浙江昌明藥業(yè)“11·20”較大爆燃事故調(diào)查報(bào)告
2021年11月20日9時(shí)21分左右,位于天臺(tái)縣工業(yè)園區(qū)的浙江昌明藥業(yè)有限公司發(fā)生一起爆燃事故,造成3人死亡,4人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約650萬元。
事故調(diào)查組認(rèn)定,天臺(tái)縣浙江昌明藥業(yè)有限公司“11·20”爆燃事故是一起環(huán)保設(shè)施提升改造過程中發(fā)生的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故有關(guān)情況
(一)事故發(fā)生及應(yīng)急處置情況。
1.事故發(fā)生經(jīng)過。2021年11月20日,浙江昌明藥業(yè)有限公司(以下簡稱昌明藥業(yè))在“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”施工中,需在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方已完成土建的混凝土框架頂部搭建鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái),施工過程需要進(jìn)行電焊和熱切割作業(yè)。泥水工楊友義、姜義好于當(dāng)日上午8時(shí)前進(jìn)入施工區(qū)域開始工作。機(jī)修車間電焊工、輔助工等人員于8時(shí)13分進(jìn)入施工區(qū)域,8時(shí)17分開始搭活動(dòng)腳手架。安全員張平波使用MSA“五合一檢測(cè)儀”于8時(shí)30分開始對(duì)動(dòng)火區(qū)域附近進(jìn)行了可燃?xì)怏w檢測(cè)。電焊作業(yè)點(diǎn)位為框架平臺(tái)上西南側(cè)和西北側(cè)兩個(gè)點(diǎn)位,西南側(cè)工位為電焊工許尚日和輔助工許明日,西北側(cè)工位為電焊工陳國富和輔助工許周永,動(dòng)火監(jiān)護(hù)人梁昊在動(dòng)火點(diǎn)東側(cè)監(jiān)護(hù),輔助工金時(shí)爐和泥水工楊友義在調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋上作業(yè)。9時(shí)7分至9時(shí)17分西南側(cè)工位先后兩次電焊作業(yè),無異常情況;9時(shí)21分西北側(cè)工位陳國富開始電焊作業(yè),電焊火花濺落在調(diào)節(jié)池Ⅱ西北側(cè)觀察井位置附近開始著火,繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。事故造成調(diào)節(jié)池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎,附近建構(gòu)筑物受損,作業(yè)人員3人死亡,4人受傷。
2.應(yīng)急處置情況。11月20日9時(shí)33分,天臺(tái)縣公安局指揮中心接到報(bào)警后,立即應(yīng)急聯(lián)動(dòng)天臺(tái)縣應(yīng)急管理局、120急救中心、消防救援大隊(duì)等單位80余人參與應(yīng)急處置。臺(tái)州市、天臺(tái)縣兩級(jí)黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急救援和處置。
事故發(fā)生后,臺(tái)州市、天臺(tái)縣認(rèn)真貫徹省領(lǐng)導(dǎo)批示要求,做好善后工作:一是全力搶救傷員,努力將人員傷亡降到最低;二是成立工作專班,保障善后工作;三是及時(shí)公布信息,回應(yīng)社會(huì)關(guān)切;四是立即開展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)大排查大整治,堵塞安全監(jiān)管漏洞。11月20日至22日,昌明藥業(yè)與死者家屬先后簽訂賠償協(xié)議,達(dá)成諒解,事故善后處理平穩(wěn)有序。
(三)事故發(fā)生地及周邊情況。
昌明藥業(yè)位于天臺(tái)工業(yè)園區(qū)內(nèi),緊鄰東興路。事故發(fā)生點(diǎn)為污水處理站調(diào)節(jié)池Ⅱ,與調(diào)節(jié)I(調(diào)節(jié)池Ⅱ西側(cè))事故應(yīng)急池(調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè))為聯(lián)體,總圖上稱污水處理控制案和事故應(yīng)急池。調(diào)節(jié)池Ⅱ東側(cè)為RTO裝置和廢水處理用房,南面為初期雨水池和污水處理生化系統(tǒng),西面為始豐溪,北面自西向東分別為甲類儲(chǔ)罐區(qū)、消防循環(huán)水池和公用工程總配電室。
(四)事故項(xiàng)目情況。
昌明藥業(yè)污水處理站由浙江大學(xué)能源工程設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì),浙江榮遠(yuǎn)建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)施工于2009年建成并通過市環(huán)境保護(hù)局環(huán)?!叭瑫r(shí)”驗(yàn)收(臺(tái)環(huán)驗(yàn)〔2009]33號(hào))。2020年7月,為結(jié)合新項(xiàng)目的實(shí)施,企業(yè)委托臺(tái)州同濟(jì)環(huán)保工程有限公司編制廢水處理站生化系統(tǒng)提升改造工程設(shè)計(jì)方案并對(duì)現(xiàn)有廢水處理設(shè)施進(jìn)行了改造提升,其中高濃廢水采用“芬頓氧化+混凝沉淀”預(yù)處理工藝,處理能力為60t/d;綜合廢水經(jīng)混凝沉淀后,采用兩條線進(jìn)行處理,其中一條處理工藝為“厭氧+沉淀+一級(jí)兼氧+一級(jí)好氧+二級(jí)兼氧+二級(jí)好氧+MBR”,單線處理能力為200t/d,另一條線處理工藝為“厭氧+沉淀+一級(jí)兼氧+一級(jí)好氧+二級(jí)兼氧+二級(jí)好氧+氣浮”,單線處理能力為200t/d,綜合廢水總處理能力為400t/d滿足當(dāng)前企業(yè)產(chǎn)能。
