2018年11月28日12時10分許，位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)昌翔路575號的上海弘達金屬制品廠有限公司內(nèi)發(fā)生一起其他爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作，調(diào)查過程中聘請了上海寶鋼不銹鋼有限公司等有關專家參與事故原因技術分析。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

上海弘達金屬制品廠有限公司（以下簡稱：“弘達公司”），公司類型：一人有限責任公司（自然人獨資），注冊地址：嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)豐北路88號，法定代表人：張惠興，注冊資本：人民幣200.0000萬元整，成立日期：1994年4月18日，營業(yè)期限：1994年4月18日至2029年7月20日，經(jīng)營范圍：金屬拉絲的加工、制造。法定代表人、董事長張慧興負責公司的日常經(jīng)營管理，公司現(xiàn)有員工30余人。

弘達公司建立了初步的《企業(yè)安全管理制度》及《球化退火爐生產(chǎn)作業(yè)指導書》等操作規(guī)程，但未建立日常安全生產(chǎn)管理臺賬。

（二）事故設備情況

1.設備主要參數(shù)信息

事故設備為1#強對流球化退火爐，安裝于弘達公司車間熱處理生產(chǎn)區(qū)域，用于盤條退火作業(yè)。制造單位：杭州杭申節(jié)能爐窯有限公司（以下簡稱：“杭申公司”），生產(chǎn)日期：2017年8月。

主要參數(shù)信息如下：

（1）型    號:   HS-210/320    　懸臂型

（2）額定功率:   270KW

（3）額定電壓:   380V

（4）額定溫度:   950℃

（5）額定頻率： 50HZ

（6）控 制 區(qū):   4區(qū)

（7）接線方法:   YYYY

（8）工作尺寸:   Φ2100mm×3200mm

（9）爐體尺寸:   Φ3250mm×5890mm

（10）用電功率:  用電功率：270kw(3相380V),實際使用時,在升溫階段為100%輸出即270kw/h; 在保溫階段為40%輸出即270kw×40%=108kw/h；在降溫階段為10%輸出即270kw×10%=27kw/h。

（11）處理材料:   中低碳鋼、中低合金鋼等線材球化退火。

（12）裝 載 量:   12T

（13）爐體重量:   約16T

2.1#強對流球化退火爐結構型式

1號強對流球化退火爐型號:HS-210/320 ，懸臂型。主要結構部件：爐體、爐蓋、懸臂吊、PLC控制柜、甲醇控制柜等。包括：爐蓋自動升降系統(tǒng)，采用氣缸升降，懸吊回旋機軸，爐膽蓋部設有充氣、排氣、氮氣甲醇等接口裝置。爐蓋上設有帶變頻18.5kw強對流循環(huán)風機，循環(huán)風機采用雙水冷式軸承組。爐體外部帶變頻2.2kw高壓強冷風機。外殼由8mm鋼板焊接而成，爐襯內(nèi)采用陶瓷纖維棉，通過模具壓縮制成，粘貼在爐墻上，雙面保溫組成爐膛。發(fā)熱元件采用電阻帶懸掛在爐膛上，采用高鋁耐火螺栓形擰緊固定，分為上中下三區(qū)控溫。爐膽材質(zhì)不銹鋼310S*8mm厚不銹鋼卷焊制成桶身，內(nèi)桶底部采用圓底封頭，材質(zhì)310S，厚度12mm。導流桶采用5mm厚不銹鋼卷焊制成桶身。爐底采用硅酸鋁陶瓷纖維棉、耐火磚、保溫磚徹筑而成。電氣控制系統(tǒng)采用觸摸屏及變頻器、PLC采用歐姆龍可編程控器、電力調(diào)整器控制、其他配件采用正泰及茗熔集團產(chǎn)品。

（三）合同簽訂情況

弘達公司自2010年起就向杭申公司采購強對流球化退火爐， 2018年6月，因增產(chǎn)需要，弘達公司法定代表人張惠興聯(lián)系了杭申公司總經(jīng)理錢貴田，要購買2臺強對流球化退火爐、1臺控制柜、1套流量架，雙方簽訂了《產(chǎn)品購銷合同》，合同金額：105萬元，合同內(nèi)容顯示：驗收標準、方法及提出異議期限為“按本合同附件”，但雙方均未能提供“合同附件”；成套設備的安裝及調(diào)試為“由供方負責調(diào)試安裝，需方提供食宿”。

