；要將嘉善經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）明確為重點區(qū)域，健全完善消防安全監(jiān)管的組織、人員和制度，提升防火監(jiān)督檢查工作能力及業(yè)務(wù)水平，逐一幫助分析火災(zāi)形勢，督促落實治理“處方”和整改措施。應(yīng)急管理部門要進(jìn)一步加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，嚴(yán)格按照上級部署要求，有力推動有關(guān)部門及鎮(zhèn)（街道）全面規(guī)范各類小微園區(qū)安全生產(chǎn)條件，提升工業(yè)企業(yè)安全管理水平；要部署開展涉及危險化學(xué)品使用、存在發(fā)泡工藝的海綿制造加工企業(yè)安全專項整治，嚴(yán)格落實事故類似企業(yè)設(shè)施設(shè)備安全設(shè)計診斷、危險化學(xué)品使用安全評價要求，做到排查全覆蓋、安全條件大提升，確保此類企業(yè)生產(chǎn)安全；要突出危險化學(xué)品使用、涉燃爆粉塵、高溫熔融金屬、有限空間等高風(fēng)險作業(yè)，摸清相關(guān)企業(yè)底數(shù)，加強清單化推動，堅持嚴(yán)格執(zhí)法、精準(zhǔn)執(zhí)法，促進(jìn)企業(yè)人防、物防、技防等措施的有效落實，并嚴(yán)格問題隱患整改閉環(huán)治理;經(jīng)信部門要采取切實管用的措施，推動工業(yè)園區(qū)數(shù)字化監(jiān)管及工貿(mào)企業(yè)安全委員會辦公室職責(zé)落地見效，深入推進(jìn)“低小散”“四無”“群租”企業(yè)整治；要進(jìn)一步建立健全工業(yè)項目分級聯(lián)合審查機制，確保項目風(fēng)險、配套設(shè)施與落戶園區(qū)相適應(yīng)。

（三）強化宣傳，提升消防安全意識。各級政府和相關(guān)部門要充分發(fā)揮新聞媒體作用，大力開展消防安全知識宣傳和火災(zāi)事故典型案例警示教育，普及火災(zāi)報警、初期火災(zāi)撲救和火場自救逃生知識，提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促企業(yè)加強消防安全教育培訓(xùn)，通過全面推動企業(yè)落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和應(yīng)急技能培訓(xùn)，提升員工發(fā)現(xiàn)消除火災(zāi)隱患、第一時間處置先期火災(zāi)險情的應(yīng)急能力及疏散逃生本領(lǐng)。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大火災(zāi)隱患，督促企業(yè)嚴(yán)格落實消防安全主體責(zé)任。