2019年8月27日12時許，碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房在安裝客廳柜式空調(diào)外機(jī)時，發(fā)生一起高墜致1人死亡事故。

      根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，大亞灣開發(fā)區(qū)管委會立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)碧桂園太東公園上城“8?27”空調(diào)安裝死亡事故調(diào)查小組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，成員由群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)局、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、人社局、西區(qū)街道辦等單位人員組成，并聘請有關(guān)專家共同參與。事故調(diào)查小組通過對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見及防范措施。

       調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)碧桂園太東公園上城“8?27”空調(diào)安裝事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

       一、基本情況

     （一）涉事單位情況

      1.涉事（海信）空調(diào)銷售公司

     實際經(jīng)營者：唐文清，擁有惠州大亞灣興萬豐電器商行、惠州市惠陽區(qū)淡水萬豐商店、惠州大亞灣旺萬豐電器行三家商店。

       惠州大亞灣興萬豐電器商行（下稱萬豐商行），統(tǒng)一社會信用代碼：92441300MA4X3NP53M，類型：個體工商戶，經(jīng)營場所：惠州大亞灣西區(qū)龍海二路38號萬達(dá)廣場3場，經(jīng)營范圍：銷售家用電器，沒有空調(diào)安裝業(yè)務(wù)。

        2、海信空調(diào)惠州銷售代理單位

       惠州市志威達(dá)冷氣工程有限公司（下稱志威達(dá)公司），法定代表人：陳秀萍，統(tǒng)一社會信用代碼：914413027615742018，類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目：銷售、安裝、維修：冷氣設(shè)備、家用電器、無塵房潔凈空調(diào)工程、中央空調(diào)工程、普通機(jī)電設(shè)備安裝工程（不含特種設(shè)備）。

        志威達(dá)公司和青島賽維電子信息服務(wù)股份有限公司（海信電器售后單位）簽訂了《承攬服務(wù)協(xié)議書》，協(xié)議2019年1月1日起至2019年12月31日終止。承攬服務(wù)協(xié)議第三條第1項“乙方在甲方指定的服務(wù)區(qū)域內(nèi)，遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)和甲方的相關(guān)規(guī)定，對其指定產(chǎn)品提供安裝、維修、退換、咨詢等服務(wù)”;第三條第6項規(guī)定“乙方需對屬下員工進(jìn)行嚴(yán)格的安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄存檔保管。提高安全操作和安全衛(wèi)生保護(hù)防范意識，確保安裝、維修人員操作安全，確保用戶使用安全。乙方及其員工出現(xiàn)的一切安全事故，由乙方獨自承擔(dān)”；第九條第7項規(guī)定“乙方承接甲方的業(yè)務(wù)項目后，在經(jīng)過甲方書面同意前，不得擅自將業(yè)務(wù)的部分或全部非法轉(zhuǎn)包給任何第三方完成，所有行為及后果由乙方承擔(dān)，同時甲方保留進(jìn)一步追究責(zé)任的權(quán)利”。

        萬豐商行是志威達(dá)公司海信空調(diào)零售商，兩家公司沒有簽訂合同，沒有簽訂安全協(xié)議?？照{(diào)安裝費用是由惠州市志威達(dá)冷氣工程有限公司結(jié)算給萬豐商行。

       3、格力空調(diào)銷售代理單位

       惠州市惠陽區(qū)華通電器商店（下稱華通商店），法定代表人：藍(lán)訊，實際控制人：黃碧英，統(tǒng)一社會信用代碼：441381600006454，類型：個體戶，經(jīng)營范圍：零售：五金電器、空調(diào)設(shè)備；家用電器安裝及維修。

華通商店在2019年1月16日和深圳盛世欣興格力貿(mào)易有限公司（格力上級代理商）簽訂《格力電器產(chǎn)品售后服務(wù)承攬合同》，負(fù)責(zé)惠州市惠陽區(qū)的格力品牌的代理售后服務(wù)。