（四）設備安裝情況

2018年10月，杭申公司將強對流球化退火爐運至弘達公司，安裝好爐體和控制柜，連接好了退火爐的控制線路。因退火爐是半地下式安放，要在爐口周邊安裝一層鋼絲網(wǎng)，便于后期操作工站立操作，退火爐的氣管、甲醇管、水管及退火爐的供電電線要在鋼絲網(wǎng)裝好后再進行安裝。弘達公司退火爐負責人吳建國就要求杭申公司的安裝人員將管路和供電電線留下，由弘達公司自己安裝。

鋼絲網(wǎng)安裝后，吳建國規(guī)劃了管路和供電線路的安放位置，由弘達公司電工陳海榮配合，吳建國將管路和供電電線連接到退火爐上。

弘達公司法定代表人、董事長張慧興認可吳建國和陳海榮安裝退火爐管路和供電線路。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

11月27日21時許，吳建國、路文軍對1號（發(fā)生事故設備）、6號強對流球化退火爐進行生產(chǎn)測試。6號退火爐開啟并開始工作，吳建國、路文軍發(fā)現(xiàn)6號退火爐排氣口火焰很小。 1號退火爐打開電源開關操作PLC面板后，吳建國、路文軍發(fā)覺電氣線路存在過熱發(fā)紅現(xiàn)象，當即關閉了1號退火爐。

11月28日7時許，電工陳海榮更換了6號退火爐對流風機的電線，并對1號退火爐主電線螺絲進行了緊固。

11月28日8時許，吳建國、路文軍采用懸臂吊移開1號退火爐爐蓋進行觀察，觀察后將爐蓋復位但未鎖緊爐蓋4個爐蓋螺母。

11月28日12時許，吳建國懷疑1號退火爐和6號退火爐的甲醇管道接錯，叫路文軍去打開位于退火爐東南側的1號退火爐控制柜電源，以驗證甲醇管道是否接錯。當路文軍一轉動控制柜鑰匙開關，1號退火爐隨即發(fā)生了爆炸，炸飛的爐蓋砸中吳建國。

（二）應急救援情況

爆炸發(fā)生后，路文軍和聞聲趕來的張超等人發(fā)現(xiàn)吳建國被炸飛到1號退火爐的東北面，身體壓在被同時炸飛的1號爐爐蓋下面，張超操作車間內(nèi)的行車將爐蓋吊起，發(fā)現(xiàn)吳建國身上都是血，周圍人員未敢移動他，張惠興撥打了“120”急救電話和“110”報警電話，“120”急救人員趕到后，確認吳建國已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：吳建國，男， 56歲，漢族，戶籍地址：上海市寶山區(qū)南大路126弄12號202室，系弘達公司退火爐技術負責人。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬元。

四、現(xiàn)場勘查及專家技術鑒定分析情況

（一）事故現(xiàn)場情況

現(xiàn)場可見：弘達公司車間退火爐生產(chǎn)區(qū)域共有6臺強對流球化退火爐，1號退火爐爐蓋及懸臂吊掉落在1號爐體東北側，行車吊鉤勾起被炸飛的懸臂吊吊臂頂部；退火爐為半地下式安放，爐蓋周圍有一層鋼絲網(wǎng)；退火爐東側有6臺甲醇泵；1號退火爐控制柜位于1號退火爐東南面；1號退火爐內(nèi)有盤卷的鋼絲；死者吳建國頭南腳北躺在地上，頭部有血；車間東面、南面的玻璃被炸碎；公安部門出具的《居民死亡確認書》顯示吳建國死亡原因為顱腦損傷。（詳見事故現(xiàn)場照片）

（二）專家檢查和試驗情況

1.靜態(tài)檢查

（1）事故發(fā)生前，弘達公司已發(fā)現(xiàn)1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜柜面板編號黏貼出錯問題。

（2）1號強對流球化退火爐甲醇控制閥柜設有電磁閥和旁通手動閥門，退火爐爐膽蓋部設有甲醇等接口裝置和手動閥門，現(xiàn)場勘驗發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象：甲醇控制柜設有旁通手動閥門處于打開狀態(tài)，爐膽蓋部設有甲醇管道手動閥門也處于打開狀態(tài)，證明甲醇管道不經(jīng)過PLC控制電磁閥仍然能通過旁路注入強對流球化退火爐內(nèi)。PLC控制柜內(nèi)點火裝置電源開關也處于受電狀態(tài)。

