2019年6月19日，大亞灣西區(qū)街道國(guó)韻華府項(xiàng)目工地發(fā)生一起事故，造成一人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)管委會(huì)于6月29日成立了大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道國(guó)韻華府“6˙19”事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任調(diào)查組組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、西區(qū)街道辦等部門(mén)人員組成，并聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參與。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析、專(zhuān)家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道國(guó)韻華府“6˙19”事故是一起非生產(chǎn)安全事故。

一、基本情況

（一）項(xiàng)目基本情況

該項(xiàng)目售樓推廣名為“國(guó)韻華府”，項(xiàng)目報(bào)建名稱(chēng)為“惠暢美景”，項(xiàng)目基本情況如下：

項(xiàng)目名稱(chēng)：惠暢美景

建設(shè)單位：惠州大亞灣集友時(shí)代置業(yè)有限公司

監(jiān)理單位：深圳市國(guó)銀建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司

施工單位：深圳市旭生駿鵬建筑工程有限公司

建設(shè)規(guī)模：79751.91㎡，合同價(jià)格22735.61萬(wàn)元。

該項(xiàng)目于2015年12月28號(hào)取得了《工程建設(shè)規(guī)劃許可證》，于2017年1月22日取得《建筑工程施工許可證》。

（二）建設(shè)單位

    惠州大亞灣集友時(shí)代置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)集友公司）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91441300555561039E；地址：惠州大亞灣澳頭南山國(guó)際大廈A區(qū)4樓403號(hào)；法定代表人：陳惠燕；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及銷(xiāo)售（憑資質(zhì)證書(shū)）；物業(yè)管理。

（三）施工單位

    深圳市旭生駿鵬建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)旭生公司）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440300192349919G；地址：深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道共和工業(yè)路西發(fā)B區(qū)旭生研發(fā)大廈24層；法定代表人：江平；2016年9月1日取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為市政公用工程施工總承包貳級(jí)。

    集友公司于2016年3月與旭生公司簽訂《標(biāo)準(zhǔn)施工合同》。

（四）監(jiān)理單位

深圳市國(guó)銀建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)銀公司）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為914403001923679067；地址：深圳市羅湖區(qū)寶安北路桃園綜合大樓（827棟）八樓8B號(hào)；法定代表人：朱宏標(biāo)；業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)，可以開(kāi)展相應(yīng)類(lèi)別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)。

集友公司于2016年10月與國(guó)銀公司簽訂《工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同》。

（五）死者的基本情況

死者：李青鋒，男，1984年出生，35歲，河南省臨潁縣人,身份證號(hào)：411122198411270011，受雇于鏟車(chē)車(chē)主朱辛建（個(gè)體），在“惠暢美景”項(xiàng)目從事鏟車(chē)操作清運(yùn)垃圾工作。

二、勘察情況

（一）事故位置

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，項(xiàng)目2#樓北側(cè)安全通道防護(hù)棚內(nèi)停放有一小型裝載機(jī)（俗稱(chēng)鏟車(chē)），事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)事人仰坐在司機(jī)駕駛位上。

（二）鏟車(chē)情況

經(jīng)勘查，鏟車(chē)為明宇重工ZL20型鏟車(chē)，鏟車(chē)高約1.85m（車(chē)輛最高點(diǎn)處），寬度約1.92m（車(chē)輛最寬處）。鏟車(chē)車(chē)頭朝東，鏟斗頂在了防護(hù)棚東側(cè)放置的砂漿機(jī)上，斗內(nèi)未見(jiàn)砂漿、垃圾等雜物，車(chē)輛左側(cè)前后輪地面均有車(chē)輪打滑痕跡，右側(cè)有一手推斗車(chē)。

經(jīng)勘查測(cè)試，鏟車(chē)操控系統(tǒng)、剎車(chē)系統(tǒng)正常，車(chē)輛狀況良好，操作駕駛平臺(tái)未見(jiàn)機(jī)械損毀情況，車(chē)身未見(jiàn)撞擊、損壞等痕跡。