2021年1月,根據(jù)臺(tái)州市醫(yī)化行業(yè)(園區(qū))環(huán)境綜合整治工作要求,編制整治提升“一企一策”方案,按照該方案,公司內(nèi)部立項(xiàng)將原綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池地下池調(diào)整為地上池,名稱為“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”。
1.改造項(xiàng)目基本情況。項(xiàng)目申請(qǐng)人為王秀杰,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為季友衛(wèi)。項(xiàng)目申請(qǐng)時(shí)間為2021年5月1日,主要建設(shè)內(nèi)容:本期整治內(nèi)容涉及綜合調(diào)節(jié)池(調(diào)節(jié)池II)和高濃廢水池(調(diào)節(jié)池I)池上罐改造,企業(yè)結(jié)合實(shí)際情況組織相關(guān)人員研究決定在原池體上新建池上罐。新建設(shè)300m綜合調(diào)節(jié)池和150m高濃廢水池,每個(gè)池為50m,分體組合共計(jì)9個(gè)(碳鋼襯塑廢水箱)計(jì)劃實(shí)施時(shí)間為2021年6月至2021年9月底,改造過程不影響實(shí)際生產(chǎn),項(xiàng)目總預(yù)算費(fèi)用為241萬元。項(xiàng)目經(jīng)昌明藥業(yè)內(nèi)部審批、繪制施工圖后,全程由昌明藥業(yè)工程部負(fù)責(zé)施工,7月中旬開始土建,在澆筑好廢水調(diào)節(jié)池地上混凝土框架平臺(tái)后,因池上罐制造方發(fā)貨延遲,至11月16日才安裝好池上罐。
經(jīng)核查,昌明藥業(yè)“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”未根據(jù)《化工建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)工程設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T50483-2019)進(jìn)行設(shè)計(jì)。
2.動(dòng)火作業(yè)審批情況。2021年11月20日8時(shí)5分左右,動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)人王秀杰填寫《動(dòng)火作業(yè)證》(編號(hào):2021621)申請(qǐng)動(dòng)火作業(yè),動(dòng)火作業(yè)級(jí)別:一級(jí),動(dòng)火地點(diǎn):廢水處理站,動(dòng)火方式:電焊、氣割,并對(duì)危害因素進(jìn)行識(shí)別,對(duì)安全措施落實(shí)情況進(jìn)行確認(rèn),安排梁昊為動(dòng)火監(jiān)護(hù)人。動(dòng)火分析人張平波,動(dòng)火分析數(shù)據(jù)為LEL=0。動(dòng)火人員陳國富、許尚日,安全教育人王秀杰、奚樂凱、張平波,作業(yè)責(zé)任人奚樂凱,審批人湯興卿。
經(jīng)核查,王秀杰在動(dòng)火申請(qǐng)時(shí),將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別初定為二級(jí),因2021年11月20日(星期六)為節(jié)假日,根據(jù)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別升為一級(jí)。安全員張平波對(duì)動(dòng)火區(qū)域附近3個(gè)不同點(diǎn)位進(jìn)行了4次(西北側(cè)觀察井位置附近檢測(cè)2次)可燃?xì)怏w檢測(cè),每次檢測(cè)時(shí)間為16-19秒不等,符合檢測(cè)程序。王秀杰對(duì)《動(dòng)火作業(yè)證》上“高處作業(yè)已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實(shí)情況未經(jīng)確認(rèn),不符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求;安排的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人不符合昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》(SOP-09040-03)“一級(jí)以上(含一級(jí))動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員必須具有一年以上現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)且必須通過特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)人員教育培訓(xùn)”要求;對(duì)已確認(rèn)的“動(dòng)火點(diǎn)30米內(nèi)不應(yīng)排放可燃?xì)怏w”與實(shí)際情況不符合:動(dòng)火分析人簽名人為王秀杰,與實(shí)際情況不符合:《動(dòng)火作業(yè)證》上的“作業(yè)責(zé)任人”在昌明藥業(yè)《特殊作業(yè)安全管理制度》中沒有相對(duì)應(yīng)的職責(zé)。
其他特殊作業(yè)包括臨時(shí)用電和高處作業(yè)已按規(guī)定審批,符合有關(guān)要求。
(五)涉事調(diào)節(jié)池情況。
