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大亞灣西區(qū)“11·07”死亡事故調(diào)查報告

大亞灣西區(qū)“11·07”死亡事故調(diào)查報告


2017年11月7日16時許,大亞灣公園上城地下車庫發(fā)生一起1人死亡事故。

事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)的有關規(guī)定,區(qū)管委會授權區(qū)安委辦,立即成立了“11·07”死亡事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任區(qū)安監(jiān)分局副局長杜海斌任組長,成員由區(qū)監(jiān)察局、群團工作部、住建、公安局、安監(jiān)分局、人社局、澳頭街道辦等部門派員和安全專家組成,同時邀請檢察院派人參加。

調(diào)查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定,和生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調(diào)查,現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì),現(xiàn)將情況報告如下:

一、事故的基本情況

(一)項目基本情況

項     項目名稱:公園上城一標

建     建設單位:惠州市太東地產(chǎn)有限公司物業(yè)公司:廣東碧桂園物業(yè)服務股份有限公司大亞灣分公司

該項目在2016年812日取得《建筑工程施工許可證》,公園上城一標工程已基本完成并進入驗收階段。建設單位:惠州市太東地產(chǎn)有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼:91441300663368965N;法定代表人:楊文杰;住所:惠州大亞灣澳頭安惠大道25號太東集團大廈9樓;經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)及經(jīng)營。

(二)事故發(fā)生的地點

事發(fā)地點位于公園上城一標項目地下室B區(qū)1號配電房門前。

(三)死者的相關情況 

秦明月,男,漢族,出生于1984年9月6日,身份證號為:410523198409064013。惠州市太東地產(chǎn)有限公司整改項目請的臨時雜工。

    二、事故經(jīng)過、應急救援和善后處置情況

(一)事故發(fā)生的經(jīng)過及應急救援情況

 公       公園上城一標工程已基本完成并進入驗收階段,物業(yè)管理公司已進場。物業(yè)管理公司在接收管理前排查問題時發(fā)現(xiàn)物業(yè)配電房和商業(yè)配電房的照明回路未分開,并存在部分多余線管,物業(yè)管理公司經(jīng)理楊建華要求建設單位派人整改。建設單位工程經(jīng)理鄧毅安排水電管理人員黃小明處理此事,黃小明為推動此事,臨時安排水電雜工有償幫忙拆改。

2      2017117日下午水電管理人員黃小明安排秦金星進行拆改作業(yè)。秦金星(當事人秦明月哥哥)安排秦明月、宋中山進入地下室B區(qū)1號配電房區(qū)域作業(yè)。下午16時左右,秦明月站在人字梯上進行1號配電房過道天花廢線管拆除作業(yè),宋中山在下方扶梯。宋中山突然發(fā)現(xiàn)秦明月在梯子上哆嗦,隨后將他扶下梯子靠坐在墻邊,發(fā)現(xiàn)他大口出氣不回氣,樣子很痛苦,隨即撥打了他哥(秦金星)的電話。秦金星大概10分鐘后趕到現(xiàn)場,對秦明月進行了急救,并立即撥打了120,救護人員到場后救治無效,宣布秦明月死亡。

(二)事故的善后處理情況

事故發(fā)生后,區(qū)委區(qū)政府高度重視,要求住建部門、澳頭街道辦協(xié)調(diào)處理好相關善后工作。目前,善后工作已全部妥善處理完畢,家屬情緒穩(wěn)定。

(三)事故接報后處置情況

2017年11月7日16時37分,區(qū)110指揮中心向區(qū)總值室報告:一男子(河南人,84年生,漢族)在龍海二路公園上城地下車庫作業(yè)時死亡。接報后,區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)公安、安監(jiān)、住建、維穩(wěn)、西區(qū)街道辦、澳頭街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置,并向區(qū)相關領導報告。

16:42,通知區(qū)住建局張陸訊同志派人前去調(diào)查處理;

16:43,通知區(qū)安監(jiān)派人前去調(diào)查處理;

16:53,通知澳頭街道辦陳巧玲同志派人前去調(diào)查處理;

16:56,通知區(qū)住建局王永忠同志派人前去調(diào)查處理;

17:06,報告區(qū)應急辦值班副主任駱偉雄同志事件相關情況;

17:07,通知區(qū)維穩(wěn)辦唐智勇同志派人前去調(diào)查處理;

17:15,報告區(qū)兩委辦副主任、應急辦主任駱小強同志事件相關情況;

