2022年2月15日22時48分左右，上海外高橋發(fā)電有限責任公司2號發(fā)電機組布袋除塵器（A側）發(fā)生坍塌，事故導致6名正在現(xiàn)場進行消缺作業(yè)的人員死亡，直接經(jīng)濟損失約3831萬元。事故發(fā)生后，各級領導高度重視，上海市委書記李強批示，要全力施救被困人員，并注意防范發(fā)生重大次生事故，確保救援人員安全。市長龔正要求消防、應急、公安等部門要迅速組織力量，加強現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)，準確研判形勢，全力以赴實施救援，盡最大可能挽救生命、減少損失，避免次生災害發(fā)生。時任應急管理部部長黃明批示，要求全力以赴救援，科學安全施救，嚴防次生事故，迅速查清原因，舉一反三，依法整治，堅決防范重特大事故。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）以及《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等相關法律法規(guī)規(guī)定，市應急局會同國家能源局華東監(jiān)管局、市經(jīng)濟信息化委、市公安局、市總工會、浦東新區(qū)人民政府成立事故調(diào)查組，邀請市紀委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作，并聘請結構、設計、設備等方面的專家參與對事故技術原因的認定。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。經(jīng)調(diào)查認定，上海外高橋發(fā)電有限責任公司“2·15”除塵器坍塌較大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
1.上海外高橋發(fā)電有限責任公司（以下簡稱外高橋電廠），法定代表人：呂青；住所：上海市浦東新區(qū)海徐路1001號；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115132236621M；經(jīng)營范圍主要包括：機組火力發(fā)電等。上海電力股份有限公司（國家電力投資集團有限公司控股企業(yè)，以下簡稱上電股份公司）持有外高橋電廠51%股份。此次事故坍塌的設備為外高橋電廠2號發(fā)電機組（以下簡稱2號機組）布袋除塵器（A側）。2.上海冶金礦山機械廠，法定代表人：王琪；地址：上海市靜安區(qū)萬榮路1053號；統(tǒng)一社會信用代碼：913101061322109749；經(jīng)營范圍主要包括：礦山、冶金、環(huán)保設備的安裝、維修等。該企業(yè)是外高橋電廠2號機組原電除塵器設計和制造單位，于2017年11月20日注銷。3.山川秀美生態(tài)環(huán)境工程股份有限公司（曾用名：山川秀美生態(tài)環(huán)境工程有限公司，以下均簡稱山川秀美環(huán)境工程公司），法定代表人：杜永林；地址：北京市昌平區(qū)北七家鎮(zhèn)魯疃村；統(tǒng)一社會信用代碼：91110114722616544C；經(jīng)營范圍主要包括：生態(tài)環(huán)境保護、生態(tài)環(huán)境治理等。該企業(yè)是2012年外高橋電廠2號機組原電除塵改造為布袋除塵系統(tǒng)的EPC（設計、采購、施工、試運行）總承包單位。4.蘇州市華望電力工程咨詢服務有限公司（以下簡稱蘇州華望公司），法定代表人：薛峰；地址：蘇州市相城區(qū)望亭鎮(zhèn)望亭發(fā)電廠內(nèi)；統(tǒng)一社會信用代碼：91320507714162992B；經(jīng)營范圍主要包括：電力設計、電力設備調(diào)試運行、電力工程監(jiān)理等。該企業(yè)是2012年外高橋電廠2號機組除塵系統(tǒng)改造工程監(jiān)理單位，于2020年5月13日注銷。5.上海上電電力工程有限公司（以下簡稱上電工程公司），法定代表人：賈勇；住所：上海市崇明區(qū)新河鎮(zhèn)新申路921號；統(tǒng)一社會信用代碼：91310230774772725B；經(jīng)營范圍主要包括：電力成套設備及其附件的設計、安裝、運行調(diào)試、檢修等。該企業(yè)負責外高橋電廠廠區(qū)內(nèi)生產(chǎn)及外圍部分系統(tǒng)（含2號機組布袋除塵器）年度日常維護工作。6.上海浩天建設有限公司（曾用名“上海浩天電力工程有限公司”，以下均簡稱浩天公司），法定代表人：史建明；住所：上海市崇明區(qū)新河鎮(zhèn)新申路921弄2號C區(qū)175室；統(tǒng)一社會信用代碼：913102306660616782；經(jīng)營范圍主要包括：電力設備安裝、電力設施安裝等。