晉江全億無紡布有限責任公司“2·6”較大坍塌事故調查報告
圖1 主體鋼結構安裝完成現(xiàn)場圖
根據(jù)現(xiàn)場實測尺寸,鋼結構平面布置圖如圖2所示:
圖2 結構平面布置示意圖
(五)施工組織情況
晉江全億無紡布有限責任公司自行將涉事工程施工分別發(fā)包給林金升(鋼結構施工負責人)和沈漢衩(混凝土澆筑負責人),由兩人分別組織鋼結構施工和混凝土澆筑兩個班組進場施工,預拌混凝土由福建茂成建材有限公司提供。
(六)現(xiàn)場踏勘及檢測情況
該建筑鋼柱、鋼梁均為工廠制作后現(xiàn)場安裝。鋼柱、鋼梁為H型鋼,鋼材型號為Q235。經(jīng)委托健研檢測集團有限公司對坍塌體開展測量、取樣及檢測工作,檢測結果表明鋼材強度符合國家標準。
現(xiàn)場踏勘發(fā)現(xiàn),所有鋼框梁與鋼框柱的連接處均僅采用腹板螺栓連接,上下翼緣均未焊接,造成主體框架梁-柱節(jié)點全部成為鉸接節(jié)點,鋼結構整體穩(wěn)定性差。尤其是沿鋼柱的弱軸方向穩(wěn)定性更差,破壞時鋼柱腹板沿節(jié)點板連接點被整體撕裂開(如圖3、圖4)。該建筑屬于整體失穩(wěn)坍塌,坍塌方向與鋼柱弱軸方向一致。
圖3 鋼柱邊柱弱軸節(jié)點破壞圖
圖4 鋼柱中柱弱軸節(jié)點破壞圖
經(jīng)檢查,基礎未見破壞跡象。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
該涉事建筑于2021年1月31日開始安裝鋼結構,2月2日主體鋼結構安裝完成,2月4日澆筑地坪砼(地面1層)和2層樓面砼。2月6日11時許完成3層樓面砼澆筑,14時許完成4層樓面砼澆筑。16時許,位于施工現(xiàn)場,混凝土班組施工人員金順喜、曹開順、黃龍軍、黃龍建及譚發(fā)洲在四層屋面板進行混凝土澆筑,袁小成在一層混凝土攪拌車處放料;儲成亮、冉秀均在四層屋面板負責接管、扶管進行混凝土灌注;王仕昆、蔡海波在三層地面板進行混凝土板面拋光;李獻擦在一層地面進行混凝土板面保養(yǎng)。至16時35分,在即將完成屋面砼澆筑作業(yè)時,建筑一、二層鋼框架柱折斷,向西北側傾倒,三、四層鋼框架向東南側傾倒,建筑物瞬間整體失穩(wěn)坍塌。事故共造成3人死亡(2人經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡、1當場死亡)、7人受傷(其中6人輕傷,1人重傷)。
(二)事故應急救援情況
事故發(fā)生后,各部門應急救援正常。
該起事故信息報送渠道暢通,信息流轉及時,應急響應迅速,響應程序正確,未發(fā)現(xiàn)救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現(xiàn)象。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故共造成3人死亡,7人受傷,直接經(jīng)濟損失 366.532萬元,包括醫(yī)療費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用。
四、事故原因分析和事故性質
(一)直接原因
事故調查組通過對事故現(xiàn)場進行勘查、取樣、實測,并委托健研檢測集團有限公司進行結構質量檢測,結合專家分析,逐一排除了地震、氣象、地基沉降等可能導致坍塌的因素,查明了事故發(fā)生的直接原因:
1.涉事建筑鋼框架柱采用H型鋼(實測尺寸為H346×174×6×8),在梁-柱鉸接節(jié)點情況下,其穩(wěn)定性不滿足《鋼結構設計標準》(GB50017-2017)第7.2.1條的要求,結構構件喪失穩(wěn)定;同時,根據(jù)《建筑結構可靠度設計統(tǒng)一標準》(GB50068-2018)第4.1.1-1(4)條,認定結構構件超過了承載能力極限狀態(tài)。
2.鋼結構H型鋼柱雙向與鋼梁均為鉸接,結構整體穩(wěn)定性差,而鋼柱弱軸方向的穩(wěn)定性更差。經(jīng)計算分析,在屋面板基本澆搗完成時,底層中柱實際承受的豎向荷載約280千牛,超過了鋼柱弱軸方向保持穩(wěn)定所能承受的最大豎向荷載,導致鋼柱沿弱軸發(fā)生失穩(wěn)破壞引起整體倒塌。
(二)間接原因
1.晉江全億無紡布有限責任公司未能認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,不具備安全生產(chǎn)基本條件,未配備專兼職安全生產(chǎn)管理人員;未制定安全生產(chǎn)責任制、安全操作規(guī)程、隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)教育培訓制度和工程外包作業(yè)安全管理規(guī)定等,未開展外包工程作業(yè)人員進場安全教育培訓和安全技術交底;在工程建設(涉事辦公用房)中,未制定鋼結構工程設計方案、施工方案和安全技術措施;工程建設未嚴格執(zhí)行基建程序,未經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第一儲備資產(chǎn)管理局廈門管理站、融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司及晉江市有關部門批準,擅自違法建設;且未經(jīng)勘察設計,將工程施工發(fā)包給無資質施工隊伍,未按安全技術規(guī)范組織施工,趕工期、搶進度野蠻施工;對承包方員工日常作業(yè)安全管理不到位,作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場作業(yè)的不安全行為。
