2019 年 11 月 2 日 10 時 50 分左右，位于井岸鎮(zhèn)尖峰前路379號的珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)社會福利中心（原井岸鎮(zhèn)敬老院）內(nèi)發(fā)生一起墻面倒塌導(dǎo)致人員被困的事故，造成盧開偉（男，47歲，四 川 人，身 份 證號碼： 512930197202231319）1 人經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡，無人員受傷。

　　事故發(fā)生后，為了查清事故原因，認(rèn)定事故的性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）的要求，經(jīng)請示區(qū)人民政府同意成立了珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)社會福利中心“11·02”一般坍塌事故調(diào)查組（珠斗府復(fù)〔2019〕95 號）。調(diào)查組由區(qū)委常委，區(qū)政府黨組副書記、副區(qū)長王子程同志任組長，區(qū)安委會副主任、區(qū)應(yīng)急管理局局長夏志華同志和井岸鎮(zhèn)鎮(zhèn)長許振銘同志任副組長，調(diào)查組成員由區(qū)應(yīng)急管理局、井岸鎮(zhèn)人民政府、斗門公安分局、區(qū)民政局、區(qū)人社局、區(qū)總工會等單位派員組成。

　　事故調(diào)查組成立后各成員深入事故現(xiàn)場勘查，查閱相關(guān)安全生產(chǎn)檔案資料，詢問有關(guān)人員并取證分析，查清了事故的原因、經(jīng)過、性質(zhì)及責(zé)任，提出了事故處理建議和事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、 基本情況

　　（一）工程項目基本情況

　　2019年9月23日，斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)第三產(chǎn)業(yè)辦公室對珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)社會福利中心修繕改造工程項目進(jìn)行公開招投標(biāo)，資金來源為2017年福彩公益金項目經(jīng)費。10月10日，廣東新可宇建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“廣東新可宇公司”）以14.65萬元中得此標(biāo)。10月15日，井岸鎮(zhèn)社會福利中心分別與廣東新可宇公司和深圳市昊源建設(shè)監(jiān)理有限公司珠海分公司（以下簡稱“深圳昊源建設(shè)監(jiān)理珠海分公司”）簽訂《井岸鎮(zhèn)單位部門建設(shè)工程施工合同》、《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》。施工合同中的工程承包范圍為：新建實心磚墻17.687立方米，女兒墻8.928立方米，防水砂漿防水（防潮）304.5平方米，外墻磚304.5平方米，不銹鋼門更換7扇共11.1平方米；施工合同約定工期為：2019年10月16日至2019年11月29日竣工。

　　該項目于10月20日前后開工，由廣東新可宇公司指派廣東新可宇建設(shè)工程有限公司珠海分公司（以下簡稱“廣東新可宇珠海分公司^[1]”）負(fù)責(zé)管理該工程項目：實際由廣東新可宇公司工程部經(jīng)理黃政杰（同時兼任廣東新可宇珠海分公司負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)該工程項目各項工作，并由楊聯(lián)湛具體負(fù)責(zé)項目施工現(xiàn)場的管理工作。項目開工后，井岸鎮(zhèn)社會福利中心和廣東新可宇公司均未通知深圳昊源建設(shè)監(jiān)理珠海分公司到位。    

　　（二）有關(guān)單位情況

　　1.井岸鎮(zhèn)社會福利中心基本情況

　　事業(yè)單位法人證書登記信息如下：

　　統(tǒng)一社會信用代碼：1244043744468415E

　　名稱：珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)社會福利中心

　　法定代表人：盧澤潮

　　宗旨和業(yè)務(wù)范圍：主要以供養(yǎng)五保對象為主、兼顧自理、半自理、完全不能自理和智障老年人等特殊群體，提供五保供養(yǎng)、生活照顧、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等服務(wù)。

　　經(jīng)費來源：經(jīng)費自理

　　開辦資金：51.66萬元

　　住所：珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)尖峰前路379號

　　舉辦單位：珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)人民政府

　　有效期：自2016年09月26日至2021年09月25日。

　　資質(zhì)證書：該中心持有《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》，證書編號：14440403001；有效期：自2019年1月3日至2024年1月3日。