該企業(yè)為上電工程公司分包單位，承擔外高橋電廠廠區(qū)內(nèi)1～4號機組（含2號機組布袋除塵器）的除灰除渣、制粉等系統(tǒng)設備維護工作。外高橋電廠2號機組原來配備2臺電除塵器，隨主體工程于1994年10月8日開工建設，1996年6月28日竣工投產(chǎn)。2012年改造前，設備運行正常。2012年9月16日至11月30日，外高橋電廠將2號機組電除塵器改造為布袋除塵器。改造內(nèi)容主要包括：保留原電除塵器箱體外殼、灰斗、進出口煙道和鋼支架，拆除原電除塵器極板、極線等內(nèi)件，增加中間隔板，將原來2臺雙室三電場電除塵器改造設計成4個獨立的袋式除塵單元，增設2條旁路煙道，在原一、二、三電場空間內(nèi)設置袋式除塵器的濾袋和袋籠，并增設凈氣室、布袋除塵壓縮空氣噴吹系統(tǒng)及布袋預涂灰系統(tǒng)。灰斗、倉泵及其支撐結構使用利舊設備，保留原氣力除灰方式。外高橋電廠2號機組布袋除塵器由上箱體（凈氣室）、中箱體、灰斗、底部鋼支架等組成，結構形式為鋼結構支架支承除塵器結構。除塵器總長度19.4米，總寬度36.84米，沿東西向分為對稱的兩部分（A、B側），兩側共有4個獨立通道（即A1、A2、B1、B2通道）并聯(lián)運行。兩部分間距3.0米，有步道相連，每部分4跨。除塵器（A側）總體結構見圖1。
除塵器（A側）底部共有20根鋼支架柱，從南到北呈4行5列排列。由南向北柱距分別為6.5米、6.4米、6.5米；由東向西柱距均為4.23米。支架柱均采用φ426×10的無縫鋼管，材質為20號鋼，高度為7.5米。柱間支撐方面，南北向靠南2跨、東西向中間2跨，立面設有φ325×8對角鋼架斜撐、φ245×8橫撐，材質為20號鋼。鋼支架結構見圖2。
除塵器（A側）C2柱頂為固定支座（柱頭與上方短柱固定連接），C列和②行上的其余支座為導向支座（柱頭上方短柱可單向移動），剩余的為自由支座（柱頭上方短柱可自由移動）。三種支架柱頂支座見圖3。
鋼支架上設有灰斗、中箱體、上箱體等除塵器裝置。除塵器A側有12個灰斗，為倒四棱錐形，底面尺寸6.21米×3.93米，高5.20米，壁厚為5毫米。中箱體利用原電除塵箱體，設置分流導向擋板，將25%煙氣直接引入原二、三電場。設有規(guī)格為φ160×8000，材質為PTFE（基布）+PPS（纖維進口）針刺氈的濾袋共9216個。上箱體高度為4.3米，安裝有噴吹裝置，兼作凈氣室，濾袋安裝及更換在凈氣室內(nèi)進行。除塵器灰斗布置及箱體結構見圖4。
煙氣流向為由南向北，煙氣進入除塵器后由外向內(nèi)穿過濾袋壁，煙塵被阻留在濾袋外面，干凈煙氣進入袋內(nèi)，并經(jīng)袋口、上箱體（凈氣室）和排風總管排出，通過引風機經(jīng)脫硫系統(tǒng)后由煙囪排放。1.2019年6月，外高橋電廠與上電工程公司簽訂《上海外高橋發(fā)電有限責任公司外包工程合同書》（合同編號19JW078），工程名稱：生產(chǎn)及外圍部分系統(tǒng)年度日常維護；承包性質：包工包輔料；工程期限：2019年7月1日至2022年6月30日。雙方同時簽訂《外包項目安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。2.2019年8月，上電工程公司與浩天公司簽訂《上海上電電力工程有限公司外包工程合同書》；工程名稱：外高橋電廠1-4號機組除灰除渣、制粉等系統(tǒng)設備維護；合同期限：2019年9月1日至2022年6月30日。雙方同時簽訂《外包項目安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。（四）事故當日現(xiàn)場檢修作業(yè)情況2022年2月15日9時30分，外高橋電廠運行人員發(fā)現(xiàn)2號機組布袋除塵器（A側）編號為1-2、1-3兩個灰斗倉泵下方法蘭漏灰，隨即停止輸灰系統(tǒng)運行，通知浩天公司檢修人員處理。11時40分，浩天公司檢修人員對漏點用刀口布進行纏繞等方式臨時處理，輸灰系統(tǒng)繼續(xù)運行。13時，外高橋電廠運行人員發(fā)現(xiàn)維修的兩處漏點仍舊漏灰，再次聯(lián)系檢修。14時左右，外高橋電廠檢修部鍋爐班組點檢員張吉毅開具《外高橋電廠熱力機械工作票》（編號：WGQRJ1220215013，以下簡稱工作票），工作負責人為浩天公司張冬寧，工作班組成員共8人，對2號機組布袋除塵器（A側）的灰斗漏灰的情況進行消缺作業(yè)。16時左右，浩天公司檢修人員將部分灰斗兩端法蘭松開，輸灰系統(tǒng)的風機突然啟動，作業(yè)區(qū)域充滿灰粉塵，現(xiàn)場無法作業(yè)。