高橋石化“5.13”氮氣窒息事故

2015年5月13日8時45分左右，在上海某石化公司化工二部，發(fā)生一起中毒和窒息死亡事故,造成2人死亡。

  發(fā)生事故的是該公司化工二部2#苯酚丙酮裝置，該裝置根據(jù)公司2015年4月份制定的《10萬噸/年苯酚丙酮裝置停工方案》，于2015年5月11日8時30分開始停工，進行洗精餾塔和消缺工作。

ME721-A是2#苯酚丙酮裝置中的氧化尾氣催化系統(tǒng)的催化反應器，該催化反應器主要作用是在較高溫度下，使用貴金屬催化劑將有機物催化氧化為二氧化碳和水。此次裝置的停工方案中，未涉及對ME721-A設備進行檢維修。

在2#苯酚丙酮裝置停工前，化工二部苯酚丙酮裝置裝置長包××、生產管理組副組長周××、苯酚裝置操作師陸××、苯酚丙酮工藝副主任師潘××等人經商量后決定，要求催化劑供應商5月12日派員來現(xiàn)場，通過設備人孔，觀察催化劑狀態(tài)。

5月5日，設備助理師高××開具了《檢維修項目單》，內容包括ME721（ME721-A）DN600人孔蓋拆裝。設備管理組組長石××給予了批準。

5月12日上午，為配合完成對催化劑的檢查工作，高××開具了工作票，帶領承包商公司相關人員實施ME721-A設備的人孔拆除工作。作業(yè)過程中，未按《檢維修項目單》的要求，搭設腳手架。

5月12日上午，陸××在主操室要求當天主操通過DCS系統(tǒng)關閉了氮氣電磁閥門，但未到現(xiàn)場確認現(xiàn)場閥門關閉情況。

5月12日23時03分左右，因裝置中尾氣冷凝器出口溫度上升，觸發(fā)了DCS系統(tǒng)中I-19聯(lián)鎖，氮氣電磁閥門自動打開。

5月12日10時30分左右，催化劑供應商派員到現(xiàn)場,對ME721-A設備中的催化劑進行了檢查，在向包××反饋檢查情況時，提出設備底部留有白色的鈉鹽，建議清除。潘××于當日15時左右，向設備助理師高××布置了清除設備底部鈉鹽的事宜。

5月13日8時30分左右，高××找到氧化外操羅××開具設備檢修工作票，作業(yè)內容為“ME721（ME721-A）裝人孔”。羅××及2#苯酚丙酮裝置當班班長周××在未到現(xiàn)場確認的情況下，在危害識別及安全措施欄打鉤后簽名并簽發(fā)了工作票。

8時45分左右，周××聽到高××呼叫，同時發(fā)現(xiàn)高××站立在ME721-A設備上，身體探入人孔，隨后倒入反應器內。

事情發(fā)生后，周××立即撥打“120”。公司員工在佩戴空氣呼吸器、系掛安全繩后，進入罐體，將高××、承包商公司員工笪××先后托至人孔。同時，關閉了ME721-A設備的氮氣下游閥。

現(xiàn)場人員立即對高××、笪××進行搶救。120救護車將高××、笪××送至上海市第七人民醫(yī)院，經搶救無效死亡。

      經調查認定，這是一起生產安全責任事故。分析認為，笪××為進入反應器內部后窒息，高××在施救過程中窒息。

直接原因

作業(yè)人員在未辦理受限空間作業(yè)審批手續(xù)的情況下，進入氧化尾氣催化反應器，導致事故發(fā)生。在場人員在未采取相應防護措施的情況下，盲目施救導致事故擴大。

間接原因

1）規(guī)章制度執(zhí)行不力?，F(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，心存僥幸，未辦理受限空間作業(yè)審批手續(xù)；工作票簽發(fā)過程中，生產操作人員未按規(guī)定對現(xiàn)場各項安全措施的情況進行確認；下達關閉氮氣電磁閥門指令后，未到現(xiàn)場確認氮氣閥門關閉情況；布置生產任務時，未同時布置安全注意事項；氮氣閥門被觸發(fā)打開后，未將此信息進行記錄并傳遞到下一班次。

2）停工方案制定及審核不完善。未將對ME721-A所進行的人孔拆卸和安裝作業(yè)納入方案一并考慮，導致現(xiàn)場相關技術人員與操作人員對于人孔作業(yè)情況不了解。

3）風險辨識工作落實不到位。人孔拆除后，管理人員未及時安排落實人孔安裝工作，未意識到一旦觸發(fā)了DCS系統(tǒng)中I-19聯(lián)鎖，氮氣電磁閥門將自動打開，導致氮氣進入催化反應器。

4）安全生產責任督促落實不力。企業(yè)有關部門未有效落實安全生產責任制，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

1）加強對員工的安全教育培訓工作，提高安全意識，杜絕違規(guī)施工、盲目施救；組織員工開展各類應急演練，熟練掌握應急情況下的處置程序和方法，做到科學施救。

2）要樹立管生產必須管安全的理念，加強生產作業(yè)過程中各級管理人員和從業(yè)人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力，堅決杜絕作業(yè)前置審批、交接班制度等工作流于形式。

3）強化對檢維修施工過程的全過程管控，特別是要加強對受限空間作業(yè)的安全管理工作。要將受限空間作業(yè)審批作為安全管理的紅線，嚴禁未經審批進入受限空間作業(yè)，確保各項制度得到執(zhí)行。

4）認真開展風險分析，對聯(lián)鎖裝置設定等存在的隱患，進行專題論證并加以消除。