2019年5月31日11時30分，在2019年開發(fā)區(qū)河道水環(huán)境治理項目施工作業(yè)過程中發(fā)生一起淹溺事故，造成1人受傷，送昆山市中醫(yī)院進(jìn)行搶救，于6月5日10時50分搶救無效死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了2019年開發(fā)區(qū)河道水環(huán)境治理項目“6.5”淹溺事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，市水務(wù)局副局長、市財政局副局長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市監(jiān)委、市總工會、市水務(wù)局、市應(yīng)急管理局相關(guān)人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.發(fā)包單位：昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)水務(wù)有限公司，注冊地址：昆山開發(fā)區(qū)同豐東路188號，法定代表人：楊文東，經(jīng)營范圍：自來水供應(yīng)。給排水工程安裝，銷售水暖設(shè)備。昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)水務(wù)有限公司為水務(wù)集團(tuán)下屬子公司。

2.承包單位：江蘇科騰建設(shè)有限公司，注冊地址：玉山鎮(zhèn)城北文景園1號樓103-1室，法定代表人：張志確，經(jīng)營范圍：市政工程、橋梁工程、涵洞工程、土木建筑工程、交通道路工程、建筑通信線路及綜合布線工程、管道安裝工程、土方工程、綠化工程、河湖整治工程、航道工程、堤防工程、水電工程、水利工程、環(huán)保工程、疏浚與吹填工程、室內(nèi)外裝潢工程、港口與航道工程、并提供工程相關(guān)設(shè)備租賃服務(wù);道路普通貨物運輸;建筑材料銷售。該單位有市政公用工程總承包貳級資質(zhì)，同時具有水利水電工程、房屋建筑工程總包叁級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字(2008050120-1)

3.監(jiān)理單位：江蘇榮威項目管理咨詢有限責(zé)任公司，注冊地址：周市鎮(zhèn)嘉禾花園1號樓，法定代表人：曹云燕，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程項目監(jiān)理，工程技術(shù)咨詢、工程造價咨詢、工程設(shè)計、工程測繪；項目招投標(biāo)代理。

（二）工程概況

工程名稱：2019年開發(fā)區(qū)河道水環(huán)境治理項目（車塘港、友誼河、古春浜、新陶仁港、黃巷河、新城河、合豐河）

合同編號: KSZJ2018-Q-G-253。發(fā)包人：昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)水務(wù)有限公司，承包單位：江蘇科騰建設(shè)有限公司，雙方于2019年2月26日簽訂合同，約定承包單位為發(fā)包單位按中標(biāo)文件提供貨物及其全部備品備件，合同總價：475.1166萬元，工期60天，項目經(jīng)理：張小莉。

昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)水務(wù)有限公司、江蘇科騰建設(shè)有限公司、江蘇榮威項目管理咨詢有限責(zé)任公司三方共同簽訂了《安全協(xié)議》，明確了各自的安全管理職責(zé)。

(三)安全交底和安全防護(hù)情況

事故發(fā)生時的水下摸排作業(yè)屬于工程開工前的準(zhǔn)備工作，江蘇科騰建設(shè)有限公司項目部未對水下摸排作業(yè)班組進(jìn)行安全交底，未制定作業(yè)方案。

死者馬慶彬?qū)儆谒伦鳂I(yè)協(xié)助人員，馬慶彬攀爬梯子在臨水作業(yè)時，身上系了安全繩，未佩戴潛水服頭部、空氣呼吸機(jī)，作業(yè)時僅靠岸上人員拉住安全繩。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年5月31日上午8時30分左右，江蘇科騰建設(shè)有限公司項目經(jīng)理張小莉,安排徐海豐對綜合保稅區(qū)外河涇河與南科路路口的車塘港排澇站進(jìn)行水下摸底排查。徐海豐到現(xiàn)場查看情況后，就聯(lián)系了與公司有過合作關(guān)系的馬國興，讓他安排人員實施摸底排查作業(yè)。

當(dāng)日中午11時45分左右，馬國興帶了馬慶彬、蔣雙敏、陳磊等5人到達(dá)了車塘港排澇站。馬國興安排人員開始車塘港站閘西側(cè)橋梁處下水進(jìn)行摸排工作，潛水員蔣雙敏在水下作業(yè)，其余4人在岸上輔助作業(yè)。作業(yè)過程中蔣雙敏需要用一根測量用的繩子，馬慶彬主動要求給潛水員蔣雙敏送繩子，馬慶彬在未佩戴潛水服頭部、空氣呼吸機(jī)的情況下, 翻過小橋護(hù)欄沿著梯子向水面下行，馬國興和陳磊兩人拉著馬慶彬身上系著的安全繩，到達(dá)離水面約30厘米時，馬慶彬失足頭向下跌落水中。

