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績(jī)溪縣塘滕黃沙洗制廠38號(hào)橋砂石臨時(shí)堆場(chǎng)“11.20”一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2021年11月20日18時(shí)15分,績(jī)溪縣塘滕黃沙洗制廠38號(hào)橋砂石臨時(shí)堆場(chǎng)在裝沙過(guò)程中發(fā)生一起坍塌事故,造成1人死亡。

一、事故相關(guān)單位基本情況   
(一)企業(yè)概況
1、績(jī)溪縣塘滕黃沙洗制廠
績(jī)溪縣塘滕黃沙洗制廠(以下簡(jiǎn)稱(chēng)塘滕黃沙廠),設(shè)有安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),由廠長(zhǎng)張玉凱全面負(fù)責(zé)全廠管理工作;方啟有為專(zhuān)職安全員,負(fù)責(zé)金沙鎮(zhèn)38號(hào)橋臨時(shí)堆場(chǎng)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理及全廠職工安全教育培訓(xùn)工作。
姚小明,男,塘滕黃沙廠經(jīng)營(yíng)者,實(shí)際控制人。
張玉凱,男,塘滕黃沙廠廠長(zhǎng)。
方啟有,男,塘滕黃沙廠專(zhuān)職安全員。
江家煌,男,塘滕黃沙廠鏟車(chē)司機(jī)。
2、廣德齊力貨物運(yùn)輸有限公司
廣德齊力貨物運(yùn)輸有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)齊力公司)成立于2017年4月12日,設(shè)有安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,組長(zhǎng)蘇昌清,副組長(zhǎng)蘇昌龍,成員為馬貴紅、占萍。
蘇克斌,男,齊力公司法定代表人。
蘇昌清,男,齊力公司總經(jīng)理、實(shí)際控制人、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。
楊書(shū)錢(qián),男,齊力公司掛靠貨運(yùn)車(chē)輛駕駛員。
3、其他相關(guān)人員
張定根,男,以個(gè)人名義并約定以固定價(jià)格負(fù)責(zé)采購(gòu)塘滕黃沙廠的黃沙,運(yùn)至廣德市銷(xiāo)售。楊書(shū)錢(qián)作為貨運(yùn)司機(jī)以張定根名義在塘滕黃沙廠裝運(yùn)砂石,運(yùn)至廣德張定根名下的砂石堆場(chǎng),或交付費(fèi)用給張定根后轉(zhuǎn)售他處。
邱家浩,男,廣德聯(lián)眾運(yùn)輸公司司機(jī),事故當(dāng)日與楊書(shū)錢(qián)一同前往金沙38號(hào)橋砂石臨時(shí)堆場(chǎng)裝運(yùn)黃沙。 
楊書(shū)錢(qián)與齊力公司簽訂掛靠租賃協(xié)議從事經(jīng)營(yíng)性道路貨物運(yùn)輸,掛靠租賃期限為2020年8月7日至2026年8月6日止,掛靠租賃費(fèi)為每年1200元,每年年審時(shí)交納。張定根與姚小明口頭協(xié)議從塘滕黃沙廠買(mǎi)黃沙,臨時(shí)雇傭楊書(shū)錢(qián)為其裝運(yùn),楊書(shū)錢(qián)除定期為張定根裝沙外,還另行為他人或單位裝運(yùn)砂石及接私活裝運(yùn)砂石去廣德加價(jià)售賣(mài)。11月19日下午,張定根已在微信工作群中通知楊書(shū)錢(qián)及其他駕駛員其所屬臨時(shí)堆場(chǎng)已經(jīng)堆滿(mǎn),暫時(shí)停止裝沙。事發(fā)當(dāng)日,楊書(shū)錢(qián)自行前往塘滕黃沙廠38號(hào)橋砂石臨時(shí)堆場(chǎng)裝沙,另作他用。
(二)事故相關(guān)管理單位情況
1、金沙鎮(zhèn)人民政府,2021年派員對(duì)塘滕黃沙廠38號(hào)橋砂石臨時(shí)堆場(chǎng)開(kāi)展安全檢查3次,但存在檢查記錄填寫(xiě)不規(guī)范情況;對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)隱患排查整治不深入,不徹底。
2、揚(yáng)溪鎮(zhèn)人民政府,2021年派員對(duì)塘滕黃沙廠開(kāi)展安全檢查4次,但存在檢查記錄填寫(xiě)不規(guī)范情況;對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)隱患排查整治不深入,不徹底。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2021年11月,由于能耗“雙控”政策的需要,塘滕黃沙廠處于半停產(chǎn)狀態(tài)。11月14日,該廠決定啟用38號(hào)橋砂石臨時(shí)堆場(chǎng)。11月20日,楊書(shū)錢(qián)約邱家浩一同前往塘滕黃沙廠38號(hào)橋砂石臨時(shí)堆場(chǎng)裝運(yùn)砂石,兩人于當(dāng)天14時(shí)許從廣德出發(fā),18時(shí)左右先后到達(dá)。邱家浩駕駛重型半掛貨車(chē)先行到達(dá),到達(dá)后即由該堆場(chǎng)鏟車(chē)司機(jī)江家煌裝沙。楊書(shū)錢(qián)隨后到達(dá),到達(dá)后在等待裝運(yùn)的過(guò)程中,自行下車(chē)走到沙堆底部邊緣處查看黃沙質(zhì)量,查看完畢后遂轉(zhuǎn)身往自己車(chē)輛方向走。此時(shí),鏟車(chē)已暫停裝運(yùn)。約18時(shí)15分,自沙堆地面往上約13米處的黃沙出現(xiàn)了第一次順勢(shì)塌方,將背對(duì)沙堆往回走的楊書(shū)錢(qián)下半身埋住,楊書(shū)錢(qián)呼喊近處的邱家浩,要求“趕緊把我搞出來(lái)”。