張冬寧安排人員離開現(xiàn)場，自己到運行控制室要求運行人員停止風機，準備待現(xiàn)場灰粉塵消散后再作業(yè)。2022年2月15日17時30分左右，張冬寧帶領秦仕超、馬宇駿、周厚飛、蔣告飛、戴紅濤、張?zhí)⒃?人，再次來到外高橋電廠2號機組布袋除塵器（A側）位置進行消缺作業(yè)。22時30分左右，張冬寧帶領秦仕超離開作業(yè)點去取螺栓，其余人員則在現(xiàn)場休息。22時48分左右，2號機組布袋除塵器（A側）發(fā)生坍塌，6名作業(yè)人員被埋壓。2022年2月15日22時49分，外高橋電廠運行人員發(fā)現(xiàn)1號脫硫變跳閘。監(jiān)盤人員立即進行事故處理操作，22時57分，張冬寧到控制室報告2號機組布袋除塵器（A側）坍塌，有6名人員在下方作業(yè)。22時59分，運行人員確認事故后手動停機，同時撥打120、119急救電話。事故發(fā)生后，市政府相關領導趕赴現(xiàn)場，組織消防救援、應急、華東能監(jiān)、公安、住建、醫(yī)療等部門和浦東新區(qū)人民政府，按照《生產(chǎn)安全事故應急條例》等有關規(guī)定，迅速啟動《上海市生產(chǎn)安全事故災難專項應急預案》，成立現(xiàn)場救援指揮部，常務副市長吳清擔任總指揮。指揮部下設綜合協(xié)調(diào)、應急救援、醫(yī)療救治、交通保障、善后處置、輿情發(fā)布、事故調(diào)查、專家指導等工作小組。在現(xiàn)場救援指揮部統(tǒng)一指揮下，市消防救援總隊和相關部門單位先后調(diào)派37輛消防車、176名消防救援隊員、6條搜救犬和挖掘機、吊機等大型工程機械設備，以及多輛120醫(yī)療救護車輛趕赴現(xiàn)場處置。外高橋電廠相繼停運1號、3號、4號等其余機組，并將通向事故救援現(xiàn)場的電纜電路相關設備停運停電?，F(xiàn)場救援人員克服電纜線路復雜、大量揚塵遮擋救援視線、局部鋼結構存在二次倒塌、救援作業(yè)面狹小等風險和困難，按照“開辟通道、破拆清理、定點搜索、四周拓展”的救援方案，由外及里、由表層到深層的順序推進救援作業(yè)。至2月20日14時13分，現(xiàn)場應急處置111小時，先后搜救出被埋壓人員6人，累計清理鋼材廢料和粉煤灰160余車。經(jīng)反復確認無其他被埋人員后，搜救工作宣布結束。救援過程堅持救人第一、科學施救，上下聯(lián)動、統(tǒng)一指揮，主動發(fā)布、正面引導，充分發(fā)揮“一網(wǎng)統(tǒng)管”在救援過程中的支持作用。應急處置總體有力、有序、有效，避免了次生災害的發(fā)生，降低了事故損失和影響。1.馬宇駿，男，38歲，上海人，與浩天公司簽訂勞動合同；2.戴紅濤，男，44歲，安徽省壽縣人，與浩天公司簽訂勞動合同；3.蔣告飛，男，30歲，江蘇省邳州市人，與浩天公司簽訂勞動合同；4.周厚飛，男，31歲，江蘇省邳州市人，與浩天公司簽訂勞動合同；5.張?zhí)校?3歲，江蘇省建湖縣人，浩天公司臨時借用人員；6.袁超，男，59歲，上海人，浩天公司臨時借用人員。四、現(xiàn)場勘查、技術分析及調(diào)查情況事故調(diào)查組邀請了7名專家參與技術調(diào)查和分析工作，委托中冶檢測認證有限公司、上海電力大學等作為技術支撐單位參與現(xiàn)場查勘、技術檢測、建模計算、垮塌機理和事故技術原因分析等工作。2022年8月30日，技術專家組向事故調(diào)查組遞交了《上海外高橋發(fā)電有限責任公司“2.15”除塵器坍塌事故技術調(diào)查報告》。2號機組布袋除塵器（A側）倉室整體向進氣方向左側傾斜坍塌，進出口煙道隨殼體一起塌落。支架柱方面，20根立柱發(fā)生不同程度傾斜或傾倒；C列至E列柱身彎折或柱頭損壞情況嚴重，部分邊列柱被擠出；A列和B列立柱除B2柱頭向傾倒方向彎折外，其余柱身均完整。20根立柱中，4個柱頭壓潰，4個柱頭撕裂，其余柱頭蓋板均有凹陷變形。柱間支撐方面，除個別橫撐和斜撐外，絕大部分橫撐、斜撐發(fā)生斷裂或與節(jié)點板焊縫撕開?；叶贩矫?，倒塌方向的A1通道灰斗已壓扁、嚴重變形?，F(xiàn)場倒塌情況見圖5。
支架柱及橫撐布置與設計相符。支撐與節(jié)點板連接焊縫長度及焊腳尺寸滿足設計要求。外圍3排柱子（即A列、E列、④行）面外無約束，僅靠柱頂支座摩擦力約束，使得支架結構抗側能力較弱（見圖2）。支架柱采用空心鋼管，柱頂蓋板下方未加設勁肋，上方支座和承重均落于蓋板上，柱頭局部承載力低于柱身穩(wěn)定承載力，長期運行中易發(fā)生屈服和塑性變形。柱頭及蓋板結構見圖6。
