永城市觀湖壹號(hào)“06·11”事故調(diào)查報(bào)告

201 8 年 06 月 11 日 20時(shí)左右，在 永城市 觀湖壹號(hào)小區(qū)66#樓工地施工時(shí)發(fā)生一起事故，造成兩人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。

事故發(fā)生后，副市長(zhǎng)張峰做出重要指示，要求全力搶救受傷人員，妥善處理善后事宜，查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。

按照市政府領(lǐng)導(dǎo)重要指示要求，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，張峰副市長(zhǎng)批示成立由永城市紀(jì)委（監(jiān)察委）、公安局、總工會(huì)、城鄉(xiāng)建設(shè)服務(wù)中心、質(zhì)監(jiān)局、演集鎮(zhèn)人民政府、安監(jiān)局等單位組成的永城市人民政府觀湖壹號(hào)“06·11”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理意見和事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

建設(shè)單位基本情況：商丘市百惠房地產(chǎn)開發(fā)公司，法定代表人：蔣杰，聯(lián)系電話：13937033000。

施工單位基本情況：未簽訂施工企業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：王凱 ，電話：15518766222。

監(jiān)理單位基本情況：中元方工程監(jiān)理有限公司，總監(jiān)：聞洪業(yè)，電話：15225228662。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及調(diào)查情況說明

經(jīng)調(diào)查，該工程還未開工屬于前期準(zhǔn)備階段，商丘市百惠房地產(chǎn)開發(fā)公司未與承包單位簽訂施工合同，未辦理安全監(jiān)督備案、施工許可證等開工手續(xù)，商丘大眾建筑工程有限公司未經(jīng)批準(zhǔn)擅自安裝塔吊，屬于違規(guī)施工。

開工前趙東明到工地聯(lián)系塔吊的租賃，并承諾負(fù)責(zé)安裝，趙東明與暫定的施工承包人簽訂租賃協(xié)議，安裝所使用的重型專項(xiàng)作業(yè)車系趙東明租賃的（車牌號(hào)：皖F77486）。

2018年6月11日上午，商丘大眾建筑工程有限公司趙永強(qiáng)拿著塔吊安裝告知資料到永城市城鄉(xiāng)建設(shè)服務(wù)中心安全科進(jìn)行安裝告知。由于該工程未辦理安全監(jiān)督備案且經(jīng)審核該資料，簽字蓋章不齊全，要求其完善安裝告知材料，并經(jīng)施工、監(jiān)理單位審核同意后，再到我單位進(jìn)行告知。6月11日下午趙東明、趙永強(qiáng)擅自進(jìn)行塔吊安裝，違規(guī)作業(yè)，造成了該起事故的發(fā)生。

2018年6月11日下午，在塔吊安裝過程中，重型專項(xiàng)作業(yè)車司機(jī)使用副鉤吊裝塔吊平衡臂，趙永強(qiáng)和趙東明兩人在塔吊平衡臂上進(jìn)行斜拉桿連接時(shí)，吊裝平衡臂的副鉤鋼絲繩突然斷裂，造成塔機(jī)平衡臂向下傾翻，緊貼至塔吊頂升套外架，導(dǎo)致平衡臂上的2名安裝工人墜落至地面，事故造成一人當(dāng)場(chǎng)死亡，另一人重傷，后經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后一名地面輔助安裝人員（女性）及重型專項(xiàng)作業(yè)車司機(jī)逃離事故現(xiàn)場(chǎng)，至今未能對(duì)二人進(jìn)行調(diào)查。

事故應(yīng)急處置情況

1、應(yīng)急救援。事故發(fā)生后，市城鄉(xiāng)建設(shè)服務(wù)中心立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，由谷華偉副局長(zhǎng)帶隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。

2、善后處理。事故發(fā)生后，該項(xiàng)目開發(fā)企業(yè)和工地負(fù)責(zé)人積極與家屬代表進(jìn)行溝通、協(xié)商，并對(duì)死者家屬進(jìn)行安撫，積極補(bǔ)償達(dá)成協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