死者何祖如是通過華通商店在深圳盛世欣興格力貿(mào)易有限公司申請的格力空調(diào)安裝上崗資質(zhì)證。

      4.死者保險購買單位

     惠州市惠陽區(qū)淡水新寶華冷氣商店（下稱新寶華商店），統(tǒng)一社會信用代碼：441381600342897，經(jīng)營者：李偉兵，負(fù)責(zé)人楊素萍，類型：個人經(jīng)營。經(jīng)營范圍：零售空調(diào)機(jī)及家電維修。

經(jīng)查，新寶華冷氣商店與萬豐商行同是格力空調(diào)零售商。新寶華商店負(fù)責(zé)人楊素萍和華通商行負(fù)責(zé)人黃碧英是朋友關(guān)系，應(yīng)黃碧英要求以新寶華商行名義為何祖如等安裝人員購買雇主險。黃碧英收取何祖如等安裝人員購買保險費用，交由新寶華商店負(fù)責(zé)人楊素萍。楊素萍在2018年12月20日，新寶華商店作為保險購買單位，為何祖如等臨時安裝人員在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司購買雇主責(zé)任保險。

      5.空調(diào)買受單位

     碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房業(yè)主王巖。

    （二）當(dāng)事人信息

     當(dāng)事人：何祖如，男，1985年8月出生，住廣東省惠東縣白花鎮(zhèn)湖球村委東新村14號，空調(diào)安裝工，高空作業(yè)證號：T441323198508121015，有效期：2017年12月15日至2023年12月15日。

       經(jīng)查，萬豐商行經(jīng)常找何祖如安裝空調(diào)，包括格力、海信等品牌，并由萬豐商行直接支付給何祖如空調(diào)安裝費用。2019事故發(fā)生前的空調(diào)安裝費用，萬豐商行還沒有給何祖如結(jié)清。

        （三）空調(diào)安裝派工情況

       2019年8月22日，碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房業(yè)主王巖在大亞灣萬達(dá)廣場萬豐商場購買了4臺涉事海信空調(diào)，萬豐商場負(fù)責(zé)空調(diào)安裝。2019年8月27日，萬豐商場員工黃思琴通過微信方式向當(dāng)事人何祖如下單派工。何祖如接單后，到達(dá)萬豐商場位于惠陽區(qū)萬順三路6號的總店倉庫領(lǐng)取需要安裝的4臺涉事海信空調(diào)。領(lǐng)取后，何祖如趕到碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房進(jìn)行空調(diào)安裝作業(yè)。

       二、勘查情況

      經(jīng)現(xiàn)場勘查及詢問目擊人員，事故發(fā)生在2019年8月27日12時許，事故地點為碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房主臥南側(cè)窗戶外側(cè)，當(dāng)事人在安裝空調(diào)外機(jī)時不慎墜落，具體情況如下：

      （一）墜落位置

當(dāng)事人墜落位置位于碧桂園太東公園上城2棟首層入戶大堂大門右前方花壇處，正上方為2棟02戶型主臥窗戶。當(dāng)事人墜落位置距建筑物邊緣直線距離約2.2m，距大堂右側(cè)立柱邊緣約1.2m。當(dāng)事人右側(cè)有一海信牌空調(diào)外機(jī)，外機(jī)上綁有繩子，外機(jī)已摔壞。

      （二）下墜位置及墜落高度

       經(jīng)現(xiàn)場勘查和目擊者指認(rèn)，當(dāng)事人下墜位置位于碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房主臥南側(cè)窗戶外側(cè)，空調(diào)外機(jī)安裝預(yù)留位置。墜落高度約36.2m。

       （三）空調(diào)外機(jī)繩子及當(dāng)事人安全帶綁扎情況

       經(jīng)現(xiàn)場勘查和筆錄詢問，當(dāng)事人何祖如事發(fā)前沒有綁扎安全帶，安裝空調(diào)外機(jī)和何祖如共用一個繩子捆綁，一頭綁空調(diào)外機(jī)，一頭綁何祖如。且當(dāng)事人何祖如和空調(diào)外機(jī)均用一根繩子綁在了1202房主臥窗戶中間窗框上。

