2017年3月20日13時(shí)34分，河南豫光金鉛股份有限公司（以下簡稱豫光股份公司）玉川冶煉廠陽極泥預(yù)處理工序塔酸槽頂部動火作業(yè)過程中發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失300萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，3月21日，濟(jì)源市人民政府成立了由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，市公安局、監(jiān)察局、總工會、工信委參加的河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠“3·20”塔酸槽較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。同時(shí)，邀請濟(jì)源市人民檢察院派員參加，并聘請3名省級安全生產(chǎn)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范和整改的措施建議。

    一、基本情況

    （一）事故單位概況

     1.河南豫光金鉛集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡稱豫光集團(tuán)）是濟(jì)源市國有企業(yè)，成立于1957年5月，其下屬的核心子公司主要有河南豫光金鉛股份限公司和河南豫光鋅業(yè)有限公司。2000年1月6日豫光股份在河南省工商行政管理局注冊登記。豫光股份于2002年7月在上海證券交易所掛牌上市，股票代碼600531，股票簡稱：豫光金鉛。目前豫光集團(tuán)持有豫光股份34.61%的股份，為豫光股份控股股東。豫光集團(tuán)負(fù)責(zé)整個(gè)集團(tuán)公司的年度安全工作計(jì)劃制定、體系建立，上級各種安全法律法規(guī)文件的傳達(dá)，并對子公司定期進(jìn)行抽查各項(xiàng)工作開展情況。

 2. 2000年1月豫光集團(tuán)組建注冊了“河南豫光金鉛股份有限公司”，公司類型屬股份有限公司（上市），法定代表人：楊安國，工商注冊號：410000100052634（1-1）。安全生產(chǎn)許可證編號：（豫U）WH安許證字（2014）00030，許可范圍：硫酸、氧（壓縮的）、氮（壓縮的）、氧（液化的）、氬（液化的），有效期：2014年12月17日至2017年12月16日。公司下設(shè)煉鉛廠、熔煉廠、精煉廠、玉川冶煉廠等15個(gè)生產(chǎn)分廠。現(xiàn)有三條氧氣底吹爐生產(chǎn)線、一條雙底吹連續(xù)煉銅生產(chǎn)線及綜合回收系統(tǒng)，主要產(chǎn)品有粗鉛、電解鉛、電解銅、硫酸及副產(chǎn)品金、銀等。

3. 玉川冶煉廠成立于2013年10月，采用具有自主知識產(chǎn)權(quán)的雙底吹熔池熔煉銅技術(shù)，對公司冶煉渣處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)改造，集中處理濟(jì)源市鉛冶煉企業(yè)的冶煉渣，主要工藝采用雙底吹連續(xù)煉銅、回轉(zhuǎn)式陽極爐精煉，永久陰極大極板電解，其中熔煉渣經(jīng)選礦后所產(chǎn)出的渣精礦及破碎后的吹煉渣均返回配料系統(tǒng)使用，底吹熔煉爐及連吹爐余熱鍋爐回收余熱，鍋爐產(chǎn)生的蒸汽用于余熱發(fā)電，熔煉爐及連吹爐（及渣處理系統(tǒng)連吹爐）產(chǎn)生煙氣制備硫酸，陽極板經(jīng)電解產(chǎn)出99.95%以上的電解銅，其間可回收硫酸鎳、硫酸銅等產(chǎn)品。生產(chǎn)系統(tǒng)下設(shè)原料、連吹一、連吹二、硫酸、電解、渣選6個(gè)生產(chǎn)工段和動力服務(wù)工段。主要產(chǎn)品電解銅、硫酸。生產(chǎn)系統(tǒng)主要處理含銅冶煉渣料，綜合回收金、銀、銅、鉛、銦、硫酸等有價(jià)金屬及產(chǎn)品。

（二）相關(guān)工藝情況

電解工段產(chǎn)生的陽極泥和濃硫酸經(jīng)過漿化槽漿化后，經(jīng)過加料裝置進(jìn)入回轉(zhuǎn)窯進(jìn)行硫酸化焙燒，其中產(chǎn)生二氧化硫和二氧化硒煙氣，在負(fù)壓條件下進(jìn)入吸收塔，二氧化硒和水反應(yīng)生成亞硒酸，亞硒酸被二氧化硫還原成單質(zhì)硒，放入一次中轉(zhuǎn)槽、密閉中轉(zhuǎn)槽。打入壓濾機(jī)，分離出粗硒和塔酸，塔酸通過壓濾機(jī)尾液進(jìn)液管進(jìn)入塔酸槽（東、西并列兩臺，頂部連通）。