　　2.廣東新可宇公司基本情況

　　名稱：廣東新可宇建設(shè)工程有限公司

　　統(tǒng)一社會信用代碼：91440881055359600D

　　類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股）

　　住所：廉江市美景北路東二街15號二樓02號房

　　法定代表人：許倍毓   

　　注冊資本：人民幣6000萬    

　　成立日期：2012年10月18日

　　營業(yè)期限：長期

　　經(jīng)營范圍：房屋工程建筑，市政公用工程，裝修、裝飾設(shè)計及施工、環(huán)保工程，機電工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，城市及道路照明工程，勞務(wù)分包，消防設(shè)施工程，防水防腐保溫工程，特種專業(yè)工程（限結(jié)構(gòu)補強）。

　　資質(zhì)證書：該公司持有《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號：（粵）JZ安許可證字﹝2019﹞151588延，許可范圍：建筑施工；有效期自2019年10月16日至2022年10月16日。同時，該公司持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編碼：D344024117；有效期至2021年01月07日。

　　3、深圳昊源建設(shè)監(jiān)理珠海分公司基本情況

　　名稱：深圳市昊源建設(shè)監(jiān)理有限公司珠海分公司

　　統(tǒng)一社會信用代碼：91440400MA4X579F06

　　商事主體類型：其他有限責(zé)任公司分公司

　　經(jīng)營場所：珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)龍珠花園24棟首層25號

　　負(fù)責(zé)人：劉俊先

　　成立日期：2017年9月21日

　　隸屬企業(yè)：深圳市昊源建設(shè)監(jiān)理有限公司 （注冊號91440300708437750G）

　　（三）死者基本情況

　　盧開偉，男，47歲，四川閬中人，身份證號碼：512930197202231319，為廣東新可宇公司臨時聘請的工人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場拆除墻體的施工作業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急救援情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2019年11月2日上午約8時50分，盧開偉按照與廣東新可宇公司工作人員楊聯(lián)湛的口頭約定，進(jìn)入井岸鎮(zhèn)社會福利中心施工現(xiàn)場。因施工過程中需要用到電動工具，于是先通過福利中心接了臨時用電，然后使用電動風(fēng)炮完成了中心廢舊廁所外的左右兩堵矮墻的拆除工作。又因需要拆墻的廢舊廁所內(nèi)擺放的紙板和其他雜物阻礙拆墻工作，盧開偉找到心益社會服務(wù)中心管理人員魏天壽，由魏天壽安排2名社工楊元勛、田文全（兩人系夫妻關(guān)系）前往清理。約10時左右，在紙板和雜物被清理得差不多的情況下，盧開偉進(jìn)入廢棄廁所內(nèi)，繼續(xù)使用電動風(fēng)炮由下往上對中心廢舊廁所隔墻進(jìn)行破拆。期間，楊元勛夫妻善意提醒盧開偉由上往下破拆的方法較為安全，盧開偉還就由下往上還是由上往下破拆除廢舊廁所隔墻的問題與楊元勛夫妻有語言上的交流，并堅持用由下往上的方法作業(yè)。約10時20分，楊元勛夫妻離開施工現(xiàn)場前往食堂幫忙，隨后盧開偉獨自一人在現(xiàn)場作業(yè)。約10時50分，該工程項目現(xiàn)場具體負(fù)責(zé)人楊聯(lián)湛到達(dá)現(xiàn)場查看施工進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)廢棄廁所內(nèi)的隔墻倒塌，盧開偉正被墻體壓著身體，無法動彈。

　　（二）事故應(yīng)急救援情況

　　發(fā)現(xiàn)事故后，楊聯(lián)湛馬上叫來魏天壽、張盛紅等十多名心益社會服務(wù)中心員工嘗試一起把墻體扶起救人，因墻體很重嘗試失敗。同時，楊聯(lián)湛撥打了119，魏天壽撥打了120。約11時05分，井岸鎮(zhèn)消防隊、120急救車、井岸鎮(zhèn)政府等單位人員先后到達(dá)現(xiàn)場開展救援，維持事故現(xiàn)場秩序。區(qū)應(yīng)急管理局于11時13分接到斗門區(qū)公安局轉(zhuǎn)來的事故報告后，立刻由值班領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場了解核實情況，并及時將事故情況報告至珠海市應(yīng)急管理局。約11時57分，盧開偉被消防隊員救出隨后被120送往遵醫(yī)五院搶救，后經(jīng)醫(yī)生搶救無效于當(dāng)天下午約13時30分左右宣布死亡。公安部門經(jīng)調(diào)查綜合分析認(rèn)為死亡原因是盧開偉的頭面部被大型鈍器擠壓至嚴(yán)重顱腦損傷死亡，未發(fā)現(xiàn)他殺或者自殺的可疑跡象。

