2021年11月16日10時30分左右，中T五局集團有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部在建德市壽昌鎮(zhèn)金橋村巖塘山隧道DIIK30+826處組織鉆孔爆破施工時，發(fā)生了一起坍塌較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失437.4萬元。

事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府領導高度重視，分別作出重要批示，杭州市、建德市兩級政府領導及相關部門第一時間趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險搜救和善后處理工作，并及時采取措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

當日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《杭州市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規(guī)定》（杭政函〔2009〕312號）等規(guī)定，經(jīng)市政府批準，成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市交通運輸局、市總工會、建德市人民政府派員參加的中T五局集團有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標巖塘山隧道建設工程“11·16” 坍塌較大生產(chǎn)安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），并委托省應急管理科學研究院、同濟大學組織相關專家提供技術分析，出具技術鑒定和分析報告。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘驗、調查詢問相關人員、查閱收集有關資料、專家技術分析和計算模擬等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因，企業(yè)主要問題，人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故的性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對問題提出整改措施建議。

經(jīng)調查認定，中T五局集團有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標巖塘山隧道建設工程“11·16”坍塌事故是因地質突發(fā)變化引發(fā)的一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.項目法人單位：杭Q鐵路有限公司（以下簡稱杭Q公司），成立于2019年5月17日，法定代表人熊某華，注冊資本30億元，為有限責任公司（國有控股），住所地位于浙江省衢州市柯橋區(qū)萬田鄉(xiāng)弈谷文體城一區(qū)1幢201室，經(jīng)營范圍：杭衢鐵路的投資、建設和運營管理；鐵路旅客運輸；鐵路貨物運輸；道路旅客運輸；道路貨物運輸?shù)取?/span>

2.項目代建單位：中國T路上海局集團有限公司杭W工程建設指揮部（以下簡稱杭W指揮部），成立于2019年10月12日，法定代表人俞某，為有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所位于浙江省杭州市上城區(qū)環(huán)城東路4號6層，經(jīng)營范圍：工程總承包及管理。

3.施工單位：中T五局集團有限公司（以下簡稱中T五局），成立于1999年12月29日，法定代表人徐某義，注冊資本56.15億元，住地所位于貴州省貴陽市云巖區(qū)棗山路23號，經(jīng)營范圍：鐵路、建筑、公路、市政公用等各類別工程的施工總承包、工程總承包和項目管理；橋梁、隧道、鐵路鋪軌架設等工程施工和項目管理等。具有鐵路工程施工總承包特級、隧道工程專業(yè)承包壹級資質。持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（黔）JZ安許證字〔2005〕000029，有效期自2020年4月29日至2023年4月29日，許可范圍：建筑施工。

4.EPC項目總包及勘察設計單位：中T第四勘察設計院集團有限公司（以下簡稱中T四院），成立于1992年6月3日，法定代表人蔣某秋，注冊資本10億元，住所地位于湖北省武漢市武昌區(qū)和平大道745號，經(jīng)營范圍：承擔國內鐵道、公路、市政等行業(yè)工程建設項目的規(guī)劃、測繪、勘察、設計等。具有工程設計綜合甲級資質，工程勘察綜合類甲級資質,資質證書號：A142000037-6/1，有效期至2025年4月23日。

5.勞務分包單位：綿陽市天C鑫勞務有限公司（以下簡稱綿陽天C鑫勞務公司），成立于2012年3月20日，法定代表人馮某國，注冊資本500萬元，住所地位于四川省綿陽市三臺縣學街海峰房產(chǎn)3幢21號門面，經(jīng)營范圍：木工作業(yè)、砌筑作業(yè)、抹灰作業(yè)、石工作業(yè)等。具有模板腳手架專業(yè)承包不分等級，施工勞務不分等級資質證書，資質證書號：D351469443，有效期至2021年12月31日。持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（川）JZ安許證字〔2014〕002463，有效期自2020年6月3日至2023年6月3日，許可范圍：建筑施工。

6.監(jiān)理單位：中T濟南工程建設監(jiān)理有限公司（以下簡稱中T濟南監(jiān)理公司），成立于1995年1月25日，法定代表人陸某軍，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本1000萬元，住所地位于山東省濟南市槐蔭區(qū)經(jīng)十路25666號，經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理服務，工程造價咨詢，工程項目管理。具有鐵路工程監(jiān)理甲級資質，資質證書號：E137008379-4/1，有效期至2024年8月23日。