支架柱和支撐構件外徑基本滿足規(guī)范要求，但A2、A3、B1、C1、C2、C4等部分支架柱的鋼材壁厚與原設計值負偏差超過10%，降低了上述支架柱柱頭部分的承載力。外高橋電廠布袋除塵器改造屬于利舊改造項目，《工業(yè)建筑可靠性鑒定標準》規(guī)定，對于工業(yè)建、構筑物在進行改造或增容、改建、擴建時應進行可靠性鑒定。山川秀美環(huán)境工程公司與外高橋電廠簽訂的《2號爐布袋除塵器改造技術協(xié)議》也約定“對于需要利用的必須進行充分的核算和修復”。在工程檔案資料中未見2號機組布袋除塵器可靠性鑒定以及相關核算資料。山川秀美環(huán)境工程公司也未能提供相關材料。調(diào)查認定，山川秀美環(huán)境工程公司在實施改造過程中，未按標準要求開展利舊改造可靠性鑒定。改造過程中拆除了原電除塵器極板、極線等內(nèi)件，增加中間隔板，將原來2臺雙室三電場電除塵器改造設計成4個獨立的袋式除塵單元，增設2條旁路煙道，使得除塵器設備的整體自重和結構受力分布情況發(fā)生了變化。檢測測算表明，原電除塵器設備總重量為642.753噸，其中本體606.597噸，鋼支架+支座36.156噸；改造后布袋除塵器設備總重為624.721噸，其中本體588.565噸，鋼支架+支座36.156噸。改造后除塵器設備總重量與改造前相比大致相同，略有下降。但由于在改造過程中增加設置了旁路煙道和除塵器箱體中隔板，使得除塵器的結構剛度和內(nèi)力分布情況發(fā)生變化，對除塵器支架結構的關鍵支撐柱受力產(chǎn)生不利影響。經(jīng)過計算，受中隔板影響，正常工況下C2柱的豎向作用受力比無中隔板情況增大29%，加重了固定支柱的受力及其與其他支架柱受力的不均衡性。積灰荷載是除塵器重要的運行可變荷載?！?號爐布袋除塵器改造技術協(xié)議》約定，改造后布袋除塵器的設計灰荷載從原電除塵器的滿灰斗提高至滿灰斗以上2米，其所對應的2號機組布袋除塵器（A側）灰荷載從528噸提高至1280噸，加重了鋼支架的運行荷載。根據(jù)技術專家組對改造階段的設計復核計算結果，由于改造階段設計灰荷載的提高，使得鋼支架柱頭承載力不滿足局部壓力的問題更加嚴重，在長期承受除塵器設備自重和積灰荷載的情況下更加容易發(fā)生塑性變形和失效。調(diào)查期間，未見到相關設計灰荷載變化的依據(jù)說明和分析測算資料，山川秀美環(huán)境工程公司也未能提供相關資料。煙氣氣流分布對除塵器設備運行荷載的均衡性有很大影響。《2號爐布袋除塵器改造技術協(xié)議》中約定“賣方需提供技術措施，以確保煙氣進氣方式合理，保證各單元煙氣分配均勻”。但山川秀美環(huán)境工程公司在調(diào)查過程中未提供開展2號機組布袋除塵器氣流分布性能試驗的材料。技術專家組認定，山川秀美環(huán)境工程公司未落實保證氣流均勻分布措施。原電除塵器改為布袋除塵器后，由于設備結構的變化，布袋除塵器箱體內(nèi)部灰斗至布袋底部留有6米以上的空間，增加了箱體積灰的可能。同時，由于設計工藝的不同，布袋除塵器當灰斗滿灰時會持續(xù)積灰，不會發(fā)生設備短路和跳閘而停止積灰。因此，從工藝原理和設備結構來說，布袋除塵器由于箱體內(nèi)部積灰造成設備垮塌的事故風險高于電除塵器。山川秀美環(huán)境工程公司向外高橋電廠提供的布袋除塵器使用說明書等資料中均未提示相關安全風險和防范措施要求。對于后續(xù)運行灰位達到什么高度水平后需要采取緊急措施等涉及除塵器設備運行安全的重要事項沒有說明，缺乏必要的安全警示內(nèi)容。蘇州華望公司與外高橋電廠簽訂了2號除塵器改造工程監(jiān)理合同。工程資料顯示，蘇州華望公司編制了監(jiān)理文件，分專業(yè)編制了監(jiān)理明細表；對施工的質量、進度進行了控制，并按監(jiān)理明細表所確定的質量監(jiān)控點參與了分部分項驗收工作。但是，蘇州華望公司對于工程改造過程中未進行可靠性鑒定、施工技術方案中未對原結構進行驗算和提出加固措施等問題沒有提出監(jiān)理意見，監(jiān)理工作存在缺失。外高橋電廠編制了《布袋除塵器運行規(guī)程》和《除灰系統(tǒng)檢修工藝規(guī)程》，明確了布袋除塵器設備的啟停管理、運行監(jiān)控、檢修工藝等技術要求，能夠按照規(guī)程要求正常開展運行和檢修管理。但是，相關規(guī)程內(nèi)容不完整，部分涉及設備運行安全和應急處置的要求不夠明確，如《布袋除塵器運行規(guī)程》對于除塵器通道壓差大的異常情況沒有明確相應的處置措施要求；《除灰系統(tǒng)設備檢修工藝規(guī)程》未明確對于灰斗、除塵器箱體和凈氣室定期進行積灰檢查的要求。外高橋電廠運行人員根據(jù)《布袋除塵器運行規(guī)程》規(guī)定，對除塵器進口煙氣溫度、除塵器進口氧量、除塵器布袋差壓、除塵器出口粉塵濃度、清灰空壓機出口壓力、清灰氣源壓力等運行參數(shù)進行監(jiān)測。從實際情況看，每臺除塵器的24個灰斗由各自的氣鎖閥連接到每列的輸灰管道上。