        三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

       2019年8月22日，碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房業(yè)主王巖在大亞灣萬達(dá)廣場萬豐電器商場購買了4臺海信空調(diào)，萬豐電器商場包空調(diào)安裝。

       8月27日早上8時47分，萬豐電器商場前臺黃思琴通過微信方式向當(dāng)事人何祖如下單派工。何祖如接單后，聯(lián)系了一同作業(yè)的小工黃平，然后一同驅(qū)車到達(dá)萬豐電器商場位于惠陽區(qū)萬順三路6號的總店倉庫領(lǐng)取了需要安裝的空調(diào)。

       8月27日上午10時左右，何祖如和黃平驅(qū)車趕到碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房，開始進(jìn)行空調(diào)安裝作業(yè)。

       8月27日上午12時左右，何祖如和黃平開始安裝客廳柜式空調(diào)。由于空調(diào)外機(jī)安裝位置位于主臥外側(cè)，隨后何祖如將空調(diào)外機(jī)綁好繩子，和黃平一同將空調(diào)外機(jī)從主臥窗戶吊到了室外空調(diào)外機(jī)安裝預(yù)留位置，然后何祖如將綁有空調(diào)外機(jī)繩子的另一端綁在了窗戶中間窗框上。為固定空調(diào)外機(jī)，何祖如使用綁空調(diào)外機(jī)的繩子一頭當(dāng)安全繩綁在身上，另一頭綁空調(diào)外機(jī)，從窗戶攀爬至室外固定空調(diào)外機(jī)。由于需要使用電鉆，黃平便去取電鉆準(zhǔn)備交給何祖如，就在這時，黃平突然聽到“咻”一聲，轉(zhuǎn)身便看到綁著空調(diào)外機(jī)的繩子在迅速松脫，隨后空調(diào)外機(jī)和何祖如一同墜落至了地面。黃平立即下樓，并撥打了120。黃平到達(dá)2棟樓下后，看到何祖如面朝地趴在地上，在120的電話指揮下，黃平將何祖如的身體翻轉(zhuǎn)了過來，發(fā)現(xiàn)其還有呼吸隨后對其進(jìn)行了簡單急救，約10分鐘后，120達(dá)到現(xiàn)場將何祖如送至醫(yī)院，經(jīng)過搶救無效死亡。

       （二）應(yīng)急救援情況

        8月27日15:16，區(qū)110指揮中心報告:中午12時許，一男子在西區(qū)公園上城2棟1202房安裝空調(diào)外機(jī)時疑似不慎墜樓，經(jīng)中大惠亞醫(yī)院搶救無效后死亡，經(jīng)公安法醫(yī)初步鑒定排除他殺。接報后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)公安、安監(jiān)、房管及西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置，

        （三）應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時、處置有效。

       （四）事故的善后處理情況

       新寶華冷氣商店負(fù)責(zé)人了解到何祖如發(fā)生事故后，報告給中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司提出理賠申請。

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司在2019年9月12日發(fā)出拒賠通知書，拒賠理由如下“何祖如在惠州市大亞灣碧桂園公園上城2棟1202房的外墻安裝空調(diào)外主機(jī)時，不慎從12樓摔落1樓地面，造成何祖如經(jīng)搶救無效后死亡的事故。本次事故非貴店派工，貴店與惠陽區(qū)淡水旺萬豐電器行無任何從屬關(guān)系，故何祖如從事非被保險人業(yè)務(wù)工作期間意外身故，依法貴店無須承擔(dān)相關(guān)賠償責(zé)任。綜上，貴店無須承擔(dān)相關(guān)賠償責(zé)任，本次事故不在保險責(zé)任范圍，我司不予賠付”。