（二）新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）施工項目基本情況

1.工程項目情況：新建杭衢鐵路項目為省級重點建設工程，采用“PPP+EPC+代建”模式，由政府和社會資本共同投資建設。新建350公里時速高速鐵路，線路新建正線130.913公里，右線繞行3.912公里，其中衢州市境內78.886公里，建德市境內52.027公里。線路途經(jīng)建德市、龍游縣、衢江區(qū)、柯城區(qū)、江山市。新建大中橋74.3公里/107座，占線路總長的56.7%；新建隧道29.5公里/38座，占線路總長的22.0%；橋隧占比79.2%。工程造價為236.3億元。杭衢鐵路HQZQ-1標位于建德市，正線長33.205公里m，右線長6.329公里，施工里程為DGK14+089.87～DIIK32+829.33，長度為18.74公里。工期42個月，開工日期為2020年5月18日，計劃2023年11月17號竣工。主要工程為路基、橋梁、隧道、涵洞、軌道鋪設、建德南站等。

2.巖塘山隧道工程情況：杭衢鐵路HQZQ-1標段內共有隧道11座，其中巖塘山隧道位于建德市壽昌鎮(zhèn)境內，為設計行車時速350公里/小時的單洞雙線鐵路隧道，隧道起訖里程DⅡK30+041.300～DⅡK32+628.000，全長2586.7米，最大埋深約215米。隧道進口和出口設置斜切式側向開孔緩沖結構洞門。隧道緩沖結構洞門和明洞段采用整體式明洞襯砌結構，采用明挖法施工。暗洞段采用復合式襯砌，即初期支護采用錨網(wǎng)噴混凝土和鋼拱架及格柵拱架，在地質條件較差段輔以不同型式的超前支護，二次襯砌為模筑混凝土或鋼筋混凝土，開挖采用新奧法施工。事發(fā)時巖塘山隧道已開挖至743.7米。

3.工程項目立項、審批、招標過程：2018年9月27日，《省發(fā)展改革委關于新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）項目可行性研究報告的批復》（浙發(fā)改交通〔2018〕]477號）同意新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）。

2019年1月4日，《浙江省人民政府辦公廳關于杭衢鐵路（建德至衢州段）PPP項目實施方案的復函》明確杭衢鐵路（建德至衢州段）項目通過“資格預審+公開招標”遴選社會資本，采用“政府資本+社會資本”（PPP）和工程總承包模式（EPC）建設。

2019年1月29日，《省發(fā)展改革委關于新建杭州至衢州鐵路建德至衢州段初步設計的批復》（浙發(fā)改設計〔2019〕7號），對杭衢鐵路的初步設計及概算進行了批復。

2019年3月14日，杭衢鐵路（建德至衢州段）籌建辦公室在浙江省公共資源交易中心完成新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）監(jiān)理1-3標段招標。

2019年3月21日，杭衢鐵路（建德至衢州段）PPP項目經(jīng)公開招標，中T四院（聯(lián)合體牽頭人）與中T四院集團投資有限公司、中T十一局集團有限公司、中J鐵路投資建設集團有限公司組成的社會資本聯(lián)合體中標。中T四院同時中標EPC項目，成為工程總承包單位并成立EPC項目部。

2019年3月28日，杭衢鐵路（建德至衢州段）實施機構與社會投資人共同簽訂《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）PPP項目合同》。

2019年5月17日，杭Q公司成立，作為項目法人單位負責杭衢鐵路投資、建設和運營。

2019年10月12日，根據(jù)《中國T路上海局集團有限公司 中共中國T路上海局集團有限公司委員會關于設立杭W工程建設指揮部的通知》（上鐵勞衛(wèi)〔2019〕343號），杭W指揮部成立，主要負責杭衢鐵路（建德至衢州段）項目代建范圍內的建設管理工作。

2019年10月29日，杭Q公司與中國T路上海局集團有限公司正式簽署《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程委托代建協(xié)議》，委托中國T路上海局集團有限公司對新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）進行建設管理（包含安全質量監(jiān)管），具體建設工作由杭W指揮部負責。

2020年1月3日，杭W指揮部與中T四院組成聯(lián)合招標人在南京市公共資源交易中心完成站前工程施工單位、監(jiān)理4標招標工作。其中HQZQ-1標站前施工單位由中國T建大橋工程局集團有限公司與中T五局聯(lián)合體中標，HQZQ-1標監(jiān)理單位由中T濟南監(jiān)理公司中標。