調(diào)節(jié)池I體積(含2個(gè)污泥濃縮池)212m,調(diào)節(jié)池Ⅱ體積342m,應(yīng)急池體積280m3。調(diào)節(jié)池Ⅱ上方西側(cè)分別為物料間、檢測(cè)室和配電室。調(diào)節(jié)池II深度為2.7m,池頂板厚度為15cm,在西北側(cè)和東南側(cè)各留有1個(gè)觀察井,觀察井蓋長寬均為80cm和60cm,西北側(cè)觀察井上留有觀察孔(做水封處理)和廢氣排放管,孔徑、管徑均為18cm。調(diào)節(jié)池II池頂至新建框架梁底的高度為3.9m,9個(gè)池上罐放詈在混凝土框架上。
進(jìn)出調(diào)節(jié)池II的管道有3處共7根,其中從東南角觀察井進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ有2根,一根為輔助車間稀廢水管,另一根為各車間稀廢水匯集管,從東南角觀察井設(shè)有廢水排出管1根通往生化池;從西北角觀察井進(jìn)入調(diào)節(jié)池II有2根,分別為芬頓氧化池的回液管和廢氣排液管,管徑均為5cm,另有1根為廢氣排放管,管徑為18cm,通往RTO處理裝置,芬頓回液管和廢氣排液管從廢氣排放管側(cè)面插入廢氣排放管進(jìn)入池內(nèi);西南側(cè)設(shè)有1根曝氣管進(jìn)入池內(nèi)。
經(jīng)核查,調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角廢氣排液管、廢氣排放管和西南側(cè)曝氣管于7月中旬澆筑混凝土框架時(shí)拆除,拆除后曝氣管和廢氣排液管已進(jìn)行封堵,廢氣排放管未進(jìn)行封堵,平時(shí)僅用離心機(jī)濾袋覆蓋,事故前加蓋了石棉毯。
(六)調(diào)節(jié)池廢水取樣檢測(cè)情況
調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)廢水于11月20日16時(shí)第一次取樣,經(jīng)浙江省臺(tái)州生態(tài)環(huán)境檢測(cè)中心檢測(cè)《廢水調(diào)節(jié)池?fù)]發(fā)性有機(jī)物應(yīng)急監(jiān)測(cè)報(bào)告》(臺(tái)環(huán)監(jiān)[2021)定性第004號(hào))顯示檢測(cè)結(jié)果:乙酸乙酯1.28x104(mg/L)、二氯甲烷318(mg/L)乙醇144x104(mg/L)丙酮266(mg/L);11月21日9時(shí)第二次取樣(與第一次采樣間隔17小時(shí),期間有雨水和生活污水進(jìn)入),經(jīng)浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)站有限公司檢測(cè),《檢測(cè)報(bào)告》顯示檢測(cè)結(jié)果:水98.8%、乙酸乙酯0.6%(6000mg/L)乙醇0.6%(6000mg/L)。
根據(jù)調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)水樣檢測(cè)報(bào)告和相關(guān)信息,專家組模擬計(jì)算出調(diào)節(jié)池II內(nèi)部已形成爆炸性氣氛。
三、事故原因
(一)直接原因。
電焊工陳國富在位于調(diào)節(jié)池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺(tái)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃?xì)怏w,因調(diào)節(jié)池Ⅱ內(nèi)部有達(dá)到爆炸極限的可燃?xì)怏w氣氛,外部燃燒的能量通過拆除的廢氣排放管道口進(jìn)入調(diào)節(jié)池II,繼而引起調(diào)節(jié)池Ⅱ爆炸。
(二)事故企業(yè)主要問題。
昌明藥業(yè)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,存在動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和管控措施不到位,安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位,擅自拆除廢氣排放管導(dǎo)致易燃有害廢氣長時(shí)間直排大氣,邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控不到位等問題。
1.動(dòng)火作業(yè)安全管控不到位。在產(chǎn)生可燃?xì)怏w的上方動(dòng)火作業(yè)時(shí)未采取接火盆等措施防止火花濺落,未對(duì)觀察井采取封堵措施,未安排符合公司規(guī)定要求的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人,未按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底。
2.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。未有效辨識(shí)進(jìn)入調(diào)節(jié)池Ⅱ的廢水成份,并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控,未將調(diào)節(jié)池II評(píng)定為易燃易爆場(chǎng)所,導(dǎo)致在調(diào)節(jié)池Ⅱ上方申請(qǐng)動(dòng)火作業(yè)時(shí),未將動(dòng)火作業(yè)級(jí)別初定為一級(jí)并升級(jí)為特殊動(dòng)火作業(yè)或直接定為特殊動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行管理。
3.擅自拆除防治污染設(shè)施。在澆筑混凝土框架時(shí),擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管,拆除后未采取管控措施,不正常運(yùn)行大氣污染防治設(shè)施,易燃有害廢氣未經(jīng)處理長時(shí)間直排大氣。