（三）塔酸槽設(shè)計(jì)及電動閥門等相關(guān)情況

玉川冶煉廠陽極泥預(yù)處理工序，整體設(shè)計(jì)由湖北大冶有色金屬設(shè)計(jì)院有限公司2015年2月設(shè)計(jì)，4月開始建設(shè)，9月建成，10月試車。其中，塔酸槽由江蘇揚(yáng)州新亞環(huán)境工程有限公司制造。設(shè)備購銷合同約定：設(shè)備保修包換期限為1年，設(shè)備質(zhì)保期為2年，塔酸槽槽體和槽蓋使用壽命為10年。槽直徑為2.4M，高4M。塔酸槽為內(nèi)襯硫化丁基橡膠（以下簡稱內(nèi)襯橡膠），槽中塔酸為稀硫酸、亞硒酸、單質(zhì)硒等混合液體。兩臺槽體蓋頂部的接有壓濾機(jī)尾液進(jìn)液管（DN100、材質(zhì)為玻璃鋼、連接有電動閥門）、壓濾機(jī)余液管、液位計(jì)安裝孔、酸霧收集管。正常生產(chǎn)時(shí)，槽內(nèi)產(chǎn)生少量氣體，通過酸霧收集管抽到玉川冶煉廠環(huán)境集氣系統(tǒng)進(jìn)行集中處理，達(dá)到環(huán)保要求后排放。電動閥廠家為上海寧夏吳忠儀表有限公司，具有現(xiàn)場手動/遠(yuǎn)程自動操作功能。附件有法蘭(DN100)、四氟墊片、連接螺栓（有8條，直徑為16mm、長度為150mm）。

(四)事故中死亡人員相關(guān)情況

張園光，維修工，2014年5月16日取得《焊接與熱切割-熔化焊接與熱切割作業(yè)》特種作業(yè)操作證（證書編號T410881198911033597，有效期截止日期為2020年5月16日）。

    張雙喜，陽極泥預(yù)處理焙燒操作工。

周海洋，陽極泥預(yù)處理中控操作工。本次檢修簽訂遞交了《檢修作業(yè)安全責(zé)任書》。     

（五）事故發(fā)生前情況

    2017年2月20日開始玉川冶煉廠計(jì)劃檢修至3月26日。事故發(fā)生時(shí)，陽極泥預(yù)處理工序已經(jīng)停產(chǎn)28天。西塔酸槽內(nèi)約有液位高度約1.28米塔酸，東塔酸槽內(nèi)約有液位高度約3米塔酸。企業(yè)考慮到合同中設(shè)備質(zhì)保期限較長，因此，此次檢修未將塔酸槽槽體列入檢修范圍內(nèi)。          

    二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2017年3月20日，河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠按照檢修計(jì)劃對電解工段陽極泥預(yù)處理工序塔酸槽頂部的電動閥門進(jìn)行拆卸維修。10時(shí)左右，預(yù)處理工序班長孫鵬安排周海洋(為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人)、張雙喜(為檢修項(xiàng)目監(jiān)護(hù)人)拆除電動閥門。10時(shí)41分，張雙喜、周海洋到西塔酸槽頂開始用扳手拆卸電動閥門法蘭連接螺栓。11時(shí)2分，兩人離開塔酸槽頂休息吃飯。 13 時(shí)9分，張雙喜、周海洋推著氧氣瓶和乙炔瓶到塔酸槽附近。13時(shí)12分，張雙喜到西塔酸槽頂、用繩將割炬吊到塔酸槽頂部。13時(shí)16分，張園光、周海洋先后來到西塔酸槽頂。13時(shí)18分，張園光用打火機(jī)點(diǎn)燃割炬。13時(shí)34分，張園光開始切割第二條螺栓時(shí)，兩臺塔酸槽突然爆炸、塔酸槽頂蓋均被炸開。西側(cè)塔酸槽槽體向東北側(cè)移位，大量土黃色煙霧從槽內(nèi)噴出，彌漫槽頂空間。3名作業(yè)人員隨頂蓋向上拋起，周海洋被爆炸沖擊波拋擲到預(yù)處理車間北面馬路北側(cè)綠化帶處、張雙喜被拋擲到預(yù)處理車間北側(cè)空地處、張園光被拋擲到預(yù)處理車間北面窗戶處?，F(xiàn)場人員撥打120急救電話，120救護(hù)人員趕到事故現(xiàn)場，3人已經(jīng)死亡。事故沒有其他人員受傷。   