2020年5月12日，杭Q公司、杭W指揮部與中T四院三方簽訂《工程總承包合同補充協(xié)議》，明確總承包合同中涉及到項目法人委托代建界面及工作內容的由代建人履行相關項目法人職責。

2020年5月15日，杭Q公司向衢州市發(fā)改委遞交《關于上報新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程開工建設核備的報告》。

2020年5月18日，杭衢鐵路（建德至衢州段）工程開工。

4.工程項目承發(fā)包情況：

（1）項目代建：2019年10月29日，杭Q公司根據(jù)高鐵建設管理實際，將杭衢鐵路（建德至衢州段）工程項目委托中國T路上海局集團有限公司進行代建，并成立杭W指揮部，具體負責總承包合同中涉及到的項目法人委托代建界面的工作內容，并履行項目法人職責。

（2）項目總承包：2019年11月6日，杭Q公司與中T四院簽訂《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程總承包合同》，成立新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程總承包項目部（EPC項目部）。

（3）施工總承包：2020年3月31日，杭Q公司（項目法人）、杭W指揮部（代建人）、中T四院（EPC承包人）組成三方聯(lián)合發(fā)包人，與中國T建大橋工程局集團有限公司、中T五局聯(lián)合體簽訂《新建杭州至衢州鐵路建德至衢州段站前及相關工程HQZQ-1標段施工總價承包合同文件》，中國T建大橋工程局集團有限公司、中T五局聯(lián)合體依據(jù)《聯(lián)合體協(xié)議書》和《HQZQ-1標施工任務劃分協(xié)議書》，明確中國T建大橋工程局集團有限公司為聯(lián)合體牽頭方，中T五局負責DGK14+089.87-DIIK32+829.33段施工。

（4）超前地質預報服務：2020年8月12日，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部與中T四院簽訂《隧道工程超前地質預報技術服務合同》，中T四院負責HQZQ-1標隧道超前地質預報，標段起訖里程為DGK14+089.87-DIIK32+829.99。

（5）勞務分包：2020年7月25日，中T五局與綿陽天C鑫勞務公司簽訂《施工勞務分包合同》（合同編號：HQLW杭衢-隧道-03）。由綿陽天C鑫勞務公司負責巖塘山隧道進口段洞身開挖、超前支護、初期支護等工程的勞務工作。

（6）施工監(jiān)理分包：2020年1月，杭Q公司與中T濟南監(jiān)理公司簽訂《新建杭州至衢州鐵路工程監(jiān)理委托合同（建德至衢州段HQJL-1標段）》（合同編號：HQ-JL-2020-01號）。由中T濟南監(jiān)理公司負責監(jiān)理杭衢鐵路（建德至衢州段）HQJL-1標段范圍內全部站前及站后工程。

5.事故區(qū)域地質情況：

（1）地層巖性：巖塘山隧道地表為第四系全新統(tǒng)沖洪積粉質黏土，層厚較薄，下伏侏羅系上統(tǒng)壽昌組砂巖、粉砂巖、凝灰?guī)r、石灰?guī)r、礫巖及黃尖組流紋斑巖。隧址區(qū)洞身段主要穿越弱風化流紋斑巖，為63流紋斑巖（J3hλπ）：灰紫色、灰綠色，弱風化，斑狀結構，流紋構造，節(jié)理裂隙不發(fā)育，巖體較完整，巖質硬，巖心多呈柱狀，節(jié)長10-60厘米，次堅石，σ0=1000kPa，為隧道穿越的主要巖層。巖石飽和單軸抗壓強度為31.7～47.8MPa，平均值為41.06MPa。按巖石堅硬程度劃分屬“硬質巖”，按巖體完整程度屬“較完整～完整”，巖體基本質量等級以Ⅱ級為主，部分Ⅲ級。

（2）不良地質特征：隧道區(qū)主要工程地質問題有圍巖失穩(wěn)、涌水。洞身主要為侏羅系上統(tǒng)黃尖組流紋斑巖，巖體較完整，巖質脆、堅硬，隧道開挖后，在洞頂或邊墻可能產(chǎn)生拉裂、剪斷、壓潰和剝離等破壞現(xiàn)象，隧道開挖時有產(chǎn)生坍塌、掉塊的危險，應及時支護、襯砌緊跟。隧道進出口附近，局部巖體破碎節(jié)理裂隙密集地段可能賦存地下水。