此次事故造成 2人死亡。

趙東明，男，漢族，36歲，在此次事故中死亡，身份證號(hào)碼：412328198205061219；

趙永強(qiáng)，男，漢族，44歲，在此次事故中死亡，身份證號(hào)碼：412328197407021210。

（二）經(jīng)濟(jì)損失情況

由重型專項(xiàng)作業(yè)車司機(jī)及施工單位 一次性 賠償 趙東明、趙永強(qiáng)家 屬 人民幣共計(jì)150 萬元。

事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng) 查 看，詢問相關(guān)人員，查閱有關(guān)記錄 ，經(jīng)過 綜合分析認(rèn)為：

（一） 直接原因：

1、 重型專項(xiàng)作業(yè)車 司機(jī)使用副鉤起吊平衡臂，屬于嚴(yán)重違規(guī)操作，導(dǎo)致這次事故的發(fā)生；

2、 重型專項(xiàng)作業(yè)車 臂尖副鉤滑輪防脫槽裝置無效，防脫槽軸銷被副鉤鋼絲繩摩損了85％左右,并且副鉤上端鋼絲繩沒有從滑輪槽穿過。 重型專項(xiàng)作業(yè)車 司機(jī)在使用副鉤起吊平衡臂向上起升的過程中，副鉤起升鋼絲繩松弛，且懸掛點(diǎn)偏移，與臂尖滑輪形成一定角度，當(dāng)副鉤再次起升時(shí)，鋼絲繩從臂尖滑輪軸銷摩損處偏出，因防脫槽裝置失效未能有效阻擋，致使鋼絲繩在滑輪與擋板間擠壓摩損，鋼絲繩沿?fù)醢暹吘壞Σ燎懈?，?dǎo)致鋼絲股依次斷裂，超過屈服強(qiáng)度，失去承載力，最終發(fā)生斷裂；

3、 重型專項(xiàng)作業(yè)車 車主郭靜未及時(shí)對(duì)該車輛相關(guān)起重構(gòu)配件進(jìn)行維修保養(yǎng)，造成鋼絲繩在工作過程中斷繩；

4、商丘大眾建筑工程有限公司安裝人員趙東明、趙永強(qiáng)在作業(yè)過程中未采取安全防護(hù)措施，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自安裝塔吊作業(yè)，屬違規(guī)操作。

（二）、間接原因

1、商丘市百惠房地產(chǎn)開發(fā)公司未辦理施工許可證，未提供建設(shè)工程有關(guān)安全施工措施的資料；

2、商丘市百惠房地產(chǎn)開發(fā)公司及王凱，未審核安裝單位資質(zhì)、人員證件以及安裝方案，且在塔吊安裝過程中未安排專職安全人員在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查；

3、監(jiān)理單位中元方工程監(jiān)理有限公司，未審核安裝單位的資質(zhì)、人員證件以及安裝方案，且在塔吊安裝過程中未安排專業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；

4、行業(yè)主管部門未完全履行安全生產(chǎn)職責(zé)。

（三） 事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組 調(diào)查 認(rèn)定 永城市觀湖壹號(hào)“06·11”事故是一起一般 生產(chǎn)安全責(zé)任 事故。

五、事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議

（一）事故責(zé)任單位 ：

1 、 商丘市百惠房地產(chǎn)開發(fā)公司 在該商住區(qū) 開發(fā)建設(shè) 過程中， 存在違規(guī)施工、 管理不到位 等情況 ， 在本次事故中 應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任 ， 建議永城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條 第一款第（一）項(xiàng) 的規(guī)定，對(duì)其處二十萬元以上五十萬元以下罰款 ；

2、商丘大眾建筑工程有限公司 未完全履行職責(zé)，安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位、落實(shí)不力， 在本次事故中應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，建議永城市建設(shè)行政主管部門提請(qǐng)上級(jí)建設(shè)行政主管部門對(duì) 其 作出相應(yīng)處理 ；

3、中元方工程監(jiān)理有限公司未完全履行職責(zé)，安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位、落實(shí)不力， 在本次事故中應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，建議永城市建設(shè)行政主管部門對(duì) 其 作出相應(yīng)處理 。