（三）防護(hù)棚情況

2#樓北側(cè)安全通道防護(hù)棚南北向?qū)捈s3.4m，下部大橫桿距地面高約2.02m。大橫桿北側(cè)端頭距防護(hù)棚西側(cè)立桿約1m，端頭處有移動(dòng)痕跡，由西向東移動(dòng)約0.4m，橫于鏟車(chē)駕駛位前方，與駕駛位靠背水平距離最寬處約0.75m，最窄處約0.45m。

（四）周邊情況勘查

經(jīng)勘查，事發(fā)點(diǎn)防護(hù)棚內(nèi)未見(jiàn)堆積可鏟運(yùn)的垃圾，未見(jiàn)其他施工機(jī)具（除砂漿機(jī)、鏟車(chē)外），未見(jiàn)施工電纜電線；防護(hù)棚最東側(cè)有一砂漿機(jī)，操作正常，未見(jiàn)傾倒、機(jī)械損壞等痕跡；距防護(hù)棚西側(cè)約10m處有一垃圾堆放池；2#樓外架安全網(wǎng)防護(hù)嚴(yán)密無(wú)破損，周邊無(wú)高墜物體痕跡。 

 三、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

當(dāng)事人李青鋒與車(chē)主朱辛建從事垃圾清運(yùn)工作。“惠暢美景”項(xiàng)目進(jìn)入拆架收尾階段，將項(xiàng)目上的垃圾清運(yùn)工作外包給了朱辛建，朱辛建根據(jù)項(xiàng)目安排，指派李青鋒操作鏟車(chē)進(jìn)行垃圾清運(yùn)。

2019年6月19日13時(shí)左右，項(xiàng)目門(mén)衛(wèi)保安龍懷熾見(jiàn)到當(dāng)事人李青鋒徒步進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。

13時(shí)20分左右，泥工班組雜工安維亞準(zhǔn)備打砂漿作業(yè)時(shí)，看到一部鏟車(chē)停放在2#樓出入口防護(hù)棚右側(cè)一堆建筑垃圾旁，當(dāng)事人李青鋒呆坐在駕駛位上，車(chē)輛沒(méi)有啟動(dòng)作業(yè)，隨后安維亞便進(jìn)行打砂漿作業(yè)。

13時(shí)23分左右，安維亞突然聽(tīng)到“嘭”的一聲，抬頭看到鏟車(chē)頂在了砂漿機(jī)上，當(dāng)事人仰靠在了駕駛位上，隨后安維亞立即給項(xiàng)目電工王先元打了電話，在宿舍區(qū)午休的王先元立即通知了住在隔壁房的項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人彭振華，同時(shí)安維亞叫了泥工班工人陳武過(guò)來(lái)幫忙，陳武撥打了120。

13時(shí)25分左右，項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人彭振華和電工王先元先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)看到當(dāng)事人仰靠在鏟車(chē)的駕駛座位上，駕駛位前方有一防護(hù)棚橫桿，為方便救援，彭振華安排工人將防護(hù)棚橫桿拆動(dòng)了一下，10分鐘后120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，宣布死亡。

隨后，項(xiàng)目安全員劉偉琪撥打110報(bào)警電話，西區(qū)派出所街道辦人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，派出所及街道辦人員對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查及詢(xún)問(wèn)，并安排法醫(yī)對(duì)死者進(jìn)行查看，隨后通知?dú)泝x館車(chē)輛將亡者拉回殯儀館；建設(shè)單位、施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、目擊者、亡者家屬隨同派出所警員回派出所協(xié)助調(diào)查。16時(shí)30分，區(qū)總值班室通知區(qū)安監(jiān)分局、住建局等部門(mén)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。目前，善后處置工作已完成。

（二）應(yīng)急救援情況

6月19日16:09，西區(qū)街道辦報(bào)告：今天13時(shí)許，一工人（李青鋒，男，35歲，河南人）在西區(qū)國(guó)韻華府建筑工地駕駛小型裝載車(chē)過(guò)程中，不慎撞到一樓腳手架鋼管受傷，后經(jīng)120搶救無(wú)效死亡，遺體已送往惠東殯儀館。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)通知區(qū)安監(jiān)分局、住建局等單位。