　　（三）善后處理

　　事故發(fā)生后，廣東新可宇公司立即與死者家屬取得聯(lián)系，并由井岸鎮(zhèn)政府成立專門工作小組，指導(dǎo)廣東新可宇公司開展善后處理及家屬安撫工作。11月7日，在井岸鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的幫助下，廣東新可宇公司代表黃政杰、楊聯(lián)湛與死者家屬簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，達(dá)成賠償協(xié)議。11月8日，死者家屬收到賠償款，情緒基本穩(wěn)定。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成盧開偉（男， 47歲，四川江南鎮(zhèn)人，身份證號：512930197202231319）1人死亡，無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　綜合分析現(xiàn)場勘查情況、詢問筆錄、查閱的有關(guān)檔案資料等各方面情況，事故發(fā)生的原因如下：

　　（一）事故發(fā)生的直接原因

　　1、盧開偉安全意識薄弱，自我保護(hù)意識差，使用電動風(fēng)炮從下往上破拆廢舊廁所隔墻方法不當(dāng)，且沒有預(yù)見所破拆隔墻存在坍塌的風(fēng)險。

　　2、違反廣東新可宇公司制定的《施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度》，施工作業(yè)中沒有佩戴安全帽等個人勞動防護(hù)用品。

　　（二）事故發(fā)生的間接原因

　　1、廣東新可宇公司對施工現(xiàn)場管理不到位，現(xiàn)場管理人員未按照公司內(nèi)部制定的《施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度》在場進(jìn)行監(jiān)管。

　　2、廣東新可宇公司對散工等臨時作業(yè)人員的安全管理缺失，沒有把散工納入從業(yè)人員管理范疇對其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)并建立檔案資料，未能保證從業(yè)人員具備必要安全生產(chǎn)知識和掌握崗位安全操作技能。

　　3、廣東新可宇公司隱患排查治理工作不到位，未制定拆除作業(yè)的施工方案和操作規(guī)程，未事先辨識出現(xiàn)場可能涉及的事故隱患，并通過管理、技術(shù)等措施加以消除。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)社會福利中心“11·02”一般坍塌事故屬于一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故處理建議

　　為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒事故相關(guān)單位和人員，進(jìn)一步加強安全管理，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等規(guī)定，事故調(diào)查組遵循客觀公正、實事求是、懲前毖后的原則，對事故責(zé)任人員、責(zé)任單位作如下處理建議：

　　（一）盧開偉，男，廣東新可宇公司拆除工人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工。盧開偉安全意識薄弱，自我保護(hù)意識差，違規(guī)使用電動風(fēng)炮從下往上破拆廢舊廁所隔墻方法不當(dāng)；在施工作業(yè)中沒有佩戴安全帽等個人勞動防護(hù)用品，且沒有預(yù)見所破拆隔墻存在坍塌的風(fēng)險。對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，免于追究其責(zé)任。

　　（二）楊聯(lián)湛，男，廣東新可宇公司現(xiàn)場具體負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場管理。未按照公司內(nèi)部制定的《施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度》對現(xiàn)場施工人員進(jìn)行管理，未組織對其進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并建立檔案資料；對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議廣東新可宇公司按照公司內(nèi)部的規(guī)定對其作出處理。

　　（三）黃政杰，男，廣東新可宇公司工程部經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)管理該工程項目，為該工程的實際主要負(fù)責(zé)人。未依法履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人法定職責(zé)：未健全本單位本項目的安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定有關(guān)拆除作業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促檢查本單位本項目的安全生產(chǎn)工作。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由珠海市斗門區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行立案查處。

　　（四）廣東新可宇建設(shè)工程有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)和落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未依法落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未對從業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)一管理并實施安全教育和培訓(xùn)計劃；隱患排查治理工作不到位，未制定拆除作業(yè)的施工方案和操作規(guī)程，未事先辨識出現(xiàn)場可能涉及的事故隱患，并通過管理、技術(shù)等措施加以消除。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由珠海市斗門區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行立案查處。