正常情況下，運行人員每班進行2次除灰，當輸灰管道壓力小于一定閾值，則系統(tǒng)默認灰斗內(nèi)積灰已清除完畢。實際運行中，如遇某一個或幾個灰斗發(fā)生蓬灰、積灰、下灰不暢等情況，輸灰系統(tǒng)由于每列管道串聯(lián)灰斗較多，運行人員難以準確掌握灰斗實際排灰情況。外高橋電廠2號機組布袋除塵器自2012年改造后進行過2次例行（計劃）檢修。2015年8月至10月為A級檢修，檢修內(nèi)容是更換濾袋、拆除灰斗內(nèi)阻力板、更換部分加熱板及氣化板，檢查凈氣室腐蝕及滲水情況等。2018年3月至5月為C級檢修，檢修內(nèi)容是檢查凈氣室內(nèi)部積灰、腐蝕及滲水情況等。兩次檢修均按檢修規(guī)程正常開展，檢修期間未發(fā)現(xiàn)除塵器設備質量缺陷和異常情況。4.料位計等監(jiān)測報警裝置校驗、更換情況外高橋電廠除塵器每個灰斗上部設有1個料位計，用于發(fā)送高料位報警信號。資料顯示，2012年實施布袋除塵器改造以來，外高橋電廠僅更換過8個料位計，其余均未更換。2021年9月22日，大唐株洲電廠除塵器整體垮塌事故發(fā)生后，國家能源局綜合司印發(fā)了《國家能源局綜合司關于進一步加強發(fā)電安全生產(chǎn)工作的通知》。上電股份公司下發(fā)《關于開展電力安全生產(chǎn)專項行動的通知》，要求公司所屬各單位要借鑒“‘9.22’大唐株洲電廠除塵器整體垮塌事故”的初步原因和暴露出的問題，結合檢修工作，對除塵器、煙道等構筑物開展檢查和隱患排查治理，排查除塵器改造后存在的安全隱患，聯(lián)系專業(yè)單位開展載荷強度校核。外高橋電廠在自查過程中發(fā)現(xiàn)了灰斗料位計裝置老舊、2號省煤器灰斗堵灰等問題，但對于灰斗料位計裝置老舊問題未制定落實相應的臨時處置措施和整改計劃；未按要求及時安排專業(yè)單位開展除塵器荷載強度校核；未對灰斗料位計的可靠性和靈敏度進行詳細檢測；也未開展除塵器垮塌專項應急演練。上電股份公司對其下屬外高橋電廠自查工作中存在的問題未及時指出并督促其認真開展隱患排查整治工作。事故調(diào)查組按照2號除塵器（A側）的實際構件尺寸、材料強度、邊界條件以及積灰荷載調(diào)查結果進行建模，并對坍塌過程進行了模擬分析。分析結果顯示，除塵器結構垮塌的基本過程為：柱頭蓋板凹陷變形，柱頭被不同程度壓曲；C2柱頭首先達到最大受壓承載力，C2柱頭破壞，其承擔的重力荷載向相鄰柱轉移；D2、C3、C4柱頭幾乎同時達到最大承載力，開始破壞，同時E2柱頭被側向“擠出”，喪失承載能力，整體結構開始向E軸一側傾斜；E4、D4、E3柱頭達到最大承載力，相應柱頭迅速破壞，結構出現(xiàn)局域性（A1通道一側）的大面積破壞，上部結構加速向E軸一側傾斜，結構整體垮塌趨勢形成；支架柱支撐系統(tǒng)逐漸破壞退出工作，結構和構件破壞迅速擴展，整個結構垮塌。通過模擬形態(tài)與支架柱實際破壞形態(tài)對比分析，結構垮塌形態(tài)、構件破壞模式與結構垮塌后現(xiàn)狀基本吻合。1.事發(fā)當日現(xiàn)場檢修作業(yè)管控情況外高橋電廠、上電工程公司、浩天公司相關管理人員對作業(yè)票管理不規(guī)范。未認真核實現(xiàn)場作業(yè)人員實際情況；批準作業(yè)票前未確認安全措施落實情況；交接班工作不仔細，導致作業(yè)過程中，輸灰系統(tǒng)風機被突然打開。2.事發(fā)當時周圍環(huán)境和地基沉降等情況（1）2022年2月15日20時至24時，外高橋地區(qū)未發(fā)生雷電活動，最高氣溫4.6℃，最低氣溫3.8℃，極大風速6.9米/s（4級），無降水；22時至23時，上海地區(qū)未發(fā)生地震。（2）對2號機組布袋除塵器坍塌區(qū)域內(nèi)基礎進行現(xiàn)場開挖，對基礎構件的缺陷和損傷情況進行檢查。檢測結果表明，基礎埋深、基礎尺寸與設計相符；混凝土抗壓強度符合設計強度等級要求；基礎外觀質量完好，未見變形、開裂等損傷現(xiàn)象。地基持力層良好，未發(fā)現(xiàn)地基基礎有不均勻沉降現(xiàn)象。3.對支架柱的現(xiàn)狀檢測未發(fā)現(xiàn)支架結構存在明顯的鋼材截面銹蝕削弱現(xiàn)象。經(jīng)調(diào)查，可排除2號機組布袋除塵器因環(huán)境氣候、基礎不均勻沉降、支架柱銹蝕、檢修作業(yè)等因素引起坍塌的可能。2021年1月，國家能源局華東監(jiān)管局對上電股份公司開展安全生產(chǎn)履職檢查，特別針對外高橋電廠設備維護不到位等問題，要求上電股份公司加強對外高橋電廠等單位的督導督促，及時解決苗頭性和根源性問題；2021年3月，外高橋電廠煤場區(qū)域發(fā)生“蘇州市蘇網(wǎng)建設工程有限公司‘3·15’高處墜落死亡事故”后，國家能源局華東監(jiān)管局對外高橋電廠和上電股份公司開展監(jiān)管約談，指出企業(yè)存在安全管理責任落實不到位的問題并要求整改；2021年4月，對外高橋電廠開展“四不兩直”安全檢查，實施行政處罰4萬元。