16:10，口頭報(bào)告區(qū)應(yīng)急辦值班領(lǐng)導(dǎo)石宏；

16:17，通知區(qū)安監(jiān)分局（5551717）；

16:18，通知區(qū)住建局王永忠；

16:25，報(bào)告區(qū)兩委辦副主任、應(yīng)急辦主任駱小強(qiáng)（駱小強(qiáng)報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃偉忠、嚴(yán)文生）；

16:27，通知區(qū)110指揮中心；

16:30，報(bào)告區(qū)委書(shū)記的聯(lián)絡(luò)員魏琦恭；

16:30，通知區(qū)新聞中心林彰永；

16:31，通知區(qū)宣教局劉光義；

16:41，報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃小慧；

16:41，通知區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局向小明；

16:57，報(bào)告區(qū)兩委辦副主任旋秋容；

17:13，電話報(bào)告市委市政府總值班室；

17:31，以電子郵件形式發(fā)送《突發(fā)事件專(zhuān)報(bào)2019年第11期》給市委市政府總值班室；

18:09，收到區(qū)住建局鐘南生短信報(bào)告：

18:26，收到區(qū)安監(jiān)分局《關(guān)于6月19日一起死亡事故情況快報(bào)》郵件一份。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。各部門(mén)反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，事故單位已與李青鋒的家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

四、事故原因

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、筆錄詢(xún)問(wèn)、調(diào)取資料，并結(jié)合大亞灣區(qū)公安局刑偵三中隊(duì)出具的《關(guān)于大亞灣西區(qū)“20190629”李青鋒非正常死亡情況說(shuō)明》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《非正常死亡情況說(shuō)明》），分析事故原因如下：

（一）公安局出具的死亡情況說(shuō)明

根據(jù)大亞灣區(qū)公安局刑偵三中隊(duì)出具的《非正常死亡情況說(shuō)明》表述：“三、尸體檢驗(yàn)情況……死者李青鋒……衣服均完整無(wú)破損。尸斑輕壓褪色，四肢大關(guān)節(jié)尸僵未形成，胸部約4-5肋處有條片裝皮下瘀斑，尸表其他部位未見(jiàn)有損傷痕跡。四、死者既往病史……根據(jù)死者家屬提供的病歷資料記載，死者生前多次因“失眠癥”、抑郁情緒、自殺念頭等癥狀就診，服用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物?！C上所述，因死者家屬不同意解剖檢驗(yàn)，無(wú)法確認(rèn)具體死亡原因，可排除李青鋒被他殺嫌疑，不排除因自身疾病發(fā)作發(fā)生意外或自殺所致?！?/span>

（二）排除物體打擊、機(jī)械傷害、觸電致死可能

1.排除物體打擊。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和筆錄詢(xún)問(wèn)，當(dāng)天下午13時(shí)為項(xiàng)目休息時(shí)間，事發(fā)點(diǎn)2#樓事發(fā)時(shí)無(wú)高空作業(yè)，事發(fā)區(qū)域上方2#樓外架安全網(wǎng)防護(hù)嚴(yán)密無(wú)破損，周邊無(wú)高墜物體痕跡，排除當(dāng)事人因物體打擊致死可能。

2.排除機(jī)械傷害。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和筆錄詢(xún)問(wèn)，一是事發(fā)點(diǎn)防護(hù)棚內(nèi)除砂漿機(jī)及鏟車(chē)無(wú)其他施工機(jī)具，排除因其他施工機(jī)具機(jī)械傷害致死可能；二是事發(fā)點(diǎn)防護(hù)棚內(nèi)砂漿機(jī)位于防護(hù)棚最東側(cè)，距當(dāng)事人事發(fā)位置較遠(yuǎn)，且未見(jiàn)砂漿機(jī)傾倒、機(jī)械損壞等痕跡，排除因砂漿機(jī)傷害致死可能；三是事發(fā)點(diǎn)鏟車(chē)車(chē)輛整體情況正常，車(chē)輛操控系統(tǒng)、剎車(chē)系統(tǒng)未見(jiàn)異常，操作駕駛平臺(tái)未見(jiàn)機(jī)械損毀情況，車(chē)身未見(jiàn)撞擊、損壞等痕跡，排除鏟車(chē)傷害致死可能。

