一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要
1、事故簡介2012年8月25日18時46分，山東國金化工廠雙氧水車間在生產(chǎn)時發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約750萬元。2、事故原因
（1）直接原因
鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進(jìn)入到氧化塔中，引起雙氧水分解，使塔內(nèi)壓力、溫度升高。緊急停車后，氧化塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導(dǎo)致氧化塔上塔爆炸。
（2）間接原因
①管理機(jī)構(gòu)不健全，與博匯集團(tuán)共用一套管理機(jī)構(gòu)；操作規(guī)程有缺陷，塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高時，未明確規(guī)范操作要求；管理制度不落實(shí)，未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班，未落實(shí)開停車報(bào)告制度，未制定開車方案，設(shè)備未經(jīng)檢修投入生產(chǎn)。
②未制定安全培訓(xùn)計(jì)劃，未落實(shí)安全教育，開車前未對操作人員進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的二、三級安全教育，車間技術(shù)員、儀表工、員工等對工藝過程、操作參數(shù)、控制指標(biāo)、安全知識、緊急處理等知之甚少，操作人員的應(yīng)急處置能力差。
③雙氧水裝置自2006年投產(chǎn)以來，14臺壓力容器未曾檢測。該裝置停用1年10個月后，壓力容器仍未檢測而投入使用。
④興平公司出具虛假報(bào)告，未審查壓力容器檢測情況，評價(jià)報(bào)告與現(xiàn)場安全設(shè)施不符。
⑤相關(guān)監(jiān)管部門監(jiān)督、檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)和消除雙氧水車間開停車未報(bào)告等隱患。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
山東國金化工廠是山東博匯集團(tuán)下屬子公司。山東博匯集團(tuán)位于桓臺縣馬橋鎮(zhèn)，是集造紙、熱電、化工于一體的多元經(jīng)營集團(tuán)。集團(tuán)公司法定代表人楊某，現(xiàn)有員工11000余人，下設(shè)山東博匯紙業(yè)股份有限公司、山東天源熱電有限公司、山東海力化工股份有限公司、山東國金化工廠。
國金化工位于桓臺縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)化學(xué)產(chǎn)業(yè)園，其前身為山東桓臺博匯社會福利化工廠（成立于2000年9月），2009年7月更名為山東國金化工廠，系集體所有制企業(yè)，法定代表人羅某，現(xiàn)有員工440余人，廠區(qū)占地面積30萬平方米，注冊資本2500萬元，總資產(chǎn)額3.7億元。該廠主要產(chǎn)品為：12萬噸/年氫氧化鈉、10萬噸/年液氯、4萬噸/年雙氧水。2005年3月取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，2008年3月、2011年3月兩次延期換證，安全生產(chǎn)許可證號：（魯）WH安許證字【2011】030013號，有效期為：2011年3月8日至2014年3月7日。4萬噸/年雙氧水裝置總投資2900萬元，該裝置由江蘇省江陰化工機(jī)械廠生產(chǎn)，該項(xiàng)目由中國天辰化學(xué)工程公司設(shè)計(jì)（隸屬天津市化工研究院），2005年11月至2006年2月土建施工。2006年3月1日至6月20日，由中國化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司（位于河北省滄州市）安裝。6月30日，安裝單位和施工單位進(jìn)行了驗(yàn)收。9月投入試生產(chǎn)，2008年3月，安全生產(chǎn)許可證延期換證時納入許可范圍。2010年10月停產(chǎn)（因產(chǎn)量過剩）。2012年8月13日至15日組織人員做開車準(zhǔn)備，16日0時投料恢復(fù)生產(chǎn)。雙氧水裝置采用蒽醌法生產(chǎn)工藝技術(shù)。生產(chǎn)過程主要由氫化、氧化、萃取、凈化、工作液處理等工序組成。雙氧水車間共有26人，其中車間主任1人，副主任1人，實(shí)行三班運(yùn)行，每班8人上崗（其中班長1人，操作工3人，控制室2人，化驗(yàn)員2人）。
2、安全評價(jià)
山東興平安全評價(jià)有限公司（以下簡稱：興平公司）位于濟(jì)寧市古槐路17號，公司成立于2003年1月，法定代表人郭某，系有限責(zé)任公司，注冊資金500萬，現(xiàn)有員工67人，有安全評價(jià)甲級資質(zhì)和三級安全培訓(xùn)資質(zhì)。業(yè)務(wù)范圍：安全評價(jià)和安全技術(shù)咨詢。
2011年2月23日，興平公司對雙氧水裝置項(xiàng)目進(jìn)行了現(xiàn)場勘察，3月23日出具了《山東國金化工廠4萬噸/年過氧化氫生產(chǎn)裝置安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告》。

（四）事故損失情況山東國金化工廠雙氧水車間爆炸事故造成3人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約750萬元。

（五）事故原因分析
1、直接原因分析