6.開挖支護工藝：巖塘山隧道進口開挖至DIIK30+826,事故發(fā)生于DKIIK30+821.3，該處掌子面圍巖級別II級，采用全斷面法循環(huán)開挖作業(yè)，循環(huán)作業(yè)涉及①施工準備、鉆機就位②測量、布眼③鉆爆破眼④裝藥連線⑤鉆機避炮、人員撤離、爆破⑥通風排煙⑦找頂排險⑧出碴⑨初期支護。循環(huán)一次向前推進4米，循環(huán)時間14小時，日開挖進度為6米。初期支護施工涉及①施工準備②初噴混凝土③架立鋼架④安裝鋼筋網(wǎng)⑤復噴混凝土⑥施工錨桿。

7.施工方案報審、超前預報、找頂、支護施工和監(jiān)理情況：

（1）施工方案報審：2020年6月，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部上報《隧道洞身開挖施工方案》《隧道初期支護施工方案》，中T濟南監(jiān)理杭衢（建衢段）監(jiān)理HQJL-1標段項目經(jīng)理部審查通過。

（2）超前地質預報：根據(jù)杭衢鐵路隧道風險評估報告及評審會專家意見：巖塘山隧道地質條件簡單，為一般風險隧道。中鐵四院對巖塘山隧道超前地質預報設計具體為：地質素描、彈性波反射法（TSP）、雷達探測（異常地段必要時實施）、加深炮孔。因受炸藥管制，項目經(jīng)理部提交工作聯(lián)系單請求采用地質雷達法代替地震波反射法。中T四院對TSP和地質雷達技術進行了綜合分析討論，于2021年4月17日出具聯(lián)系單明確暫時采用地質雷達法代替TSP進行預報，并報杭W指揮部審批同意。11月10日，杭衢鐵路（建衢段）隧道超前地質預報項目部采用地質雷達法對DIIK30+806-DIIK30+836段進行超前地質預報。預報結論：該段掌子面范圍內電磁波反射能量較強，波形局部畸變，同相軸連續(xù)性較好。結合現(xiàn)場勘查及設計地質資料，推測測線探測范圍內為流紋斑巖，弱風化，巖體完整-較完整，節(jié)理裂隙不發(fā)育，局部裂隙水較發(fā)育，圍巖穩(wěn)定較好，建議圍巖級別II級。項目部在地質素描表其他情況說明中提示：施工開挖中應加強左上部排險防護，避免產(chǎn)生凸出巖石，謹防左上部巖石滑動掉塊，確保施工安全。預報經(jīng)現(xiàn)場施工單位、監(jiān)理單位、預報單位三方確認。11月13日、11月15日，項目部根據(jù)施工現(xiàn)場開挖找頂結果，兩次作出地質素描表，未見異常情況。

（3）找頂情況：依據(jù)《鐵路隧道工程施工安全技術規(guī)程》（TB 10304-2020）6.6.2 “找頂作業(yè)應先用挖掘機等機械設備找頂，經(jīng)安全員確認后，方可進行人工找頂作業(yè)”，以及6.6.4“同時找頂作業(yè)應檢查有無盲炮，清除開挖工作面松動的巖塊，對已開挖支護地段的支護結構變形或開裂進行處理”，2021年11月15日21時50分，中T五局挖掘機司機吳某道使用挖機進行找頂和排險工作，22時30分結束找頂作業(yè)，中T五局安全員周某明進行了現(xiàn)場確認。11月16日4時30分，中T五局技術員韓某對現(xiàn)場開挖面DIIK030+822～826進行驗收，自檢合格后報請監(jiān)理工程師吳振生，監(jiān)理驗收合格。找頂作業(yè)符合規(guī)范要求。

（4）支護施工情況：依據(jù)《隧道初期支護施工方案》，拱墻設置5厘米厚C25噴混凝土，視巖層產(chǎn)狀、節(jié)理等條件拱部局部設置中空錨桿。超前地質預報和開挖揭示情況顯示涉事隧道圍巖巖體完整，節(jié)理裂隙不發(fā)育，穩(wěn)定性較好，故施工方進行了C25混凝土16立方米量的噴漿支護，噴漿厚度在5-8厘米，未在拱頂施作錨桿支護。并且在找頂過程中未發(fā)現(xiàn)節(jié)理和滴漏水情況，初期支護施工按照施工方案施作，符合設計意見和初步設計的批復要求。

（5）現(xiàn)場監(jiān)理情況：中T濟南監(jiān)理公司現(xiàn)場專監(jiān)人員于11月14日、11月15日開展現(xiàn)場監(jiān)理工作，并記錄監(jiān)理日記，未見異常情況。