2.融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司未能嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,以租代管,未能嚴格履行出租方安全生產(chǎn)管理責任,未能督促承租方晉江全億無紡布有限責任公司嚴格履行工程建設主體責任,致使出租場所內(nèi)存在違法違規(guī)施工建設行為;對晉江全億無紡布有限責任公司發(fā)包的外來施工隊伍的安全管理缺失;對晉江全億無紡布有限責任公司存在的違法建設施工行為,未能及時制止。
3.福建茂成建材有限公司,未取得預拌混凝土專業(yè)承包資質違法承攬業(yè)務從事建筑施工活動,為晉江全億無紡布有限責任公司工程建設提供預拌混凝土,為違法建設行為提供便利條件。
4.西濱鎮(zhèn)人民政府未能認真貫徹落實《中共西濱鎮(zhèn)委員會 西濱鎮(zhèn)人民政府關于調整西濱鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會及各專項整治工作領導小組成員的通知》(晉西委〔2020〕24號)要求,未充分發(fā)揮建筑安全領導小組工作職能,未有效組織開展對融通公司管理的軍墾農(nóng)場進行建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,未及時發(fā)現(xiàn)、制止涉事建筑存在的違法建設施工行為。
5.晉江市住建局未能認真貫徹落實各類文件要求,未全面有效整治無資質承攬工程、違法分包、轉包工程和以包代管等違法違規(guī)行為,未發(fā)現(xiàn)鋼結構建筑施工組織者林金升和混凝土澆筑施工組織者沈漢杈長期存在的無資質承攬工程非法組織施工的行為;貫徹落實《晉江市人民政府辦公室關于開展全市預拌混凝土行業(yè)專項整治行動的通知》(晉政辦明傳〔2016〕85號)文件要求不到位,監(jiān)管執(zhí)法不力,在2016年、2018年兩次發(fā)現(xiàn)福建茂成建材有限公司無資質經(jīng)營預拌混凝土攪拌站時,僅責令其停止生產(chǎn),未依據(jù)相關法律法規(guī)要求予以查處、取締,致使福建茂成建材有限公司為違法建設行為提供便利條件。
6.晉江市城管局未能按照我市專項整治工作部署、全面正確履行職責。雖然晉江市西濱軍墾農(nóng)場土地性質仍為軍事用地,在適用法律上有特別規(guī)定,但在“37”欣佳酒店坍塌事故發(fā)生后,我市持續(xù)部署開展全覆蓋的“四無”鋼結構建筑專項整治,特別是2020年11月泉州市人民政府下發(fā)的《關于進一步加強房屋建筑工程建設活動監(jiān)管的若干意見》(泉政文〔2020〕38號),更是明確要求“城管、住建等部門要依法履行房屋建筑工程建設活動監(jiān)管職責,加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關監(jiān)管工作的指導,建立健全協(xié)調配合機制,確保監(jiān)管工作全覆蓋,無死角”。但晉江市城管局并沒有建立健全協(xié)調配合機制,對西濱鎮(zhèn)人民政府和西濱城管中隊(西濱城管中隊和融通公司均為西濱鎮(zhèn)建筑安全領導小組成員)的相關監(jiān)管工作的指導缺失,直至事故發(fā)生后,仍不清楚晉江市西濱軍墾農(nóng)場已由融通公司經(jīng)營管理,更不清楚晉江市西濱軍墾農(nóng)場納入西濱鎮(zhèn)相關安全專項整治范圍,存在失察失管。
(三)事故性質
經(jīng)調查組調查認定,本起坍塌事故為較大生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)建議追究刑事責任人員
1.杜飛虎,男,晉江全億無紡布有限責任公司實際控制人,負責公司日常運營管理。對本起事故的發(fā)生負有主要責任。建議移送司法機關追究其刑事責任。
2.林金升,男,鋼結構建筑施工組織者,負責晉江全億無紡布有限責任公司涉事鋼結構建筑的搭建施工。建議移送司法機關追究其刑事責任。
3.沈漢衩,男,混凝土澆筑施工組織者,負責晉江全億無紡布有限責任公司涉事鋼結構建筑的混凝土澆筑施工。建議移送司法機關追究其刑事責任。
(二)對涉事企業(yè)相關人員的處理建議
1.李世功,男,中共黨員,2020年7月23日,擔任融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司黨委書記、執(zhí)行董事、法定代表人,全面主持公司工作。對事故的發(fā)生負有重要領導責任,建議由中國融通農(nóng)業(yè)發(fā)展集團有限公司按照公司有關規(guī)定予以處理。
2.閆海嬰,男,中共黨員,2020年7月至今擔任融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司黨委副書記、總經(jīng)理,負責公司日常運營管理。事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由中國融通農(nóng)業(yè)發(fā)展集團有限公司按照公司有關規(guī)定予以處理。