根據(jù)《球化退火爐生產(chǎn)作業(yè)指導書》操作步驟第4.2條：“打開氮氣，甲醇進口閥通好氮氣甲醇管,打開點火口排氣閥，并同時打開氮氣、甲醇流量計閥門”；《強對流球化退火爐（型號：HS-210/320）操作使用說明書》注意事項第8條：“操作面板未顯示滴甲醇時，不允許滴入甲醇，否則會引起爆炸危險”?！?1.28”退火爐爆炸事故現(xiàn)場甲醇管道控制閥門均已處于打開狀態(tài)。

（3）弘達公司強對流球化退火爐使用甲醇，由江蘇福一國際貿(mào)易有限公司供貨。根據(jù)供應商提供甲醇技術說明書，甲醇，中文名：木酒精，分子式：CH4O；性狀：無色澄清液體，有刺激性氣味，熔點(℃)：-97.8 ，沸點(℃)：64.8，爆炸性氣體分類：ⅡAT2，爆炸極限(V%)：5.5-44.0；臨界溫度(℃)：240，臨界壓力(MPa)：7.95；

危險特性：易燃，其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物。遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。與氧化劑接觸發(fā)生化學反應或引起燃燒。在火場中，受熱的容器有爆炸危險。其蒸氣比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇明火會引著回燃。

2.1號強對流球化退火爐運行試驗

（1）模擬1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道接設發(fā)生錯接現(xiàn)象。2018年12月6日下午14時許，杭申公司技術人員采用6號強對流球化退火爐甲醇控制柜內(nèi)氮氣吹掃甲醇管道，氮氣從1號強對流球化退火爐爐蓋入口甲醇管道金屬軟管內(nèi)噴射出（見照片），經(jīng)現(xiàn)場確認1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道存在錯接現(xiàn)象。

6號強對流球化退火爐甲醇控制柜PLC甲醇流量歷史曲線顯示，11月27日23時—11月28日12時一直處于甲醇注入階段,導致原本應注入6號強對流球化退火爐的甲醇均加入到1號強對流球化退火爐。

（2）模擬1號強對流球化退火爐電氣控制柜鑰匙開關啟動后自動點火裝置是否處于工作狀態(tài)。2018年12月6日下午14時許，杭申公司技術人員測試控制柜電源鑰匙開關打至開啟狀態(tài)，1號強對流球化退火爐點火裝置瞬時點火成功，持續(xù)時間為3秒左右（見照片），形成了“11.28”爆炸事故點火源。

（三）專家分析意見

專家組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場試驗、詢問有關人員、查閱有關資料、進行技術分析，得出如下分析意見：

1.1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道存在錯接，吳建國在測試過程中，明知存在錯接風險的情況下，未能嚴格按照設備操作使用說明書作業(yè)，仍要求操作工啟動1號強對流球化退火爐PLC控制柜，當操作工啟動鑰匙開關后，因PLC控制柜內(nèi)點火裝置電源開關處于受電狀態(tài)，點火裝置點燃1號強對流球化退火爐爐體內(nèi)被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體，導致爆炸發(fā)生。

2.1號強對流球化退火爐甲醇控制柜和6號強對流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道施工作業(yè)，在未取得設備制造廠家提供管道配管圖紙情況下，憑經(jīng)驗安排施工作業(yè)，調(diào)試前也未對甲醇管道進行氣密性測試，未發(fā)現(xiàn)施工安裝存在重大事故隱患問題。

3.設備調(diào)試中未編制調(diào)試方案，處理異常生產(chǎn)狀況，采取了極度危險性作法，嚴重違反了1號強對流球化退火爐操作使用說明書工作要求。

4. 在強對流球化退火爐設備采購、合同簽定、安裝、實物交接、設備調(diào)試、驗收等過程中，雙方工作職責和工作界面不清晰，技術資料交接不及時，確認不到位。

5.在對強對流球化退火爐設備調(diào)試工作中，未能做好現(xiàn)場的監(jiān)督管理工作，發(fā)生異常故障情況下，未能嚴格按照設備操作使用說明書作業(yè)。