聽(tīng)到呼喊的邱家浩看到這一情況后,立即招呼近處鏟車(chē)司機(jī)江家煌一同幫忙。在邱家浩、江家煌兩人救援楊書(shū)錢(qián)過(guò)程中,間隔不到一分鐘,塌方點(diǎn)發(fā)生第二次塌方,塌方沙子將楊書(shū)錢(qián)完全掩埋,邱家浩被塌方的沙子沖擊力推出數(shù)米遠(yuǎn),江家煌被沙子沖倒后埋住了下半身。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,發(fā)現(xiàn)情況的磅房工作人員管恒寶和邱家浩一起先將江家煌拉出沙堆,江家煌隨即告訴管恒寶:“楊書(shū)錢(qián)被埋在砂石里”。此時(shí),驚嚇過(guò)度的邱家浩、江家煌二人已無(wú)法準(zhǔn)確判斷楊書(shū)錢(qián)被埋的具體位置。見(jiàn)狀,管恒寶立即喊另一名磅房工作人員程國(guó)珠前來(lái)幫忙,并讓其打電話通知姚小明,邱家浩同時(shí)撥打了110、120急救電話。因怕造成二次傷害,江家煌在先用鏟車(chē)清除表面部分沙子后即與管恒寶、邱家浩二人開(kāi)始徒手挖掘。在路口引導(dǎo)車(chē)輛進(jìn)出的現(xiàn)場(chǎng)管理人員方啟有發(fā)現(xiàn)出事后也立即前來(lái)救援。18時(shí)20分,金沙派出所民警趕到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助指導(dǎo)并參與救援。18時(shí)38分,楊書(shū)錢(qián)被在場(chǎng)眾人救出后轉(zhuǎn)移至就近的安全位置,管恒寶立即給楊書(shū)錢(qián)做了心肺復(fù)蘇。18時(shí)40分,金沙派出所民警用警車(chē)將就近的金沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師張昊接到現(xiàn)場(chǎng)。張昊了解情況后,立即給楊書(shū)錢(qián)做生命體征檢測(cè),發(fā)現(xiàn)其已無(wú)呼吸、心跳和意識(shí)。緊接著,張昊給楊書(shū)錢(qián)清理口腔、鼻腔并做了心肺復(fù)蘇,發(fā)現(xiàn)楊書(shū)錢(qián)仍然沒(méi)有呼吸、心跳和意識(shí)。18時(shí)50分,1輛120救護(hù)車(chē)趕到,2名醫(yī)護(hù)人員立即做了心電圖檢查,結(jié)果顯示沒(méi)有心臟電生理現(xiàn)象。隨后,醫(yī)護(hù)人員又用了一些藥物搶救,繼續(xù)做心肺復(fù)蘇,楊書(shū)錢(qián)仍然沒(méi)有生命跡象?,F(xiàn)場(chǎng)人員將楊書(shū)錢(qián)抬上120救護(hù)車(chē)送往縣醫(yī)院。19時(shí)33分,經(jīng)縣醫(yī)院搶救無(wú)效,宣布楊書(shū)錢(qián)死亡。
經(jīng)過(guò)塘滕黃沙廠、金沙鎮(zhèn)人民政府等各方努力,11月23日,塘滕黃沙廠與死者家屬達(dá)成協(xié)議,善后工作處理完畢。善后工作良好。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)死亡人員情況
楊書(shū)錢(qián),男,持準(zhǔn)駕車(chē)型為A2機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證,楊書(shū)錢(qián)從宣城市交通運(yùn)輸局取得經(jīng)營(yíng)性道路貨物運(yùn)輸從業(yè)資格證,有效期至2026年10月27日。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等規(guī)定,核定事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失150萬(wàn)元。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
圖片 
11月21日上午,縣應(yīng)急局工作人員拍攝的事故現(xiàn)場(chǎng)沙堆照片,死者楊書(shū)錢(qián)被埋位置為上圖紅色圈所示
圖片 
(事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖)
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因  
1.違反勞動(dòng)紀(jì)律。楊書(shū)錢(qián)安全意識(shí)淡薄,將裝運(yùn)車(chē)輛停至裝運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)后,在未得到允許、未確認(rèn)周邊安全條件的情況下,自行前往堆場(chǎng)底部檢查沙子質(zhì)量。
2.違章作業(yè)。塘滕黃沙廠金沙鎮(zhèn)38號(hào)橋砂石臨時(shí)堆場(chǎng)在堆置、鏟裝砂石過(guò)程中未按照企業(yè)操作規(guī)程要求。經(jīng)測(cè)量,現(xiàn)場(chǎng)黃沙堆置最高處高度達(dá)23.6米,且未分層堆放,中間缺少安全防護(hù)平臺(tái)。未自上而下鏟裝沙子,而是在堆場(chǎng)底部進(jìn)行鏟裝,破壞了沙堆的原有基礎(chǔ),造成沙堆坡度急劇增大(現(xiàn)場(chǎng)估測(cè)坡度約為80度),使上部沙子具備了坍塌風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)情況。