2021年9月，轉發(fā)《國家能源局綜合司關于進一步加強發(fā)電安全生產(chǎn)的通知》，要求發(fā)電企業(yè)做到風險辨識全面、風險定級合理、管控措施有效。經(jīng)調(diào)查，國家能源局華東監(jiān)管局履行了行業(yè)監(jiān)管職責。2019年，原浦東新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局將外高橋電廠列入安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管名單，浦東新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊通過“雙隨機”方式，對企業(yè)開展13次綜合監(jiān)管服務，檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全生產(chǎn)違法行為。對2021年度檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改建議7項，已全部整改完畢。2021年，針對外高橋電廠廠區(qū)內(nèi)發(fā)生的“蘇州市蘇網(wǎng)建設工程有限公司‘3·15’高處墜落死亡事故”，浦東新區(qū)應急管理局牽頭對事故進行調(diào)查，認定了事故性質，對事故責任單位及責任人員提出處理意見并實施行政處罰。經(jīng)調(diào)查，浦東新區(qū)應急管理局履行了屬地安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責。2012年11月30日，外高橋電廠完成2號機組布袋除塵器改造項目并組織竣工驗收，形成《技術改造項目竣工報告》。2013年8月，浦東新區(qū)環(huán)境保護和市容衛(wèi)生管理局出具《關于“外高橋#2鍋爐電除塵器改造工程”驗收的審批意見》（滬浦環(huán)保試決字〔2013〕第1598號），通過該改造項目環(huán)?？⒐を炇?。（2）生態(tài)環(huán)境執(zhí)法情況2019年7月份以來，浦東新區(qū)城管執(zhí)法局對外高橋電廠共開展33次環(huán)境執(zhí)法檢查。檢查內(nèi)容主要包括：廢水、廢氣處理設施的運轉情況和臺賬記錄；在線監(jiān)測系統(tǒng)的運轉情況；危險廢物備案和轉運等臺賬記錄以及危險廢物倉庫的情況；排污許可證相關內(nèi)容。檢查未發(fā)現(xiàn)該公司有環(huán)保違法違規(guī)問題，也未對該公司作出行政處罰。經(jīng)調(diào)查，浦東新區(qū)環(huán)境保護和市容衛(wèi)生管理局、浦東新區(qū)城管執(zhí)法局履行了生態(tài)環(huán)境管理職責。1.中冶檢測認證有限公司出具了《上海外高橋發(fā)電有限責任公司2號機組A除塵器結構垮塌檢測分析報告》和《上海外高橋發(fā)電有限公司2號機組除塵器結構垮塌形態(tài)模擬》的報告。對除塵器坍塌的技術原因和過程進行分析、模擬。2.上海電力大學出具了《上海外高橋發(fā)電有限責任公司二號機組除塵器A側灰量分析報告》。認定事故發(fā)生時2號除塵器A側灰斗實際積灰荷載約為860噸，且A1、A2通道積灰分布不均衡。3.司法鑒定科學研究院對馬宇駿、周厚飛、蔣告飛、戴紅濤、張?zhí)?、袁?名死者進行尸表檢驗并出具《司法鑒定科學研究院司法鑒定意見書》（司鑒院【2022】病鑒字第43、44、45、46、47、48號）。鑒定意見均為“符合遭鈍性物體砸壓致‘全身多發(fā)傷死亡’或‘創(chuàng)傷性窒息死亡’”。經(jīng)調(diào)查認定，外高橋電廠2號機組除塵器未經(jīng)可靠性鑒定進行改造設計，改變了除塵器箱體內(nèi)部結構和荷載分布，盲目提高設計灰荷載，導致原有承重結構受力發(fā)生變化。除塵器鋼支架在長期運行過程中柱頭發(fā)生塑性變形和累積損傷，承載力降低。在不均衡積灰荷載的影響下，部分柱頭先行壓潰，使得除塵器（A側）殼體重心偏移、失去平衡，引發(fā)連續(xù)性垮塌。1.山川秀美環(huán)境工程公司未盡到改造工程總承包單位的安全職責。違反相關法律法規(guī)及標準規(guī)定，在未經(jīng)可靠性鑒定的情況下開展改造設計；盲目將除塵器設計灰載荷提升至滿灰斗以上2米，加重了除塵器鋼支架運行載荷；未嚴格履行《2號爐布袋除塵器改造技術協(xié)議》中約定的“保證各單元煙氣分配均勻”要求；未對改造后設備運行安全風險進行提示。