6.未能辨識危險化學品甲醇易燃易爆危險性，?；饭芾磔^為混亂，現(xiàn)場未見安全警示標志、防靜電裝置、禁火標志、中文技術說明書等。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

吳建國安全生產(chǎn)意識缺乏，在明知甲醇管道存在錯接風險的情況下，未認識到退火爐存在的潛在危險，違反《操作使用說明書》要求，指示路文軍去打開1號退火爐控制柜電源驗證，導致退火爐點火裝置點燃爐體內(nèi)被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體發(fā)生爆炸，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）弘達公司在設備采購、安裝、調(diào)試、驗收等方面管理缺失，購買球化退火爐設備未明確供需雙方的工作職責和工作界面，由吳建國憑經(jīng)驗安裝、調(diào)試退火爐管路和供電電線，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）弘達公司對員工缺乏有針對性的安全生產(chǎn)教育和技術培訓，致使員工安全意識淡薄，安全知識缺乏，違反安全操作規(guī)程，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）弘達公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未得到落實，危險化學品管理混亂，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，本起事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.吳建國安全生產(chǎn)意識缺乏，在明知甲醇管道存在錯接風險的情況下，未認識到退火爐存在的潛在危險，違反《操作使用說明書》要求，指示路文軍去打開1號退火爐控制柜電源驗證，導致退火爐點火裝置點燃爐體內(nèi)被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體發(fā)生爆炸，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.退火爐操作工路文軍，安全意識淡薄，安全知識缺乏，在明知甲醇管道存在錯接風險的情況下，未認識到退火爐存在的潛在危險，仍遵照吳建國的指示打開1號退火爐電源驗證，導致退火爐點火裝置點燃爐體內(nèi)被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體發(fā)生爆炸。對事故發(fā)生負有責任，責成弘達公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調(diào)查組。

3.弘達公司退火爐生產(chǎn)負責人、安全員張超，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位、針對性不強，對設備安裝、調(diào)試、驗收等方面安全管理缺失，危險化學品管理混亂，對本單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不力，安全生產(chǎn)隱患排查治理工作開展不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除調(diào)試過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成弘達公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調(diào)查組。

4.弘達公司法定代表人、董事長張惠興，未建立并落實安全生產(chǎn)責任制，組織制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，在設備采購、安裝、調(diào)試、驗收等方面管理缺失，認可退火爐的安裝及調(diào)試由吳建國完成，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)經(jīng)營過程中存在的事故隱患，安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有領導責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

弘達公司作為安全生產(chǎn)的責任主體，未能保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實，安全生產(chǎn)規(guī)章制度制定不健全，對員工缺乏有針對性的安全生產(chǎn)教育和技術培訓，致使員工缺乏必要的安全生產(chǎn)知識 ，未能及時認識和消除作業(yè)過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未有效教育并督促員工嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）弘達公司要深刻吸取此次事故教訓，建立、健全并嚴格落實各級安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。要建立規(guī)范的設備采購、安裝、調(diào)試、驗收相關管理制度，采購設備應簽訂詳細的購銷合同，分清供需雙方的工作職責和工作界面，規(guī)范設備采購管理；要進一步完善危險化學品安全管理制度，切實加強危險化學品的安全管理。 

（二）弘達公司要切實加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓工作，提高安全生產(chǎn)教育培訓的針對性。針對此次事故進行一次全體員工增強安全意識的專題教育培訓，提升全體員工的安全意識；加強對員工安全知識和安全技能的培訓，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，提高管理人員的安全管理水平，杜絕違章行為的再次發(fā)生。

（三）弘達公司要建立安全生產(chǎn)日常管理臺賬，加強對本單位安全生產(chǎn)工作的督促、檢查。要深入開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)經(jīng)營過程中存在的事故隱患，堅決防止類似事故的再次發(fā)生。

（四）杭申公司要吸取此次事故教訓，規(guī)范管理。在設備供應過程中要明確供需雙方工作職責和工作界面，及時交接相關技術資料，有效跟蹤供應過程，防止類似事故再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

（三）專家組技術分析報告

上海弘達金屬制品廠有限公司

“11.28”其他爆炸一般事故調(diào)查組