2019年7月14日15時(shí)35分許，位于嘉定區(qū)匯源路200號的電梯井道內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)市場監(jiān)管局、公安分局、總工會(huì)，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本概況

（一）事故單位基本情況

上海磊嘉機(jī)電設(shè)備有限公司（以下簡稱“磊嘉機(jī)電”），類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），住所：嘉定區(qū)嘉新公路177號101室，法定代表人：董達(dá)龍，注冊資本：人民幣1200萬元整，成立日期：2006年4月28日，營業(yè)期限：2006年4月28日至2046年4月27日，經(jīng)營范圍：起重機(jī)械安裝、拆卸、修理，電梯安裝、維修、保養(yǎng)，電梯及配件、機(jī)電設(shè)備、建材、裝潢材料、金屬材料、潤滑油、工藝品、百貨的銷售，設(shè)備安裝?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)】, 證件編號：14000000201603281484，登記機(jī)關(guān)：上海市嘉定區(qū)市場監(jiān)督管理局,登記日期：2016年3月28日。磊嘉機(jī)電具有特種設(shè)備安裝改造維修許可證（電梯），A級，編號：TS3331177-2019，有效期至：2019年12月26日。

（二）事故設(shè)備情況

使用單位：匯源路200號，設(shè)備類別：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯，設(shè)備品種：曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯（有機(jī)房），設(shè)備注冊代碼：31103101142006080093，該設(shè)備于2019年6月5日由上海市嘉定區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所檢驗(yàn)合格，下次檢驗(yàn)日期為2020年6月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月14日，電梯維護(hù)保養(yǎng)企業(yè)磊嘉機(jī)電維保組長徐道全帶領(lǐng)作業(yè)人員陳濤、施健威在位于嘉定區(qū)匯源路200號的電梯井道內(nèi)（電梯共12層），進(jìn)行更換電梯牽引鋼絲繩作業(yè)，3人均未配帶安全帽及保險(xiǎn)帶。作業(yè)人員徐道全為圖省力違規(guī)將電梯轎廂停于6樓進(jìn)行更換作業(yè)，并且在8樓電梯井道內(nèi)側(cè)安裝膨漲螺絲固定手動(dòng)葫蘆，用于拉升電梯對重。15時(shí)35分左右，徐道全先更換了一根鋼絲繩后誤操作，一次性將所有鋼絲繩（6根）全部剪斷（按照施工方案，更換電梯鋼絲繩需要先對1/2的鋼絲繩進(jìn)行剪斷并且更換后，再進(jìn)行另一半更換），電梯鋼絲繩對重失去了相應(yīng)的保護(hù)措施，固定在8樓井道壁上的用于拉升電梯對重的手動(dòng)葫蘆無法承受對重重量而脫落，致使手動(dòng)葫蘆、鏈條打中正在6樓電梯轎廂頂部作業(yè)的徐道全身上，將其帶落到電梯底坑內(nèi)。

（二）救援情況

現(xiàn)場作業(yè)人員施健威撥打了120， 120急救車到達(dá)現(xiàn)場后，經(jīng)現(xiàn)場救治無效，確認(rèn)其當(dāng)場死亡。

上海市公安局嘉定分局出具的《居民死亡確認(rèn)書》確認(rèn)徐道全死亡原因?yàn)椤案邏嫛薄?/p>

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐道全，男，25歲，戶籍地址：安徽省定遠(yuǎn)縣嚴(yán)橋鄉(xiāng)興隆村塘東組11號。聘用單位：磊嘉機(jī)電。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣130萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：電梯停在6樓；8樓電梯井道內(nèi)側(cè)留有安裝膨脹螺絲的螺絲孔；電梯上方有剪斷的鋼絲繩；電梯井道底部散落著手動(dòng)葫蘆、鏈條。（詳見照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

徐道全，違反電梯維修保養(yǎng)規(guī)程，未按照公司有機(jī)房電梯更換曳引鋼絲繩工藝流程作業(yè)；缺乏相關(guān)安全意識(shí)，未配帶安全帽及保險(xiǎn)帶，自身站在電梯轎廂頂部手動(dòng)葫蘆下方危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，造成手動(dòng)葫蘆、鏈條打中其身上，將其帶落到電梯底坑內(nèi)，是造成這起事故的直接原因。

2.間接原因

磊嘉機(jī)電作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位，董達(dá)龍作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任人，未有效落實(shí)公司安全管理制度、電梯維修保養(yǎng)規(guī)程、現(xiàn)場崗位責(zé)任制等管理制度，是造成這起事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組一致認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全（電梯維修）責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1. 徐道全，違反電梯維修保養(yǎng)規(guī)程，未按照公司有機(jī)房電梯更換曳引鋼絲繩工藝流程作業(yè)，未配帶安全帽及保險(xiǎn)帶，缺乏相應(yīng)的安全意識(shí)將自身站在電梯轎廂頂部手動(dòng)葫蘆下方危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，造成手動(dòng)葫蘆、鏈條打中其身上，將其帶落到電梯底坑內(nèi)致死。鑒于其已在本次事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 磊嘉機(jī)電維保部經(jīng)理顏海兵，對施工人員安全培訓(xùn)教育不到位，現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成磊嘉機(jī)電按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3. 磊嘉機(jī)電法定代表人董達(dá)龍，未依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對公司員工安全教育，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)市場監(jiān)管局依法給予行政處罰。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

磊嘉機(jī)電未有效落實(shí)公司安全管理制度、電梯維修保養(yǎng)規(guī)程、現(xiàn)場崗位責(zé)任制等管理制度，對事故負(fù)有重要責(zé)任，建議由區(qū)市場監(jiān)管局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）磊嘉機(jī)電應(yīng)進(jìn)一步健全電梯維修保養(yǎng)操作規(guī)程、崗位責(zé)任制、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等安全管理制度，加強(qiáng)日常管理，確保制度落實(shí)。

（二）磊嘉機(jī)電應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)電梯維修保養(yǎng)現(xiàn)場安全管理員，加強(qiáng)維修保養(yǎng)現(xiàn)場監(jiān)督。

（三）結(jié)合事故教訓(xùn)，磊嘉機(jī)電應(yīng)加強(qiáng)對公司維修保養(yǎng)人員的安全教育和安全培訓(xùn)，全面提高安全防范意識(shí)。

2019年9月5日