    三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

停工檢修期間，塔酸槽連接的環(huán)境集中處理系統(tǒng)引風(fēng)機(jī)停機(jī)，塔酸槽內(nèi)襯橡膠破損造成酸性介質(zhì)與槽體鐵壁反應(yīng)產(chǎn)生氫氣，不能及時(shí)排出，與槽內(nèi)空氣混合，達(dá)到爆炸極限；職工在拆除電動閥門時(shí)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自在禁火區(qū)使用明火作業(yè)，違規(guī)操作，引爆塔酸槽內(nèi)爆炸性混合氣體。

（二）間接原因

 1. 玉川冶煉廠風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位。沒有辨識塔酸槽可能因內(nèi)襯橡膠破損導(dǎo)致槽內(nèi)稀硫酸與槽體鐵壁發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生氫氣的隱患；動火作業(yè)安全管理和現(xiàn)場安全管理不到位。職工未經(jīng)批準(zhǔn)擅自在禁火區(qū)域動火作業(yè)，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員未制止。

2. 豫光股份公司一是在塔酸槽驗(yàn)收環(huán)節(jié)中管理不到位。塔酸槽驗(yàn)收時(shí)沒有對內(nèi)襯橡膠質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收，企業(yè)沒有拿到塔酸槽檢驗(yàn)檢測報(bào)告和使用技術(shù)說明文件。對內(nèi)襯橡膠在質(zhì)保期2年期限內(nèi)，可能發(fā)生破損的隱患認(rèn)識不足。在設(shè)備管理工作中，將塔酸槽劃歸一般設(shè)備進(jìn)行管理，導(dǎo)致在使用及設(shè)備維護(hù)檢修等環(huán)節(jié)埋下隱患。二是對玉川冶煉廠風(fēng)險(xiǎn)辨識審批不嚴(yán)格。三是對玉川冶煉廠現(xiàn)場安全管理監(jiān)督管理不到位。四是安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育力度不夠。

3. 豫光集團(tuán)對豫光股份公司及玉川冶煉廠安全管理工作監(jiān)督、指導(dǎo)檢查、落實(shí)上存在薄弱環(huán)節(jié)和盲點(diǎn)盲區(qū)。

 （三）事故性質(zhì)

     經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠“3·20”塔酸槽較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故相關(guān)責(zé)任人員及單位處理建議

    （一）免于追究責(zé)任人員

    張園光、張雙喜、周海洋為直接操作人員，鑒于已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）建議給予黨政紀(jì)處分人員

    1. 孫鵬，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠陽極泥預(yù)處理工序班長?，F(xiàn)場安全管理不到位，對作業(yè)人員在維修過程中串崗等現(xiàn)象缺乏嚴(yán)格管理，對動火作業(yè)管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予留黨察看二年、留用察看處分。

2.  馮瑞康，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠陽極泥預(yù)處理工序工段長，對本工段動火作業(yè)管理不到位，沒有及時(shí)制止習(xí)慣性違章，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予留黨察看二年、留用察看處分。

3. 王海波，豫光股份公司項(xiàng)目部工藝員。沒有向玉川冶煉廠能源設(shè)備科移交塔酸槽相關(guān)技術(shù)文件，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予留用察看處分。

    4. 衛(wèi)向平，豫光股份公司玉川冶煉廠生產(chǎn)技術(shù)科科長，隱患排查治理不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予撤職處分。

5. 張紅星，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠能源設(shè)備科科長，沒有對塔酸槽內(nèi)產(chǎn)生氫氣的隱患進(jìn)行排查治理，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予留黨察看一年、撤職處分。

6. 宗迎軍，豫光股份公司玉川冶煉廠副廠長。分管安全生產(chǎn)工作，對職工習(xí)慣性違章、動火作業(yè)安全管理不到位，隱患排查工作存在有盲區(qū)和盲點(diǎn)，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予降級處分。

7. 范七營，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠副廠長。分管設(shè)備管理工作，對設(shè)備管理不到位，技術(shù)交底不清，設(shè)備維修維護(hù)周期不明，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

8. 許向波，豫光股份公司玉川冶煉廠副廠長。分管工藝工作，危險(xiǎn)源辨識不到位，沒有認(rèn)識、辨識到內(nèi)襯橡膠損壞、塔酸接觸鐵金屬發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生氫氣的隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予降級處分。