3.排除觸電致死。經(jīng)勘查和筆錄詢(xún)問(wèn)，事發(fā)點(diǎn)未見(jiàn)電纜電線，事發(fā)點(diǎn)周邊防護(hù)棚內(nèi)也未見(jiàn)電纜電線，排除當(dāng)事人因觸電致死可能。

綜上，事故調(diào)查組認(rèn)定：排除當(dāng)事人因物體打擊、機(jī)械傷害、觸電致死可能。

（三）死亡原因推斷

1、排除裝運(yùn)砂漿作業(yè)致死可能

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事發(fā)點(diǎn)為項(xiàng)目2#樓北側(cè)安全通道防護(hù)棚內(nèi)，鏟車(chē)右側(cè)有一斗車(chē)，鏟斗前方有砂漿攪拌機(jī)，鏟斗內(nèi)未見(jiàn)液態(tài)砂漿等雜物。經(jīng)筆錄詢(xún)問(wèn)砂漿攪拌工人安維亞及其他相關(guān)人員，均未要求當(dāng)事人李青鋒配合其轉(zhuǎn)運(yùn)砂漿作業(yè)。工人安維亞攪拌的砂漿是用于樓層使用，由工人使用斗車(chē)通過(guò)施工電梯運(yùn)往樓層，該防護(hù)棚內(nèi)非當(dāng)事人作業(yè)區(qū)域。綜上，排除當(dāng)事人李青鋒因生產(chǎn)需要將鏟車(chē)開(kāi)進(jìn)防護(hù)棚的可能。

2、排除清運(yùn)垃圾作業(yè)致死可能

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事發(fā)地為項(xiàng)目2#樓北側(cè)安全通道防護(hù)棚內(nèi)無(wú)可鏟運(yùn)垃圾；經(jīng)筆錄詢(xún)問(wèn)，事發(fā)當(dāng)天車(chē)主朱辛建和項(xiàng)目部均未安排當(dāng)事人李青鋒進(jìn)場(chǎng)清運(yùn)垃圾作業(yè)，正常情況下當(dāng)事人李青鋒作業(yè)點(diǎn)垃圾堆放池距事發(fā)點(diǎn)距離約15m，事發(fā)點(diǎn)非當(dāng)事人李青鋒作業(yè)區(qū)域，因此排除當(dāng)事人李青鋒因清運(yùn)垃圾將鏟車(chē)開(kāi)進(jìn)防護(hù)棚的可能。

3、根據(jù)大亞灣區(qū)公安局刑偵三中隊(duì)出具的《非正常死亡情況說(shuō)明》表述“四、死者既往病史……根據(jù)死者家屬提供的病歷資料記載，死者生前多次因“失眠癥”、抑郁情緒、自殺念頭等癥狀就診，服用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物?！C上所述，因死者家屬不同意解剖檢驗(yàn)，無(wú)法確認(rèn)具體死亡原因，可排除李青鋒被他殺嫌疑，不排除因自身疾病發(fā)作發(fā)生意外或自殺所致?！?/span>

綜上所述，調(diào)查組調(diào)查推斷：當(dāng)事人李青鋒因自身疾病發(fā)作，在意識(shí)不清情況下鏟車(chē)失控沖進(jìn)防護(hù)棚，上身碰壓在防護(hù)棚大橫桿上，大橫桿擠壓胸部受傷致死。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定該起事故屬于非生產(chǎn)安全事故。

六、整改措施

這起事故反映一些企業(yè)對(duì)工人的人文關(guān)懷程度不夠，上崗前未進(jìn)行體檢，對(duì)工人的健康狀況不清楚，未能及時(shí)了解和有效疏導(dǎo)工人的心理狀況。

（一）旭生公司

要認(rèn)真落實(shí)崗前體檢制度，了解工人的身體健康和心理健康狀況，加強(qiáng)對(duì)工人的心理健康疏導(dǎo)。

（二）區(qū)住建局

將此事通報(bào)全區(qū)在建項(xiàng)目，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類(lèi)似事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。