3.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)照明設(shè)施不完善。塘滕黃沙廠安全生產(chǎn)資金投入不足。鏟裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)僅設(shè)置一盞照明燈具,現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量照明燈距離鏟車(chē)直線距離約49米,距離楊書(shū)錢(qián)被埋點(diǎn)直線距離約38米,鏟裝作業(yè)部分區(qū)域照度嚴(yán)重不足,作業(yè)人員難以看清附近環(huán)境情況。
(二)事故發(fā)生的間接原因
1.安全管理不到位。塘滕黃沙廠安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程不健全,未制定鏟裝作業(yè)場(chǎng)所監(jiān)護(hù)制度,砂石鏟裝作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)人進(jìn)行監(jiān)督管理。安全生產(chǎn)資金投入不足,現(xiàn)場(chǎng)照明不足;現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員配備不足,僅安排一名現(xiàn)場(chǎng)管理人員,方啟有作為現(xiàn)場(chǎng)唯一的安全管理人員,既要在路口引導(dǎo)車(chē)輛進(jìn)出,又要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理,難以兼顧;作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)裝備配備不足,面對(duì)堆置較高的黃沙,未配備可處理高陡邊坡的裝運(yùn)設(shè)備;黃沙堆放時(shí)未保證應(yīng)有的安全坡度和邊坡平臺(tái);沙堆作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)安全警示標(biāo)志設(shè)置不足。
2.隱患排查治理不到位。塘滕黃沙廠未認(rèn)真開(kāi)展日常巡查及安全檢查,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;塘滕黃沙廠負(fù)責(zé)人及管理人員履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況。
3.安全教育培訓(xùn)不到位。塘滕黃沙廠未認(rèn)真組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn),對(duì)外來(lái)人員入場(chǎng)僅口頭告知,未嚴(yán)格執(zhí)行外來(lái)人員入場(chǎng)安全教育培訓(xùn)。齊力公司安全教育培訓(xùn)有漏洞,未將駕駛員線上安全教育培訓(xùn)與線下安全教育培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合。據(jù)查,楊書(shū)錢(qián)僅參與了交通運(yùn)輸部門(mén)組織的線上安全教育培訓(xùn),但一年多來(lái),楊書(shū)錢(qián)未參加齊力公司組織的線下安全教育培訓(xùn),齊力公司也未對(duì)楊書(shū)錢(qián)不參加線下安全教育培訓(xùn)行為進(jìn)行處理。
4.事故發(fā)生地鄉(xiāng)鎮(zhèn)履職不到位。金沙鎮(zhèn)人民政府對(duì)企業(yè)隱患排查整治不深入、不徹底,檢查記錄填寫(xiě)不規(guī)范。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對(duì)事故責(zé)任的處理建議
(一)免于依法追究責(zé)任人員(1 人)
楊書(shū)錢(qián),安全意識(shí)淡薄,在未得到允許,未確認(rèn)周邊安全條件的情況下,自行前往砂石堆場(chǎng)底部檢查砂石質(zhì)量,是事故發(fā)生的主要原因,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
(二)建議給予行政處罰單位(2家)
1.績(jī)溪縣塘滕黃沙洗制廠(經(jīng)營(yíng)者:姚小明),建議由縣應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。
2.廣德齊力貨物運(yùn)輸有限公司,建議移送廣德市交通運(yùn)輸管理部門(mén)依法予以處理。
(三)建議給予行政處罰人員(3人)
1.張玉凱,績(jī)溪縣塘滕黃沙洗制廠廠長(zhǎng),建議由績(jī)溪縣塘滕黃沙洗制廠對(duì)其給予撤職處分。
2.方啟有,績(jī)溪縣塘滕黃沙洗制廠專(zhuān)職安全員,建議由縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其予以行政處罰。
3.江家煌,績(jī)溪縣塘滕黃沙洗制廠鏟車(chē)司機(jī)。違章作業(yè),建議由縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其予以行政處罰。
(四)建議作出書(shū)面檢查單位
金沙鎮(zhèn)人民政府,未嚴(yán)格履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任,對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全隱患排查整治不深入、不徹底;對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議責(zé)成其向縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。