8.鉆孔施工影響分析：巖塘山隧道DII30+826掌子面鉆孔施工現(xiàn)場共有18臺手持式風鉆機散落在掌子面和臺架上，即考慮滿載作業(yè)時，共有18臺風鉆同時鉆進施工?；陧椖炕厩闆r、主要設計資料和地質條件，對巖塘山隧道建立三維數(shù)值模型，分析多鉆機施工荷載作用對巖塘山隧道DII30+821.3掌子面周圍巖體影響。通過三維數(shù)值模擬研究了單孔、三孔、六孔、九孔、十四孔和十八孔施工條件下圍巖振動響應規(guī)律，分析了九孔、十八孔在集中分布和分散分布狀態(tài)下施工對圍巖振動的影響。三維數(shù)值模擬結果顯示，圍巖振動速度、內力與鉆孔數(shù)量近似呈現(xiàn)線性關系，鉆孔數(shù)量越多，拱頂圍巖振動速度峰值和內力越大。結合事故發(fā)生時臺車18名工人實際分散鉆孔數(shù)值模擬分析，拱頂峰值振速為0.1厘米/秒，并且在拱頂距離掌子面4-6米區(qū)域存在振動放大區(qū)，裂隙圍巖振動響應大于拱頂其他部位圍巖。綜合分析可得，巖塘山隧道在施工過程中，DII30+821.3拱頂位置隱伏密閉節(jié)理已經(jīng)發(fā)育，DII30+826掌子面施工時多鉆機施工所引發(fā)的振動在距離掌子面4-6米（約4.7米）的DII30+821.3拱頂位置疊加放大，振動影響使隱伏密閉節(jié)理進一步增大，是最終導致原始裂隙擴展并貫通，發(fā)生坍塌事故的原因之一。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月15日下午，巖塘山隧道施工現(xiàn)場開始全斷面開挖法循環(huán)施工。16時40分，開挖臺車就位，現(xiàn)場勞務班組負責人王某文通知測量員陳某進行測量放樣，16時50分測量結束，采集完成斷面初始數(shù)據(jù)。17時，開挖班班長葉某華帶領19名開挖工進洞，對掌子面進行敲幫問頂，然后鉆孔，20時10分完成炮眼打設。20時20分，爆破公司進入隧道裝藥，完成后疏散洞內施工人員。21時32分完成疏散、爆破。21時32分至21時50分，洞內通風排塵。21時50分至22時30分，挖掘機司機吳某道開挖機進行找頂和排險工作。

11月16日零時至4時15，使用裝載機和出渣車進行出渣。4時30分，值班人員張某國通知技術員韓某報檢，韓某對現(xiàn)場開挖面DIIK030+822～826進行驗收，自檢合格后報請監(jiān)理工程師吳某生，監(jiān)理驗收合格。5時05分，拌合站發(fā)料，共計C25噴射混凝土16立方米，值班人員張某國通知噴射手吳某生、吳某雄架設噴漿機。5時30分至8時，進行噴漿，結束后挖機清理掌子面。王某文通知測量員陳某進行測量放樣，采集斷面數(shù)據(jù)，完成此班工作。

11月16日9時，開挖班班長葉某華帶領班組共20人進入隧道，對掌子面及洞身危石進行人工清理作業(yè)。現(xiàn)場安全員周某明在隧道二襯段巡查；技術員韓某、監(jiān)理吳某生在隧道洞口報驗；9時30分許施工準備就緒，20名作業(yè)人員持18臺風鉆機分列于作業(yè)臺架的第一至三層，在DIIK30+826掌子面開始鉆孔爆破施工作業(yè)。作業(yè)時許某東、戴某棉、葉某華3名作業(yè)人員站在臺架最頂端的作業(yè)層，距離隧道頂部約2米。10時30分左右，DIIK30+821.3處拱頂?shù)袈湟粔K重約10噸的石塊，墜落在鉆爆作業(yè)臺架頂部，石塊壓住正在臺架頂部作業(yè)的許某東、戴某棉、葉某華3名作業(yè)人員。導致該3名作業(yè)人員死亡。

（二）事故報告、救援經(jīng)過及處置情況

1.報告情況：10時30分左右，安全員周某明電話報告項目經(jīng)理部領導，同時撥打120急救電話；11時左右，項目經(jīng)理部上報建德市應急管理局以及鐵路建設相關管理部門。

