上海凡宏貿(mào)易有限公司“5.29”物體打擊一般事故調(diào)查報告
2017年5月29日8時20分許,位于嘉定區(qū)塔城路666弄小區(qū)內(nèi)的嘉定鎮(zhèn)西塔城路圩區(qū)除澇工程-趙涇泵閘工程施工場所,發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失103萬元。
事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》(滬府發(fā)〔2009〕12號)、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》(嘉府發(fā)〔2007〕31號),由區(qū)安監(jiān)局牽頭,會同區(qū)監(jiān)察局、總工會、公安分局、并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?,F(xiàn)將情況報告如下:
一、事故基本概況
事故單位:上海凡宏貿(mào)易有限公司(以下簡稱“凡宏公司”),類型:一人有限責(zé)任公司(自然人獨資),住所:嘉定區(qū)嘉羅公路800弄86號四幢409室,法定代表人:凡春華,注冊資本:人民幣100萬元整,成立日期:2011年9月27日,營業(yè)期限:2011年9月27日至2031年9月26日,經(jīng)營范圍:電線電纜、鋼材、管道閥門、水暖管材、建筑材料、照明材料、五金交電、門窗的銷售。
嘉定鎮(zhèn)西塔城路圩區(qū)除澇工程由上海騰洲工程建設(shè)管理有限公司(以下簡稱“騰洲公司”)承包,騰洲公司與凡宏公司于2017年5月20日簽訂了《工業(yè)品買賣合同》,凡宏公司為騰洲公司在嘉定鎮(zhèn)西塔城路圩區(qū)除澇工程-趙涇泵閘工程中提供公元牌HDPE承插式雙壁纏繞管(以下簡稱“排污管”),規(guī)格:DN800(SN10)系列,數(shù)量:72米(12根)?!顿I賣合同》中約定由凡宏公司承擔(dān)運輸費用及負(fù)責(zé)卸貨。
凡宏公司平時沒有專門卸貨的工人,有業(yè)務(wù)需要卸貨都是臨時叫人。5月28日下午,凡宏公司法定代表人凡春華、業(yè)務(wù)員童家明通過電話聯(lián)系到以前也為凡宏公司卸過貨的劉亮,讓劉亮在5月29日上午到塔城路666弄小區(qū)內(nèi)卸貨。劉亮隨后安排俞平、楊中靜兩人在5月29日一同前往卸貨。并電話聯(lián)系了許學(xué)坤,向許學(xué)坤租借一輛挖掘機,要求在5月29日上午6點30分將挖掘機送到塔城路666弄小區(qū)。許學(xué)坤又安排了挖掘機駕駛員何磊到塔城路666弄小區(qū)內(nèi)開挖掘機。
凡宏公司與劉亮、劉亮與許學(xué)坤均通過電話口頭聯(lián)系,未簽訂相關(guān)的書面協(xié)議。劉亮、許學(xué)坤兩人無固定工作,劉亮與俞平、楊中靜,許學(xué)坤與何磊之間也無勞動合同。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2017年5月29日7時30分許,劉亮、俞平、楊中靜、何磊開始卸排污管,他們用繩子一頭拴在挖掘機抓斗的掛鉤上,一頭捆在排污管中間,劉亮、俞平、楊中靜分別扶住排污管的兩頭保持平衡,何磊操作挖掘機的機臂將排污管吊起并轉(zhuǎn)到堆放的空地上放下。8時20分許,當(dāng)卸到第9根排污管時,挖掘機機臂將排污管從貨車上吊起,在移動過程中突然失去平衡,撞擊到正靠著圍墻處站立協(xié)助卸貨的俞平,俞平隨即倒地。
(二)救援情況
在旁邊干活的劉亮發(fā)現(xiàn)俞平倒地昏迷后,立即撥打了“120”急救電話,在得知“120”救護(hù)車輛距離較遠(yuǎn)無法第一時間到達(dá)現(xiàn)場后,劉亮隨即駕駛著自己的車輛和楊中靜一起將俞平送到了嘉定區(qū)中心醫(yī)院搶救,當(dāng)日9時30分,俞平因搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)傷亡人員情況
死者:俞平,男,47歲,戶籍住址:江蘇省盱眙縣明祖陵鎮(zhèn)明祖陵村送俞組15號。系劉亮叫來的卸貨人員。
(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣103萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況
現(xiàn)場可見:直徑80厘米,長度600厘米,重量約200公斤的排污管共計12根,挖掘機一臺,排污管及挖掘機東側(cè)為小區(qū)圍墻。(詳見事故現(xiàn)場照片)
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
不適當(dāng)使用挖掘機吊卸排污管,對存在的危險性估計不足,且場地環(huán)境受限,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)作業(yè)人員缺乏必要的安全教育培訓(xùn)和安全交底,安全意識淡薄,安全知識缺乏,是事故發(fā)生的間接原因之一。
(2)凡宏公司對卸貨過程缺乏必要的管理,對卸貨的發(fā)包或用工不規(guī)范,是事故發(fā)生的間接原因之二。
(3)凡宏公司未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未認(rèn)真落實現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人員,安全生產(chǎn)管理缺失,是事故發(fā)生的間接原因之三。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1. 劉亮、挖掘機駕駛員何磊使用挖掘機吊卸排污管,對存在的危險性估計不足,致使排污管撞擊到俞平,導(dǎo)致俞平死亡,對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。建議公安嘉定分局依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,追究兩人的責(zé)任。
2.凡宏公司業(yè)務(wù)員童家明,未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)隱患,未督促落實必要的安全防護(hù)措施,現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失,對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議凡宏公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。
(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
凡宏公司未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,安全生產(chǎn)管理缺失,對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)凡宏公司要深刻吸取事故教訓(xùn),規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營行為,特別要規(guī)范送貨卸貨環(huán)節(jié)的管理。
(二)凡宏公司要嚴(yán)格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),建立、健全并嚴(yán)格落實公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,切實加強安全生產(chǎn)管理。
(三)凡宏公司要切實加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),使其具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,督促落實必要的安全防護(hù)措施,加強對現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理,預(yù)防和避免類似事故的再次發(fā)生。
八、附件
(一)事故調(diào)查組成員名單
(二)事故現(xiàn)場照片
2017年7月12日