　　（五）深圳昊源建設(shè)監(jiān)理珠海分公司，未提醒、督促施工單位制定專項施工方案，并進(jìn)行審查，建議將情況通報至斗門區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，由該局加強對該公司的日常監(jiān)管。

　　（六）井岸鎮(zhèn)社會福利中心，作為該工程的建設(shè)單位，履行該項目的安全監(jiān)管責(zé)任不到位，存在“以包代管”的現(xiàn)象。建議責(zé)令井岸鎮(zhèn)社會福利中心（井岸鎮(zhèn)民政辦）向井岸鎮(zhèn)人民政府作出深刻的書面檢查，并由井岸鎮(zhèn)人民政府對井岸鎮(zhèn)社會福利中心（井岸鎮(zhèn)民政辦）主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。有關(guān)書面檢查和約談記錄由井岸鎮(zhèn)政府在事故調(diào)查結(jié)束后1個月內(nèi)上報斗門區(qū)人民政府備查。

　　六、事故防范和整改措施

　　為貫徹落實《關(guān)于切實增強責(zé)任意識 全力做好年終歲末安全防范工作的緊急通知》（市安委辦印發(fā)）、《關(guān)于開展“奮戰(zhàn)50天 全年保平安”安全生產(chǎn)重點攻堅行動的通知》（省安委辦、省應(yīng)急廳印發(fā)）等文件精神和2019年11月22日國務(wù)院召開的全國安全生產(chǎn)電視電話會議精神，進(jìn)一步保持社會安全穩(wěn)定，總結(jié)事故教訓(xùn)，吸取事故經(jīng)驗，要求各有關(guān)單位應(yīng)做好以下幾方面防范和整改措施：

　　（一）廣東新可宇公司必須嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度。層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，保證安全生產(chǎn)責(zé)任落實到崗位及個人。要加強人員管理尤其是對散工的管理，提高安全生產(chǎn)管理水平，改善安全生產(chǎn)狀況，杜絕此類事故的發(fā)生。

　　（二）廣東新可宇公司立即組織對其在斗門區(qū)內(nèi)所有施工現(xiàn)場開展全面的安全生產(chǎn)整頓。安排安全生產(chǎn)管理員加強對項目現(xiàn)場的人員、環(huán)境、施工設(shè)備、施工程序的監(jiān)督管理工作，嚴(yán)禁出現(xiàn)未經(jīng)培訓(xùn)合格就上崗作業(yè)的現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。制定現(xiàn)場隱患排查方案，開展地毯式排查，通過監(jiān)督、管理、處罰、技術(shù)等措施多管齊下發(fā)現(xiàn)、糾正、消除安全隱患。事故調(diào)查結(jié)束后半個月內(nèi)及時將相關(guān)排查工作情況報送至斗門區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室，并抄送一份至斗門區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

　　（三）廣東新可宇公司要認(rèn)清安全生產(chǎn)形勢，認(rèn)真落實公司安全教育和培訓(xùn)制度，通過認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告處理條例》《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》《珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，提高全體人員的安全生產(chǎn)意識。要對從業(yè)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，建立安全教育培訓(xùn)檔案，保證每個上崗人員具備必要安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，做到安全觀念深入人心。

　　（四）按照“管行業(yè)必須管安全”和屬地管理的原則，行業(yè)主管部門和屬地事業(yè)單位要提高政治站位，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識和底線思維，舉一反三，加強對職責(zé)范圍內(nèi)的項目的日常監(jiān)督管理，嚴(yán)格督導(dǎo)項目各相關(guān)單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，營造穩(wěn)定的安全生產(chǎn)環(huán)境和氛圍。

　　                 珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)社會福利中心“11·02”

　　一般坍塌事故調(diào)查組

　　                       2019年12月27日

^[1]廣東新可宇建設(shè)工程有限公司珠海分公司成立于2016年3月10日，統(tǒng)一社會信用代碼：91440400MA4UUTEDXQ；商業(yè)主體類型：有限責(zé)任公司分公司(自然人投資或控股）；經(jīng)營場所住址：珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)龍珠花園3棟首層自編3號；負(fù)責(zé)人：黃政杰。