馬國興發(fā)現(xiàn)馬慶彬落水后，立即組織現(xiàn)場作業(yè)人員把馬慶彬抬出水面，并采取了急救措施。徐海豐立即打了120急救電話，后送昆山市中醫(yī)院搶救，于6月5日10時50分左右搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（1）事故中死亡人員

馬慶彬，男，52歲，安徽濉溪人，身份證號碼：340621******8155。

（2）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為187.55萬元（包括喪葬費用、一次性工亡補(bǔ)助、直系親屬撫恤費等）。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

馬慶彬在未采取可靠安全措施的情況下,冒險作業(yè)，跌落水下后死亡。

（二）間接原因

1．江蘇科騰建設(shè)有限公司，未對水下摸排工作制定作業(yè)方案，未對作業(yè)班組進(jìn)行安全技術(shù)交底，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。

2．江蘇科騰建設(shè)有限公司主要負(fù)責(zé)人張志確，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

3．江蘇科騰建設(shè)有限公司項目經(jīng)理張小莉，在進(jìn)行水下摸排工作前未告知發(fā)包單位和監(jiān)理單位，造成現(xiàn)場安全管理缺失。

4．江蘇科騰建設(shè)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人徐海豐、班組負(fù)責(zé)人馬國興未履行監(jiān)護(hù)和旁站職責(zé)，對馬慶彬未采取可靠的安全措施作業(yè)的行為未能及時發(fā)現(xiàn)并制止。

5．江蘇榮威項目管理咨詢有限責(zé)任公司，對承包單位擅自開展水下摸排工作失察。

6．昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)水務(wù)有限公司，未就水下摸排作業(yè)組織施工單位和監(jiān)理單位三方實施安全技術(shù)交底，對承包單位擅自開展水下摸排工作失察。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，2019年開發(fā)區(qū)河道水環(huán)境治理項目“6.5”淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

（一）事故責(zé)任單位

1．江蘇科騰建設(shè)有限公司，未對水下摸排工作制定作業(yè)方案，未對作業(yè)班組進(jìn)行安全技術(shù)交底，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對江蘇科騰建設(shè)有限公司處罰款25萬元的行政處罰。建議昆山市水務(wù)局對江蘇科騰建設(shè)有限公司進(jìn)行處理。

2．江蘇榮威項目管理咨詢有限責(zé)任公司，對承包單位擅自開展水下摸排工作失察，對事故發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議昆山市水務(wù)局對江蘇榮威項目管理咨詢有限責(zé)任公司進(jìn)行處理。

3．昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)水務(wù)有限公司，未就水下摸排作業(yè)組織施工單位和監(jiān)理單位三方實施安全技術(shù)交底，對承包單位擅自開展水下摸排工作失察，對事故發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)水務(wù)有限公司向水務(wù)集團(tuán)作出書面檢查。

（二）事故責(zé)任人

4．馬慶彬，在未采取可靠安全措施的情況下,冒險作業(yè)，跌落水下后死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于馬慶彬已在事故中死亡，建議不追究馬慶彬的責(zé)任。

5．張志確，江蘇科騰建設(shè)有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對張志確處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

6．張小莉，江蘇科騰建設(shè)有限公司項目經(jīng)理，在進(jìn)行水下摸排工作前未告知發(fā)包單位和監(jiān)理單位，造成現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市水務(wù)局對張小莉進(jìn)行處理。

7．徐海豐，江蘇科騰建設(shè)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人；馬國興，班組負(fù)責(zé)人；未履行監(jiān)護(hù)和旁站職責(zé)，對馬慶彬未穿戴好潛水服就冒險臨水作業(yè)的情況未能及時發(fā)現(xiàn)并制止，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議江蘇科騰建設(shè)有限公司對徐海豐、馬國興進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報昆山市應(yīng)急管理局。

六、事故整改和防范措施建議

1、嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。江蘇科騰建設(shè)有限公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員的事故警示教育工作，在進(jìn)行涉水作業(yè)時要嚴(yán)格落實安全技術(shù)交底和安全防護(hù)措施，及時發(fā)現(xiàn)和制止各類違規(guī)作業(yè)行為。監(jiān)理單位江蘇榮威項目管理咨詢有限責(zé)任公司要全面履行監(jiān)理職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)和制止各類違規(guī)作業(yè)行為。昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)水務(wù)有限公司在開工作業(yè)前要組織參建各方全面落實技術(shù)交底措施。

2、扎實開展事故警示教育工作。昆山市水務(wù)局要將此次事故通報給我市各在建水利工程項目，督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格落實各自安全生產(chǎn)責(zé)任，自省自警，嚴(yán)格按照相應(yīng)行業(yè)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行作業(yè)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理和安全管理，防止類似事故的發(fā)生。昆山市財政局（國資辦）要督促國有企業(yè)帶頭落實發(fā)包方的安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對發(fā)包工程的安全管理，及時發(fā)現(xiàn)和制止各類違法違規(guī)行為，及時消除事故隱患。