4.未落實(shí)邊生產(chǎn)邊施工安全措施。在擅自拆除調(diào)節(jié)池Ⅱ的部分管線后,調(diào)節(jié)池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下,企業(yè)仍然正常生產(chǎn),調(diào)節(jié)池II仍在正常接納廢水,項(xiàng)目實(shí)施過程中,未制定邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控方案,未落實(shí)邊生產(chǎn)邊施工的各項(xiàng)安全措施。
四、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議
(一)建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員。
1.王秀杰,昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理兼“三廢”處理中心主任,“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”申請(qǐng)人,本次動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)人和安全措施落實(shí)人。在企業(yè)組織的危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)時(shí),工作不認(rèn)真不深入,未結(jié)合車間排放物辨識(shí)出調(diào)節(jié)池Ⅱ存在可燃?xì)怏w的安全風(fēng)險(xiǎn),未將調(diào)節(jié)池II評(píng)定為易燃易爆場(chǎng)所,導(dǎo)致動(dòng)火作業(yè)定級(jí)不合理,申請(qǐng)動(dòng)火作業(yè)前危害因素分析不到位,安全措施落實(shí)不到位,安排不符合公司制度規(guī)定的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人員,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
2.季友衛(wèi),昌明藥業(yè)副總經(jīng)理,分管工程、安全和環(huán)保工作,“綜合調(diào)節(jié)池和高濃污水池池上罐改造項(xiàng)目”負(fù)責(zé)人。組織開展危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位,對(duì)調(diào)節(jié)池II的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后,未采取有效管控措施,不正常運(yùn)行大氣污染防治設(shè)施,廢氣未經(jīng)處理長時(shí)間直排大氣的問題失察,邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控不到位,督促員工落實(shí)特殊作業(yè)的有關(guān)制度要求不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3.許凌飛,昌明藥業(yè)法定代表人、總經(jīng)理。未嚴(yán)格開展全廠危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),未嚴(yán)格督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(二)建議給予行政處罰的單位。
浙江昌明藥業(yè)有限公司,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(二)項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。
2022年1月10日,省應(yīng)急管理廳根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第四十三條的規(guī)定對(duì)其暫扣安全生產(chǎn)許可證至2022年2月20日。
(三)建議給予其他處理的責(zé)任人員。
1梁昊,昌明藥業(yè)安環(huán)部工作人員,動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人。未逐項(xiàng)檢查防火措施落實(shí)情況,責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。
2.張平波,昌明藥業(yè)安環(huán)部安全員,動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)分析人。動(dòng)火分析前未對(duì)“五合一檢測(cè)儀”進(jìn)行校對(duì),對(duì)王秀杰在“分析人”一欄簽名沒有糾正,責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。
3.湯興卿,昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理助理,動(dòng)火作業(yè)審批人,未發(fā)現(xiàn)動(dòng)火監(jiān)護(hù)人不符合公司內(nèi)部規(guī)定,未完善防火安全措施,責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。
4郭偉威,昌明藥業(yè)安環(huán)部經(jīng)理。未嚴(yán)格督促檢查安全生產(chǎn)工作,責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。
5.張能方,昌明藥業(yè)工程部經(jīng)理。未嚴(yán)格督促落實(shí)本部門安全生產(chǎn)工作,責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。
6.吳海華,昌明藥業(yè)工程總監(jiān)。環(huán)保改造項(xiàng)目施工組織不規(guī)范,責(zé)成昌明藥業(yè)予以嚴(yán)肅處理。