2.救援過程：10時35分，項目經(jīng)理部接到報告后立即啟動應急救援預案，迅速組織開展施救工作；10時40分，建德市公安、應急、消防等部門趕至現(xiàn)場，第一時間封鎖現(xiàn)場，搶險救援設備及120趕至現(xiàn)場參與救援；13時，杭州市相關部門趕至現(xiàn)場，組織指導事故救援工作。救援人員使用機械破碎方法，將石塊打碎，于當日17時50分搜出被壓的作業(yè)人員，并第一時間送往醫(yī)院救治。

3.整改情況：11月16日，杭州市應急管理局對中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部作出《現(xiàn)場處理措施決定書》，要求杭衢鐵路HQZQ-1標項目立即停工停產(chǎn)整頓，經(jīng)整改驗收合格后方可復工。2021年12月1日、12月6日、12月9日、2022年3月12日中T五局向杭州市應急管理局四次提交項目部分復工申請，經(jīng)杭州市應急管理局、杭州市交通運輸局、建德市應急管理局、相關專家進行現(xiàn)場核查后，同意項目分部分陸續(xù)恢復施工。2022年3月16日，杭衢鐵路HQZQ-1標巖塘山隧道已全部恢復正常施工。

（三）事故善后情況

2021年11月20日，綿陽天C鑫勞務公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書。

三、事故直接原因

隧道拱頂圍巖局部存在不規(guī)則、不連續(xù)、延展性差的隱伏密閉節(jié)理，洞身開挖過程中多鉆機施工引發(fā)的振動使隱伏密閉節(jié)理進一步增大，這些節(jié)理與臨空面形成潛在的塊體，塊體在重力作用下產(chǎn)生脫離母巖的拉應力；在重力和掌子面圍巖鉆孔擾動等因素作用下，塊體突然脫離母巖掉落。

四、企業(yè)主要問題

（一）中T五局

1.安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。未嚴格落實《鐵路隧道工程施工安全技術規(guī)程》（TB 10304-2020）12.1.1“不良地質和特殊巖土地質隧道施工作業(yè)應考慮主要危險源、危險因素”及《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應急預案編制導則》（GB/T 29639-2020）之規(guī)定，未認真做好事故應急預案的編制工作，防范重大安全風險隱患措施不健全，未針對性編制突發(fā)性隧道坍塌的現(xiàn)場處置方案。

2.現(xiàn)場安全管理混亂。未落實《鐵路隧道工程施工安全技術規(guī)程》（TB 10304-2020）6.1.5“隧道采用人工開挖時，作業(yè)人員應保持安全操作距離，并設專人指揮”，及中T五局杭衢鐵路HZQZ-1標項目經(jīng)理部印發(fā)的《安全操作規(guī)程、主要工種及機具設備操作規(guī)定》中“司鉆工（開挖工）安全操作規(guī)程”相關規(guī)定，在開挖作業(yè)時無安全員進行現(xiàn)場安全管理。

3.對勞務公司安全管理不到位。對綿陽天C鑫勞務公司安全教育培訓不到位、現(xiàn)場安全管理混亂等問題沒有及時發(fā)現(xiàn)督促整改。

（二）綿陽天C鑫勞務公司

1.安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。未嚴格落實《鐵路隧道工程施工安全技術規(guī)程》（TB 10304-2020）3.2.2“作業(yè)班組負責人應進行班前安全講話，結合當班作業(yè)特點，向作業(yè)人員提示作業(yè)安全風險，強調安全注意事項”，及中T五局杭衢鐵路HZQZ-1標項目經(jīng)理部印發(fā)的《安全技術交底制度》中第三章安全技術交底相關要求中“在開工前進行安全講話，對每天作業(yè)的施工要求、作業(yè)環(huán)境等進行安全交底并做記錄，履行全員簽字手續(xù)”之規(guī)定，未履行記錄和簽字手續(xù)，未將流紋斑巖隧道可能遇到的坍塌風險進行全面的、有重點性和針對性的交底。

2.安全教育培訓不到位。未嚴格落實中T五局杭衢鐵路HZQZ-1標項目經(jīng)理部印發(fā)的《安全教育培訓制度》中安全教育崗位班組職責和班組安全教育活動相關規(guī)定，未嚴格落實施工工程中的操作安全要求、危險分析、預防措施等內容的安全教育。安全教育培訓流于形式。