3.姜文鋒,男,中共黨員,2020年11月至今擔任融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司生產(chǎn)部部長,負責做好公司生產(chǎn)運營及承包運營者的日常管理。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司按照公司有關規(guī)定予以處理。
4.鳳健飛,男,中共黨員,2019年9月至今擔任融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司廈門分公司臨時負責人。對本起事故的發(fā)生負有重要領導責任,建議由融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司按照公司有關規(guī)定予以相應處理。
5.牛偉東,男,中共黨員,融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司廈門分公司晉江躍進基地負責人,主持晉江躍進基地全面工作。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司按照公司有關規(guī)定予以處理。
(三)對負有安全監(jiān)管職責相關責任人員的處理建議
1.張清源,男,中共黨員,2020年11月7日至今任晉江市西濱鎮(zhèn)黨委宣傳委員、鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長,11月9日起分管西濱鎮(zhèn)規(guī)建辦、綜合執(zhí)法隊,在西濱鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長黃志勝借調至晉江市人民政府辦公室后,接替黃志勝擔任西濱鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會下設的建筑安全領導小組組長。建議由紀檢監(jiān)察機關進一步調查處理。
2.王旭明,男,中共黨員,2020年1月23日至今任晉江市自然資源局西濱所所長、西濱鎮(zhèn)規(guī)建辦主任,2020年3月24日至今任西濱鎮(zhèn)建筑安全領導小組副組長、辦公室主任。建議由紀檢監(jiān)察機關進一步調查處理。
3.丁清松,男,中共黨員,2015年2月至今任晉江市住建局副局長,分管建筑管理科、法制科、造價招投標、審批等科室。建議由紀檢監(jiān)察機關進一步調查處理。
4.李自強,男,中共黨員,2008年12月至2016年12月任晉江市住建局建筑管理科副科長,主持建筑管理科工作;2016年12月至2020年10月任晉江市住建局建筑管理科科長;2020年11月至今任晉江市東石鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展服務中心主任。建議由紀檢監(jiān)察機關進一步調查處理。
5.張立志,男,中共黨員,2016年6月至2021年1月任晉江市住建局建筑管理科副科長;2020年11月至2021年1月任建筑管理科臨時負責人;2021年1月28日至今任建筑管理科負責人。對事故發(fā)生負有責任,建議由紀檢監(jiān)察機關進一步調查處理。
6.施少鋒,男,中共黨員,2020年11月至今任晉江市城管局副局長,分管“兩違”治理、渣土管理、規(guī)建項目批后監(jiān)管。對事故發(fā)生負有領導責任,建議由紀檢監(jiān)察機關進一步調查處理。
7.蔡曉峰,男,中共黨員,事業(yè)干部,2019年8月至今任晉江市城管局執(zhí)法綜合科負責人,負責對全市城市管理行政執(zhí)法工作進行指導監(jiān)督,組織協(xié)調開展專項執(zhí)法和綜合整治。建議由紀檢監(jiān)察機關進一步調查處理。
8.羅飄揚,男,中共黨員,2018年11月至2021年4月任晉江市城管局西濱中隊中隊長,2021年4月任西濱綜合執(zhí)法隊副隊長(其中,2020年3月24日至今任西濱鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會下設的建筑安全領導小組副組長)。建議由紀檢監(jiān)察機關進一步調查處理。
(四)對事故發(fā)生單位的行政處罰建議
晉江全億無紡布有限責任公司,建議由泉州市應急管理局依法給予行政處罰,并納入安全生產(chǎn)領域失信聯(lián)合懲戒管理名單。
(五)對相關責任單位的處理建議
1.融通農(nóng)業(yè)發(fā)展(杭州)有限責任公司,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由中國融通農(nóng)業(yè)發(fā)展集團有限公司按照有關規(guī)定予以處理。
2.對福建茂成建材有限公司非法生產(chǎn)經(jīng)營行為,建議由晉江市住建局依法予以查處。
3.建議由晉江市人民政府在晉江市范圍內(nèi)對西濱鎮(zhèn)人民政府進行通報批評。
4.建議由晉江市人民政府在晉江市范圍內(nèi)對晉江市住建局、城管局進行通報批評。
5.責成晉江市人民政府向泉州市人民政府作出深刻檢討。