（二）相關(guān)責(zé)任人的處理

1、 蔣杰 ， 商丘市百惠房地產(chǎn)開發(fā)公司 法定代表人，在本次事故中負(fù) 主要領(lǐng)導(dǎo) 責(zé)任，建議永城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九 十二 條 第一款第（一）項(xiàng) 的規(guī)定，對(duì)其處 上一年年收入百分之三十的 罰款 ；

2、 王凱， 永城市觀湖壹號(hào)66#樓承建人， 在本次事故中負(fù) 主要 責(zé)任，建議永城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九 十二 條 第一款第（一）項(xiàng) 的規(guī)定，對(duì)其處 上一年年收入百分之三十的 罰款 ；

3、陳翔宇， 此次事故中所使用的 重型專項(xiàng)作業(yè)車 司機(jī)， 違規(guī)操作，在本次事故中應(yīng)負(fù) 直接 責(zé)任，建議追究其相關(guān)法律責(zé)任；

4 、 郭靜， 此次事故中所使用的 重型專項(xiàng)作業(yè)車 車主，未及時(shí)對(duì)該車輛相關(guān)起重構(gòu)配件進(jìn)行維修保養(yǎng)，在本次事故中應(yīng)負(fù) 次要 責(zé)任，建議永城市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九 十二 條 第一款第（一）項(xiàng) 的規(guī)定，對(duì)其處 上一年年收入百分之三十的 罰款 ；

5、 聞洪業(yè) ， 中元方工程監(jiān)理有限公司 駐 永城市觀湖壹號(hào)小區(qū)監(jiān)理負(fù)責(zé)人 ，監(jiān)管不到位， 在本次事故中負(fù) 監(jiān)管責(zé)任，建議永城 市建設(shè)行政主管部門依法依規(guī)對(duì)其作出處理 ；

6、 趙東明、趙永強(qiáng)，商丘大眾建筑工程有限公司在永城市觀湖壹號(hào)66#樓的塔吊安裝人員， 因在事故中死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。

建議 永城市人民政府觀湖壹號(hào)“06·11”事故調(diào)查組將本次事故中負(fù)直接責(zé)任的陳翔宇移交 司法機(jī)關(guān)依法依規(guī)予以處理。

以上相關(guān)責(zé)任人員 涉及 違紀(jì) 的 ，建議紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依 紀(jì) 依規(guī)予以處理 ；

六、事故防范和整改措施

1、 市建設(shè)行政主管部門要認(rèn)真組織召開事故分析會(huì)，總結(jié)事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并 在全市范圍內(nèi)開展安全生產(chǎn)大檢查，要求各參建單位要對(duì)此次事故深刻吸取教訓(xùn)，采取有效措施，舉一反三，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和深入開展生產(chǎn)安全隱患排查治理工作，并對(duì)觀湖壹號(hào)所有項(xiàng)目進(jìn)行全面停工，在項(xiàng)目?jī)?nèi)開展建設(shè)工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，杜絕事故發(fā)生 ；

2、 市建設(shè)行政主管部門 督促 商丘市百惠房地產(chǎn)開發(fā) 公 司 深入開展生產(chǎn)安全隱患排查治理工作和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法辦理施工手續(xù)，在未經(jīng)批準(zhǔn)之前，不準(zhǔn)擅自開工預(yù)防各類事故的發(fā)生；

3、商丘市百惠房地產(chǎn)開發(fā)公司簽訂施工單位，完善相關(guān)手續(xù)，層層簽訂目標(biāo)責(zé)任書，落實(shí)企業(yè)、班組責(zé)任，加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，完善規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任制，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程，杜絕違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象；

4、 中元方工程監(jiān)理有限公司要完善相關(guān)手續(xù)，并嚴(yán)格按照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理，認(rèn)真排查并督促施工單位及時(shí)整改隱患，將監(jiān)理工作落實(shí)到位。

永城市人民政府觀湖壹號(hào)“06·11”事故調(diào)查組

2018年 08 月 01日