（三）中T濟南監(jiān)理公司

1.安全風險監(jiān)理職責履職不到位。未嚴格落實《鐵路建設項目安全風險管理辦法》第十一條“監(jiān)理單位是風險防范及控制的檢查單位。監(jiān)理單位應全面落實安全風險監(jiān)理職責，對專項施工方案、施工作業(yè)指導書、風險監(jiān)測方案和施工作業(yè)人員培訓教育的實施情況進行檢查，做好施工過程安全風險監(jiān)理工作”的規(guī)定，對施工作業(yè)人員培訓教育的實施情況檢查不嚴格，對施工單位編制的應急預案審核不嚴謹，未及時發(fā)現(xiàn)施工單位、勞務公司存在的安全管理問題。

2.施工現(xiàn)場安全監(jiān)理不到位。未嚴格落實《鐵路建設項目隧道工程安全管理辦法》第八條“監(jiān)理單位是隧道工程安全監(jiān)理工作的責任主體。監(jiān)理單位應嚴格審查施工單位安全保證體系是否正常運轉，審查安全管理人員的數(shù)量資格是否滿足隧道安全管理的要求，檢查施工單位是否按照批準的施工方案施工，實時檢查施工單位是否執(zhí)行隧道施工安全管理紅線”的規(guī)定，未督促現(xiàn)場施工人員嚴格落實安全操作規(guī)程，未認真檢查現(xiàn)場人員安全技術交底及實施情況，未及時發(fā)現(xiàn)施工單位安全員、技術員不到位即進行開挖作業(yè)的情況。

（四）杭W指揮部

未嚴格落實《鐵路建設項目安全風險管理辦法》第七條“建設單位是建設項目安全風險管理的責任主體，應組織建立安全風險管理體系，完善安全風險管控運行機制，督促參建單位和人員落實安全管理責任，做好安全風險管理工作”，及第三十三條“建設單位應定期組織開展建設項目安全風險管理專項檢查，全面深入排查安全管理漏洞和現(xiàn)場問題隱患，加大對隧道、高風險工點和事故易發(fā)部位的排查整治力度，防止出現(xiàn)坍塌、墜落、傾覆、滑坡和行車事故，對發(fā)現(xiàn)的問題應認真分析原因并及時處置?！钡囊?guī)定，未有效督促施工、監(jiān)理、勞務各方單位全面落實安全生產(chǎn)責任制，對巡查發(fā)現(xiàn)的問題未進行現(xiàn)場整改確認，對現(xiàn)場安全管理主體責任未落實情況失察失管，安全檢查流于形式。

五、對事故有關單位和責任人的處理建議

（一）不予追究刑事責任人員

1.葉某華，綿陽市天C鑫勞務有限公司開挖班班長，在開挖作業(yè)中未嚴格落實安全操作規(guī)程，未全面檢查掌子面安全情況，未嚴格落實安全交底規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，故不予追究刑事責任。

（二）建議追究刑事責任人員

2.康某斌，綿陽天C鑫勞務公司股東、現(xiàn)場勞務班負責人，未認真履行現(xiàn)場安全管理職責，未及時發(fā)現(xiàn)勞務班安全教育培訓落實不到位、安全交底規(guī)定落實不到位等問題，未督促勞務人員嚴格落實各項安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有管理責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

（三）對有關人員的處理建議

3.陳某波,中T五局浙江區(qū)域負責人，分管浙江片區(qū)施工生產(chǎn)和經(jīng)營開發(fā)工作，未認真履行工作職責，未督促項目經(jīng)理部落實安全生產(chǎn)主體責任，對事故負主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議杭州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定給予行政處罰。

4.金某，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部項目經(jīng)理，未認真履行工作職責，未嚴格督促項目經(jīng)理部落實安全生產(chǎn)主體責任，對教育培訓、安全交底、施工作業(yè)等安全管理工作中存在的問題失察失管，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議杭州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定給予行政處罰。

5.陳某濤，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部安全生產(chǎn)總監(jiān)，未認真履行工作職責，未督促項目經(jīng)理部落實安全生產(chǎn)主體責任，對施工、勞務單位存在的現(xiàn)場安全管理漏洞和隱患失察失管，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議杭州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定給予行政處罰。

6.周某明,中T五局杭衢鐵路HQZQ-1項目經(jīng)理部安全員，未認真履行現(xiàn)場安全管理職責，未嚴格落實開挖作業(yè)安全操作規(guī)程，開挖作業(yè)時未在現(xiàn)場進行指揮，對事故發(fā)生負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議杭州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定給予行政處罰。

7.馮某國，綿陽天C鑫勞務公司法定代表人，未履行安全生產(chǎn)責任人職責，未嚴格開展勞務人員安全教育培訓，未督促落實現(xiàn)場安全管理工作，及時發(fā)現(xiàn)并整改安全隱患，對事故負主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議杭州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定給予行政處罰。

