上海鼎佳金源建筑材料有限公司

“4.18”物體打擊一般事故調(diào)查報告

2016年4月18日8時45分許，位于安亭鎮(zhèn)淞陽路801號的黃渡大型居住社區(qū)3#地塊項目施工場地內(nèi)，上海鼎佳金源建筑材料有限公司混凝土泵車在作業(yè)過程中發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失119萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)監(jiān)察局、總工會、公安分局、建管委，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將具體情況報告如下：

一、事故單位概況

事故單位：上海鼎佳金源建筑材料有限公司（以下簡稱鼎佳公司），公司類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），住所：上海市崇明縣長興鎮(zhèn)鳳濱路77號206室（上海泰和經(jīng)濟發(fā)展區(qū)），法定代表人：張景銀，注冊資本：人民幣2000萬元，成立日期：2004年7月7日，營業(yè)期限：2004年7月7日至2024年7月6日，經(jīng)營范圍：金屬材料、建筑材料、水泥、木材、鋼材、水泥添加劑、化工產(chǎn)品（除危險品及專項規(guī)定）、機械配件批兼零；商品混凝土生產(chǎn)、加工、銷售；機械設(shè)備租賃，市政工程，土石方工程，鋼結(jié)構(gòu)制作、安裝、銷售。另外，有關(guān)單位分別是：建設(shè)單位黃渡春申有限公司；總包單位上海建工五建集團有限公司（以下簡稱建工五建）；勞務(wù)分包單位上海興寅建筑工程有限公司（以下簡稱興寅公司）；監(jiān)理單位上海建科工程咨詢有限公司；混凝土供應(yīng)單位上海建工加建預(yù)拌混凝土有限公司；混凝土泵車單位上海鼎佳金源建筑材料有限公司。

上海建工加建預(yù)拌混凝土有限公司租賃鼎佳公司一輛牌號為滬BQ0651的混凝土泵車，進行混凝土泵送作業(yè)，費用按混凝土泵送方量結(jié)算，雙方簽訂了商品混凝土委托泵送合同，有效期自2015年1月1日至2016年12月31日。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2016年4月18日上午6時左右，鼎佳公司混凝土泵車駕駛員李歲明（系泵車操作工），駕駛滬BQ0651泵車和泵車輔助工李世才運送混凝土沙漿到位于安亭鎮(zhèn)淞陽路801號的黃渡大型居住社區(qū)3#地塊項目施工工地，停在13號樓車庫南側(cè)的路面上展開了泵車的四個支撐腿，在路面不平的右前方支撐腿下墊了五層木板料，泵車臂管向北伸展50米至車庫屋頂進行混凝土泵送作業(yè)，澆注車庫屋面找平層砂漿。第一車澆注在車庫屋面東側(cè)，8時45分左右進行第二車澆注時，泵車臂管向西移動澆注，泵車右前支撐腿突然塌陷，泵車傾覆，泵車臂架向前傾倒將正扶著布料管的張熱鬧擊倒。

（二）救援情況

張熱鬧被擊倒后，旁邊的施工人員立即撥打了“120”呼救，后送往瑞金北院搶救，于當(dāng)日14時05分搶救無效死亡。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：張熱鬧，男，46歲，戶籍地址：河南省虞城縣杜集鎮(zhèn)武河村，系興寅公司泥工。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣119萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：牌號為滬BQ0651的泵車位于13號樓車庫南側(cè)，車頭向西方向，車左后支撐腿翹起，右前支撐腿塌陷。右前支撐腿下地面破碎混凝土凹凸不平、碎塊間隙較大，墊在右支撐腿下面的五層木板料凹陷，伸出的50米臂架前端砸在車庫屋頂澆注面，死者的安全帽掉落在地面,并已開裂，澆筑面留有部分血跡（詳見事故現(xiàn)場照片）。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因?，F(xiàn)場的水泥路北側(cè)路基不實，泵車右前支撐腿用五層的木板料墊在破碎混凝土塊上，泵車臂架移動，破碎混凝土塊地面凹陷，重心失穩(wěn)導(dǎo)致泵車傾覆是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因。一是泵車與臂架呈45度角，支撐腿受力不均；二是作業(yè)人員安全措施不到位，泊車點選擇空間受限；三是泵車右部支撐腿下混凝未夯實，對支撐點牢固性估計不足。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，這是一起安全措施不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）鼎佳公司對泵車作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)針對性不強，沒有針對各工地作業(yè)環(huán)境選用支撐腿堅實的墊料，現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)管不到位，安全技術(shù)交底不清楚，對事故的發(fā)生負有安全管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法給予其行政處罰。

（二）鼎佳公司泵車駕駛員李歲明和輔助工李世才對泊車點選擇不當(dāng)，固定支撐腳時，未采用堅實可靠的支撐點，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議由鼎佳公司按公司的有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

（三）興寅公司現(xiàn)場負責(zé)人單宏定、泥工班長盧光偉、安全員陳金海在泵車進場前，未對泵車作業(yè)區(qū)域堆積物進行清除，未提供安全作業(yè)環(huán)境；泵車進場后未及時發(fā)現(xiàn)泵車支撐腿路基不實的安全隱患，對事故的發(fā)生負有一定的責(zé)任。建議由興寅公司按公司的有關(guān)規(guī)定對其進行處理。

七、整改防范措施建議

（一）鼎佳公司應(yīng)認真吸取事故教訓(xùn)，進一步加強對泵車作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，建立健全各項安全管理制度，規(guī)范現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)管作業(yè)，應(yīng)為泵車配備堅實的支撐腳墊料，完善各項安全防護措施。

（二）興寅公司要加強施工現(xiàn)場的安全管理，增強作業(yè)人員的安全防范意識，應(yīng)為第三方進場施工作業(yè)的人員、裝備、設(shè)施創(chuàng)造良好的作業(yè)環(huán)境，做好安全技術(shù)交底工作。在發(fā)生事故后要即時做好事故的應(yīng)急處置工作，加強內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)，確保應(yīng)急處置迅速和有效。

（三）相關(guān)單位要認真總結(jié)吸取教訓(xùn)。對于發(fā)生的事故，各有關(guān)單位（建設(shè)單位、運輸單位、施工單位和監(jiān)理單位）都要認真進行總結(jié)，舉一反三地吸取事故教訓(xùn)，嚴格落實各項安全管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)，最大限度地保障人民群眾的生命財產(chǎn)安全。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

                                  2016年5月31日