       依照大亞灣開發(fā)區(qū)碧桂園太東公園上城“8?27”空調(diào)安裝死亡事故調(diào)查組的職責(zé)分工，大亞灣澳頭街道辦是事故善后工作協(xié)調(diào)單位，該街道辦分別于9月25日、10月8日先后組織萬豐商行和死者家屬進(jìn)行協(xié)調(diào)，均未達(dá)成協(xié)議，萬豐商行老板唐文清拒絕賠償。

      四、事故原因

      （一）直接原因

      當(dāng)事人何祖如高空安裝空調(diào)外機(jī)時，墜落至地面受傷致死是本次事故的直接原因。

       （二）間接原因

       1.當(dāng)事人何祖如進(jìn)行室外高空空調(diào)安裝作業(yè)時，沒有系安全帶，用綁扎空調(diào)主機(jī)的繩子充當(dāng)安全帶，一頭綁空調(diào)主機(jī)一頭綁人，且綁扎好安全繩后未檢查安全繩連接點是否都鎖住，未檢查綁扎是否牢固便攀爬至室外進(jìn)行作業(yè)，存在違章行為。

       2.當(dāng)事人何祖如進(jìn)行室外高空空調(diào)安裝作業(yè)時，將安全繩掛點設(shè)置在主臥窗戶中間窗框上且把安全繩與空調(diào)外機(jī)的繩子綁在一起，安全繩掛點選擇及掛設(shè)方式不符合規(guī)范要求。

      3.萬豐商行沒有落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未督促檢查安裝人員是否具備空調(diào)安裝的安全條件，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，沒有檢查空調(diào)安裝人員是否佩帶勞動防護(hù)用品，沒有確保安裝人員按規(guī)范操作，沒有對空調(diào)安裝人員進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)，致使空調(diào)安裝人員安全意識淡薄，存在違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

      4.志威達(dá)公司作為海信空調(diào)惠州地區(qū)代理商，沒有落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，沒有審核萬豐商行是否具備空調(diào)安裝業(yè)務(wù)和具備安裝空調(diào)的安全生產(chǎn)條件，沒有與萬豐商行簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，未安排專門人員進(jìn)行安全管理，未制定確保操作規(guī)程的制度和安全措施的落實，沒有對空調(diào)安裝人員進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)，致使空調(diào)安裝人員安全意識淡薄，存在違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

      （三）調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題

       格力空調(diào)惠州代理商華通商店一是沒有給空調(diào)安裝工人發(fā)放必要的勞動防護(hù)用品，二是沒有給空調(diào)安裝工人購買工傷保險以及人身意外險，三是收取空調(diào)安裝工人保險費用于購買雇主險，并將安全生產(chǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給安裝工人及無關(guān)第三方新保華商行。

       五、事故的性質(zhì)

       經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

       六、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

       為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組作出如下認(rèn)定和處理建議：

        （一）對責(zé)任個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

       1.何祖如，進(jìn)行室外高空空調(diào)安裝作業(yè)時，沒有系安全帶，用綁扎空調(diào)主機(jī)的繩子充當(dāng)安全帶，綁扎好安全繩后未檢查安全繩連接點是否都鎖住，未檢查綁扎是否牢固便攀爬至室外進(jìn)行作業(yè)，存在違章行為，安全意識淡薄，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于何祖如已死，不再追究其責(zé)任。

      2.唐文清，萬豐商行老板，沒有落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未督促檢查安裝人員是否具備空調(diào)安全條件，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，沒有確保安裝人員按規(guī)范操作，沒有對空調(diào)安裝人員進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)，致使空調(diào)安裝人員安全意識淡薄，存在違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公安局進(jìn)行立案偵查，并依法進(jìn)行處理。

       3.陳秀萍，志威達(dá)公司法人代表，沒有落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，把空調(diào)賣給沒有安裝業(yè)務(wù)的萬豐商行，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，沒有確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實，沒有對空調(diào)安裝人員進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)，致使空調(diào)安裝人員安全意識淡薄，存在違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對陳秀萍依法進(jìn)行行政處罰。

