2023 年 5 月 7 日上午 9 時(shí) 30 分許，位于甘肅省臨夏州臨夏縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的華安生物制品有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱華安公司）發(fā)生一起較大中毒事故，造成 4 人死亡，2 人受傷。華安公司成立于 2001 年 7 月，注冊(cè)資金 4686 萬(wàn)元，占地面積 3 萬(wàn)平方米，現(xiàn)有員工 100 余人，以甘肅、青海、新疆、西藏等地盛產(chǎn)的奶渣“曲拉”為原料生產(chǎn)各類乳制品。年產(chǎn)干酪素（酪蛋白）系列產(chǎn)品 4000 噸，酪素膠系列產(chǎn)品 2000 噸，奶油 1000 噸。事故發(fā)生在干酪素生產(chǎn)車間。干酪素生產(chǎn)工藝主要包括原料粉碎、原料溶解、過(guò)濾分離、點(diǎn)酸中和、壓濾烘干 5 個(gè)工序，工藝流程見(jiàn)圖 1。
事故發(fā)生部位為原料溶解工序的 1 號(hào)溶解罐，該罐高 2.3米，直徑 1.8 米，頂部設(shè)有直徑為 0.4 米的人孔。1 號(hào)溶解罐現(xiàn)場(chǎng)照片如圖 2 所示。
5 月 7 日 9 時(shí)許，干酪素生產(chǎn)車間 1 號(hào)溶解罐底部輸送管道，被掉落的原料纖維袋堵塞。下料工賀某平進(jìn)入罐內(nèi)，進(jìn)行清理疏通時(shí)暈倒。在罐口平臺(tái)處的車間副主任馬某明，進(jìn)入罐內(nèi)施救，將賀某平扶到罐內(nèi)臨時(shí)架設(shè)的活動(dòng)爬梯上后，暈倒在罐內(nèi)。趕來(lái)幫忙的工人馬某布、馬某麥把賀某平拉到罐外平臺(tái)。馬某麥獨(dú)自進(jìn)入罐內(nèi)救馬某明時(shí)暈倒。隨后，生產(chǎn)廠長(zhǎng)馬某勝和丁某忠、拜某燕、馬某賢、馬某等人趕來(lái)，馬某勝、丁某忠在陸續(xù)進(jìn)罐施救時(shí)暈倒。期間，馬某賢撥打 119 等救援電話。接著，馬某身拴繩子進(jìn)罐救人也暈倒在罐底，被拜某燕等人拉出。之后，拜某燕等人用角磨機(jī)對(duì)罐底部位進(jìn)行切割。消防救援人員趕到后，從切口處將暈倒在罐內(nèi)的 4 人救出。120 急救車將救出的 6 人送往醫(yī)院搶救，馬某勝、馬某明、馬某麥、丁某忠 4 人經(jīng)搶救無(wú)效死亡,賀某平、馬某 2 人經(jīng)救治，目前生命體征平穩(wěn)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和氣體檢測(cè)，1 號(hào)溶解罐由于底部切口等原因未檢測(cè)出有毒氣體，在旁邊未發(fā)生事故的溶解罐內(nèi)檢測(cè)出較高濃度的硫化氫、一氧化碳等有毒氣體。結(jié)合問(wèn)詢了解、專家研討，初步判斷產(chǎn)生硫化氫等有毒氣體主要有兩種可能：一是溶解工藝中加入保險(xiǎn)粉（連二亞硫酸鈉）和焦亞硫酸鈉等輔料，遇水發(fā)生反應(yīng)生成亞硫酸氫鈉，當(dāng)輔料添加比例出現(xiàn)偏差或有酸性物質(zhì)介入時(shí)，亞硫酸氫鈉不穩(wěn)定進(jìn)一步分解產(chǎn)生硫化氫、二氧化硫等有毒物質(zhì)。二是每班作業(yè)后對(duì)溶解罐清洗不徹底，殘留物料中的蛋白質(zhì)成分腐敗降解生成硫化氫、一氧化碳等有毒物質(zhì)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期積聚達(dá)到較高濃度，人員在沒(méi)有任何防護(hù)措施情況下進(jìn)入罐內(nèi)，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。具體原因有待進(jìn)一步調(diào)查。一是華安公司安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)嚴(yán)重不足。沒(méi)有對(duì)存在中毒風(fēng)險(xiǎn)的溶解罐、緩存罐、點(diǎn)酸罐等典型有限空間進(jìn)行辨識(shí)，危險(xiǎn)作業(yè)管理制度形同虛設(shè)，沒(méi)有組織員工開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)和應(yīng)急救援預(yù)案演練，企業(yè)負(fù)責(zé)人和員工對(duì)有限空間作業(yè)中毒風(fēng)險(xiǎn)“無(wú)知無(wú)畏”。二是有限空間作業(yè)安全管理缺失。企業(yè)未配備氣體檢測(cè)報(bào)警儀、呼吸防護(hù)用品、安全帶等必要的安全防護(hù)和應(yīng)急救援設(shè)備，相關(guān)車間出入口、反應(yīng)罐均未設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志或風(fēng)險(xiǎn)告知牌，沒(méi)有相關(guān)的物理隔離措施。三是違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)、盲目施救。未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程，未按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”要求，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。發(fā)生事故后，未落實(shí)安全防護(hù)措施盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。（一）舉一反三吸取事故教訓(xùn)。請(qǐng)各地區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)將本警示信息傳達(dá)到轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提升有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化涉及有限空間清理清淤、檢維修作業(yè)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)審批、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等制度措施，堅(jiān)決防范有限空間作業(yè)事故發(fā)生。（二）認(rèn)真摸排高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)底數(shù)。請(qǐng)各地區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)結(jié)合本地實(shí)際，認(rèn)真排查蔬菜腌制、皮革（毛皮）加工、羽毛（絨）加工、造紙、印染企業(yè)以及農(nóng)副食品加工業(yè)和食品制造業(yè)中存在有限空間中毒風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，請(qǐng)甘肅、青海、山東、內(nèi)蒙、新疆、浙江、江蘇、河北等地區(qū)重點(diǎn)排查干酪素生產(chǎn)企業(yè)，防止失控漏管。（三）深入開(kāi)展專家指導(dǎo)服務(wù)。請(qǐng)各省級(jí)應(yīng)急管理廳（局）嚴(yán)格按照《應(yīng)急管理部辦公廳關(guān)于開(kāi)展 2023 年工貿(mào)重點(diǎn)企業(yè)有限空間作業(yè)專家指導(dǎo)服務(wù)工作的通知》（應(yīng)急廳函〔2023〕95號(hào)）要求，組織開(kāi)展好省級(jí)重點(diǎn)縣專家指導(dǎo)服務(wù)工作，指導(dǎo)督促市縣級(jí)應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)企業(yè)開(kāi)展專家指導(dǎo)服務(wù)，推動(dòng)提升相關(guān)企業(yè)、一線監(jiān)管執(zhí)法人員切實(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力水平。