8.繆某波，中共黨員，杭W指揮部安質部部長，未認真履行工作職責，未嚴格督促落實建設項目安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并督促施工單位消除事故隱患，對事故負有管理責任，建議杭W指揮部根據(jù)規(guī)定給予內部處理。

（四）對有關單位的處理建議

9.中T五局，作為施工單位，落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，現(xiàn)場安全技術管理不到位，未嚴格落實勞務公司現(xiàn)場安全管理工作，未嚴格督促施工人員落實安全操作規(guī)程，未認真做好事故應急預案的編制工作，防范重大安全風險隱患措施不健全，未針對性編制突發(fā)性隧道坍塌的現(xiàn)場處置方案，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議杭州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定給予行政處罰。

10.綿陽天C鑫勞務公司，作為勞務分包單位，未落實安全生產(chǎn)主體責任，未嚴格開展安全教育培訓，未督促勞務人員嚴格執(zhí)行各項安全操作規(guī)程，現(xiàn)場安全管理混亂，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，建議杭州市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定給予行政處罰。

11.中T濟南監(jiān)理公司，作為監(jiān)理單位，未嚴格落實安全風險監(jiān)理職責，對施工作業(yè)人員培訓教育的實施情況檢查不嚴格，對施工單位編制的應急預案審核不嚴謹，施工現(xiàn)場安全監(jiān)理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)施工單位、勞務公司存在的安全管理問題，對事故負有監(jiān)理責任，其行為違反了《鐵路建設項目安全風險管理辦法》《鐵路建設項目隧道工程安全管理辦法》的相關規(guī)定，建議由中國T路上海局集團有限公司依據(jù)《鐵路建設項目監(jiān)理企業(yè)信用評價辦法》的相關規(guī)定給予信用扣分。

12.杭W指揮部，作為項目代建單位，未嚴格落實建設項目安全管理，未有效督促施工、監(jiān)理、勞務各方單位全面落實安全生產(chǎn)責任，安全檢查流于形式，對事故負有安全管理責任，建議其向中國T路上海局集團有限公司作出深刻書面檢查。

六、事故整改措施建議

（一）認真吸取事故教訓。各參建單位要深刻吸取事故教訓，嚴格開展施工安全檢查，切實消除事故隱患，對隧道工程、橋梁工程、高邊坡開挖工程，必須進行重點檢查，確保各項安全措施落實到位，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）強化落實安全生產(chǎn)主體責任。代建單位要嚴格按照代建界面工作內容全面履行項目法人職責，嚴格執(zhí)行國家和行業(yè)標準，加強建設項目的安全管理，監(jiān)督檢查施工、監(jiān)理等參建單位落實安全生產(chǎn)措施和安全管理責任。

施工單位應加強過程管理和監(jiān)督檢查，嚴格按照設計文件、專項施工方案、技術交底、安全交底等技術方案施工。準確掌握隧道通過地段地質情況，提高超前地質預報精準度，加強隧道拱頂排險，組織技術力量提前進行研究，制訂有針對性的施工作業(yè)辦法。要認真編制應急預案和突發(fā)情況現(xiàn)場處置方案，健全防范重大安全風險隱患措施，確保及時消除生產(chǎn)安全隱患。

監(jiān)理單位要嚴格執(zhí)行監(jiān)理規(guī)范，健全安全監(jiān)理制度，落實安全監(jiān)理責任，及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工現(xiàn)場安全風險問題。對于重點施工地段，施工重點環(huán)節(jié)，必須堅持進行現(xiàn)場盯控檢查，發(fā)現(xiàn)重大安全隱患要及時報告建設單位，并及時進行整改。

勞務單位要嚴格執(zhí)行各項工種及機具設備的安全操作規(guī)程，落實班前教育和安全交底工作，認真執(zhí)行安全技術規(guī)范，嚴格遵守安全制度，落實安全措施。

（三）認真開展安全培訓教育。各參建單位要進行有效的安全技術培訓，特別是進行隱患和危險有害因素辨識、安全防護、自救互救、應急處置能力的培訓教育?，F(xiàn)場施工過程中要嚴格執(zhí)行點名和交接班制度，及時了解和掌握務工人員的動向。進一步提高一線作業(yè)人員安全意識，現(xiàn)場安全員、領工員、班組長必須由有經(jīng)驗的骨干人員擔任。