17:16,報告區(qū)兩委辦副主任李曉沖同志事件相關情況;

17:17,報告區(qū)領導黃偉忠同志事件相關情況;

17:20,報告區(qū)領導黃輝同志事件相關情況;

17:25,電話報告市委、市政府總值班室;

17:26,通知西區(qū)街道辦程宏同志派人前去調(diào)查處理;

19:06,以突發(fā)事件專報方式書面報告市總值班室。

四)應急處置評估

經(jīng)評估,此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時。各部門反應迅速、響應及時,處置有效。

三、現(xiàn)場勘查情況

(一)事故地點

事事發(fā)地點位于公園上城一標項目地下室B區(qū)1號配電房門前。門前左側(cè)墻面上部有五根電纜,沿墻壁垂至地面;電纜線下部套有一長約1.5米鍍鋅鐵管;電纜線旁有一不銹鋼人字梯,高約3米。

(二)電纜線及套管

現(xiàn)現(xiàn)場從鍍鋅鐵套管中穿出的五根電纜線的線頭用絕緣膠布包扎在一起。經(jīng)外觀檢查、測試,該電源線絕緣層表面部分被鍍鋅鐵套管刮傷,但無破損,絕緣層絕緣良好,帶電體無裸露。


(三)現(xiàn)場臨電設施

經(jīng)經(jīng)勘查,現(xiàn)場工作配電箱設置規(guī)范。配電箱內(nèi)安裝有漏電保護開關,經(jīng)用綜合用電檢測儀檢測,該漏電保護開關工作良好,按壓試驗按鈕無卡滯現(xiàn)象及處于良好漏電保護工作狀態(tài),電源插座電源線相線與零線未接反,并安裝有接地線。

四四、事故原因調(diào)查

(一)經(jīng)勘查,事故現(xiàn)場位于地下室B區(qū)1號配電房過道,現(xiàn)場無高處作業(yè)面,無施工機械設備,地面清潔無積水。因此排除因物體打擊、高墜、機械傷害、溺水致死可能。

(二)經(jīng)勘查,當事人秦明月作業(yè)時拆除的五根電纜線從鍍鋅鐵套管中穿出,線頭部位電纜線芯纏繞用絕緣膠布包扎在一起,如接通電源必將導致線路短路;經(jīng)外觀檢查、測試,該電源線絕緣層表面有刮痕,但無破損,絕緣層絕緣良好,電纜線芯無裸露。

(三)經(jīng)勘查,該現(xiàn)場工作配電箱設置規(guī)范,配電箱內(nèi)安裝有漏電保護開關,經(jīng)用綜合用電檢測儀檢測,該漏電保護開關工作良好,按壓試驗按鈕無卡滯現(xiàn)象及處于良好漏電保護工作狀態(tài),電源插座電源線相線與零線未接反,并安裝有接地線。

綜上所述,排除當事人作業(yè)時拆除的電纜線已接入電網(wǎng)并帶電的可能。因此排除當事人因觸電致死可能。

(四)大亞灣區(qū)公安局刑事偵查大隊三中隊出具的《“20171107”大亞灣公園上城秦明月尸檢情況說明》表述:死者秦明月體表未檢見明顯致死性機械性暴力損傷痕跡及電流斑跡,由此可排除機械性暴力損傷致死及電擊損傷的可能性。根據(jù)案情,結(jié)合尸體腰背外側(cè)可見密集分布瘀點狀出血點,死亡時間倉促,現(xiàn)場周邊無明顯搏斗痕跡及嘔吐物等分析推斷,死者秦明月系因自身系統(tǒng)疾病猝死的可能性大”。

(五)惠州大亞灣經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)公安局刑事偵查大隊三中隊于2017年1110日出具給死者家屬的《居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書》中認定死者秦明月死亡原因“排除明顯機械性暴力損傷,傾向猝死。

 綜上所述,調(diào)查組認定:死者秦明月應屬工作期間“猝死”。

五、事故原因

死者秦明月在工作期間“猝死”是本次事故的直接原因。

    、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后,認定該起事故是屬于非生產(chǎn)安全事故。

、整改措施

這起意外事故反映了一些企業(yè)在用人上極為隨便,既沒有組織工人進行入職體檢、又沒有簽訂勞動合動,在不明工人身體狀況是否符勞動要求的情況下進行用人,容易引起意外死亡。要求住建部門將此事故通報各施工企業(yè),深刻吸取事故教訓,舉一反三,防止類似事件發(fā)生。