2.外高橋電廠對除塵器設備隱患排查治理、日常運行維護不到位，對除塵器改造工程安全質量把關不嚴。未按照國家能源局和上級單位要求認真開展除塵器設備安全隱患排查整治，未能發(fā)現(xiàn)和消除除塵器設備安全隱患；除塵器設備運行及檢修規(guī)程內(nèi)容不完整、要求不明確、維護不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和處理灰斗積灰，未有效發(fā)揮灰位報警提示功能。（三）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問題1.蘇州華望公司未盡到改造工程監(jiān)理單位的安全職責。對山川秀美環(huán)境工程公司在改造過程存在的系列違規(guī)行為未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正。2.外高橋電廠、上電工程公司和浩天公司相關人員未嚴格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實檢維修作業(yè)票簽發(fā)制度。（1）楊漢東，時任山川秀美環(huán)境工程公司總經(jīng)理。未認真履行安全生產(chǎn)職責，未能督促、檢查外高橋電廠除塵器改造工程的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議國家能源局華東監(jiān)管局依法對楊漢東給予行政處罰。（2）袁軍，時任外高橋電廠2號機組原電除塵器改造工程項目負責人。在改造工程竣工驗收過程中，未能及時發(fā)現(xiàn)山川秀美環(huán)境工程公司在設計、施工中存在的違反標準和規(guī)范的行為。對事故發(fā)生負有責任，建議給予留廠察看處分。（3）王堅，外高橋電廠發(fā)電部負責人。在設備運行階段日常運行維護管理不到位，對設備運行規(guī)程內(nèi)容不完整，要求不明確，運行管理未能及時發(fā)現(xiàn)和處理灰斗積灰等情況失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。（4）曹暉，外高橋電廠檢修部負責人。在設備運行階段隱患排查不深入、不徹底，未嚴格按照上級單位要求，認真開展除塵器設備安全運營專項排查，未能及時消除除塵器設備隱患。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。（5）孫堅，外高橋電廠副總經(jīng)理，分管發(fā)電部、檢修部。對分管部門管理人員隱患排查不深入、不徹底，設備日常運行維護管理不到位等情況失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。（6）呂青，外高橋電廠法定代表人、黨委副書記、總經(jīng)理。未認真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。建議國家能源局華東監(jiān)管局依法對呂青給予行政處罰。建議外高橋電廠及其上級公司對上述人員及其它相關責任人員依據(jù)企業(yè)管理規(guī)定給予處理，處理結果報上海市應急管理局。（7）瞿浩，上電股份公司生產(chǎn)運營部主任。對外高橋電廠未按文件要求開展除塵器設備強度校核工作失管失察。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過處分。（8）高建林，上電股份公司安全總監(jiān)。對外高橋電廠未按文件要求認真開展除塵器設備隱患排查治理工作情況失察。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過處分。上電股份公司黨委書記、董事長胡建東，黨委副書記、總經(jīng)理魏居亮，黨委委員、副總經(jīng)理翟德雙，對公司安全生產(chǎn)工作領導不力，對事故發(fā)生負有責任。建議上電股份公司及其上級公司按照人員管理權限及管理規(guī)定，對上述人員及其它相關責任人員給予處理，處理結果報上海市應急管理局。1.山川秀美環(huán)境工程公司作為外高橋電廠2號機組原電除塵器改造工程的EPC總承包單位，未盡到改造工程總承包單位的安全職責。違反相關法律法規(guī)及標準規(guī)定，在未經(jīng)可靠性鑒定的情況下開展改造設計；盲目將除塵器設計灰載荷提升至滿灰斗以上2米，加重了除塵器鋼支架運行載荷；未嚴格履行《2號爐布袋除塵器改造技術協(xié)議》中約定的保證各單元煙氣分配均勻，對事故發(fā)生負有責任。2.