9. 趙體茂，中共黨員，豫光股份公司玉川冶煉廠廠長。負(fù)責(zé)玉川冶煉廠全面工作，對企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)辨識、隱患排查治理及現(xiàn)場安全管理工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分。

10. 白會平，中共黨員，豫光股份公司安全生產(chǎn)部部長。負(fù)責(zé)股份公司安全生產(chǎn)工作，分廠隱患排查治理工作和風(fēng)險(xiǎn)辨識存在薄弱環(huán)節(jié)和空白區(qū)域，工作失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分。

11. 夏勝文，中共黨員，豫光股份公司項(xiàng)目部部長。負(fù)責(zé)塔酸槽建設(shè)施工及驗(yàn)收工作，沒有全面收集、移交塔酸槽技術(shù)資料。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分。

12. 翟居付，中共黨員，豫光股份公司副總經(jīng)理。分管安全生產(chǎn)，對玉川冶煉廠安全生產(chǎn)工作管理工作存在失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議豫光股份公司給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分。

13. 趙樂中，中共黨員，豫光集團(tuán)黨委委員、豫光股份公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)全面工作。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分。

（三）相關(guān)行政處罰及問責(zé)建議

1. 趙樂中，豫光股份公司總經(jīng)理。沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處以上一年年收入百分之四十的罰款”的規(guī)定，建議濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以上一年度收入40%罰款的行政處罰。

2. 豫光股份公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(二)發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以99萬元罰款的行政處罰。

3. 責(zé)成豫光集團(tuán)向市委、市政府作出書面檢查，吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步反思安全生產(chǎn)管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。

    五、事故防范和整改措施建議

（一）玉川冶煉廠一要立即開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識與管控工作。依據(jù)相關(guān)行業(yè)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，對排查和預(yù)判出來的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分級，確定風(fēng)險(xiǎn)類別，并按照危險(xiǎn)程度及可能造成后果的嚴(yán)重性，按照《企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)六條規(guī)定》（國家總局令70號），實(shí)施動態(tài)管理。二要加強(qiáng)設(shè)備、工藝的改進(jìn)。改進(jìn)塔酸槽材質(zhì)，改用新型無鋼殼防酸蝕材質(zhì)或不發(fā)生化學(xué)反應(yīng)的材質(zhì)槽罐，杜絕槽內(nèi)和正常工藝無關(guān)其它化學(xué)反應(yīng)，減少有害有毒、易燃易爆等氣體產(chǎn)生。三要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。嚴(yán)格廠區(qū)內(nèi)動火等作業(yè)管理制度，嚴(yán)格審批流程，強(qiáng)化實(shí)施過程監(jiān)管。四要加強(qiáng)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)設(shè)備等危險(xiǎn)源點(diǎn)的在線監(jiān)測監(jiān)控管理。在塔酸槽裝置上增設(shè)氫氣在線工藝監(jiān)測點(diǎn)；連接塔酸槽的引風(fēng)機(jī)要采用防爆風(fēng)機(jī)。

   （二）豫光股份公司一要舉一反三、開展隱患排查治理。深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)《河南省生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法》（省政府令173號），建立全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環(huán)管理隱患排查治理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)企業(yè)隱患自查、自糾、自治常態(tài)化制度。二要進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部管理。項(xiàng)目建設(shè)部門和設(shè)備采購部門要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，要與生產(chǎn)單位進(jìn)行設(shè)備交底、技術(shù)交底，確保生產(chǎn)單位編制的操作規(guī)程和安全制度能夠保障企業(yè)安全生產(chǎn)和設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定。三要進(jìn)一步完善安全管理制度和作業(yè)操作規(guī)程，加大職工安全培訓(xùn)教育，按章操作，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象，確保安全。

（三）豫光集團(tuán)公司要進(jìn)一步加大度對豫光股份公司及玉川冶煉廠的監(jiān)督、指導(dǎo)力度，督促其建立完善的安全生產(chǎn)責(zé)任體系、安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防性工作機(jī)制，確保生產(chǎn)安全。

（四）各相關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，嚴(yán)格履行職責(zé)，加大對企業(yè)的檢查和執(zhí)法力度，督促企業(yè)全面落實(shí)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

 附件：1.專家技術(shù)分析報(bào)告

      2.河南豫光金鉛股份有限公司玉川冶煉廠“3·20”塔酸槽較大爆炸事故調(diào)查組成員名單