由于長期停車，恢復(fù)生產(chǎn)時設(shè)備未檢修，裝置中氫化塔內(nèi)鈀催化劑及其濾網(wǎng)未更換，開車后系統(tǒng)內(nèi)雜質(zhì)較多。鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進(jìn)入到氧化塔中，引起雙氧水分解，使塔內(nèi)壓力、溫度升高。緊急停車后，氧化塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導(dǎo)致氧化塔上塔爆炸。
2、間接原因分析
①國金化工安全管理混亂。管理機(jī)構(gòu)不健全，博匯集團(tuán)共用一套管理機(jī)構(gòu)；操作規(guī)程有缺陷，塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高時，未明確規(guī)范操作要求；管理制度不落實(shí)，未安排領(lǐng)導(dǎo)帶班，未落實(shí)開停車報(bào)告制度，未制定開車方案，設(shè)備未經(jīng)檢修投入生產(chǎn)。
②國金化工安全教育不到位。未制定安全培訓(xùn)計(jì)劃，未落實(shí)安全教育，開車前未對操作人員進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的二、三級安全教育，車間技術(shù)員、儀表工、員工等對工藝過程、操作參數(shù)、控制指標(biāo)、安全知識、緊急處理等知之甚少，操作人員的應(yīng)急處置能力差。
③國金化工壓力容器未經(jīng)檢測投入使用。雙氧水裝置自2006年投產(chǎn)以來，14臺壓力容器未曾檢測。該裝置停用1年10個月后，壓力容器仍未檢測而投入使用。
④興平公司出具虛假報(bào)告。未審查壓力容器檢測情況，評價(jià)報(bào)告與現(xiàn)場安全設(shè)施不符。
⑤桓臺縣馬橋鎮(zhèn)政府，桓臺縣安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)分局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)和消除雙氧水車間開停車未報(bào)告等隱患。
二、事故應(yīng)急處置
事故發(fā)生后，國金化工迅速開展救援，撥打119、120急救電話，成立現(xiàn)場施救小組，對傷員進(jìn)行搶救。接到事故報(bào)告后，市長、分管副市長和桓臺縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)及公安、消防、安監(jiān)、環(huán)保、應(yīng)急等部門迅速趕赴現(xiàn)場，啟動應(yīng)急預(yù)案，成立以副市長許某為組長的現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，確定應(yīng)急救援方案，緊急調(diào)集各相關(guān)部門、救援隊(duì)伍和專業(yè)車輛，展開搶險(xiǎn)救援工作。7名受傷職工及時送往縣醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)過11小時施救，大火被撲滅?，F(xiàn)對國金化工已暫扣安全許可證，全面停產(chǎn)整頓。
三、反思與建議
為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，提出如下防范措施和建議：
1、國金化工要高度重視安全生產(chǎn)工作，針對企業(yè)規(guī)模擴(kuò)大，安全生產(chǎn)工作要及時跟上。修訂完善安全操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)特種設(shè)備檢測、管理，認(rèn)真排查事故隱患，落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的安全素質(zhì)和應(yīng)急處理能力，加強(qiáng)事故預(yù)案的演練和修訂，不斷提高事故防范能力，確保安全生產(chǎn)。
2、各危化品生產(chǎn)單位，要嚴(yán)格化工生產(chǎn)裝置開停車安全管理，嚴(yán)格落實(shí)開停車報(bào)告制度，完善開停車生產(chǎn)的各項(xiàng)安全生產(chǎn)條件和措施，確保開停車環(huán)節(jié)的安全。各涉及雙氧水生產(chǎn)單位，緊急停車后如發(fā)現(xiàn)溫度、壓力、液位異常升高應(yīng)立即排放氧化塔內(nèi)氧化液、注水稀釋，防范事故發(fā)生。
3、為安全生產(chǎn)服務(wù)的設(shè)計(jì)、評價(jià)、檢測和施工等單位，要認(rèn)真貫徹國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，依法履行職責(zé)。各有關(guān)部門要加強(qiáng)對安全生產(chǎn)中介機(jī)構(gòu)和建設(shè)施工單位的監(jiān)管，對違法行為要嚴(yán)厲查處。
4、各級安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加大對轄區(qū)內(nèi)事故隱患排查治理的力度，督促危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化日常安全管理，杜絕違章指揮、違章操作。
5、桓臺縣政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步抓好重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)督檢查，全面排查各類事故隱患，深入開展專項(xiàng)整治動，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。馬橋鎮(zhèn)黨委政府要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。