外高橋電廠對除塵器設備隱患排查治理、日常運行維護不到位，對除塵器改造工程安全質量把關不嚴。未按照國家能源局和上級單位要求認真開展除塵器設備安全隱患排查整治，未能發(fā)現(xiàn)和消除除塵器設備安全隱患；除塵器設備運行及檢修規(guī)程內(nèi)容不完整、要求不明確、維護不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和處理灰斗積灰，未有效發(fā)揮灰位報警提示功能，對事故發(fā)生負有責任。建議國家能源局華東監(jiān)管局依法對山川秀美環(huán)境工程公司、外高橋電廠給予行政處罰。1.上電工程公司作為檢修施工總包單位，安全生產(chǎn)主體責任不落實，以包代管，對作業(yè)現(xiàn)場安全風險管控不到位。公司法定代表人、董事長賈勇對駐外高橋電廠維修項目部安全生產(chǎn)主體責任不落實，對作業(yè)現(xiàn)場安全風險管控不到位情況失管失察。2.浩天公司作為檢修施工專業(yè)分包單位，安全生產(chǎn)主體責任不落實，現(xiàn)場安全管理缺位，“兩票三制”制度不落實，安全交底流于形式。公司法定代表人史建明對公司相關人員未嚴格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的情況失管失察。建議國家能源局華東監(jiān)管局依法對上電工程公司、浩天公司及賈勇、史建明給予行政處罰。3.蘇州華望公司對工程改造過程中存在的未開展可靠性鑒定、技術方案中未對原架構進行驗算和采取加固措施等問題，沒有提出監(jiān)理意見，監(jiān)理工作存在缺失。鑒于蘇州華望公司已注銷。建議不予處罰。（一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任相關企業(yè)要進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，增強安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責任感。要督促各級管理人員和作業(yè)人員嚴格執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；認真開展風險辨識管控和隱患排查治理工作；強化安全教育培訓工作，提升各類人員安全意識。電力行業(yè)相關企業(yè)要深刻吸取事故教訓，針對事故所發(fā)現(xiàn)的問題，立即在系統(tǒng)內(nèi)部開展全面排查。特別是對于經(jīng)過改造的設備設施，要全面排查改造過程中相關規(guī)范落實情況，相關單位是否具備相應的能力和資質，制造安裝過程中是否存在安全隱患。要徹底檢查設備設施運行情況，及時消除事故隱患，確保設備設施安全運行。發(fā)電企業(yè)應認真履行除塵器等環(huán)保設備安全管理主體責任，把除塵器等環(huán)保設施當作主設備進行管理，全面加強運行和檢修管理。要按照相關技術標準和規(guī)程規(guī)范要求，制定完善除塵器等環(huán)保設備運行和檢修規(guī)程，細化明確日常運維和檢修工藝、措施要求以及緊急情況下的停機停爐等應急措施。要嚴格執(zhí)行除塵器設備和輸灰系統(tǒng)的日常巡檢、點檢制度，定期開展料位計、壓力送變器、壓力開關等監(jiān)測儀表的校驗，確保報警裝置正常運行。要結合機組檢修，定期對除塵器設備的質量缺陷、灰斗積灰等情況進行檢查，及時消除運行安全隱患。（四）進一步加強對分包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理外高橋電廠和上電工程公司要針對事故所暴露出來的問題，全面排查現(xiàn)有分包單位管理措施的落實情況。要嚴格按照相關法律法規(guī)的要求，加強對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，全面審核現(xiàn)有各類分包隊伍的安全生產(chǎn)狀況，加強對各類分包單位的考核力度，督促相關單位落實安全生產(chǎn)主體責任，消除企業(yè)安全生產(chǎn)管理過程中的盲點，杜絕同類型事故的再度發(fā)生。（五）進一步落實對發(fā)電企業(yè)的安全監(jiān)管工作相關政府部門要按照“三管三必須”的要求，進一步完善電力安全監(jiān)管機制，形成監(jiān)管合力。督促相關發(fā)電企業(yè)加強風險辨識和隱患排查，對于現(xiàn)有改造的電廠除塵設備要進一步開展強度校核和加固工作，強化日常安全監(jiān)管，進一步完善相關技術標準和規(guī)范，確保發(fā)電設備設施安全運行。
上海外高橋發(fā)電有限責任公司“2·15”除塵器坍塌較大事故調(diào)查組
2022年10月13日