       （二）對責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

       4.萬豐商行，沒有落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未督促檢查安裝人員是否具備空調(diào)安裝的安全條件，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，沒有檢查空調(diào)安裝人員是否佩帶勞動防護(hù)用品，沒有確保安裝人員按規(guī)范操作，沒有對空調(diào)安裝人員進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)，致使空調(diào)安裝人員安全意識淡薄，存在違章作業(yè)行業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

      5.志威達(dá)公司，海信空調(diào)惠州地區(qū)代理商，沒有落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，沒有審核萬豐商行是否具備空調(diào)安裝業(yè)務(wù)和具備安裝空調(diào)的安全生產(chǎn)條件，沒有與萬豐商行簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，未安排專門人員進(jìn)行安全管理，未制定確保操作規(guī)程的制度和安全措施的落實，沒有對空調(diào)安裝人員進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)，致使空調(diào)安裝人員安全意識淡薄，存在違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

      （三）調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題處理意見

      6.對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的格力空調(diào)惠州代理商華通商店存在問題函告深圳盛世欣興格力貿(mào)易有限公司。要求其加強(qiáng)對承攬格力空調(diào)的經(jīng)銷商管理，完善安全管理制度，依規(guī)對下級代理商作出處理。

    7.對海信空調(diào)惠州地區(qū)代理商存在的安全生產(chǎn)問題函告青島賽維電子信息服務(wù)股份有限公司（海信電器售后單位），要求上述單位加強(qiáng)對承攬格力空調(diào)的經(jīng)銷商管理，完善安全管理制度，依規(guī)對下級代理商作出處理。

      七、事故防范措施及建議

      夏季是空調(diào)安裝和維修的“旺季”，然而每年因安裝維修人員在作業(yè)時忽視安全保護(hù)措施，不系或不正確使用安全帶違規(guī)操作導(dǎo)致不慎墜樓，造成的人身意外事故也頻頻發(fā)生。據(jù)國家有關(guān)部門和專業(yè)人士分析統(tǒng)計，高空作業(yè)而不系安全帶，違規(guī)危險作業(yè)而不做安全防護(hù)等措施，忽視安全生產(chǎn)規(guī)則的行為是此類悲劇的罪魁禍?zhǔn)?。為更好地?guī)范空調(diào)安裝維修作業(yè)，確保作業(yè)安全，針對本次事故，提出以下幾點防范措施建議：

       （一）志威達(dá)公司要加強(qiáng)對空調(diào)安裝維修從業(yè)人員自身安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識，嚴(yán)格按照《廣東省空調(diào)器高處作業(yè)安全規(guī)范》（DB44T 858-2011）要求，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。同時加強(qiáng)對零售商店海信空調(diào)安裝安全管理檢查，確保海信空調(diào)安裝人員具備安全生產(chǎn)條件。

      （二）區(qū)房管局要將此事故通報全區(qū)物業(yè)公司，加強(qiáng)對小區(qū)圍墻、戶外廣告、外墻脫落、高空拋物、高空作業(yè)、空調(diào)外機(jī)、化糞池清掏、小區(qū)游泳池、景觀水池等安全隱患排查。物業(yè)服務(wù)企業(yè)要加大對外來施工、安裝作業(yè)的人員防護(hù)用具檢查，無防護(hù)用具的作業(yè)人員不得進(jìn)入小區(qū)施工、安裝。加強(qiáng)外來作業(yè)人員安全風(fēng)險告知，增強(qiáng)安全意識，對事故隱患做到早發(fā)現(xiàn)、早控制、早消除。

      （三）惠州市惠陽區(qū)華通電器商店要加強(qiáng)對安裝工人的安全管理工作，發(fā)放必要的勞動防護(hù)用品，加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，為安裝工人購買工傷保險以及人身意外險。